Leishmanioses: formas clínicas, agente causador e transmissão

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Gabriela Cordeiro
LEISHMANIOSES
Existem duas formas clínicas, causadas por espécies distintas de Leishmania:
Leishmaniose tegumentar (LT): atinge a pele e/ou mucosas do paciente
Leishmaniose visceral (LV): atinge, principalmente, o baço, o fígado e a medula óssea 
Importância das leishmanioses
Está dentre as 6 mais importantes doenças do mundo 
2 milhões de novos casos ao ano mundialmente
Brasil tem notificação obrigatória da doença
Leishmanioses no Brasil 
1908 - construção da estrada de ferro noroeste do brasil : úlcera de Bauru
LV encontra-se disseminada em todos os estados do Brasil, mais concentrada no Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste
Teresina teve a primeira epidemia 
LV: maior incidência de morte entre crianças. 
Fatores de risco para o adoecimento da LV: coinfecção HIV, subnutrição e etilismo
AGENTE CAUSADOR
Filo: Sarcomastigophora 
Subfilo: Mastigophora
Ordem: Kinetoplastida 
Gênero: Leishmania sp. 
Formas evolutivas:
	
	AMASTIGOTA 
	PROMASTIGOTA 
	FORMA
	- ovóide ou esférica
- sem flagelo exteriorizado
	- alongada 
- flagelo exteriorizado
	ONDE ESTÁ ?
	Sistema fagocitário do hospedeiro vertebrado mamífero (SER HUMANO)
(dentro do macrófago)
	Tubo digestório do hospedeiro
invertebrado (VETOR)
(forma infectante do hospedeiro vertebrado)
VETOR 
Filo: Arthropoda 
Classe: Insecta
Ordem: Diptera
Subordem: Nematocera
Família: Psychodidae
Subfamília: Phlebotominae
Gênero: Lutzomyia sp. (nas Américas) ou Phlebotomus (na África, Europa e Ásia)
Fêmea é hematófaga, portanto é ela que tem importância parasitológica 
Principal forma de transmissão é a vetorial
Ciclo holometábolo terrestre: Ovos - Larva L1-L4 - Pupa - Adulto
Final do abdômen bifurcado no macho e arredondado na fêmea
A) CRIADOUROS
A.1) Características dos criadouros (formas imaturas) na América do Sul e Central 
Solo rico em material orgânico de origem vegetal, em decomposição. Pode conter fezes de animais
Umidade alta, porém com solo não encharcado
Temperatura ideal: 25 - 28 graus celsius
A.2) Localização dos criadouros em meio rural ou silvestre
fendas de rochas
base de troncos de árvores com raízes tabulares
troncos ocos de árvores
solo de florestas, sob arbustos
tocas de animais 
A.3) Localização dos criadouros em meio urbano 
quintais muito arborizados e sombreados
terrenos baldios com mato e lixo 
locais de criação de animais domésticos
B) ALIMENTAÇÃO (fêmeas)
TELMATOFAGIA = almentação em ‘’poço’’: ingestão de sangue e linfa intersticial 
Peças bucais curtas 
Saliva com MAXADILAN - ação vasodilatadora, imunomoduladora e quimiotática 
- aumenta a proliferação de macrófagos (o parasito vive dentro dos macrófagos, por isso precisa dessa atração dos macrófagos em um primeiro momento)
- inibe a apresentação de antígeno aos linfócitos 
- reduz a produção de NO e metabólitos oxigenados pelos macrófagos, impedindo sua ação efetora
CICLO BIOLÓGICO HETEROXENO 
(só completa se tiver 2 hospedeiros) 
CICLO NO INVERTEBRADO / VETOR
Infecção do inseto: Flebotomíneo (fêmea) suga o sangue de um animal infectado, então ingere macrófagos infectados com AMASTIGOTOS. 
O sangue vai pro intestino do inseto e é encoberto por uma matriz peritrófica. Há ruptura do macrófago e então liberação dos amastigotos: mudanças bioquímicas (dentro de célula de mamífero pra dentro de um intestino de invertebrado) fazem com que eles virem PROMASTIGOTOS. Eles migram para a parte anterior do tubo digestivo do inseto. 
