Fisiologia da dor

Fisiologia da dor


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FISIOLOGIA DA DOR
Conceito de Dor
Tradicionalmente é encarada como uma sensação provocada pela lesão de órgãos ou tecidos inervados. Sabe-se pouco sobre os substratos neurais para a sensibilidade dolorosa. Isto é em parte, devido a complexidade das vias centrais que medeiam a dor e também, devido à dificuldade de definir a dor. A dor é uma percepção emocional e mutável. Em muitos casos há discrepância entre o grau de lesão e o comportamento doloroso. Entende-se por comportamento doloroso o conjunto de reações à dor. Indivíduos do mesmo grupo sócio econômico, mesma idade, mesmo sexo podem reagir diferentemente à dor. As influências culturais também podem influenciar no comportamento doloroso, por exemplo, os japoneses apresentam um comportamento mais discreto perante a dor, já os italianos são dramáticos e respondem com exuberância. Temos ainda casos extremos de indivíduos histéricos que sentem a dor sem a lesão e aqueles que participam de cerimônias de cunho místico religioso onde, por exemplo, caminham sobre brasas ou cacos de vidro e não sentem dor. Para mostrar ainda mais a complexidade que envolve a sensação dolorosa temos ainda que, para um mesmo indivíduo, o que pode ser doloroso num momento pode não ser em outro e vice-versa. O campo de batalha durante as guerras tem fornecido várias experiências que demonstram que outro fator que determina a intensidade com que a dor é sentida é a circunstância em que ela ocorre. Os soldados apresentavam feridas horríveis, mas na excitação da batalha, diversos afirmavam que tinham conhecimento da lesão, mas não sentiam muita dor, sendo que a dor se iniciava apenas após o término da batalha. A Associação Internacional para o Estudo da Dor apresenta o seguinte conceito para a dor: experiência sensorial e emocional desagradável, que é associada ou descrita em termos de lesões teciduais. Entretanto, muitas vezes, manifesta-se mesmo na ausência de agressões teciduais vigentes, tal como ocorre em doentes com neuropatia periférica ou central e em certas afecções psicopatológicas.
2. Importância da dor
Embora incômoda e desagradável, a dor desempenha função biológica para manter a integridade da vida do indivíduo, contribuindo para a preservação da espécie. Exemplo são as pessoas que por motivo hereditário são desprovidas da sensibilidade dolorosa - analgesia congênita. Esta doença só é conhecida no homem, sendo este um indício de que a ausência da dor seja incompatível com a sobrevivência dos animais. O homem, por seguir instruções para evitar o perigo, consegue levar uma vida quase normal, apesar de ser comum o aparecimento de desgastes das articulações, fraturas ósseas, lesões da pele e extensas necroses provocadas por posições viciadas.
3. Componentes da dor
a) Perceptivo-discriminativo: é o que permite ao organismo identificar o estímulo como doloroso e localizá-lo numa determinada região.
b) Reação à dor: compreende uma série de respostas de defesa que vão desde a retirada reflexa até o comportamento de fuga e luta. A reação à dor envolve uma resposta:
afetiva: sensações de aflição, rejeição, sofrimento, ...
neurovegetativa: são muito variáveis: hipertensão arterial, taquicardia, bradicardia, hipotensão arterial, sudorese, pele fria e úmida, taquipnéia, vômitos, diarréia, ...
motora: reflexo de retirada, reflexo extensor cruzado, aumento do tônus muscular, posições anti álgicas.
comportamental: o indivíduo com dor reage de forma diferente dum indivíduo normal, tende ao isolamento, fica pouco sociável, às vezes reage violentamente e de forma inadequada.
de vocalização: muito frequentemente a sensação dolorosa apresenta manifestações vocais específicas como pranto, choro, lamento, gemido, acompanhado de expressões faciais sui generis.
de alerta e atenção: o indivíduo com dor está preocupado com ela, pensa na dor o tempo todo, dirige toda a atenção para a dor, que constitui a principal sensação; pode despertar do sono.
 4. Transdução
Tipos de estímulos que podem causar dor: térmicos, mecânicos, químicos e elétricos. Receptores de dor \u2013 nociceptores - são descritos três tipos:
Nociceptores termo-sensíveis : excitados por temperaturas acima de 45 graus e no congelamento.
Nociceptores mecano-sensíveis: sensíveis a deformações nocivas. 
Nociceptores quimio-sensíveis: excitados por substâncias químicas (fig.12.24).
Nociceptores polimodais: excitados por mais de um tipo de estímulo.
Besson e Pearl descreveram receptores polimodais em pequenas zonas da pele, que apresentavam fibras aferentes amielínicas e respondiam à forte pressão, forte calor e às substâncias químicas.
	SUBSTÂNCIA
	FONTE
	ENZIMA QUE A SINTETIZA
	EFEITO NO NOCICEPTOR
	Potássio
	Células danificadas
	 
