TPP E TOCOLISE

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TPP E TOCOLISE
Parto pré-termo é aquele que ocorre a partir de 20-22 semanas e antes de 37 semanas completas. Classifica em moderado (entre 33-36s), muito pre-termo (28-32s) e pre-termo extremo (abaixo 28s).
OBS: antes de 20-22s = ABORTO
- Etiologia e Fisiopatologia: 
TPP é um evento multifatorial no qual esta envolvido liberação de IL 1,6 e 8, TNF, ocitocina, cortisol, hormônio liberador de corticotropina, prostaglandinas, proteases e trombina. Esses eventos são resultado de processos patológicos como ativação prematura do eixo hipotálamo-hipofise-adrenal, inflamação/infecção, hemorragia decidual e distensão uterina patológica.
- Fatores de Risco: 
Estresse (mulher solteira, baixo status socioeconômico, ansiedade/depressão), fadiga ocupacional (postura em pe, esgotamento físico), distensão uterina excessiva, fatores cervicais, infecção, patologia placentária, TPP anterior, drogas, tabagismo, alcoolismo, raca negra... 
OBS: infecção – E.coli, Streptococcus grupo B, Chlamydia, Trichomonas, Gardinerela vaginalis, Neisseria gonorrheae.
- Quadro clinico e Diagnostico: 
A atividade uterina se encontra precocemente aumentada, causando dor, persistindo por no mínimo 1h, mesmo em repouso e sub anestesia.
Ameaça de TPP: atividade uterina aumentada, apagamento parcial ou total do colo, dilatação ausente ou discreta.
TPP franco: 4 contrações em 20 min, dilatação superior a 2 cm, apagamento cervical maior ou igual 80%.
- Marcadores de Parto Prematuro:
USG TV: alto risco de prematuridade distancia menor que 25mm entre orifício interno e externo, entre 18 e 24s, parece ser um marcador de parto antes de 35s, recomendando circlagem. Valor maior que 30mm exclui TPP em mulheres que apresentam contrações.
DOSAGEM DE FIBRONECTINA NA SECREÇAO CERVICOVAGINAL: “cola” do trofoblasto, promovendo adesão celular na interface uteroplacentária e membrana fetal-decidua. É liberada pela matriz extracelular quando ocorre rotura dessas interfaces.
- Conduta:
Prevenção – consiste na eliminação ou redução de fatores de risco para prematuridade. 1) diminuição da atividade física. Não se encontrou evidencias a favor/contra repouso. 2) tto de vaginose bacteriana, clindamicina como preverencia. 3) circlagem: correção de incompetência istmocervical, deve ser realizado de preferência entre 12-16s. 4) suplementação com progestageno 100 a 200mg entre 20s até 34s.
Inibição do trabalho de parto: considerar quando é possível realizar medidas que melhorem o resultado neonatal, deve ocorrer entre 24-34s. 1) hidratação venosa?. 2) ATB em caso de RPMO como profilaxia de streptococcus. 3) Tocolise: permitir o uso de corticoides, para diminuir a morbimortalidade neonatal. Esta contraindicada em sofrimento fetal e corioamnionite 
Betamimeticos
Salbutamol = 5 ampolas diluídas em 500ml soro glicosado. Iniciar 10gotas/min, aumentando 10 gotas a cada 20min até cessação completa das metrossistoles ou taquicardia materna/fetal. Terbutalina = infusão de 2,5mcg/min ate dose de 25mcg/min. Pode ser feita via endovenosa e subcutânea, porem, a EV associa a edema pulmonar. Ritodrina = 150 mg em 500 de soro glicosado em vel. 0,05mg/min, dose máxima de 0,35mg/min.
Inibidores da síntese de prostaglandinas
Indomicina = dose inicial de 100 mg via retal, seguida de 100 mg via retal a cada 12h ou 25-50mg VO 4/4h por máximo 3dias. Usar antes de 32s e não usar por mais de 48-72h, devido oligoidramnia e fechamento precoce do ducto arterioso.
Bloqueadores de canais de cálcio 
Nifidipina = dose oral de ataque 30mg, seguida de 20mg de longa duração a 4-6h OU 10mg VO a cada 20min ate o máximo de 4doses.
Antagonista de ocitocina
Atosiban = mais efetivos em IG mais avançadas. 6,75mg/1min venoso OU 300mcg/min IV por 3h OU 100mcg/min IV 3,5h. Caso haja fracasso 100mcg/min por 48h não devendo ultraoassar 330mcg.