METACICLOGÊNESE: promastigotos atingem um estágio infectante 
CICLO NO VERTEBRADO / MAMÍFERO
Flebotomíneo infectado, na tentativa de ingestão de sangue, regurgita e introduz o PROMASTIGOTO no local da picada (lembrar da ação do maxadilan aqui)
O promastigoto é interiorizado pelos macrófagos para um vacúolo fagocitário e vira AMASTIGOTO
Reprodução (divisão binária) dos amastigotos e rompimento do vacúolo
Mas porque o parasito não é destruído? Porque ele libera duas coisas:
1) Protease GP63 : 
rompe a matriz peritrófica. 
degrada enzimas lisossomais preservando as amastigotas (garante a sobrevivência do parasito frente aos mecanismos microbicidas nos macrófagtos)
2) LPG (lipofosfoglicano) 
retarda a passagem de enzimas lisossomais que viriam a matar o parasito (resultando em maior tempo para a promastigota virar amastigota)
recobre os promastigotos, impedindo a ligação do sistema do complemento
TRANSMISSÃO DAS LEISHMANIOSES
PRINCIPAL: vetorial, picada do Lutzomyia sp.
Compartilhamento de seringas 
Transfusão sanguínea
Congênita 
Acidentes laboratoriais
LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA
Há 3 tipos de LTA: cutânea, cutâneo mucosa e cutânea difusa. A variação das formas clínicas está intimamente ligada ao estado do paciente e às espécies de Leishmania
O controle da infecção e a cura da lesão dependem da resposta imune celular do paciente, que pode ser:
- Padrão Th1: favorece o controle da infecção - padrão de resposta pró inflamatória
- Padrão Th2: favorece a suscetibilidade à lesão 
Os reservatórios geralmente não adoecem e podem ser:
Domésticos: cachorro, gato, equino
Silvestres: roedores, gambás, tamanduás, preguiças (boas fontes de infecção para o vetor)
É importante fazer um diagnóstico diferencial, pois o padrão de lesão pode ser confundido com o de outras doenças (sífilis, hanseníase, tuberculose, micobacterioses atípicas, pcm)
	Formas clínicas
	Localização
	Agente Etiológico
	CUTÂNEA
(LC)
	Infecção confinada na derme, com epiderme ulcerada 
	Leishmania amazonensis 
Leishmania braziliensis
	CUTÂNEO MUCOSA
(LCM)
	Infecção na derme, com úlceras. 
Podem ocorrer lesões metastáticas com invasão de mucosa e destruição de cartilagem 
	Leishmania braziliensis
	CUTÂNEA
DIFUSA
(LCD)
	Infecção confinada na derme, formando nódulos não ulcerados. Disseminação por todo o corpo 
- ocorre em indivíduos imunodeficientes
- nódulos ricos em parasitos
	Leishmania amazonensis 
PROGRESSÃO DA LESÃO
Lesão leishmaniótica tegumentar típica: úlcera crostosa típica com bordas altas, fundo de cor vermelho-vivo, recoberto por exsudato inflamatório. Lesão em forma de cratera de vulcão
Evolução da lesão: nódulo = epiderme intacta, forte infiltrado de macrófagos bastante parasitados no ponto de inoculação dos parasitos. Pode involuir ou pode progredir para necrose / ulceração
Obs: A evolução da LC para LCM ocorre por demora na cicatrização da lesão primária, ou se o tratamento inicial for inadequado.O primeiro sinal manifesta-se por eritema e infiltrado inflamatório no septo nasal,resultando em coriza persistente e posteriormente ulceração. Pode resultar no nariz de tapir: metástase de macrófagos infectados, via hematogênica, com o aparecimento de lesões destrutivas nas mucosas e cartilagens, podendo causar lesões mutilantes na mucosa nasal com envolvimento do septo, laringe, faringe e boca. 
