1ª Prova de Cirurgia Bucomaxilo Facial

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Warlley Oliveira
				1ª Prova de Cirurgia Bucomaxilo Facial 
PRÉ-OPERATÓRIO EM CTBMF: é um conjunto de medidas que devem ser adotadas pelo CD para a realização de um tratamento cirúrgico, desde a recepção do paciente até o planejamento da intervenção. E determinam o resultado.
IMPORTÂNCIA DO PRÉ-OPERATORIO: auxilia determinar o diagnostico (por meio de exames físicos, que podem ser intra/extra-oral; e por meio de exames complementares, que podem ser: imagens, testes bacteriológicos, exames laboratoriais e biopsias); auxilia a determinar as condições medicas pré-existentes; ajuda a conhecer a historia medica do paciente; axilixa na descoberta de doenças concomitantes; controla as urgências e emergências e por fim, auxilia a estabelecar um tratamento adequado para o paciente.
OBJETIVOS DO PRÉ-OPERATÓRIO: determinar o diagnostico, determinar as condições sistêmicas , determinar e conhecer quais são as doenças familiares, conhecer a historia medica, controlar urgências e emergências e determinar o plano de tratamento.
ETAPAS DO PRÉ-OPERATÓRIO: é constituída de quatro etapas. Recepção; Exames; Diagnóstico e Prognóstico; Plano de tratamento.
Anamnese é de suma importância para no pré-operatório. Por ela obtemos informações como reconhecimento do paciente, queixa principal, contribuição na determinação de hipóteses de diagnóstico, planejamento, prognóstico e execução do tratamento. Além de realizar a revisão dos sistemas do paciente, afim do reconhecimento de doenças e tratamentos clínicos. De forma geral ela auxilia o CD a definir as prioridades e viabilizar o plano de tratamento.
ENFERMIDADES IMPORTANTES QUE SÃO GERALMENTE COLETADAS NA ANAMNESE E PODEM DEMADAR DE CUIDADOS ODONTOLOGICOS E MEDICOS: hipertensão arterial, diabetes, cardiopatias valvulares, infarto do miocárdio, artrite reumatoide, anemia, coagulopatias, insuficiência hepática, enfermidade renal, hipo/hipertireoidismo, alergias e epilepsia.
PLANO DE TRATAMENTO OU PLANEJAMENTO DAS INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS: esse antecede a toda e qualquer intervenção cirúrgica, é necessário o profissional realizar um cuidadoso planejamento. Nesse planejamento, são considerados: a localização e relação de continuidade do processo a ser eliminado com estruturas anatômicas vizinhas; As vias de acesso e eliminação do processo patológico ou do elemento anatômico; a escolha da técnica cirúrgica; os meios de intervenção em casos de urgência e emergência no trans-operatório.
FASES DO PRÉ-OPERATÓRIO EM CIRURGIA BUCAL: Recepção > Interrogatório e Anamnese > Historia da doença atual > Historia medica e antecedentes familiares > revisão dos sistemas, por meio de exames físicos e complementares > Prognóstico > Planejamento cirúrgico.
AVALIAÇÃO DA SAÚDE DO PACIENTE: muitos pacientes necessitam de alguns cuidados no pré-operatório. Embora o CD não trate enfermidades de ordem geral, ele poderá diagnosticar e encaminhar o paciente a um medico para os devidos tratamento.
	ESTADO FISIOLÓGICO:
Menstruação: é período curto, de 3 a 5 dias, em que o CD deve respeitar, incluindo o período imediato em que antecede a menstruação, que pode ser acompanhado de TPM, cólicas e instabilidade emocional.
Pacientes idosos: a idade em si, não é uma barreira a cirurgia bucal. Mas há algumas considerações a serem feitas. A cirurgia deve ser realizada preferencialmente pela manhã (exceto para os pacientes idosos com doença pulmonar aguda/crônica – porque é melhor realizar a tarde para permitir eliminar as secreções e melhorar a ventilação para o momento da cirurgia); é necessário a modificação nas dosagens de alguns medicamentos pelo medico que receitou; é preciso ter cuidado com a prescrição de medicamentos, porque com o passar da idade o metabolismo diminui; a produção de colágeno esta diminuída, logo o reparo tecidual também estará. 