Corticoterapia
Deve ser realizada entre 24-34s, com melhor benéfico entre 28-34s. Acelera o desenvolvimento de pneumocitos II (surfactante). Betametasona = 12mg IM 1x/dia por 2dias. Dexametasona = 6mg IM 2x/dia por 2dias
OBS: streptococcus grupo B = penicilina G = ataque 5milhoes U, manutenção 2,5milhoes 4/4h até parto. Ampicilina = ataque 2g, manutenção 1g 4/4h até parto
Sulfato de magnésio = neuroproteçao fetal, toda TPP entre 24-32s. 4-6g em bolus por 20min, seguidos de 1-2g/hora para manutenção por máximo 24h antes do parto. 
CESARIANA
É o ato cirúrgico que consiste na abertura da parede abdominal (laparotomia) e da parede uterina (histerotomia) para extração do concepto desenvolvido na cavidade uterina.
Alguns fatores para o aumento do número de cesarianas em todo mundo: redução da paridade, aumento da idade das gestantes, apresentação pélvica, decréscimo na aplicação do fórcipe médio, fatores socioeconômicos e demográficos.
- Indicações: 
As 4 indicações mais comuns são: falha de progressão durante o TP, histerotomia previa, apresentação fetal anômala e sofrimento fetal.
- Questões pré-operatórias: 
1) maturidade pulmonar fetal. 2) anestesia: consulta pre anestésica para estratificação de risco. 3) dosagem de Hb: dosagem normal ate 30d antes da cirurgia não requer nova dosagem. 4) profilaxia ATB: administração 30-60min antes da incisão na pele, Cefalosporina 1G = cefazolina 1-2g DU OU clindamicina 600-900mg IV. 5) cateterização vesical: passar cateter vesical para evitar distensão vesical e dificuldade na exposição do segmento inferior. 6) tricotomia: retirada de pelos, caso haja necessidade realizar com tesoura.
- Questões operatórias:
1) Anestesia: o método mais empregado é a anestesia por bloqueio ( epidural e subaracnoide), pois evita riscos de regurgitação, aspiração de conteúdo gástrico associados a anestesia geral (sind mendelson). A anestesia geral é indicada quando há contraindicações para bloqueio e nas situações de risco fetal grave.
2) Técnica cirúrgica: a incisão transversal ou infraumbilucal implica em um tempo maior de cirurgia. A remoção munual da placenta deve ser evitada em pacientes Rh negativas ou em hemorragias transplacentarias que possa aumentar o risco de isoimunizaçao. O fechamento da incisão uterina em 1 ou 2 planos são semelhantes. O não fechamento do peritônio reduz o tempo de cirurgia, febre puerperal, analgesia e tempo de internação hospitalar.
- Questões pós-operatórias: 
Objetivo de identificar precocemente qualquer evidencia de atonia uterina, sangramento vaginal excessivo, hemorragia incisional ou oliguria. Baseia-se em hidratação e analgesia, a deambulação e dieta deve ser retornado o mais cedo possível para retorno da peristalse e reflexo gastrocolico, além de evitar trombose e embolia pulmonar. Dosagem de Hb não e necessária em pacientes assintomáticos.
Complicações pós-operatórias: entres as complicações a infecção é a mais comum, residindo no endométrio ou parede abdominal e a ITU pode ser decorrente do cateter. Comumente são provenientes do trato genital e são as gram positivo (estreptococcus B, staphylococcus aureus) negativos (E.coli, proteus mirabilis) e as anaeróbias (peptostreptococcus sp., bacteroides sp). Outras complicações são: edema pulmonar agudo, pneumonia por aspiração, íleo paralitico metabólico, TVP...
- Técnicas: 
PUERPÉRIO PATOLOGICO
Define as complicações que se estende do terceiro período após o parto até algumas semanas após (6-8s). As principais complicações são: hemorragia pós-parto, infecções puerperais, alterações nas mamas lactantes, doenças tromboembólicas e transtornos psiquiátricos do pós-parto.
- Hemorragia Pós-parto:
Sangramento excessivo que torna a paciente sintomática (vertigem, sincope) e/ou sinais de hipovolemia (taquicardia, hipotensão e oligúria). Pode ser precoce/imediata (nas primeiras 24h) ou segundaria/tardia (após 24h are 6-12s). Prevenção ocorre no momento da dequitação com o uso de 10U de ocitocina IM logo após a expulsão fetal OU 10-40UI em 1000ml de solução IV. As complicações mais relevantes são anemia, fadiga crônica, choque hipovolêmico, coagulação intravascular disseminada,insuficiência renal/hepática/respiratória.
