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PÓS GRADUAÇÃO FITOTERAPIA Unidade Temática 1 APRESENTAÇÕES FARMACÊUTICAS EM FITOTERAPIA E ASPECTOS DA BIOFARMACOTÉCNICA título sumárioPÓS GRADUAÇÃO título sumáriosumário Prescrição de fitoterápicos47. 55. Frequência, horários de tomadase ajustes de dose 58. Monoterapia X Formulações compostas58. 58. Principais referências utilizadas60. 19.Apresentações farmacêuticas e aspectosem Biofarmacotécnica em Fitoterapia 4.Introdução 5.Relembrando conceitos Via de administração de medicamentos 13. Prescrição e preparo de chás 42. 4. Introdução Desde 2006 a Política Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos, aprovada por meio do Decreto Nº 5.813, de 22 de junho de 2006, estabelece as diretrizes e as linhas prioritárias para garantir o acesso seguro e o uso racional de plantas medici- nais e fitoterápicos (BRASIL, 2006). A garantia da segurança e uso racional desses produtos conta com a participação dos diversos eixos que formam o complexo produtivo da saúde e, dentre eles, está a atuação do profissional prescritor. Neste sentido, a apostila preparos e técni- cas de formulação e prescrição traz ao pro- fissional da saúde uma visão generalizada acerca dos tópicos que merecem atenção e cuidado no ato da prescrição de fitoterápi- cos, tanto no eixo farmacológico quanto no eixo farmacotécnico, considerando permitir seu uso racional e seguro. Esta apostila, assim como o material com- plementar e demais fontes, permitem a os estudantes o aprofundamento dos tópicos aqui abordados visando a solidificação do conhecimento no assunto proposto. RELEMBRANDO CONCEITOS Remédio ou Medicamento? Os termos remédio e medicamento são facilmente confundidos pela sociedade. O termo remédio deve ser empregado a tudo aquilo que combate o mal, a dor ou uma doença. Ou seja, é dado a esse termo um sentido amplo, onde se pode enquadrar uma dieta balanceada, uma conversa com um amigo, um abraço de alguém que se goste e, claro, também se insere aqui o me- dicamento como um dos eixos do remédio. O medicamento, por sua vez, é conceituado como “produto farmacêutico, tecnicamente obtido ou elaborado, com finalidade profilá- tica, curativa, paliativa ou para fins de diag- nóstico”, ou seja, são substâncias ou prepa- rações elaboradas em farmácias (medica- mentos manipulados) ou indústrias (medi- camentos industriais), que devem seguir determinações legais de segurança, eficá- cia e qualidade. No tocante à fitoterapia, os chás são regis- trados pelo ministério da agricultura (MAPA) como alimento, ou seja, pode-se assumir que estes assumem o posicionamento de remédio. Já os chás medicinais (cuja finali- dade é medicinal, como o próprio nome menciona), é considerado um produto tradi- cional fitoterápico (PTF), de acordo com a RDC n. 26 de maio de 2014. Tanto os fitoterápicos e produto tradicional fitoterápico, além dos próprios chás alimen- tícios, são obtidos a partir da matéria-prima vegetal. As diferenças nas matérias-primas vegetais e nas técnicas empregadas nesses insumos irão repercutir em mudan- ças radicais no perfil farmacocinético dos fitoquímicos no corpo humano. 6. Matérias-primas vegetais As matérias-primas vegetais podem ser en- contradas de diversas formas, como apre- senta a Figura 1. A planta medicinal, conhe- cida por possuir princípios-ativos com pro- priedades terapêuticas e/ou profiláticas, possui aporte genético para produção de compostos com benefícios a saúde, en- tretanto, a depender de seu habitat pode apresentar variações críticas quanto a sua composição quali-quantitativa (consultar GOBBO-NETO & LOPES, 2007). 7. Figura 1. Matérias-primas utilizadas em fitoterapia. Esta planta medicinal (Figura 1a), após passar pelos processos de coleta, secagem e estabilização, fundamentais para garantia da sua qualidade, eficácia e segurança, passa então a ser denominada droga vege- tal (Figura 1b). A droga vegetal pode ser apresentada na forma íntegra, rasurada (pe- quenos pedaços) ou pulverizada (pó). Uma vez retirado o aporte de água e outros com- ponentes voláteis pela secagem, a droga vegetal passa então a se apresentar mais concentrada do que a planta medicinal, en- tretanto, sua unidade celular se mantém intacta (Figura 1c) e, portanto, indigerível pelo trato gastrointestinal humano (baixa absorção sistêmica dos fitoquímicos). 8. Somente após o processo de extração, que visa a retirada seletiva dos componentes de dentro das células da planta para o líquido extrator, é que se obtém uma concentração suficientemente alta de moléculas, as quais estão livres para serem absorvidas pelo corpo. Em geral, a primeira extração gera o extrato fluido (Figura 1d), e sua secagem gera o extrato seco (Figura 1e). Uma vez que a primeira extração é realizada por afi- nidade química entre o agente extrator em- pregado e os fitoquímicos, a composição química do extrato fluido depende direta- mente desse líquido extrator utilizado (solu- ção hidroalcoólica, propilenoglicol e água, dentre outros). Assim, a composição do ex- trato seco também é correlacionada com o líquido extrator aplicado na etapa anterior de sua obtenção. A prescrição de chás deve levar em consi- deração a matéria-prima vegetal emprega- da (restritamente a planta medicinal fresca ou a droga vegetal) e as metodologias de preparo (a ser realizada pelo consumidor), denominadas de infusão, decocção ou ma- ceração (Figura 2). Para qualquer um desses métodos, se a planta medicinal for utilizada, esta deve ser previamente lavada com água corrente para retirada das sujida- des mais grosseiras. Além