DOENÇAS CÁRDIO VASCULARES: 
Hipertensão Arterial: os pacientes com hipertensão serão encaminhados a um médico antes da intervenção cirúrgica. De maneira geral, quando a PA em repouso estiver, a máxima/pressão sistólica superior a 140mmHg e a mínima superior a 90mmHg – o procedimento cirúrgico é contraindicado.
-Nos pacientes idosos esses valores de PA elevados podem ser normais.
-Quanto mais alto a mínima estiver maior será o risco.
-Sintomas: dor de cabeça, visão turva, alteração do estado mental, sangramento nasal espontâneo, tonturas
-Cuidados que o CD deve ter com esses pacientes: inicialmente deve-se ter o aval medico em pacientes com hipertensão moderada (acima de 160/105mmHg); deve-se evitar a excitação e controlar a ansiedade; evitar cirurgias demoradas e de grande extensão; evitar a grande tempo na sala de espera.
-Caso de emergência médica: PS> 190 e PD> 125mmHg
-Medicação de eleição: em hipertensos compensados o uso de benzodiazepínicos pode ser feito como medicação pré-anestesica. Já o anestésico escolhido sempre será prilocaína com felipressina 3%.
Hipotensão arterial: o paciente apresenta tonturas, frequentes desmaios, fadiga fácil, taquiocardia
Angina Pectoris: é uma dor torácica devida ao baixo abastecimento de oxigênio e nutrientes (isquemia) ao músculo cardíaco (miocárdio). Ele pode ser considerada leve, quando se tem um ataque por mês ou grave quando se tem crises diárias. 
-Sintomatologia: é a mesma do enfarte do miocárdio. Apresenta dor no peito de intensidade moderada; dor retroesternal; irradiação da dor para o ombro e braço esquerdo ou para o pescoço e mandíbula; possui curta duração e alivia com medicação.
-Seu tratamento é feito com Dinitrato de isossorbida e nitroglicerina.
- Se os sintomas persistirem com a medicação pode-se suspeitar de enfarte do miocárdio.
-Cuidados que o CD deve tomar com esses pacientes: prescrever ansiolíticos para a noite anterior a cirurgia, minimizar o tempo de espera desse paciente; evitar ansiedade; musica ambiente; e manipular os instrumentos fora da visão do paciente.
Enfarte do Miocárdio: é um dano irreversível do miocárdio em decorrência de uma prolongada injuria isquêmica. 
-Sintomatologia: é a mesma da angina, mas agora o paciente apresenta uma dor severa com ou sem irradiação para o braço esquerdo ou para a mandíbula. Esse paciente pode apresentar dispneia, palpitações, náusea e vômitos.
-Cuidados que o CD deve tomar: nesses pacientes, um procedimento cirúrgico só pode ser realizado após a anuência/autorização medica e após ter transcorrido no mínimo 6 meses do ultimo quadro de enfarte apresentado.
Insuficiência cardíaca congestiva: incapacidade do coração bombear sangue adequadamente.
Portadores de marca passo cardíaco: para o atendimento desse paciente, recomenda-se uma distancia de 30cm dos focos geradores de energia. Em casos de eletrocirurgias e de radiografias dos dentes inferiores, é necessário cobrir o paciente com avental adequado e colocar o paciente em uma posição inclinada.
PACIENTES COM RISCO DE ENDOCARDITE BACTERIANA:
Existem condições especificas para o alto risco de septicemia, como: reumatismo infeccioso; defeito congênito na válvula cardíaca; historia anterior de endocardite bacteriana; presença de válvulas cardíacas protéticas
Febre reumática/reumatismo infeccioso: é uma doença inflamatória, de caráter autoimune, provocada pela bactéria Estreptococo beta-hemolítico. Geralmente se desenvolve após uma infecção de garganta. Essa é diferente de artrite reumatoide. 
-O tratamento é feito com penicilina G benzatina.
-Nesses casos a anti-sepsia bucal deve ser realizada com mistura de cepacol e peroxido de hidrogênio; complementada com clorexidina a 0,12%.
-PROFILAXIA ANTIBIÓTICA: para evitar bacteremias, septicemias e endocardite bacteriana, recomenda-se administrar:
2g de amoxicilina 1-2h antes do procedimento cirúrgico
600mg de clindamicina 1h antes
500mg de azitromicina 1h antes
	DOENÇAS HEMATOLOGICAS:
ANEMIAS: caracterizada pela diminuição de glóbulos vermelhos no sangue circulantes. 
