NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS mieló

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NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS
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NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS
MIELÓIDES
LINFÓIDES
LEUCEMIA
MIELÓIDE
AGUDA
NEOPLASIAS
MIELO-
PROLIFERATIVAS
CRÔNICAS
LEUCEMIA
LINFÓIDE
LINFOMAS
MIELOMA MÚLTIPLO
AGUDA
CRÔNICA
HODGKIN
NÃO HODGKIN
MIELODISPLASIA 
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NEOPLASIAS MIELÓIDES
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Todas as neoplasias mielóides são originadas nas células precursoras hematopoéticas!
INTRODUÇÃO
Leukos (branco) + Aima (sangue) = Leucemia
Crônica
acúmulo de células em maturação
evolução insidiosa
Aguda
acúmulo de células imaturas (blastos)
evolução rápida 
Classificação:
leucemia mielóide crônica
policitemia vera
trombocitemia essencial
mielofibrose primária
leucemia neutrofílica crônica
leucemia eosinofílica crônica
não classificável
A LMC é uma doença mieloproliferativa originada em uma célula tronco pluripotente hematopoiética anormal e está consistentemente associada com o cromossomo Philadelphia e/ou com o gene da fusão BCR/ABL.
Leucocitose com neutrofilia e desvio para a esquerda
Apresentação ~ 55 anos
Diagnósticos diferenciais
Outras causas de leucocitose e neutrofilia (ausência de esplenomegalia e crom Phi)
Outras doenças mieloproliferativas
LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA
LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA
Cromossomo Philadelphia → t(9;22)
Ativação constitutiva do BCR/ABL promove a ativação de diversas cascatas de sinalização mesmo sem estímulo externo adequado.
					PROLIFERAÇÃO
					INIBIÇÃO DA APOPTOSE
					INIBIÇÃO DA HEMATOPOESE NORMAL
LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA
LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA
Apresentação clínica
leucocitose com desvio para esquerda
pode haver basofilia e trombocitose
astenia, emagrecimento
esplenomegalia
hiperleucocitose → leucostase
sintomas neurológicos, dispnéia
trombose, sangramento
LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA
História natural da doença:
			FASE CRÔNICA
			FASE ACELERADA
			CRISE BLÁSTICA
Acúmulo de mutações (evolução clonal)
LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA
Diagnóstico
suspeita pelo quadro clínico e hemograma
confirmação pela identificação do cromossomo Phi ou do BCR/ABL
Tratamento
Inibidores de tirosina quinase (imatinibe, nilotinibe, dasatinibe, bosutinibe)
TMO Alogênico para falhas – único tratamento curativo
POLICITEMIA VERA
Neoplasia mieloproliferativa crônica caracterizada por maior produção de hemácias independente dos mecanismos que regulam normalmente a eritropoese.
Mutação JAK-2 (95% casos)
Aumento da massa eritrocítica
Esplenomegalia
Saturação arterial de oxigênio normal
Pode haver aumento das outras linhagens (leucócitos e plaquetas)
POLICITEMIA VERA
Obrigatório excluir todas as outras causas de eritrocitose!
desidratação
tabagismo
hipoxemia
doenças renais – rins policísticos
produção ectópica de eritropoetina (tumores sólidos)
uso de androgênios
A policitemia vera é um diagnóstico de exclusão.
POLICITEMIA VERA
Apresentação clínica
60% homens; média 60 anos (raro antes dos 40a)
pletora; esplenomegalia volumosa; hipertensão arterial sistólica 
hiperviscosidade (estase sanguínea)
sintomas neurológicos (cefaléia, zumbido, visão turva)
eritromelalgia
distúrbios hemorrágicos
trombose venosa ou arterial (aumento da viscosidade e distúrbio funcional plaquetário)
cerebral, cardíaca, mesentério; sítios incomuns (veia hepática – Budd Chiari)
prurido aquagênico (histamina dos basófilos) 
Sobrevida média de 15 anos (trombose, evolução para mielofibrose, LMC ou LMA) 
POLICITEMIA VERA
Laboratório
Hematócrito > 54% homens e > 51% mulheres
Hemácias de morfologia normal
Leucócitos entre 10.000 e 20.000/mcL
basofilia e eosinofilia
Trombocitose (pode exceder 1.000.000/mcL)
POLICITEMIA VERA
Tratamento
controle da contagem de células
flebotomia – manter Hb e Ht normais, depleção de ferro é benéfica
Hidroxiuréia (antimetabólito), Interferon-α (imunomodulador)
Inibidor de JAK2 (ruxolitinib)
esplenectomia – casos selecionados
alopurinol, anti-histamínicos
cura com transplante alogênico – poucas indicações
AAS, se plaquetas < 1milhão/mcL 
TROMBOCITEMIA ESSENCIAL
Neoplasia mieloproliferativa crônica que envolve principalmente a linhagem megacariocítica. Esplenomegalia leve ou ausente.