disso, inde- pendente da matéria-prima vegetal utili- zada, é indicado o emprego de recipientes de vidro, porcelana, barro ou inox quando o aquecimento da água for requerido, uma vez que outros materiais podem reagir com os diversos componentes do matéria-prima vegetal. Chás A prescrição de chás medicinais é uma das alternativas para o acesso ao tratamento de enfermidades de baixa gravidade a partir do uso das plantas medicinais. A RDC 26/2014 da Anvisa conceitua o chá medici- nal como Ainda de acordo com esta resolução, para que um chá possua apelo terapêutico é ne- cessário que ele seja registrado perante a ANVISA a partir da apresentação de dados que atestem seu controle de qualidade como um produto com esta finalidade (con- sultar RDC n. 26/2014). Os chás registrados no Ministério da Agricultura seguem as nor- matizações para registro de produtos alimentícios e, portanto, tem a função de alimento, sem finalidade terapêutica. “droga vegetal com fins medicinais a ser pre- parada por meio de infusão, decocção ou maceração em água pelo consumidor” 9. “produtos obtidos de matéria-prima ativa vegetal, exceto substâncias isoladas, com finalidade profilática, curativa ou paliativa, incluindo medicamento fitoterápico e produ- to tradicional fitoterápico, podendo ser sim- ples, quando o ativo é proveniente de uma única espécie vegetal medicinal, ou compos- to, quando o ativo é proveniente de mais de uma espécie vegetal” “Não se considera medicamento fitoterápico ou produto tradicional fitoterápico aquele que inclua na sua composição substâncias ativas isoladas ou altamente purificadas, sejam elas sintéticas, semissintéticas ou naturais e nem as associações dessas com outros extratos, sejam eles vegetais ou de outras fontes, como a animal.” Ainda, em seu parágrafo 4, a mesma RDC traz um acréscimo: Fitoterápico De acordo com a RDC n. 26 de 2014 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), que dispõe sobre o registro ou a notificação dos fitoterápicos, estes pro- dutos são conceituados como10. Neste sentido, percebe-se que existem em vigor duas categorias de produtos com apelo medicinal a base de plantas para fins de registro perante a ANVISA: a primeira, denominada de medicamento fitoterápico (MF), que possui sua eficácia e segurança comprovadas por meio de estudos clínicos; e a segunda, denominada de produto tradi- cional fitoterápico (PTF), que possui segu- rança e eficácia respaldadas em seu uso tradicional, considerando um período mínimo de 30 anos de relatos. Uma vez que os medicamentos magistrais não necessi- tam passar pelo processo de registro, estes serão tratados aqui como uma terceira forma existente de fitoterápicos.t Os MF e os PTF são frequentemente forneci- dos ao paciente em uma “forma farmacêuti- ca” (FF), também denominada “apresenta- ção farmacêutica”. As FF são compostas por 1) princípio (s) ativo (s), ou seja, a (s) substância (s) responsável (eis) pela ação farmacológica do medicamento - que, no caso dos fitoterápicos, será exclusiva- mente de origem vegetal (matéria-prima ativa vegetal); e 2) os excipientes, que são compostos utilizados para conferir proprie- dades importantes à manufatura do produ- to, estabilidade e aceitação pelo paciente. Desta forma, as FF desempenham um papel chave na prescrição de medicamentos. 11. Clique para ler: RDC 26/2014 12. VIA DE ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS As vias de administração de medicamentos são denominadas como “local ou estrutura no organismo onde o fármaco toma contato para iniciar processos seqüenciais”. A ad- ministração pode ser realizada por via enteral (quando o medicamento entra em conta- to com qualquer segmento do TGI) ou parenteral (podendo ser injetável ou não) (Qua- dro 1). A escolha da via de administração é crítica e pode até restritiva a alguns profis- sionais, como no caso dos nutricionistas, que tem sua prescrição restrita à via oral. Cada via de administração apresenta vantagens e desvantagens peculiares que dire- cionam a definição da melhor opção (Quadro 2). 14. Quadro 1. Vias de administração de medicamentos. Via de administração ENTERAL Intravenosa (IV)Oral Cutânea Intramuscular (IM)Bucal Respiratória SubcutâneaSublingual Conjutival IntradérmicaRetal Genitourinária Intra-arterial Intracanal Intra-articular Peridural Intratecal Intracárdica DIRETAS INDIRETAS Via de administração PARENTERAL 15. Quadro 2. Principais aspectos das vias de administração mais convencionais em Fitoterapia. 16. Via Principais aspectos Oral Sublingual Nesta via o medicamento é colocado debaixo da língua para serem absorvidos diretamente pelos pequenos vasos sangüíneos. Esta via de administração evita o efeito de primeira passagem hepático pois a drenagem venosa é para a veia cava superior. Oral Intestinal É o método mais comum de prescrição de um fármaco, por ser mais seguro e mais conveniente. Através desta via, os fitoquímicos serão encaminhados para o fígado onde podem sofrer metabolização (inativação ou ativação de compostos). Além disso, essa via pode ocasionar irritação da mucosa gástrica, sofrer interferência do processo digestivo e dificultar a adesão ao tratamento por pacientes com dificuldade de deglutição. Parenteral Pode ser dividida em diversas vias de administração, considerando como as mais importantes: Intradérmi- ca, Subcutânea, Intramuscular, Intravenosa. Vantagens: a disponibilidade é mais rápida e mais previsível. No tratamento de emergências. Desvantagens. Pode ocorrer uma injeção intravascular acidental, pode vir acompanhada de forte dor e, às