-sintomatologia: palidez, glossite, atrofia das papilas linguais, anorexia, diarreia intermitente, náuseas, vômitos, debilidade, vertigens,desmaios, mucosa sem cor e palpitações.
-diagnostico: é baseado no hemograma.
-Quando o hematocrino é de 30% o CD pode realizar a intervenção cirúrgica, nesse caso o quadro é assintomático.
-quando hematocrino esta entre 20-30%, apresenta cansaço, tontura, fraqueza. Nesse caso encaminhar para o hematologista
-quando o hematocrino estiver abaixo de de 20% apresenta dispneia em repouso. Nesse caso encaminhar para o hematologista
-Uso de penicilina pode provocar diminuição na produção de glóbulos vermelhos.
Hemofilia: intensas hemorragias subcutâneas após traumas.
- o CD deve solicitar exames do tempo de sangria normal; tempo de coagulação excessivamente prolongado; plaquetas normais e prova do laço.
DIABETES MELLITUS:
Tipo I – insulino dependente (representa 10% dos casos)
-nesse paciente não há produção de insulina
-há degradação de proteínas e gorduras dos músculos e tecido adiposo
Tipo II – produção de insulina em quantidade insuficiente (representa 90% dos casos)
-há uma dificuldade da ação de insulina sobre a taxa de glicose
No paciente insulino dependente é fundamental o emprego de antibioticoterapia profilática no pre-operatorio de que qualquer intervenção cirúrgica.
Nesses pacientes o atendimento cirúrgico será no período da manha e em 1h após ter tomado a insulina.
Os pacientes que fazem uso de metiformina podem apresentar anemia macrocítica, que pode ser compensada com a aplicação de vitamina B intramuscular.
Os pacientes diabéticos apresentam constantes doenças periodontais
O reparo tecidual nesses pacientes é descompensado
Nos pacientes de tipo II que fazem o uso de hipoglicemiantes, deve deixar o CD em alerta para o risco de hipoglicemia
Sintomatologia: polidipsia, poliúria, polifagia e perda ou ganho de peso.
Cuidados que o CD deve adotar para atender diabéticos: evitar o uso de medicamentos que cotém adrenalina na sua composição. Por risco metabólico. Porque em situação e stress já adrenalina aumenta, logo quanto mais adrenalina mais glicemia.
Em caso de emergência de pacientes diabéticos sempre agir como se fosse uma hipoglicemia, porque a hipoglicemia mata rápido, diferente da hiperglicemia. Então o CD deve dar ao paciente açúcar/glicose.
Em tto normais usar como anestésica a prilocaina + felipressina
DOENÇAS NA TIREOÍDE: a tireoide tem a função de liberar hormônios que regulam o metabolismo dos carboidratos, proteínas e lipídios; além de potencializar as catecolaminas. 
De maneira geral os pacientes que apresentam doenças na tireoide só podem ser atendidos se estiverem compensados.
HIPOTIREOIDISMO: causa deficiência mental; apatia; ganho de peso; redução dos batimentos cardíacos; intolerância ao frio e redução da PA
HIPERTIREOIDISMO: provoca nervosismo; perda de peso; taquicardia; não suporta o calor; aumento da PA; ofolquitalmia (olho saltado).
Usar nesses pacientes anestésico com vasoconstritor felipressina ou PLV2
GRAVIDEZ: é um período no qual o CD deve ter cuidados ao atender mulheres gestantes, na anamnese deve-se colher dados a respeito da evolução da gravidez, e se caso já tiver tio outra gravidez, perguntar como se comportou nas outras.
1 º TRIMESTRE DE GESTAÇÃO: é um período crítico, no qual pode se induzir danos ao feto, como: teratogenia e aborto. Porque nesse período há formação do embrião,, a paciente apresenta sintomas como: hipotensão postural; desmaio. Então nesse período é ideal o CD não realizar procedimentos.
2º TRIMESTRE: é o período mais favorável para se proceder as intervenções cirúrgicas inadiáveis. Do contrario devem ser postergadas para depois do parto.
3º TRIMESTRE: não é aconselhável nesse período realizar nenhuma intervenção cirúrgica, porque nesse período há uma maior demanda cardiovascular, maior risco de anemia, alto risco de eclampsia e maior risco de hipertensão.
Antiinflamatorios não devem ser prescritos para as gestantes.
CUIDADOS PARA O TTO DE PACIENTES GESTANTES:
-durante o atendimento não manter a posição supina por longos períodos para não comprimir a veia cava inferior e dificultar o retorno sanguíneo.
