DIRETRIZES DA SBPT PARA PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE EM ADULTOS IMUNOCOMPENTENTES

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DISCUSSÃO DE CASO 
CLÍNICO I 
LIGA DE PNEUMOLOGIA E TERAPIA INTENSIVA - FAMECA - 2019
Caso clínico 
Mulher branca, de 49 anos, procedente de Montene-gro, RS, não tabagista, sem história de exposição 
ocupa- cional ou medicamentosa, admitida por dispnéia de início insidioso e progressivo nos últimos seis 
meses (nos últimos dois meses aos mínimos esforços), febrícula, tosse seca, anorexia e emagrecimento de 
5kg nesse período. Negava tabagismo e asma na infância. Encontrava-se em bom estado geral, eupnéica, 
acianótica, sem hipocra- tismo digital. Auscultas cardíaca e pulmonar, sem alterações. Hematócrito, 31%; 
hemoglobina, 9,5g/dL; leucó- citos totais, 9.930 (eosinófilos, 27%; linfócitos, 18%; neutrófilos, 49%), 
escarro com predomínio de eosinófi-lós no exame citológico diferencial.
Testes de função pulmonar demonstraram distúrbio ventilatório restritivo leve, sem resposta ao 
broncodilatador, com redução da DCO e da CPT..
A paciente foi submetida a biópsia pulmonar a céu aberto no lobo médio, sendo retirado um 
fragmento que mediu 4,5 x 2,2 x 1,1cm. O exame anatomopatológico revelou, na quase 
totalidade do parênquima amostrado, consolidação por exsudato constituído 
predominantemente por macrófagos e eosinófilos, os quais preenchiam pequenos espaços 
aéreos, incluindo bronquío- los respiratórios e membranosos. Na maior parte dos espaços 
alveolares, os macrófagos eram mais numerosos, enquanto em alguns focos a proporção se 
invertia a favor dos eosinófilos. Ocasionais células gigantes multinuclea- das esparsas também 
foram encontradas, assim como poucos neutrófilos e mononucleares
No interstício havia infilltração mista, com predomínio de linfócitos, plasmócitos, histiócitos e eosinófilos, 
não tão relevante como a exsudação intra-alveolar. O diagnóstico anatomopatológico foi de pneumonia 
eosinofílica.
A paciente recebeu corticoterapia oral com predniso- na, 40mg dose/dia, com excelente resposta clínica, 
radiológica e funcional após os três meses iniciais de tratamento. Manteve o tratamento por seis meses, 
com regressão progressiva da dose de prednisona até 10mg/dia, sem evidências de recidiva (seis meses 
de seguimento).
DISCUSSÃO DE CASO 
CLÍNICO II
LIGA DE PNEUMOLOGIA E TERAPIA INTENSIVA - FAMECA - 2019
Caso Clínico
Paciente masculino, 45 anos, solteiro, natural e procedente de Salvador,chega ao ambulatório 
queixando-se de dor torácica à esquerda há 2 dias.
Paciente refere tosse produtiva com expectoração amarelada há 5 dias, além de febre alta (mensurada 
39º). Nos últimos 2 dias, evoluiu com dor torácica ventilatório-dependente à esquerda, dispneia e 
escarros hemáticos..
É tabagista há 15 anos, 01maço/dia,etilismo diário, cerca de 2 garrafas de cerveja. Nega uso de drogas 
ilícitas e nega patologias prévias 
No exame físico, paciente apresentou regular estado egeral e nutricional, lúcido e orientado, 
taquipnéico, mucosas coradas.
TA: 120/80mmHg, FC: 100bpm, T: 38,5ºC, FR: 33ipm, Sat O2 = 92%
Expansibilidade levemente diminuída em 1/3 inferior do hemitórax esquerdo, macicez à 
percussão e frêmito tóraco-vocal aumentado neste local. Murmúrio vesicular preservado, 
estertores crepitantes em base esquerda. O restante do exame segmentar nao apresentou 
alterações.