vezes, é difícil para um paciente injetar o fármaco em si mesmo se for neces- sária a automedicação. Alto custo. Transdérmica Via de aplicação na pele com objetivo de ação sistêmica (absorção do fármaco até a corrente sanguínea). Os locais de aplicação mais são aqueles ricos em vascularização. Depende da superfície em que foi aplicada e da liossolubilidade do fármaco, uma vez que a epiderme funciona como uma barreira lipofílica. O uso de veículos oleosos, fricção do produto na pele, hidratação e oclusão são fatores que aceleram esse processo. Inalatória Nebulização e Vaporização - Inspirar pelo nariz e expirar através da boca. Tópica Via tópica ou por administração epidérmica, aplicação de substâncias ativas diretamente na pele, ou em áreas de superfície de feridas, com efeito local, tais como, pomadas, cremes, sprays, loções, colutórios, pastilhas para a garganta. Otológica O tratamento local das patologias do ouvido baseia-se na utilização de medicamentos líquidos, as gotas óticas, que devem ser aplicadas mediante a utilização de um conta-gotas, no canal auditivo externo. A via de administração oral de fármacos é a rota mais frequentemente empregada devido a sua conveniência, segurança, grande acessibilidade, maior adesão dos pacientes ao tratamento e baixo custo. Em se tratando de fitoterápicos no estado sólido (cápsulas e comprimidos, por exem- plo), as moléculas de fármaco necessitam ser liberadas da fase sólida e inseridas na fase de solução, processo este denominado de dissolução, para posteriormente serem absorvidas (Figura 2). Esta liberação de- pende das características de solubilidade do fármaco, uma vez que o fluido do TGI é aquoso, e a absorção depende da permea- bilidade do fármaco (caráter lipofílico). Devido a sua importância, existe o sistema de classificação biofarmacêutico, que en- quadra os fármacos em Classe 1 (muito so- lúvel e muito permeável); Classe 2 (pouco solúvel e muito permeável); Classe 3 (muito solúvel e pouco permeável); e Classe 4 (pouco solúvel e pouco permeável). Figura 2. Etapas do processo de descontrução da forma farmacêutica sólida para liberação do fármaco e posterior absorção. A desintegração e a dissolução são dependentes do caráter aquoso do fármaco, enquanto que a permeação e absorção são dependentes do caráter oleoso. 17. Comprimido intacto Baixa taxa de dissolução Taxa de dissoluçãomoderada Dissolução e difusão Fármaco em forma molecuar Difusão e absorção Taxa de dissolução relativamente rápida Desintegração Desagregação Dissolução de dosagem oral sólida Clique para ler o artigo: PROVISIONAL BIOPHARMACEUTICAL CLASSIFICATION OF SOME COMMON HERBS USED IN WESTERN MEDICINE Essa classificação é muito importante para seleção de excipientes apropriados para determinado fármaco. A comunidade científica começa a agir no contexto da fitotera- pia, através do lançamento provisório da classificação biofarmacêutica de alguns ex- tratos vegetais que, de certo, é um avanço brilhante para o alcance de padrões de qualidade cada vez maiores. 18. APRESENTAÇÕES FARMACÊUTICAS E ASPECTOS DA BIOFARMACOTÉCNICA EM FITOTERAPIA 20. As apresentações farmacêuticas, também denominadas de formas farmacêuticas (FF), como já mencionado acima, são definidas como: As FF utilizadas para obtenção de medica- mentos em geral também são empregadas na Fitoterapia. As mesmas podem ser clas- sificadas quanto ao seu estado físico em FF sólidas (cápsulas, comprimidos, pós, grâ- nulos, pós efervescentes e pós de reconsti- tuição, dentre outros); FF semissólidas (cre- mes, pomadas, géis e pastas, dentre outros); e FF líquidas (soluções, suspen- sões, xaropes , elixires e extratos, dentre outros). “estado final de apresentação que os princí- pios ativos farmacêuticos possuem após uma ou mais operações farmacêuticas executa- das com a adição de excipientes apropriados ou sem a adição de excipientes, a fim de faci- litar a sua utilização e obter o efeito terapêuti- co desejado, com características apropriadas a uma determinada via de administração (RDC nº 47, 2009).” A forma farmacêutica é composta do princípio ativo (matéria primavegetal) e dos excipientes (substâncias farmacologicamente inertes utilizadas para conferir tama- nho adequado, fornecer propriedades adequadas de manufatura, melhorar a adesão do paciente ao tratamento, conferindo à forma FF cor, sabor e odor agradá- veis). 21.Parte 1 22. Pós e Grânulos Formas farmacêuticas cujo fármaco, na forma pó, é misturado a outros adjuvan- tes pulvéreos para produzir o produto final. A diferença de pó para grânulo é que, este ultimo, refere-se a aglomerados contendo um ou mais princípios ativos associa- dos a adjuvantes, sob forma de pequenos grãos ou grânulos, de aspecto homogêneo. Os pós e grânulos são dispensados na forma de sachê ou a granel. Apresentam a vantagem de abarcar grandes quantida- des de ativos (2-5 g). Para oferecer esta preparação ao paciente, é necessário pres- crever o extrato na forma seca. A depender da composição dos excipien- tes, os pós e grânulos após reconstituídos em água podem gerar diversos produtos. Na indústria, costumam variar entre pós convencionais e pós efervescentes, sendo este ultimo empregado para mascara o sabor do princípio ativo, como o produto Plantaben® (Figura 3). Formas Farmacêuticas sólidas Figura 3. Exemplo de fitoterápico na forma de pó efervescente. 