-manter a paciente um pouco virada, se possível com o auxilio de almofadas.
- realizar as intervenções no período da manhã, de forma rápida e não deixando a paciente permanecer por longos períodos na sala de espera.
-para diminuir os enjoos, pedir para a paciente mudar a dieta. Alimentando-se de alimentos secos em intervalos frequentes. Deve-se evitar comidas gordurosas e com odores fétidos.
CUIDADOS COM A MEDICAÇÃO PARA PACIENTES GESTANTES:
- algumas penicilinas, cefalosporinas e sulfonamidas têm alta ligação com as proteínas, como bilirrubina e podem ocasionar icterícia neonatal na criança.
-estreptomicina e gentamicina causam surdez no feto
-tetraciclina pode causar alteração na cor dos dentes, ossos, unhas e alterações renais na gestante.
-antiacidos devem ser evitados pois tedem a causar reabsorção de sódio.
- Se necessário, prescrever penicilinas biosinteticas 500mg de 6/6h ou amoxicilina 500mg 8/8h
-analgésicos de escolha: dipirona e acetaminofen.
-o anestésico local (lidocaína) com vasoconstritor bem diluído (adrenalina ou noradrenalina).
-felipressina pode induzir contrações uterinas
DOENÇAS RESPIRATÓRIAS:
Asma: é uma condição caracterizada pelo estreitamento das vias aéreas, sendo reversível e episódico.
-cuidados com os pacientes asmáticos: diminuir o estresse, evitar ansiolíticos, evitar aspirina, evitar eritromicina e clindamicina.
-fatores pré-disponentes: stress, exercício físico, ar gelado, infecção respiratória, poluição do ar e aspirina.
Tuberculose: doença usualmente branda, seus sintomas são: febre; calafrios; tosse e produção de escarro onde o agente etiológico é o Mycobacterium tuberculosis. Para o diagnostico, emprega-se a baciloscopia, exame de escarro; teste de mantu e radiografia de tórax. Seu tto é rifampicina, prirazimanida. 
- nesses pacientes a cirurgias devem ser realizadas em casos inadiáveis e com autorização medica.
-tuberculose de alto risco não deve ser atendidos em nível ambulatorial. Seus sintomas apresentam manifestação oral
- tuberculose de risco moderado: teste de tuberculose positivo mas sem manifestações. O atendimento é inadequado.
-baixo risco: teste negativo. atendimento apropriado mas com cuidado e prevenção.
DOENÇAS GASTRO-INTESTINAIS:
ULCERA PEPTICA: nesse a intervenção cirúrgica pode ser realizada, mas deve-se tomar cuidado com a prescrição de fármacos para não agravar as doenças. Como exemplo: os antiinfamatorios.
DOENÇAS HEPATICAS:
Hepatite: são 7 tipos
-A: transmição fecal e oral
-B: na fase aguda há partículas virais na saliva, sêmen e secreções. 
C: transfusão sanguínea
-cirurgia so em casos inadiáveis e com o aval medico
-não usar anestésicos com adrenalina
-tomar cuidado com desinfecção e esterilização dos instrumentais.
Cirrose: é o resultado de severa injuria ao fígado causando morte de suas células
-cuidados com os pacientes portadores de cirrose: evitar o uso da aspirina, evitar uso de sedativos pelo comprometimento hepático e avaliar o tempo de coagulação.
	
	REUMATISMO INFECCIOSO 
	ARTRITE REUMATOIDE
	ORIGEM
	Bacteriana; infecção
	Autoimune; inflamatória; 
	REGIÃO
	Grandes articulações
	Pequenas articulações 
	IDADE
	Crianças
	Idades + avançadas
	TRATAMENTO
	Antibioticoterapia por 10 dias
	AINE+AIE sem tempo clinico
	CURSO CLINICO
	Definido
	Indefinido
	CUIDADOS
	Risco de endocardite
	Imunossupressão
DOENÇAS GENITOURINÁRIAS:
INSUFICIENCIA RENAL: requer cuidados porque a depuração renal de drogas e fármacos estará comprometida, sendo necessário ajuste da dosagem para não causar toxicidade.
DIÁLISE: em pacientes de dialise o atendimento deverá ser feito 1 dia após o efeito do anticoagulante usado no processo.