	Ativação
	Serotonina
	plaquetas
	Triptofano hidroxilase
	Ativação
	Bradicinina
	plasma
	calicreína
	Ativação
	Histamina
	mastócitos
	 
	Ativação
	Prostaglandinas
	Ác. Araquidônico -Células danificadas
	cicloxigenase
	sensibilização
	Leucotrienos
	Ác. Araquidônico -Células danificadas
	5-lipoxigenase
	sensibilização
	Substância P
	nociceptor
	 
	 sensibilização
5. Tipos de dor
Dor rápida ou epicrítica
bem localizada, qualificada e quantificada
esta relacionada com o estímulo. Ex. a dor de uma alfinetada, ou de um beliscão.
pode ser causada por estímulos químicos, térmicos ou mecânicos
sensação começa e termina abruptamente.
transmitida por fibras do tipo A delta (mielinizadas)
Dor lenta ou protopática
mal localizada, qualificada e quantificada
estímulos químicos ou mecânicos.
corresponde à sensibilidade visceral e estímulos profundos
transmitida por fibras do tipo C (amielínicas)
o mecanismo da dor lenta: o estímulo leva à lise celular \u2013 libera enzimas proteolíticas no LEC \u2013 estas enzimas clivam globulinas plasmáticas que produzem vários neuropeptídeos de cadeias curtas como p. ex. a bradicinina e a substância P, estas substâncias ativam as terminações nervosas nociceptoras. Experimentos mostraram que a injeção de bradicinina em pele saudável causa a dor. Certos polipeptídeos liberados no veneno de picada de insetos são semelhantes à bradicinina. 
Tipos de fibras nervosas
As fibras que conduzem a sensação dolorosa são de dois tipos (fig. 12.25):
fibras do tipo C : finas, amielínicas, diâmetro 0,5 a 1,0 µm, velocidade 0,2 a 2 m/s, transmitem a dor lenta;
fibras do tipo A delta: grossas, mielinizadas, diâmetro de 1 a 4 µm, velocidade 5 a 15 m/s, transmitem a dor rápida.
Transmissão do sinal doloroso para o sistema nervoso central.
Os sinais dolorosos penetram pelas raízes dorsais da medula espinhal e seguem a via somatossensorial igual a do tato grosseiro e da temperatura, via ântero-lateral. No tálamo os sinais alcançam os núcleos ventro basais, onde há distribuição espacial característica __ somatotopia __ representação específica de determinados campos receptivos. No córtex cerebral, os sinais dolorosos, através de projeções contralaterais chegam ao giro pós-central, na área sensorial somática I. Existem duas vias de transmissão dos sinais da dor que, justamente, caracterizam os dois tipos de dor:
Via neoespinotalâmica: é a via que transmite a dor rápida, formada por fibras do tipo A delta, possui poucas sinapses, chega a pontos específicos do tálamo, filogeneticamente é a via mais evoluída. A sensação dolorosa percebida por esta via é epicrítica, ou seja, é precisa, bem definida, bem localizada, intensificada e discriminada. A dor de origem dentária corresponde a este tipo de dor. Em geral, as estruturas inervadas pelo nervo trigêmeo, quando lesadas excitam o sistema específico de dor (Sistema Neoespino trigêmeo talâmico).
Via paleoespinotalâmica: é a via que transmite a dor lenta, formada por fibras do tipo C, amielínicas, são vias multi sinápticas. A informação é lenta, gradativa e prolongada, muito difusa. Uma parte das fibras vai ao tálamo e deste ao córtex somestésico, mas a maioria se dirige à formação reticular mesencefálica e, a partir destas áreas, a informação é mandada para: córtex límbico