23. A efervescência é obtida a partir da asso- ciação de ácido orgânicos (como os ácidos cítrico e tartárico) com bases carbonadas (como o bicarbonato de sódio) que, quando em água, reagem produzindo gás carbôni- co (CO2): Apesar das consagradas vantagens da efervescência, tais como o mascaramento efetivo do sabor fármacos salgados e amar- gos; a redução da incidência de efeitos co- laterais gástricos; e a diferenciação da apresentação farmacêutica, a ANVISA alerta quanto a quantidade de sódio residu- al absorvido por essa apresentação. Esti- ma-se que a média de sódio em um sachê efervescente seja de 900 mg, valor superior à quantidade aproximada de sódio oriundo de uma dieta equilibrada durante um dia inteiro (750 mg). Desse modo, apresentações farmacêuticas efervescentes são contra-indicadas para pacientes hipertensos (cuja dose diária recomendada de sódio varia entre 1000 a 1500 m). Pacientes gastroplastizados, com problemas estomacais ou intolerantes aos componentes componentescomponentes responsáveis pela efervescência. Nestes casos componentes responsáveis pela efer- vescência também são contra-indicações. +H CO + Na CO H O + CO + Na32 32 2 2 24. A depender da composição dos excipientes os pós também podem adquirir outras formas. Ao calibrar a viscosidade do produto final, sabor e acidez, é possível obter as apresentações farmacêuticas tanto empregadas na farmácia magistral, como os shakes, mousses, sopas, refrescos e iogurtes, dentre outros. 25. Cápsulas Forma farmacêutica na qual o princípio ativo e/ou os excipientes estão contidos em um invólucro solúvel duro ou mole, de for- matos e tamanhos variados, usualmente contendo uma dose única do princípio ativo. Os invólucros duros são constituídos por um corpo e uma tampa (Figura 4). Insere-se no corpo o pó vegetal e os excipientes, pre- viamente misturados. São contituídos de gelatina, água e corantes (se houver cor). Uma vez que é de origem vegetal, pacien- tes veganos não aderem ao tratamento. Devido a isso, já encontra-se disponível as cápsulas derivadas de celulose (hidroxipro- pilmetilcelulose), cuja origem é vegetal. Ambas as cápsulas são deglutidas e desin- tegradas no estômago, local onde os princí- pios ativos são liberados. Há também as cápsulas gastrorresistentes que apenas se desintegram no intestino. Isso faz com que a formulação mantenha-se intacta durante o percurso no estômago, sendo portando muito indicadas para princípios ativos que sofrem degradação em pH ácido. Para ofe- recer esta preparação ao paciente, é ne- cessário prescrever o extrato na forma seca. Figura 4. Cápsula gelatinosa dura. Os invólucros moles (Figura 5) são também constituídos de gelatina, porém possuem composição quali-quantitativa diferente da- quela usada nas cápsulas duras. As cápsu- las moles são completamente vedadas e, por isso, é possível incorporar aqui líquidos oleosos. Os extratos aquosos não podem ser requisitados nesta forma farmacêutica, pois solubilizam a cápsula e a forma farma- cêutica se perde. Figura 5. Cápsula gelatinosa mole. 27. Entretanto, há situações em que a dose supera a capacidade da maior cápsula dis- ponível, levando ao fracionamento da dose. Em outras palavras, a dose prescrita é fra- cionada em mais de uma cápsula, e a far- mácia adiciona ao rótulo uma etiqueta men- cionando a quantidade de cápsulas que compõe uma dose prescrita (por exemplo: “1 dose = 2 cápsulas”; “1 dose = 4 cápsulas”; “1 dose = 8 cápsulas”). Atenção especial deve ser dada à essa questão, pois para doses maiores torna o tratamento inviável devido a não adesão ao paciente. Nesse caso, as formas farmacêuticas pó são mais indicadas. Independente da composição do invólucro, as cápsulas apresentam-se em vários tama- nhos (Figura 6). A depender do aporte de pó de princípio ativo prescrito, será selecio- nada aquela cápsula de tamanho suficiente para 1 dose prescrita. O tamanho da cápsu- la é definido de acordo com o volume ocu- pado pelo pó ativo somado ao excipiente, portanto, o valor da densidade é necessá- rio. A ideia é conferir o menor número de cápsulas possível, de modo que a dose prescrita esteja contida em uma única cáp- sula. Figura 6. Diferentes tamanhos de cápsula são designadas através de números, onde o “menor” número (000) representa a maior cápsula, e o “maior” número representa a menor cápsula. Para humanos, é mais comum o emprego das cápsulas 00 a 4. As cápsulas 000 são mais empregadas na medicina veterinária, enquanto que as cápsulas 5 são muito pequenas. 28. Os invólucros gelationos são extremamente ávidos por água, e os extratos vegetais secos também. Nesse sentido, deve haver cuidado especial no armazenamento desses produtos. As farmácias de manipu- lação dispensam as cápsulas com sachê de silica interno à embalagem, além de, algumas vezes, acrescentar um chumaço de algodão. Alguns excipientes estratégi- cos também são adicionados à fórmula para reduzir essa avidez por água. O pa- ciente deve ser orientado a prezervar o me- dicamento em locais de umidade controla- da e manter a embalagem sempre bem fechada. 47% Comprimidos São preparações sólidas obtidas por aglo- meração/aglutinação sob pressão de um ou vários princípios ativos, na forma de pó, adi- cionados ou não de excipientes. São apre- sentações farmacêuticas encontradas mais facilmente nos medicamentos industrializa- dos. Podem ser revestidos por polímero en- térico, conferindo-lhe proteção gástrica, ou ainda outros polímeros que conferem ao produto diferentes perfis de liberação (por exemplo, liberação controlada e sustenta- da), não visto ainda em Fitoterapia. O reves- timento pode estar presente também apenas para tornar o produto mais palatável. Figura 7. Comprimidos revestidos. 