DOENÇAS NEUROLOGICAS: 
CONVULSÃO
-TIPO 1: considerada de grande mal porque promove perda de consciência por 2-5 minutos
-TIPO2: considera de pequeno mal, porque promove perda de consciência por 10-30 segundos
-TIPO 3: psicomotora, não traz perdade consciência e paciente apresenta comportamento anormal.
Caso ocorra, nunca colocar a mão na boca do paciente. Tente acomodar o paciente no chão e de lado para assim a língua não enrolar.
- nos pacientes com convulsões frequentes, o uso de medicamentos induz problemas gengivais.
Doenças cérebros-vasculares: AVC
-midriase e miose não reagem
-cuidados: consultar o medico sobre a necessidade cirúrgica, controlar o uso de medicamentos .
- em emergências não administrar O2 
-chamar o resgate 
CONTROLE DE INFECÇÃO EM CTBMF: é importante para evitar transmissão de doenças.
-Doenças que são transmitidas pelo contato: sífilis, herpes, tétano, encefalites, tripanossomíase, gonorreia, linfogranuloma.
Não critico: contato pele-pele
Os procedimentos são classificados em: 	Semi-criticos: contato pele-mucosa
						Critico: contato pele-tec. Conjuntivo rompido
-Doenças transmitidas pelo ar: difteria, escarlatina; febre reumática; coqueluche; sarampo; varíola; tuberculose; rubéola; gripe e resfriado.
-Para evitar a transmissão de doenças há são usados métodos de barreira, como: gorro, máscara, óculos de proteção, avental cirúrgico, luvas 
O gorro deve ser de boa qualidade, possuindo uma boa gramatura para não rasgar. Os gorros devem ser descartáveis. Não é ideal usar gorro reutilizável, por mais que esse seja esterilizado, porque com a esterilização o algodão perde sua gramatura.
Máscara deve conter múltiplas camadas com haleto metálico para se moldar ao nariz. Durante a cirurgia se a mascara se apresentar úmida, essa deverá ser trocada pelo auxiliar.
- Normas para o uso de máscaras: são necessárias quando há possibilidade de entrar em contato com vírus e bactérias de doenças do trato respiratório.
Roupa de centro cirúrgico: antes de entrar no centro cirúrgico, a roupa deve ser trocada por uma roupa estéril. Na faculdade isso não ocorre, logo se faz uso de um avental estéril. Se o avental não for descartável, antes da lavagem é necessário deixa-lo de molho em Q’boa por 30 minutos.
Luvas: em procedimentos críticos se faz necessário o uso de luvas cirúrgicas. Após 1h de procedimento as luvas precisam ser trocadas, pois as mesmas começam a se tornar permeáveis. Após calçar as luvas não se pode mais tocar em nada, nem ajustar a mascara, nem tocar em roupa. E se isso for necessário, o contato deve ser interposto por uma gaze estéril.
Mãos: devem ser lavadas antes da cirurgia com o uso de degermantes de pele, como: Clorexidina, PVPI e Hexaclorofeno. Caso seja um procedimento semi-critico as mãos podem ser lavadas com sabonete comum.
Quais são os meios de controle de infecção: assepsia, antissepsia (para pele), desinfecção (para objetos); esterilização (para objetos críticos) 
É necessário fazer a desinfecção do paciente, com clorexidina para a mucosa interna e PVPI para pele.
É necessário separar os matérias perfuro-cortantes do resto.
Antes de lavar o material contaminado deve ser colocado no degermante.
Produtos que podem ser utilizados na pré-esterilização: álcool, agua oxigenada, endozime (Ácido peracetico)
Depois da pré esterilização, faz necessário a lavagem em agua fria ou morna.
-ESTERILIZAÇÃO:
Todo instrumental critico deve ser esterilizado.
Deve ter cuidados com a embalagem, observando se a mesma foi bem vedada, pode se utilizar fitas para conferencia de o material foi esterilizado;
O Autoclave possui oxido de etileno que é responsável por alterar a camada de ozônio.
-Porque atualmente não se usa mais a estufa? Porque ela deteriora os instrumentais, não permite ir nela matérias óleos e pós; o aquecimento dela é lento e irregular.
-Glutaraldeido: por 30 minutos promove desinfecção e por 10 h promove esterilização.
-O tubete anestésico deve passar por desinfecção
Alta rotação: deve ser esterilizada, mas antes deve pisar no pedal por 30 segundo para promover a limpeza da tubulação; em seguida faça lubrificação em excesso e depois condicione para esterilização.