Obs: síndrome de Sheehan = necrose hipofisaria isquêmica, complicação tardia por qualquer etiologia. 
Causas: 
Hipotonia e atonia uterina*: perda na eficiência da manutenção da contração do miométrio. Constitui a principal causa de hemorragia e choque hipovolêmico e umas das principais indicações de histerectomia pós-parto. No exame fisco útero subinvoluindo, acima da cicatriz umbilical, flácido e despressivel. Fatores de risco: miométrio mal profundido, menor contração miometrial, anestesia geral, sobredistensão uterina, subinvolução uterina, TP prolongado, TP de evolução muito rápida, atonia uterina em gestação previa e corioamnionite.
Conduta: 
Acesso venoso calibroso com infusão rápida de 2-3L de SF ou Ringer lactato, cateter vesical para controle do debito urinaria (>30ml/h), reserva de hemoderivados, manobra de Hamilton = massagem do fundo uterino com a mao E associada ao toque vaginal com D que realiza elevação e anteversoflexao do útero. 
Farmacológico: ocitocina = 5unid em bolus IV ou 10-20unid em 500ml de SF a 30gotas/min. Metilergonovina = 0,2mg IM. Misoprostol = 400mcg VO ou 1000mcg VR
Cirúrgico: indicado quando há falha com os uterotonicos. Consiste na revisão do canal do parto, suturas de B-Lynch, ligadura das artérias uterinas e hipogástricas, embolização seletiva das artérias uterinas e histerectomia.
Laceração de trajeto*: segunda maior causa. Sangramento persistente com útero contraído deve levantar suspeita de lesão traumática do canal do parto. As principais causas são episotomia extensa, feto macrossomico, manobra de Kristeller intempestiva/inadequada, parto pélvico operatório.
O tratamento e revisão sistemática do canal de parto, hemostasia imediata e correção das lacerações.
Retenção placentária ou de fragmentos*: ocorre devido à dificuldade das contrações miometriais, consequentemente a involução normal para a regeneração do endométrio. Ao exame há graus variados de hemorragia, útero discretamente aumentado em relação a época do puerpério e canal cervical dilatado, o histológico é de extrema importante e a dosagem de B-hCG tbm e útil para descobrir doença trofoblastica gestacional.
Tratamento baseia-se infusão de ocitocitos na remocao da placenta e restos placentários, mediante manobra de Credé ou curagem (extração manual da placenta) ou curetagem (restos placentários).
Placentação anormal
Rotura uterina
Inversão uterina: consiste na invaginaçao do fundo uterino, em forma de dedo de luva, podendo ser parcial e total (fora da vulva). As causas de maior expressão são: hipotonia uterina, esvaziamento súbito da cavidade uterina, pressão violenta sobre o cordão umbilical, tração do cordão ou sobre a placenta aderida... A paciente apresenta dor aguda e hemorragia precoce que leva choque neurogenico em minutos, o primeiro sinal é fundo uterino deprimido.
Distúrbios de coagulação*
Hematoma: os mais comuns são vulvoperitoneais, o diagnóstico é em geral fácil, exceto pelo subperitoneal. Observa-se tumoração de crescimento rápido, não redutível, coloração azulada ou violácea e dolorosa, casa haja infecção febre. O prognostico e conduta dependem do volume de sangue represado.
- Infecções puerperais ou morbidade febril puerperal:
Pode ser definida como quadro febril (>38 C) com duração de 48h, dentro dos primeiros 10d excluindo as primeiras 24h. A maioria dos processos são causadas por infecções do trato genital inferior, sendo a endometrite a mais frequente. Causas: infecções do útero e anexos, infecções da ferida operatória, infecções das mamas (mastites), ITU.
Complicações: parametrite, salpingite, abscesso pélvico, peritonite, tromboflebite pélvica séptica, sepse (Clostridium) e choque séptico (E.coli), fascite necrosante (streptococcus A)
A cesariana é o fator de risco mais importante para o desenvolvimento de infecções puerperal, porém, existem ainda mais fatores que aumentam os riscos como: TP prolongado, rotura de membrana >12h, anestesia geral.
Profilaxia: investigação e correção de fatores predisponentes, manutenção da integridade das membranas, roque vaginal parcimonioso, assistência ao parto com assepsia e antissepsia rigorosa (clorexidine), correção de distócias e discinesias uterinas, sutura de lacerações do trajeto e uso de ATB no perioperatório.