30. Pastilhas Contém um ou mais princípios ativos, usual- mente em uma base adocicada e com sabor agradável. Aqui enquadram-se as famosas gomas, chocolates terapêuticos, pirulitos e outras formulações também de- signadas de “contemporâneas”. Uma vez que o paciente mastiga primeiro a prepara- ção para depois deglutir, parte do PA será absorvido pela mucosa bucal, parte será deglutido e absorvido pela via do TGI. Desse modo, gera-se uma variação de res- posta inter-paciente bem significativa. Algu- mas dessas formulações, como os pirulitos terapêuticos, devem ser utilizados para dis- solução ou desintegração lenta na boca (por exemplo, paraefeito analgésico, anti- microbiano ou anti-inflamatório local). Todas essas preparações podem ser pre- paradas por moldagem ou por compressão. Parte 1 Figura 8. Gomas de colágeno. Figura 9. Chocolate terapêutico. 31. Clique para ler o artigo: PRESENÇA DE EXCIPIENTES COM POTENCIAL PARA INDUÇÃO DE REAÇÕES ADVERSASEM MEDICAMENTOS COMERCIALIZADOS NO BRASIL Outras considerações sobre as formulações sólidas A composição dos excipientes também é do interesse do prescritor. Por exemplo, a lactose, hoje retirada de diversos produtos alimentícios devido aos casos de intolerân- cia à lactose, mantém-se presente nessas formulações. Corantes de cápsulas e alguns edulcorantes também podem fazer parte do conjunto de excipientes que o seu paciente não pode ingerir. 32. Emulsões São preparações semi-sólidas, obtidas através da mistura de óleo, água e um agente emulsificante para favorecer a mis- tura dos dois compostos imiscíveis. Dessa forma, as emulsões são compostas por pe- quenas gotículas de óleo em água ou de água em óleo, gerando assim as emulsões do tipo O/A ou A/O, respectivamente. Os princípios ativos ficam dissolvidos ou dis- persos na fase de maior afinidade (aquosa ou oleosa) (Figura 10). As emulsões do tipo O/A são mais indica- das para pele jovem e clima tropical, pois sendo a fase externa água, confere à pre- paração leveza e toque mais seco. As emul- sões A/O conferem sensação oleosa à pre- paração, sendo assim indicadas para peles secas (geralmente as peles maduras) (VANZIN; CAMARGO, 2009). Formas Farmacêuticas semissólidas Figura 10. Esquema representativo das gotículas de uma fase imiscível em outra. A composição azul pode ser oleosa, e a amarela pode ser aquosa. Neste caso, tem-se uma emulsão O/A. No caso contrário, onde a cor azul representa a fase aquosa e a cor amarela a fase oleosa, tem-se uma emulção do tipo A/O. Dependendo da carga oleosa da emulsão, pode-se obter diferentes apresentações farmacêuticas (Figura 11). Conforme a quantidade de óleo vai aumentando, reduz-se a capacidade de espalhabilidade da preparação e aumenta-se o toque oleoso. % de cera 33.Parte 1 Figura 11. Apresentações farmacêuticas de acordo com o percentual de cera (fase oleosa). Fonte: VANZIN; CAMARGO, 2009 Leites Loções cremosas Cremes Se a intenção é a aplicação em grandes áreas do corpo, deseja-se um produto de espalhabilidade melhor. As emulsões são, também, a melhor opção se a intenção é a via de administração transdérmica, pois, devido ao seu caráter misto, existe tanto a afinidade pela pele quanto diferença de polaridade considerável, facilitando a migração de um fármaco muito lipofílico da preparação farma- cêutica para a pele. Nesses casos, a hidrata- ção também é crítica, e quanto maior o per- centual de cera, maior o poder de oclusão da pele e menor a perda de água transepider- mal. O aumento da hidratação da camada córnea da pele facilita o processo de difusão do ativo para uma penetração mais eficiente. Essa oclusão também pode ser alcançada por meio de curativos. Dependendo da carga oleosa da emulsão, pode-se obter dife- rentes apresentações farmacêuticas (Figura 10). Conforme a quantidade de óleo vai aumentando, reduz-se a capacidade de espalhabilidade da preparação e aumenta-se o toque oleoso. 35. Géis São formas farmacêuticas semissólidas, de um ou mais princípios ativos que contém um agente gelificante para fornecer firmeza a uma solução ou dispersão (Figura 12). Assim, trata-se de uma dispersão de sólido em água, em que o agente geleificante intu- mesce e dá a característica semissólida. Por ser completamente aquoso, os géis não possuem afinidade com a pele. Os géis translúscidos possuem princípios ativos so- lúveis em água e, portanto, porlares, sem afinidade com a pele. Nesse caso, os géis são indicados se o desejado for uma ação local (tópica). A adição de princípios ativos oleosos leva a obtenção de um gel opaco, denominado de gel-creme, que aumenta a afinidade pela pele. Há tamém os géis-cre- me oriundos da mistura de gel e creme (quando o gel está em maior proporção) ou creme-géis (quando o creme está em maior proporção que o gel). Figura 12. Fotomicrografia da malha polimérica (agente geleificante) em água. Os espaços mais escuros representam o local onde a água se mantém penetrada. Sérum Fluido Gel Goma % de agente geleificante Figura 13. As diferentes proporções de agentes geleificantes geram diferentes apresentações farmacêuticas. Fonte: VANZIN; CAMARGO, 2009. Pastas Possuem uma elevada porcentagem de só- lidos insolúveis, de 20 a 60%. São mais firmes e espessas que as pomadas, sendo menos gordurosas. Pomadas São preparações semissólidas compostas de hidrocarbonetos líquidos em uma matriz de hidrocarbonetos sólidos, preparadas por fusão simultânea dos componentes. São extremamente oleosas e conferem um aspecto pegajoso à pele. Apesar de oleosa, sua composição é tão parecida com a com- posição da pele que a falta de diferença de polaridade dificulta a migração do fármaco da forma farmacêutica para a pele. Assim, as pomadas conferem uma ação mais local, na maioria das vezes. 