Seqüência de paramentação para execução de cirurgia
1.	Definir quem será o operador e quem será o auxiliar;
2.	Ao entrar no box, colocar máscara (fixando-a com micropore sobre a sela nasal), óculos.
3.	Auxiliar poderá preparar o box (organizar o ambiente, equipo e bancada. Imediatamente após a desinfecção deve-se fixar ao lado da bancada o Porta-resíduo). Preparar o Tape-ware com solução desinfectante cujas as opções são:
a)	colocar uma quantia pequena de água oxigenada e completar com água
b)	preparar a solução com endozime
4.	Sugerimos a utilização de algum KIT cirúrgico onde os fabricantes fizeram a organização de acordo com nossa sugestão. Na Clínica da FOA o Kit bandeja está separado dos aventais.
5.	Operador iniciará a paramentação definitiva lavando as mãos durante 3 minutos com soluções de PVP-I degermante ou clorexidina degermante. Auxiliar abre Kit para operador. Operador enxuga as mãos, veste o avental e calça luvas conforme norma de cadeia asséptica. Auxiliar amarra o avental do operador. OBS: Nunca calçar a luva sobre relógio, anel, aliança, pulseira. Após calçar as luvas, as mãos sempre devem ficar acima da linha da cintura e nunca tocar em nada que não esteja esterilizado.
6.	Campo duplo de bandeja com campo fenestrado, gaze, campo simples e protetor de alta rotação no interior será aberto sobre a bancada onde os instrumentos serão organizados
7.	O auxiliar fixa a radiografia do paciente em local de fácil visualização
8.	Operador monta bandeja seqüenciando os instrumentos da esquerda para a direita de acordo com a sequência de uso durante a cirurgia ex: exame clínico, anestesia, sindesmotomia, exodontia, curetagem, irrigação, sutura). Na parte superior da bandeja deixar disposta a cubeta com soro fisiológico para irrigação, seringas descartáveis para irrigação, ponta de aspiração, gaze, fio de sutura, anestésicos e etc.
9.	O auxiliar recepciona o paciente, colocando-o na cadeira odontológica. Oferece um copinho descartável contendo Periogard e orienta o paciente para que faça o bochecho por 2 minutos.
10.	Auxiliar posiciona a cadeira odontológica de maneira ergonômica
11.	O auxiliar deve ter à mão a solução antisséptica para servir o operador, sem contudo tocar a ponta do frasco na gaze, que é estéril.
12.	Operador faz antissepsia extra-bucal com solução de PVP-I tópico ou Clorexidina tópica e posiciona o campo fenestrado (é possível também colocar gorro no paciente para que o cabelo não interfira no ato operatório)
13.	 Auxiliar oferece cânula de aspiração do equipo para que operador posicione o protetor de superfície e ponta de aspiração. Operador fixa no campo fenestrado do paciente que também é estéril. Auxiliar faz o mesmo procedimento com a mangueira da alta-rotação e operador dispõe a alta rotação montada e protegida sobre um campo estéril sobre o equipo.
14.	O auxiliar deverá pegar e segurar a capa da agulha descartável para que o operador possa rosqueá-la com a seringa, sem tocar na parte contaminada. 
15.	Da mesma forma, o auxiliar deverá pegar e abrir o invólucro do fio para sutura, com agulha montada e também abrir o invólucro da lâmina de bisturi, deixando-os sobre o campo na bandeja.
17. A seguir, o auxiliar verifica se não falta nada para iniciar a cirurgia (verificar se o sugador está ok, se a cadeira está na posição, se o refletor está focado, etc). Se tudo estiver no lugar, ele deverá também paramentar-se lavando e enxugando as mãos, vestindo o avental e calçando luvas da mesma maneira que o operador fez. Alguém que estiver circulando poderá amarrar o avental para o auxiliar.
18. Após iniciar a cirurgia, a dupla paramentada deve evitar sair do box (caminhar pela clínica paramentado). Se durante a cirurgia, eventualmente, faltar algo (gaze, soro, etc), o auxiliar deverá providenciar, nunca o cirurgião. O ideal é pedir para alguém que está na circulação para ajudar com o que falta.
19. Concluída a cirurgia (após a sutura, higienização do paciente e retirada do campo fenestrado), o operador deve tirar a luva, o avental e a máscara e fazer a prescrição, preenchertodas as fichas e colher assinatura do paciente. Em seguida, agendar o pós-operatório do paciente e liberá-lo.