Trombocitose sem outra causa
Massa eritrocítica normal
Ausência do gene bcr/abl (cromossoma Philadelphia)
Obrigatório excluir outras causas de trombocitose:
Inflamação: malignidade, infecção, cirurgia, trauma
Outras neoplasias mieloproliferativas / mielodisplasia (sind 5q-)
Esplenectomia/hipoesplenismo
Hemorragia, deficiência de ferro, hemólise
TROMBOCITEMIA ESSENCIAL
Média 50 - 60 anos, M>H
Achado laboratorial acidental ou trombose
Esplenomegalia (25% casos)
Mutação em JAK-2 (50% casos)
Medula óssea hipercelular e com muitos megacariócitos
Sobrevida > 15anos
Trombocitose
> 1milhão/mcL: sangramento por consumo de fator de von Willebrand
trombose venosa ou arterial, principalmente se outros fatores de risco
Tratamento
Hidroxiuréia, anagrelida
AAS (pqt < 1milhão)
Classificação:
Citopenia refratária com displasia unilinhagem
Anemia refratária com sideroblastos em anel
Citopenia refratária com displasia multilinhagem
Anemia refratária com excesso de blastos
Síndrome del(5q)
Não classificável
Mielodisplasia da infância
MIELODISPLASIA
Grupo de doenças clonais da célula tronco hematopoética caracterizado por citopenias, displasia em uma ou mais linhagens, hematopoese ineficaz e risco aumentado de desenvolver LMA.
Apresentação clínica
> 60 anos, fadiga, perda de peso, febre, infecções, sangramento
alterações no hemograma com ou sem sintomas de citopenias
falência progressiva da medula óssea
transformação para LMA
idiopática ou após QT e/ou RT
Diagnóstico
morfologia e análise genética da medula óssea
MIELODISPLASIA
Medula óssea – alterações morfológicas
Hipercelular na maioria dos casos
Citogenética
Maioria com anomalias cromossômicas
Prognóstico
Blastos em medula óssea
Citogenética
Linhagens displásicas
LEUCEMIA AGUDA
Neoplasia maligna da célula progenitora hematopoética
Sintomas de instalação recente: cansaço, febre e sangramento
Citopenias / pancitopenia
> 20% blastos na Medula Óssea
Blastos no sangue periférico (90% casos)
Maioria sem causa aparente
Sintomas associados à falência da MO ou a infiltração orgânica
Potencialmente curável com QT combinada
LMA mais frequente em adultos (~60a)
LLA 80% leucemias da infância e 20% das leucemias do adulto
Classificação:
LMA com anormalidades genéticas recorrentes
t(8;21), inv(16), t(15;17), t(9;11), t(6;9), t(3;3), t(1;22)
mutação em NPM1 ou CEBPA
LMA com alterações relacionadas a mielodisplasia
LMA relacionada a terapias prévias
LMA não classificável em outras categorias
subtipos caracterizados pela morfologia
Sarcoma mielóide (forma tumoral)
LMA relacionada a síndrome de Down
Neoplasia de células dendríticas
LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA
Caracterizada pelo acúmulo rápido e progressivo de blastos de linhagem mielóide na medula óssea, no sangue e/ou em outros tecidos.
Doença heterogênea dos pontos de vista clínico, morfológico e genético. 
“Várias doenças em um nome só.”
LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA
LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA
Sintomas iniciam semanas ou poucos meses antes do diagnóstico.
Ocupação da medula óssea por blastos → (pancitopenia) → leucocitose 
Consequências
Anemia: astenia, cefaléia, lipotímia
Neutropenia: infecções
Plaquetopenia: sangramento
Infiltração de tecidos por células blásticas: 
hipertrofia gengival, massas (cloromas), hepatoesplenomegalia
Febre, emagrecimento
Promielocítica → sangramento por coagulopatia de consumo
LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA
Diagnóstico = contagem de blastos na MO > 20%
morfologia – hematoscopia, mielograma, biópsia MO
genótipo – cariótipo (citogenética), FISH
fenótipo – imunofenotipagem, PCR
Tratamento (exceto promielocítica)
quimoterapia  indução + consolidação
TMO alogênico se alto risco ou recaídas
LEUCEMIA PROMIELOCÍTICA
Croizat e Favre-Gilly, 1949: “Síndrome caracterizada por acúmulo de promielócitos anormais, hipofibrinogenemia, trombocitopenia e curso clínico fulminante culminando em hemorragia fatal.”
LMA promielocítica – t(15;17) PML/RARa
10% de todas as LMAs
LEUCEMIA PROMIELOCÍTICA
Coagulopatia de consumo
única leucemia que é realmente uma urgência!
grânulos contêm enzimas que, quando liberadas na circulação, destroem indiscriminadamente os fatores de coagulação
única medida que tem efeito é suporte transfusional adequado até tratamento específico reduzir a contagem de blastos
manter plaquetas > 50mil/mcL e fibrinogênio > 100mg/mL
atualmente, mortalidade por sangramento em torno de 5%
LEUCEMIA PROMIELOCÍTICA
LEUCEMIA PROMIELOCÍTICA
Anos 80
quimioterapia padrão cura em apenas 20% dos casos
Anos 90
utilização de ATRA (ácido all-transretinóico) e arsênico
 cura atualmente em 85% dos casos