Nos exames complementares, a radiografia de tórax mostrava presença de consolidação no 
lobo inferior esquerdo,leucograma: 16500 (B 7%, S 78%), uréia: 20 mg/dl Creatinina: 0,8 mg/dl, 
glicemia de jejum: 90 mg/dl
O paciente persistiu com febre e com dor torácica, apesar do uso correto do antimicrobiano. 
Nova radiografia de tórax evidenciou o aparecimento de derrame pleural ocupando o 1/3 
inferior do HTE.
Diagnóstico
De acordo com os dados da anamnese, exame físico e exames complementares o paciente 
encontra-se com pneumonia adquirida na comunidade (PAC), um quadro de infecção aguda do 
parênquima pulmonar, em que o paciente procura o médico após poucos dias do início dos 
sintomas; o indivíduo a adquiriu na comunidade, distinguindo-se assim daquela adquirida no 
hospital. Os sintomas são geralmente tosse (inicialmente pode ser seca e evolui frequentemente 
para produtiva, podendo haver hemoptise associada ao escarro), dor torácica pleurítica 
(ventilatório-dependente, localizada, piora com a tosse ), dispnéia, febre, adinamia. Ao exame 
físico o paciente geralmente encontra-se taquipneico, com diminuição da expansibilidade 
respiratória, aumento do FTV, macicez, murmúrio vesicular preservado ou aumentado no local e 
presença de crepitos. À radiografia de tórax os achados mais frequentes são as opacidades 
alveolares, sendo em alguns casos homogêneas, acompanhadas de broncograma aéreo, 
caracterizando a imagem de consolidação.
O paciente em questão também evoluiu com derrame pleural parapneumônico, evidenciado na 
segunda radiografia de tórax, persistindo com febre e dor pleurítica apesar do uso correto de 
antimicrobiano.
Conduta Terapêutica
- O tratamento pode ser feito a nível ambulatorial, pois o paciente possui escore CURB-65 entre 0 e 1
1-Iniciar uso de antimicrobiano macrolídeo: Claritromicina ou outro.
2-Realizar radiografia de tórax em decúbito lateral com raios horizontais; se o derrame tiver espessura 
maior que 1 cm realizar toracocentese para estudo do líquido; as características macroscópicas, 
bioquímicas e microbiológicas definirão tratar-se de empiema ou não, o que tem importantes implicações 
no tratamento. Se o derrame for extenso, realizar drenagem torácica.
- Orientações: Aconselhar abandono do hábito tabágico e do etilismo
 
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA 
COMUNIDADE
DIRETRIZES SBPT 
CONCEITO
“A PAC se refere à doença adquirida fora do ambiente 
hospitalar ou de unidades especiais de atenção à saúde 
ou, ainda, que se manifesta em até 48 h da admissão à 
unidade assistencial”. 
É considerada PNEUMONIA NOSOCOMIAL:
● Pacientes que estiveram hospitalizados por 2 dias ou mais nos últimos 
90 dias
● moradores de asilos e casas de saúde
● aqueles que receberam ATB EV, quimioterapia e tratamento de escaras 
nos últimos 30 dias
● e os que estão em diálise.
PNEUMONIA
≠
PNEUMONITE
DIAGNÓSTICO
SINAIS DE DOENÇA 
AGUDA DO TRI 
● Tosse
● Expectoração ou
● falta de ar ou
● dor torácica 
ACHADOS 
FOCAIS NO RAIO 
X DE TÓRAX
● Opacificações 
novas
● Pedir PA e 
perfil
MANIFESTAÇÕES 
SISTÊMICAS
● Θ ⪖ 37,8° C
● confusão
● delirium
● cefaleia
● sudorese
● calafrios
● mialgias
ATENÇÃO: dados semiológicos têm acurácia 
menor em relação aos exames de imagem! 
Entretanto, o exame físico deve ser detalhado. 
PNEUMONIA LOBAR
BRONCOPNEUMONIA (SEGMENTAR)
PNEUMONIA INTERSTICIAL
“A radiografia de tórax [...] é também útil na 
monitorização da resposta ao tratamento. 
