ANAMNESE E EXAME FISICO Luana

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FACULDADE VÉRTICE – UNIVÉRTIX
SOCIEDADE EDUCACIONAL GARDINGO LTDA. - SOEGAR
CURSO DE ENFERMAGEM BACHARELADO 
LUANA KARINE RIBEIRO MARTINS
TRABALHO DE PRÁTICAS DO CUIDAR II:
ANAMNESE E EXAME FÍSICO 
MATIPÓ – MG
2018
LUANA KARINE RIBEIRO MARTINS 
TRABALHO PRÁTICAS DO CUIDAR II:
ANAMNESE E EXAME FÍSICO 
Trabalho apresentado ao curso de enfermagem Bacharelado, da faculdade Vértice – Univértix, para avaliação na disciplina de Práticas do Cuidar II.
Profa. D.Sc.Cinthia Mara de Oliveira lobato Schuengue 
MATIPÓ – MG
2018
Paciente: S.C. S, sexo feminino, 20 anos, auto declarada branca, solteira, natural de Abre Campo onde reside até o atual momento, católica, estudante de Enfermagem, tipo sanguíneo O+. Cliente procurou o Posto de Atendimento com quadro clínico de icterícia e prurido generalizados, distensão e desconforto abdominais, dispnéia, anorexia, náusea, queixa de dores no estomago, com astenia, fadiga e alegou ainda ter sofrido perda de peso, sinais estes que tiveram início há cerca de 90 dias e, desde então, têm progredido. Paciente descreveu que começou a sentir os sintomas de náusea e dispnéia a 3 meses atrás, com frequência pela parte da manha, ao acordar, e um alivio maior na parte da noite, quando está deitada para dormir. Notou aumento do cansaço, com maior intensidade a dois dias atrás vindo procurar ajuda hospitalar pela primeira durante o ultimo mês. Perda de peso ocorreu de forma brusca no último mês. Relata doenças na infantil como catapora, nega ocorrência de outras doenças e de se submeter a procedimentos cirúrgicos, mas de ter sido hospitalizada a três meses com internação hospitalar por intoxicação alcoólica. Realizou o uso de medicamentos vitaminados, no ultimo mês, como complexo B, vitamina C, recomendado pela amiga, na intenção de recuperar o peso perdido bruscamente e suprir as necessidades fisiológicas do corpo. Narra que os familiares sofreu com doenças como câncer (avó e mãe), trombose( tio, mãe) além de possuir membros diabéticos tipo 2 (tio, mãe). Informa que não pratica nenhum exercício físico, alimenta- se pouco, não realizando refeições alguns dias devido à ingestão excessiva de álcool; e quando realiza uma alimentação ele é cheia de carboidratos (comidas calóricas e gordurosas), possuindo muito poucas proteínas, fibras e vitaminas; dorme em média 6h por dia, ingere no máximo 1,5 L de agua ao dia, e diz possuir uma eliminação urinaria com ardência ao urinar, urina avermelhada (com sangue) e dores no “pé da barriga”; fezes amarelas e de aspecto gorduroso (esteatorreia). Faz uso de bebidas alcoólicas todos os dias, ressaltando ser em pequenas quantidades durante a semana, mas aos fins de semana bebe em grande quantidade, junto com os amigos. Diz que o seu lugar de lazer é em bares, boates, botecos ou onde possui algum tipo de festa com bebida, lugares que segundo a cliente a deixa mais feliz e livre dos problemas que atormentam a cabeça. Faz uso de cigarros de palha todos os dias e de drogas ilícitas (loló, maconha...) durante os momentos de lazer. Possui uma moradia em bom estado de se habitar, casa arejada, de alvenaria, com sete cômodos, provida de saneamento básico e luz elétrica, onde mora com mãe, avó e o irmão, pessoas na quais a paciente possui um convívio não muito fácil, relata ser de “difícil convívio” além de ressaltar que tenta ficar longe de casa o maior tempo possível, para não ter que enfrentar a convivência com o irmão, que ela diz ser difícil. 
Exame físico: Paciente se encontra afebriu (36,7º), Pulso normocárdico (80 bpm), dispneia, Normotensão (120 x 80 mmHg), 50kg, 1,56m; peso ideal com base no IMC 20,55 kg/cm2. Apresenta-se consciente, com voz normal, com repostas verbal (orientado e conversando),possuindo orientação(tempo, espaço) e função cognitiva(memoria, concentração) corretas; abertura ocular espontânea; resposta motora obedecendo a comandos; pupilas normais; sem alterações na função motora; ausência de analgesia, hipoalgesia, hiperalgesia, anestesia, hipo e hiperestesia, parestesia; sem alterações na marcha, incoordenação nos movimentos do MMSS, da fala ou da movimentação do olhar; sem alterações no exame dos pares cranianos :boa distinção de odores característicos em ambas as narinas, pupilas isocoricas com reflexo pupilar direto e consensual normais... ; ausência de retrações, cicatrizes e abaulamentos no couro cabeludo; cabelos em estado normal e sem infestações parasitárias; ausência de lesões de pele; lábios, língua, gengiva e mucosa jugal sem alterações; dentes em bom estado de conservação; sinal de Romberg ausente.. Na região torácica não possui presença e localização de fístulas, cicatrizes, edemas, atrofias musculares e alteração ósseas e articulares; forma do tórax normal; som claro atimpânico à percussão. Região mamaria são simétricas, com ausência de nódulos, massas, cicatrizes e secreções. Precórdio normodinâmico; ausência de sopros ou extrassístoles. Abdome plano, sem lesões de pele, cicatrizes, circulação colateral ou hérniações; Pulsações arteriais e peristalse não identificáveis à inspeção; peristalse normal presente nos quatro quadrantes e ausência de sopros em focos arteriais abdominais. Ausência de lesões de pele em todo o corpo, pele e olhos amarelados, rede de vasos sanguíneos inchados na pele. Paciente relata dores ao urinar, contendo uma coloração anormal.
REFERÊNCIA: 
HERDMAN, T.H.; KAMITSURU, S. Diagnósticos de enfermagem da Nanda: Definições e classificações. Tradução de Regina Machado Garcez. Porto alegre: Artmed, 2015. 468p.
NOVAIS, P. Anamnese e descrição de exame físico normal. Disponível em: file:///C:/Users/Jo%C3%A3o%20Vitor/Downloads/roteiro%20e%20descrio%20de%20exame%20fsico%20normal%20(1).pdf. Acesso em: 12.nov.2018.
CARPETINO-MOYET, L. J. Diagnósticos de enfermagem: Aplicação à prática clínica. Tradução de Regina Machado Garcez. 10. ed. Porto Alegre: Artmed, 2005. 1026p.
JOHSON, M. et al. Ligações entre NAND, NOC e NIC: Diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem. Tradução de Regina Machado Garcez. 2.ed. Porto Alegre: Artmed, 2009. 704p.