ENDOMETRITE/ENDOMIOMETRITE: endometrite surge entre 4-5d após o parto, com quadro de útero subinvoluido, hipersensível, amolecido, colo entreaberto com loquios piossanguinolentos e fétidos, febre alta. A antibioticoterapia deve ser iniciada o quanto antes e permanecer até o paciente se tornar afebril por 72h e assintomático.
Esquema: clindamicina = 900mg IV 8/8h OU gentamicina = 1,5mg/kg IV 8/8h. Em caso se sepse ampicilina = 2g IV 6/6h OU gentamicina = 240mg/dia (ate 70kg) ou 320mg/dia (>70kg) IV DU associado a clindamicina = 600mg IV 6/6h ou 900mg IV 8/8h.
INFECÇAO DA PAREDE ABDOMINAL: gentamicina = 240mg/dia (ate 70kg) ou 320mg/dia (>70kg) IV DU associado a oxacilina = 1g IV 4/4h por 24h, depois trocar por cefalexina 500mg VO8/8h ou cefadroxil 500mg VO 8/8h.
- Alterações nas mamas lactentes:
Apojadura: grande e súbita afluência de leite nas mamas da puérpera, ocorre entre o 1-3 dias após o parto, sendo mais comum no 3dia.
Ingurgitamento mamário: estase láctea repentina em puérperas em bom estado geral, acompanhada de desconforto, hiperdistensão e hipertermia local e sistêmica. Ocorre entre 48-72h pós-parto e reflete apojadura. Causas: pega mamilar inadequada, sucção ineficiente, dificuldade de ejeção láctea, produção excessiva de leite e obstrução do ducto mamário pela formação de cristais intra-ductal.
Fissuras mamarias: erosões alongadas em torno dos mamilos resultantes de pegas inadequadas ou ingurgitamento mamário. Essas erosões são porta de entrada para micro-organismos e predispõem a ocorrência de mastites. Prevenção: exposição ao sol e lubrificação vom o próprio leite das mamas. Não se deve suspender a lactação.
Mastite puerperal: processo infeccioso, agudo ou crônico que acomete todos os tecidos mamários (glandular, subcutâneo e pele). O principal agente é o staphylococcus aureus. Tratamento consiste em analgésicos, antitérmicos, sutiãs adequados, esvaziamento completo das mamas e ATB. Amamentação deve ser mantida em ambas as mamas, com início pela mama não afetada.
Abscesso mamário: coleção purulenta no parênquima mamário. ABT deve ser realizada e a drenagem cirúrgica sob anestesia está indicada se houver flutuação. Amamentação continuar exceto nos casos de drenagem purulenta espontânea pela papila e de incisão cirúrgica.
- Doenças tromboembólicas:
Envolve todos os processos vasculares oclusivos incluindo tromboflebite superficial, TVP, tromboflebite séptica* pélvica e tromboembolismo pulmonar.
- Transtornos psiquiátricos do pós-parto: 
Disforia pós-parto: alteração de humor transitória, benigna e autolimitada, apesar da tristeza e choro fácil, a mãe afirma que gosta do RN e tem vontade de amamentar o que diferencia da depressão pós-parto. Tem início no 3dia e desaparece no 14dia.
Depressão pós-parto: ocorre nas primeiras 4 semanas de puerpério.
EVOLUÇÃO DO TRABALHO DE PARTO
- Contratilidade uterina:
A contração uterina depende da interação dos componentes proteicos entre si, modulada pela ação da enzima cínase da cadeia leve de miosina. Essa enzima e influenciada pelo cálcio, calmodulina, AMPc.
A progesterona que é o principal hormônio da gravidez, consolidao a ligação do cálcio com o reticulo sarcoplasmático, elevando assim o limiar de excitabilidade da fibra do miométrio.
Obs: contrações dolorosas > 15mmHg de intensidade
Contrações durante a gestação:
Contrações durante o parto: TP quando se inicia 2cm de dilatação com atividade uterina em 80-120mmHg. As contrações se iniciam na parte superior do útero onde são mais intensas e se propagam com intensidade decrescente pelo corpo do útero até atingir a parte inferior. 
Fase de dilatação – 3contracoes/10min comintensidade de 30mmHg
Período expulsivo – 5contracoes/10min com intensidade de 50mmHg
Contrações no puerpério: principal função ajudar na dequitação e hemostasia. São indolores e após 2-3contracoes a placenta é expelida.