Entretanto, a classificação em padrões 
radiológicos (lobar, broncopneumônico e 
intersticial) é de utilidade limitada quanto à 
predição do agente causal”.
A presença de cavitação indica germe anaeróbio (como Staphylococcus aureus e G-), 
sempre investigar tuberculose.
“Derrames pleurais 
significativos (com 5 cm 
ou mais, identificado na 
projeção lateral em 
ortostatismo a partir do 
sulco posterior) devem 
ser puncionados.”
Empiema deve ser 
descartado.
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO E LOCAL DO 
TRATAMENTO (British Thoracic Society)
ESCORE CURB-65
C = CONFUSÃO MENTAL
U = UREIA > 50 mg/dl
R = FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA > 30 ipm
B = PRESSÃO SISTÓLICA < 90 mmHg ou 
PRESSÃO DIASTÓLICA < 60 mmHg
65 = IDADE ≥ 65 ANOS
Classificação Mortalidade Recomendação
0 0.7% Baixo risco, tratamento ambulatorial
1 3.2% Baixo risco, tratamento ambulatorial
2 13.0% Risco intermediário, hospitalização de curta estadia ou tratamento ambulatorial com supervisão
3 17.0% Pneumonia grave, considerarhospitalização
4 41.5% Pneumonia severa, considerar hospitalização
5 57.0% Pneumonia muito grave, considerar leito em UTI
“A presença de choque séptico 
e a
necessidade de ventilação 
mecânica são critérios
absolutos de admissão à UTI.”
“As condições psicossociais e 
econômicas devem ser 
consideradas quando da 
decisão do local de 
tratamento”.
TERAPÊUTICA
A antibioticoterapia nunca 
deve esperar o resultado da 
cultura, sendo iniciada 
empiricamente contra os 
microorganismos mais 
prevalente!
DEVEMOS AVALIAR 
RISCO PARA 
Pseudomonas 
æruginosa
● PNEUMOPATAS 
(BRONQUIECTASIAS)
● CORTICOTERAPIA CRÔNICA (>10 
mg/dia)
● DESNUTRIÇÃO
● USO DE ANTIBIÓTICO DE AMPLO 
ESPECTRO NOS ÚLTIMOS 7 DIAS
● IMUNODEPRESSÃO
AMBULATORIAIS
INTERNADOS
NÃO GRAVES
ADMITIDOS 
EM UTI
PREVIAMENTE 
HÍGIDOS 
DOENÇAS ASSOCIADAS
ANTIBIÓTICOS (3 MESES)
QUINOLONA OU BETALACTÂMICO + MACROLÍDEO 
SEM RISCO DE 
PSEUDOMONAS
COM RISCO DE 
PSEUDOMONAS
MACROLÍDEO OU 
TETRACICLINA
BETALACTÂMICO 
+ MACROLÍDEO 
OU QUINOLONA 
BETALACTÂMICO 
+ MACROLÍDEO 
OU QUINOLONA 
BETALACTÂMICO OU 
AZTREONAM
+ CIPRO OU LEVO 
OU
BETALACTÂMICO + 
AMINOGLICOSÍDEO + 
QUIONOLONA
Grupo Microrganismos prováveis Tratamento empírico
I. Pacientes 
ambulatoriais — 
sem fatores 
modificantes†
Streptococcus pneumoniae, 
Mycoplasma pneumoniae, 
Chlamydia pneumoniae, 
Haemophilus influenzae, vírus 
respiratórios, diversos organismos 
(p. ex., Legionella sp, 
Mycobacterium tuberculosis, 
fungos endêmicos)
Macrolídeo (azitromicina, 500 mg, 
VO, 1 vez/dia e, em seguida, 250 
mg, 1 vez/dia; claritromicina, 250 a 
500 mg, VO, 2 vezes/dia); ou 
claritromicina de liberação 
prolongada, 1 g, 1 vez/dia
ou
Doxiciclina, 100 mg, VO, 2 vezes/dia 
(se houver alergia a macrolídeos)
II. Pacientes ambulatoriais — com 
fatores modificantes†
S. pneumoniae, incluindo as formas 
resistentes a antibióticos; M. 