37. Elixir Solução hidroalcoólica de sabor agradável e adocicado, contendo princípio(s) ativo(s) dissolvido(s). Devido à composição alcoóli- ca, deve ser evitada em crianças e em adul- tos alcoólatras. Ainda, essas preparações necessitam manter-se muito bem vedadas, para evitar a evaporação do álcool e o au- mento da concentração do produto. As formas farmacêuticas líquidas são pre- parações destinadas, majoritariamente, à administração por via oral. Essas prepara- ções apresentam as vantagens de terem a dose ajustável, pois o paciente irá aferir essa dose no momento da administração do medicamento. Entretanto, essa aferição pode ser incorreta, levando a desvantagem da dose inexata. O transporte dessas pre- parações é também menos favorável do que as formas farmacêuticas sólidas: é mais fácil carregar consigo um frasco de xarope ou um blister? Essa pergunta torna- -se ainda mais importante quando o medi- camento deve ser administrado 3 ou mais vezes durante o dia, e pode reduzir a adesão ao tratamento. Porém, há pacientes Formas Farmacêuticas líquidas que não conseguem administrar cápsulas ou comprimidos devido ao incômodo da de- glutição e, nesse caso, as formas líquidas podem ser úteis. 38. Xarope Forma farmacêutica aquosa caracterizada pela alta viscosidade. Essas preparações são constituídas por, no mínimo, 45% p/v de sacarose, podendo chegar a 85% p/v de sacarose. Em geral, as farmácias empre- gam 65% p/v de sacarose, o que represen- ta 6,5 g de açúcar para cada 10 mL ingeri- do. Devido ao sabor doce, tem muita aceita- ção por crianças, que devem ser orientadas a higienizar a boca após a administração e evitar a proliferação de cáries. Em caso da ingestão do açúcar ser contra- -indicado, existem os xaropes livres de açúcar (ou sugar free), que são compostos por adoçantes sintéticos ou naturais e agentes espessantes. Os xaropes geral- mente contêm agentes flavorizantes e co- rantes. Uma conversa com o farmacêutico será útil para compreender que adoçante a farmácia utiliza, bem como solicitar ausên- cia de sabor artificial e corante, caso haja necessidade. Para os medicamentos indus- trializados, essas informações constam na bula. 39. Tintura São preparações líquidas alcoólicas ou hidro-alcoólicas obtidas através da extra- ção a temperatura ambiente de drogas decas e trituradas, apresentando ao final uma concentração equivalente a 10 ou 20% de droga vegetal. Podem ser preparados por maceração ou percolação. Devido à composição alcoólica, deve ser evitadaem crianças e em adultos alcoólatras. Ainda, essas preparações necessitam manter-se muito bem vedadas, para evitar a evapora- ção do álcool e o aumento da concentração do produto. Suspensões São preparações líquidas compostas pela dispersão do fármaco insolúvel em um veí- culo aquoso. Essas preparações precisam ser agitadas antes da medição da dose, para garantir o aporte correto de princípio ativo a ser ingerido. Extratos ordinários São formas farmacêuticas obtidas por um ou mais processos extrativos anteriormente mencionados, diferindo da tintura pela con- centração e pelo método de obtenção (no caso dos extratos, é possível o emprego do calor), de proporção diferente de 1:1. 40. Extrato fluido São formas farmacêuticas obtidas por um ou mais processos extrativos anteriormente mencionados, diferindo da tintura pela con- centração e pelo método de obtenção (no caso dos extratos, é possível o emprego do calor). Dessa forma, são mais concentrados do que as tinturas: para cada 1 mL da pre- paração, utiliza-se 1 g da droga vegetal (100% ou 1:1). Devido à possibilidade de conter álcool, deve ser evitada em crianças e em adultos alcoólatras. Ainda, essas pre- parações necessitam manter-se muito bem vedadas, para evitar a evaporação do álcool e o aumento da concentração do pro- duto. 41. Clique para ler a cartilha: O QUE DEVEMOS SABER SOBRE MEDICAMENTOS (ANVISA) PRESCRIÇÃO E PREPARO DE CHÁS “droga vegetal com fins medicinais a ser pre- parada por meio de infusão, decocção ou maceração em água pelo consumidor” A prescrição de chás medicinais é uma das alternativas para o acesso ao tratamento de enfermidades de baixa gravidade a partir do uso das plantas medicinais. A RDC 26/2014 da Anvisa conceitua o chá medici- nal como Ainda de acordo com esta resolução, para que um chá possua apelo terapêutico é ne- cessário que ele seja registrado perante a ANVISA a partir da apresentação de dados que atestem seu controle de qualidade como um produto com esta finalidade (con- sultar RDC n. 26/2014). Os chás registrados no Ministério da Agricultura seguem as nor- matizações para registro de produtos alimentícios e, portanto, tem a função de alimento, sem finalidade terapêutica. 43. A prescrição de chás deve levar em consi- deração a matéria-prima vegetal emprega- da (restritamente a planta medicinal fresca ou a droga vegetal) e as metodologias de preparo (a ser realizada pelo consumidor), denominadas de infusão, decocção ou ma- ceração (Figura 14). Para qualquer um desses métodos, se a planta medicinal for utilizada, esta deve ser previamente lavada com água corrente para retirada das sujida- des mais grosseiras. Além disso, inde- pendente da matéria-prima vegetal utili- zada, é indicado o emprego de recipientes de vidro, porcelana, barro ou inox quando o aquecimento da água for requerido, uma vez que outros materiais podem reagir com os diversos componentes do matéria-prima vegetal. Uma vez que o produto é destinado ao consumo, água tratada ou filtrada é requerida no preparo dos chás. Estes devem ser consumidos em até 24h após o seu preparo visando garantir a integridade dos princípios ativos da planta bem como a não conta- minação do chá pelos microrganismos presentes no ambiente. 