20. Imediatamente após a cirurgia (enquanto o operador, sem luva, manipula toda documentação), o auxiliar, que permanece de luva, deverá
a). Desprezar todo instrumental cortante (lâminas, agulhas), jogando-os no “Descartex” e devolver a Bandeja contaminada (Jamais jogar instrumental cortante no lixo comum ou no ramper). 
b). Imergir todo instrumental contaminado no “tapewar”, com solução desinfetante por 15 minutos (água + água oxigenada) ou 5 minutos (endozime + água).
c). Imediatamente após imergir o instrumental, o auxiliar deverá desprezar todos os campos descartáveis contaminados (campo duplo, fenestrado, simples, protetor de sugador e refletor), jogando-os no “ramper”. Desprezar o Porta-resíduo no lixo da clínica.
21. Esta é uma fase em que o auxiliar não pode tocar com a luva contaminada em gavetas, telefones, parte externa do tape-ware e etc. 
22. Passado o tempo de desinfecção, o auxiliar, com a luva de procedimento ou de limpeza “limpa”, deverá lavar o instrumental contaminado em água corrente usando bucha e detergente. Quando a clínica dispor do expurgo, esta etapa será executada neste local. Em seguida o instrumental deve ser enxuto e, devidamente acondicionado ser levado para esterilização. 
23. Terminado estes procedimentos, o auxiliar, deverá desprezar gorro e máscara, e colocar seu avental cirúrgico descartável contaminado em um saco plástico, para levá-lo para lavar em sua próprias casas. Antes de ser lavado, é ideal deixa-los de molho em água sanitária (Q’Boa) 10:1 para desinfecção.
ANESTESIA PARA ODONTOLOGIA
O sucesso da anestesia deve ser considerado com relação:
-Paciente
-Soluções anestésicas 
-Instrumentais e material
-Técnica anestésica 
Existem fatores que devem ser considerados para o sucesso anestésico: 
Paciente (somático psíquico espiritual) 
Intervenção (tipo, tempo, trauma)
Lesão (local, tamanho, extensão do trauma) 
Como se dá a ação anestésica: 
Anestesia -> analgesia -> que impedir a sensação dolorosa -> impedindo a transmissão de impulsos nervosos. 
Quais são os tipos de anestesia: 
-Geral
-Loco-regional
-Local
Anestesia geral: é a ausência total de sensação e consciência. Exibindo perda dos reflexos e grau variado de relaxamento muscular. 
Cuidados que o CD deve tomar ao adotar uma anestesia geral: 
1-Encaminhar paciente para avaliação médica + equipe de anestesia e requisitar exames rotineiros. 
2-Exigir jejum absoluto (mínimo 8 a 10hrs) não pode nem tomar agua
3-Orientação sobre internação, prescrição medicamentosa e alimentar, se necessária, fisioterapia. 
4-Solicitar tipo de intubação (buco-traqueal, naso-traqueal, traqueal) -> análise das vias aéreas para intubação.
5-Tamponar a orofaringe (evitar que escoe sangue para traqueia, impedindo edema de glote e pneumonia) 
6-Complementar com anestesia local (manter paciente bem sedado e ter pós-operatório sem dor). 
Recomendação de anistia geral: 
•Pacientes excessivamente nervosos 
•Cirurgia longa e extensa
•Hipersensível aos anestésicos locais 
•Deficientes motores e crianças agitadas 
SEDAÇÃO CONSCIENTE: tem como objetivo diminuir a ansiedade, medo e reflexos.
•Paciente apenas dorme, não há paralisação do SNC
•Deprime SNC e respiratório (monitorar o oxímero permanecendo normal em torno de 95-96) 
•provoca amnésia do período trans-operatório 
•Potencializar efeitos dos anestésicos 
Exemplos de fármacos que provocam sedação consciente: midazolam, óxido nitroso, meperidina, Diazepam, lorazepam, alprazolam, etc. 
Anestesia loco-regional: não são usadas para CTBMF
•Bloqueio do impulso nervoso de ramos da medula-espinhal
•Anestesias raquidiana, epi/peridural, caudal.
Anestesia local: promove o bloqueio do impulso nervoso, inibindo dor e alguns reflexos motores.
Tipos de anestesia local: 
•Superficial: insensibiliza pele, mucosa e conjuntiva. 
•Terminal infiltrativa: bloqueia terminações nervosas livres.
•Troncular: bloqueio de um tronco nervoso.