pneumoniae; C. pneumoniae; 
infecção mista (bactéria + 
patógenos atípicos ou vírus); H. 
influenzae; Gram-negativos 
entéricos; vírus respiratórios; 
diversos organismos (p. ex., 
Moraxella catarrhalis, Legionella sp, 
anaeróbios [aspiração], M. 
tuberculosis, fungos endêmicos)
Betalactâmicos (cefpodoxima, 200 
mg, VO, a cada 12 h; cefuroxima, 
500 mg, VO, a cada 12 h; 
amoxicilina, 1 g, a cada 8 h; 
amoxicilina/clavulanato, 875/125 
mg, a cada 12 h)
mais
Macrolídeo VO
ou
Fluoroquinolonas 
antipneumocócicas VO ou IV 
(isoladamente; p. ex., moxifloxacino 
[400 mg VO/IV a cada 24 h] 
gemifloxacino [320 mg VO/IV a 
cada 24 h], levofloxacino [750 mg 
VO/IV a cada 24 h].
III. Pacientes internados, não 
na UTI
S. pneumoniae, H. influenzae, 
M. pneumoniae, C. 
pneumoniae, infecção mista 
(bactéria + patógenos atípicos 
ou vírus), vírus respiratórios, 
Legionella sp, diversos 
organismos (p. ex., M. 
tuberculosis, fungos endêmicos, 
Pneumocystis jirovecii)
Azitromicina, 500 mg, IV, a 
cada 24 h
mais
Betalactâmicos, IV (cefotaxima, 
1 a 2 g, a cada 8 a 12 h; 
ceftriaxona, 1 g, a cada 24 h)
ou
Fluoroquinolona 
antipneumocócica VO ou IV 
(isolada)
IVA. Pacientes internados na 
UTI — sem fatores de risco de 
Pseudomonas
S. pneumoniae, incluindo as 
formas resistentes a 
antibióticos; Legionella sp; H. 
influenzae; Gram-negativos 
entéricos; Staphylococcus 
aureus; M. pneumoniae; vírus 
respiratórios; diversos 
organismos (p. ex., C. 
pneumoniae, M. tuberculosis, 
fungos endêmicos)
Betalactâmicos, IV (cefotaxima, 
1 a 2 g, IV, a cada 8 a 12 h; 
ceftriaxona 1 g, IV, a cada 24 h)
mais um dos seguintes
Fluoroquinolona 
antipneumocócica IV
ou
Azitromicina, 500 mg, IV, a 
cada 24 h
IVB. Pacientes internados na UTI — 
com fatores de risco de 
Pseudomonas
Os mesmos do grupo anterior, além 
de Pseudomonas sp
β-lactâmicos antipseudomonas‡ ou 
aztreonam (se houver intolerância 
ou alergia aos β-lactâmicos) 1 a 2 g 
a cada 8 h
mais um dos seguintes
Ciprofloxacino, 400 mg, IV, a cada 
12 h ou levofloxacino 750 mg, VO 
ou IV a cada 24 h
Alternativamente:
β-lactâmicos antipseudomonas‡
mais
Um aminoglicosídio
mais um dos seguintes
Ciprofloxacino, 400 mg, IV, a cada 
12 h ou levofloxacino 750 mg, VO 
ou IV a cada 24 h
REFERÊNCIAS
1. CORREA, R. A. et al. Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos 
imunocompetentes. J. bras. pneumol. 2009, vol. 35, n. 6, pp. 574-601;
2. HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN. Pneumonia adquirida na comunidade, versão eletrônica 
atualizada em março de 2012. Disponível em: 
<http://www.saudedireta.com.br/docsupload/1340227609_pneumonia_comunidade.pdf>. Acesso 
em 27 mar 2019, às 13h30;
3. SETHI, S. Pneumonia adquirida na comunidade. In: 
<https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-pulmonares/pneumonia/pn
eumonia-adquirida-na-comunidade>. Acesso em 27 mar 2019, às 13h.