44.Parte 1 Figura 14. Métodos gerais de preparação de chás. Para prescrição de chás, algumas informações são imprescindíveis para descrição correta e inequívoca da prescrição. O artigo 5o da resolução do Conselho Federal de Nutrição n. 525 de 2013 lista tais informações, as quais estão ilustradas na Figura 15. 45.Parte 1 Figura 15. Informações que devem estar contidas na prescrição de chás medicinais. O quantitativo de erva a ser utilizada pelo paciente deve empregar formas caseiras de medida (Ex.: colher, xícara...). O Quadro 2 apresenta algumas conversões importantes. 46.Parte 1 Quadro 3. Conversão de medidas caseiras (colheres) em mililitro e grama. 101 colher de sopa 3 g de folhas e flores secas6 g de raízes, cascas e sementes secas 51 colher de sobremesa 2 g de folhas e flores secas4 g de raízes, cascas e sementes secas 2,51 colher de chá 0,5 g de folhas e flores secas1 g de raízes, cascas e sementes secas 1,51 colher de café 0,4 g de folhas e flores secas0,7 g de raízes, cascas e sementes secas CAPACIDADE (mL)MEDIDA CAPACIDADE (g) PRESCRIÇÃO DE FITOTERÁPICOS A Instrução Normativa (IN) n. 2 de 2014 traz em seu anexo a lista de medicamentos fito- terápicos de registro simplificado. Nela, constam nove plantas de prescrição exclusiva médica (Quadro 4). 48.Parte 1 Quadro 4. Plantas medicinais cuja prescrição é exclusivamente realizada pela profissão médica. Nome popularNome científico Uva ursiArctostaphylos uva ursi CimicifugaCimicifuga racemosa EquináceaEquinacea purpurea GinkgoGincko biloba HipéricoHypericum perfuratum Kava-kavaPiper methysticum Saw palmettoSerenoa repens TanacetoTonacetum parthenium ValerianaValeriana officinalis 49. Toda prescrição de fitoterápico deve ser ex- pressa com o nome científico da planta (gê- nero e espécie), seguida da parte utilizada (consultar o trabalho de MIGLIATO e cola- boradores, 2006), o tipo de derivado de droga vegetal (quando aplicável) e a pa- dronização do extrato (quando aplicá- vel). Para algumas profissões, como a de nutricionista, esta demanda é expressamen- te exigida nas resoluções do CFN n. 556/2015. Entretanto, esta recomendação deve ser es- tendida a todos os outros profissionais habi- litados para a prescrição de fitoterápicos, pois esta medida permite a unificação da comunicação, garantindo assim uma pres- crição segura. Uma vez que na prescrição de fitoterápicos há maior variedade tanto das matérias- primas vegetais empregadas quanto da forma farmacêutica selecionada, a prescrição destes deve ser realizada com mais detalhes (Figura 16 ), sobretudo quanto ao deta- lhamento da matéria-prima vegetal empregada, incluindo a relação do derivado de droga vegetal com a concentração do extrato, já que este dado possui interferência direta com a dose real de princípios-ativos a ser administrada. 50.Parte 1 Figura 16. Informações que devem estar contidas na prescrição de fitoterápicos. A relação entre o derivado de droga vegetal e sua concentração pode ser dada de duas formas: a primeira, em que se correlaciona a quantidade de droga vegetal utilizada para se obter determinada quantidade de extra- to; e a segunda, em que se explicita a quan- tidade, em percentual, do marcador quími- co e/ou farmacológico daquele extrato. À primeira situação dá-se o nome do extrato concentrado e, à segunda situação dá-se o nome do extrato padronizado. 52. Por exemplo: Bacharis trimera (herba) ES 4:1: aqui é demonstrada a relação droga vegetal:ex- trato seco (ES). A expressão “4:1” indica que foi utilizado quatro vezes a quantidade de droga vegetal para a obtenção do deri- vado de droga vegetal. Ou seja, a partir de 4 g de droga vegetal foi possível obter 1g de extrato seco (ES), ou seus múltiplos, por exemplo. Pode-se afirmar, portanto, que o extrato se encontra quatro vezes mais con- centrado que a droga vegetal, porém não é possível ter precisão quanto a quantidade presente de marcador, seja ele farmacoló- gico ou químico. Citrus aurantium (fruto) ES 6% sinefrina: neste caso tem-se expressa a concentra- ção do marcador. Significa dizer que a cada 100 mL de extrato fluido ou 100 g de extrato seco tem-se 6 g de sinefrina. Trata- -se de uma maneira mais detalhada de ex- pressar o status quantitativo da matéria prima vegetal. Portanto, este tipo de extrato é denominado de extrato padronizado. 53. A expressão correta da padronizaçãodo derivado de droga vegetal na receita é de fundamental importância para garantir a efi- cácia e a segurança do tratamento. Isto porque algumas plantas não apresentam apenas um percentual de marcador dispo- nível no mercado. Por exemplo, Curcuma longa L. (cúrcuma) é disponível no mercado com concentração do marcador (curcumi- nóides totais) de 20 e 95%. Imaginemos, então, que o prescritor deseja prescrever 250 mg do extrato seco de cúrcuma a ser manipulado em uma farmácia magistral: Situação 1 a farmácia utiliza o extrato pa- dronizado a 95% de curcuminóides totais. Ao calcular-se a “dose efetiva” de marca- dor administrado nesta situação, tem-se 250 mg x 95% = 237,5 mg de curcuminói- des totais. Situação 2 a farmácia utiliza o extrato pa- dronizado a 20% de curcuminóides totais. Ao calcular-se a “dose efetiva” de marca- dor administrado nesta situação, tem-se 250 mg x 20% = 50 mg de curcuminóides totais. A primeira situação, portanto, oferece uma “dosagem efetiva” 4,75 vezes maior que a