LEISHMANIOSE VISCERAL ou CALAZAR ou FEBRE DUM DUM 
Doença infecciosa sistêmica, de evolução crônica grave, de alta letalidade se não tratada 
TRANSMISSÃO: inoculação de formas promastigotas metacíclicas infectantes de Leishmania chagasi, na pele do hospedeiro, durante a picada da fêmea de Lutzomyia longipalpis 
Ocorre o espalhamento de monócitos móveis contendo amastigotas: visceralização para o fígado, medula óssea, baço, linfonodos, intestino, pele, pulmões, rins 
Ocorre imunodepressão, por reduzir a capacidade de resposta e a resistência a outras doenças infecciosas (broncopneumonia, tuberculose, malária, esquistossomose)
FATORES DE RISCO: desnutrição, drogas imunossupressoras, etilismo crônico e HIV
SINTOMATOLOGIA: há casos assintomáticos (sorologia +), oligossintomáticos e relatos de cura espontânea 
INCUBAÇÃO: 2 a 4 meses 
SUSPEITA CLÍNICA: febre irregular, baixa ou alta, de longa duração, anemia progressiva, esplenomegalia, palidez, astenia, esgotamento geral 
FORMAS CLÍNICAS
a) Aguda: evolução rápida, fatal.
Geralmenteocorre em lactentes, crianças e subnutridos 
Sinais: febre alta, esplenomegalia, anemia, hemorragias, emagrecimento, tosse seca, bronquite, edema, desnutrição grave. 
Morte por infecções associadas (septicemia), hemorragia grave, caquexia, tratamento tardio ou sem resposta à quimioterapia
b) Crônica: evolução lenta (anos) alternando remissões e recaídas
Intestino: hiperplasia dos macrófagos, necrose com pequenas ulcerações
Hepatoesplenomegalia (é a + frequente): hipertrofia e hiperplasia dos macrófagos, hipoalbuminemia
Medula óssea: os macrófagos substituem o tecido hematopoiético, causando anemia, trombocitopenia e leucopenia
Rins: glomerulonefrite, albuminúria e hematúria
Ascite, edema generalizado, infecções bacterianas secundárias - estado de debilidade progressiva - anorexia, desnutrição grave, caquexia e óbito 
RESERVATÓRIO DO CALAZAR: canídeos silvestres, domésticos e felinos. 
intenso parasitismo cutâneo 
lesão no ponto de inoculação
alopecia e descamação da pele 
dermatite ulcerativa ou nodular
perda de peso e de apetite 
pelo opaco 
aumento dos linfonodos
paresia e onicogrifose (aumento exagerado das unhas)
ascite, hepatoesplenomegalia
Obs: Programa de vigilância e controle contra a leishmaniose visceral (PCLV)
Tem como objetivos reduzir a morbidade, letalidade e os níveis de transmissão. 
Estratégias:
diagnóstico e tratamento precoce dos humanos infectados
identificação e eliminação dos reservatórios domésticos
controle vetorial
educação em saúde
manejo ambiental
DIAGNÓSTICO DAS LEISHMANIOSES 
Anamnese: dados epidemiológicos do paciente + exame clínico (observar o aspecto da lesão) 
Diagnóstico laboratorial:biópsia da lesão
2.1) Esfregaços corados em lâminas 
2.2) Exame histopatológico: (+ importante e preconizado)
2.3) PCR
Diagnóstico imunológico:
3.1) Teste Intradérmico de Montenegro 
usado geralmente para monitoramento de programas de controle (levantamento epidemiológico)
avalia a resposta imune celular de hipersensibilidade retardada aos antígenos de Leishmania. 
paciente nunca entrou em contato: não vai dar pápula
paciente entrou em contato com algum dos 6: vai dar uma pápula
(pápula > ou = a 5 mm - o paciente já teve contato com leishmania ou está parasitado)
3.2) Reação de Imunofluorescência Indireta (RIFI)
Na LT, a produção de anticorpos não é acentuada, mas ainda assim é possível fazer o teste sorológico
O teste não é específico, pode ter reação cruzada com outros
Obs: Diagnóstico da VISCERAL
O material é obtido através de aspirado de medula óssea, baço, fígado e linfonodos
A punção de medula óssea é uma técnica simples e que tem pouco risco para o paciente
TRATAMENTO DAS LEISHMANIOSES
Antimonial pentavelente: não pode ser usado em cardíacos e mulheres grávidas
PROFILAXIA E CONTROLE
Proteção individual: repelentes, mosquiteiros, inseticidas de ação residual (contra o inseto ADULTO)
Manejo ambiental: limpeza de quintais e terrenos (contra formas IMATURAS) - identificação e eliminação dos reservatórios domésticos