- Mecanismo de parto:
Conjunto de movimentos que o feto é forcado a realizada na sua passagem do canal do parto, são movimentos passivos e compulsórios resultante das contrações uterinas e abdominais.
Dividisse em 3 tempos principais (insinuação, descida e desprendimento) e 3 tempos acessórios.
Insinuação: passagem do maior diâmetro transverso da apresentação pelos limites do estreito superior da bacia materna o movimento que ajuda a diminuir o diâmetro de apresentação é a flexão. Nas nuliparas ocorre 15 dias antes do TP
Descida: insinuação mais profunda, cabeça do feto penetra e enche a escavação para o estreito inferior da bacia. Possui o movimento acessório de rotação interna da apresentação 
Desprendimento: movimento acessório é a deflexão na apresentação cefálica fletida ou flexão na de face. 
Relações uterofetais:
Situação fetal = relação entre o maior eixo (longitudinal) do feto e útero. Há 3 situações: longitudinal, transversa e obliqua.
Apresentação fetal = região fetal que ocupa a área do estreito superior da bacia e nela vai insinuar. Há 2 tipos: longitudinal que se divide em cefálica e pélvica; e transversa que se divide em cormica/ombro e dorsal.
Altitude do polo cefálico = relação das diversas partes fetais entre si. Geralmente apresenta em flexão generalizada (ovoide fetal). 
Eixo anteroposterior: flexão ou deflexão 
Eixo laterolateral: sinclitismo (encaixamento do polo cefálico fetal com a sutura sagital com a mesma distância entre a sínfise púbica e promontório sacral) ou assinclitismo (encaixamento da cabeça fetal com a sutura fetal desnivelada em relação ao plano do estreito superior, ou seja, uma inclinação lateral da apresentação).
Obs: nas apresentações pélvicas o ponto de referência é o sacro e alinha de orientação sulco interglúteo. 
Altura da apresentação = baseia na comparação do plano fetal mais baixo com os planos da bacia. Indicador da evolução do TP. O plano utilizado é o de Lee (-3 a 3, sendo zero na espinha isquiática). 
Posição fetal = relação entre o dorso fetal e o lado D ou E do abdome materno. No final da gestação a posição mais comum é a E.
- Nomenclatura obstétrica: 
1 letra: apresentação fetal. O=occipito, B=bregma, N=naso, M=mento, S=sacro e A=acrômio.
2 letra: lado materno para qual está voltado ao ponto de referência fetal (D ou E).
3 letra: variedade de posição. A= anterior, T=transversal, P=posterior/púbis e S=sacro.
- Períodos clínicos do parto:
Estuda as alterações maternas que ocorrem durante o TP. É dividido em quiescência, ativação, estimulação e involução.
quiescência = inicia entre 30-36s até o TP. As contrações uterinas são irregulares do tipo cólica e incoordenadas. Nas multíparas tem duração de 14h e nas nulíparas 20h.
2) ativação = preparação do útero para o TP com descida do fundo uterino, dura em média 6-8s.
Estimulação = trabalho de parto propriamente dito, com 2-5contracoes/10min.
3.1. Dilatação: inicia no final da fase latente e termina com o colo uterino com 10cm de dilatação e apagamento do colo. Multíparas ocorre apagamento e dilatação ao mesmo tempo, enquanto nas nulíparas primeiro há apagamento e depois dilatação.
3.2. Expulsivo: quando há dilatação máxima de 10cm e termina com expulsão do feto. As contrações atingem seu máximo com frequência de 5 em 10min com duração de 60-70segundos.
3.3. Dequitação: deslocamento e expulsão da placenta e membranas ovulares, ocorre cerca de 10-20min após a expulsão do feto.
Involução: estende até 1h após o parto. Realiza mecanismos de hemostasia como miotamponamento, trombotamponagem, indiferença miouterina e contracapa fixa (após 1h, quando o útero adquire maior tônus). Deve ser realizado uma observação atenta da gestante.
Obs: anestesia do períneo para anestesia do nervo pudendo é realizada ao nível da espinha ciática bilateralmente, em movimento de leque. 
- Partograma: 
Representação gráfica da evolução do trabalho de parto, cujo uso é obrigatório em todas as maternidades. O partograma é iniciado quando se entra na fase ativa, ou seja, 3-4cm de dilatação cervical. A taxa normal de dilatação é de 1,2-1,5cm/h.
Existem duas linhas: uma linha de alerta e uma linha de ação, ambas separadas por 4h.