segunda situação, e o paciente estaria su- jeito a superdosagem, na primeira situação, ou dosagens não efetivas, na segunda sutu- ação. É claro que o exemplo trata de uma situação hipotética, e em casos como este a farmácia entra em contato com o prescritor a fim de confirmar o percentual de marcador desejado na prescrição. Entretan- to, o objetivo aqui é demonstrar o quão sig- nificativo é a descrição correta de todos os dados requisitados na receita para garantir a segurança e eficácia do tratamento pres- critor. FREQUÊNCIA, HORÁRIOS DE TOMADAS E AJUSTES DE DOSE A frequência, horários de tomadas e os ajustes de dose são realizados a partir da observação dos seguintes fatores: Aspectos da patologia Qual é a patologia e com que intensida- de ela se apresenta? Esta patologia tem influência em que parâmetros bioquími- cos e fisiológicos do paciente? Aspectos do medicamento Qual a apresentação farmacêutica, ou forma farmacêutica selecionada? Que re- percussão na adesão ao tratamento a seleção da forma farmacêutica poderá trazer (em relação a custo e aceitabilidade, por exemplo. Peso do paciente A relação entre dose e peso do paciente é delicada. É sabido que mudanças conside- ráveis no peso do paciente traz variações fisiológicas capazes de alterar a distribui- ção e eliminação das drogas, ou seja, pode afetar a concentração da droga livre no pa- ciente. Por exemplo, em se tratando de um paciente obeso, este pode demandar uma dose maior que os indivíduos de peso regu- lar. Entretanto, esta relação não é obrigato- riamente linear (diretamente proporcional), pois é baseada nos parâmetros farmaco- cinéticos do princípio ativo, gerando assim uma medida particular. Neste caso, para realizar um ajuste de dose responsável e seguro, é indicado seguir as recomenda- ções das bulas dos medicamentos indus- trializados ou se respaldar em estudos cien- tíficos sérios sobre a farmacocinética dos compostos ativos. 57. Idade e outras condições especiais De acordo com recomendações da ANVISA, as plantas medicinais não devem ser usadas em crianças menores de 3 anos, gestantes e mulheres que estejam amamen- tando. Para prescrição de chás medicinais, crianças de 3 a 7 anos devem ingerir 25% das doses usuais, enquanto que crianças entre 7 e 12 anos e idosos acima de 70 anos devem ingerir 50% das doses usuais. A prescrição de fitoterápicos para crianças e idosos também deve seguir as recomendações do fabricante ou seguir recomendação divulgada em publicações científicas de impacto, pois estas condições também alteram a farmacocinética das drogas. MONOTERAPIA X FORMULAÇÕES COMPOSTAS De acordo com a ANVISA, em se tratando do registro de medicamentos industrializa- dos, a recomendação é que os produtos apresentem apenas uma planta medicinal presente no medicamento (denominada de principal), podendo este medicamento ter ainda em sua composição mais outras duas plantas medicinais (denominadas de com- plementar ou excipiente) desde que o uso de cada uma delas seja justificado. Isto se dá devido a complexidade de fitocomplex- tos presentes em cada espécie vegetal, que aumenta o risco de interação tanto entre os fitocomplexos das plantas utilizadas no pro- duto, quanto com nutrientes e outros medi- camentos ou terapias que o paciente já possa estar utilizando. Adicionalmente, estes produtos precisam possuir os relató- rios dos estudos de eficácia e segurança, seja ele simples ou composto. Isso explica porque os medicamentos industrializados apresentam, em sua maioria, uma restrição na sua composição. 59. Por outro lado, uma vez que as farmácias magistrais não estão sujeitas ao registro do medicamento, é a elas que os profissionais recorrem quando necessitam prescrever formulações compostas não disponíveis pela indústria. Estas formulações podem trazer benefícios ao paciente pois permitem uma prescrição específica e com foco no indivíduo. Entretanto, vale salientar aqui que este tipo de prescrição deve ser realizada com respaldo em estudos científicos impor- tantes sobre a associação pretendida, visando garantir a eficácia e segurança do tratamento. A associação de fitoterápicos deve levar em consideração as espécies mais indicadas e mais conhecidas, visando agregar o máximo de informações possíveis e conferir ao prescritor o discernimento necessário sobre restrições de associação e demais riscos ao paciente. 60. ANVISA. Instrução Normativa nº 2, de 13 de maio de 2014. ANVISA. Resolução da Diretoria Colegiada – RDC nº 26, de 13 de maio de 2014. ANVISA. Resolução da diretoria colegiada – RDC CFN n. 525/2013 ANVISA. Resolução da diretoria colegiada – RDC CFN n. 556/2015 Boorhem R L, Lage E B.(2009). Drogas e extratos vegetais utilizados em fitoterapia. Revista Fitos, 4(1):37-55. Principais referências utilizadas Gobbo-Neto L, Lopes N P. (2007). Plantas medicinais: Fatores de influência no conteúdo de metabólitos secundários. Química nova, 30(2):374-381. Leite J P V. Fitoterapia – bases científicas e tecnológicas. 1a ed. Editora Atheneu. 2009. Souza-Moreira T M, Salgado H R N, Pietro R C L R. (2008). O Brasil no contexto de controle de qualidade de plantas medi- cinais. Revista brasileira de farmacognosia, 20(3):435-440. VAZIN, S. B.; CAMARGO, C. P. Entendendo cosmecêuticos: diagnósticos e tratamentos. Editora Santos. 2009. Michael E. Aulton. Delineamentos de formas farmacêuticas. 2a edição. Editora Artmed, 2005. FITOTERAPIA Pós Graduação posead@ipgs.com.br R. Dr. Freire Alemão, 225 - Mont'Serrat Porto Alegre - RS, 90450-060 Telefone: (51) 3062-9322
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