•Regional: bloqueio dos ramos de um tronco nervoso. 
SOLUÇÃO ANESTÉSICA
Composição: Agente anestésico; Veículo; Preservador do agente anestésico; Agente vasoconstritor; e Preservador do vasoconstritor 
AGENTE ANESTÉSICO: 
•Sal de cloridrato 
•Amino-amida (lidocaína, prilocaína, mepivacaína, bupivacaína, articaína, etidocaína) 
•Amino-éster (procaína, tetracaína, propoxicaína) 
Função: anestesiar e eliminar a dor. 
VEÍCULO (soro) um solução isotônica para dissolver o sal de cloridrato 
PRESERVADOR ANESTÉSICO
•Metilparabeno, parahidroxibenzoato de metila
-Componente que pode levar a alergia do anestésico
	-A maioria das alergias são do preservador
AGENTE VASOCONSTRITOR: 
•Adrenalina, noradrenalina, levonordefrina (catecolamínicos) 
•Fenilefrina (hormonal)
•Felipressina (sintético) 
Função: diminui a toxicidade, diminui absorção do agente anestésico, produz isquemia, diminui pH do agente anestésico (bom para tecido inflamado). 
PRESERVADOR VASOCONSTRITOR: 
•Bissulfito de sódio e metassulfito de sódio 
Função: evitar a oxidação do agente vasoconstritor 
Agentes anestésicos em ODONTOLOGIA: 
Prilocaína:
•Agente: cloridrato de prilocaína 
•Comercial: citocaína, diopressin, prilonest, citanest
•Fórmula: cloridrato 3% com felipressina 
Indicação: gestantes, hipertensos, cardíacos, diabéticos, tomam inibidores da MAO ou ADT. 
Contra indicação: anemias, fibrose pulmonar, cardíaco devido risco de hipóxia, tomam acetaminofeno e fenaciânicos, metahemoglobinemia congênita ou idiopática. 
•Não altera receptor alfa e beta, não altera pressão arterial (felipressina só tem ação local). 
•Índice: 8 (dose máxima segura)
Mepivacaína:
•Agente: cloridrato de mepivacaína 
•Comercial: 2% (com adrenalina), 2% (com noradrenalina), 3% (sem vasoconstritor – não há alterações cardíacas).
•Indicação: áreas inflamadas, acidez orgânica. 
•Índice: 6
Lidocaína :
•Agente: cloridrato de lidocaína 
•Comercial: xylocaina, xylestesin, lidocaína, alphacaína
•Índice: 4,5 
• Traz problemas para diabéticos e hipertensos, porque está associada a adrenalina
CRITÉRIOS PARA ESCOLHA DA SOLUÇÃO ANESTÉSICA
1-Critério farmacológico
-Análise da composição 
-Dose máxima em relação a concentração e volume 
-2% em 1,8ml do tubete: 36mg 
-3%: 54mg 
Cálculo:						Obs: peso é calculado até 70kg. 
Peso x índice/ volume = quantidade de tubetes. 
2-Critério clínico 
-Estado local, geral e psíquico do paciente 
-Tempo, tipo e extensão da intervenção 
-Campo de exangue (isquemia) 
3-Critério histológico
-Tipo e quantidade de ag. anestésico e vasoconstritor para ocasionar menor reação inflamatória aos tecidos.
4-Critério de diagnóstico: 
-Para diagnóstico diferencial de dores indefinidas 
-Teste de Hooneck (amenizar a dor em alguns dentes quando a dor é do tipo irradiada) 
5-Critério de tratamento:
-Terapêutica para herpes simples peribucal 
-Paliativo (amenizar os sintomas) 
-Espaçar o tempo de cada episódio de herpes
 
PRINCÍPIO DE AÇÃO DO AGENTE ANESTÉSICO:
pH tecidual: 7,4 
O uso do vasoconstritor: diminui pH do agente anestésico que fica mais próximo do tec inflamado. 
TÉCNICAS ANESTÉSICAS
Anestesia terminal - superficial ou profunda. 
Anestesia de bloqueio - troncular ou regional. 
ANESTESIA TERMINAL SUPERFICIAL: feita previamente à punção da agulha na mucosa para provocar uma isquemia temporária. 
Tipos:
-Compressão: provoca uma dormência pela compressão feita com dedo antes de introduzir agulha. 
-Refrigeração: usado cloreto de etila sobre a pele para casos de drenagem de abcesso. 
-Anestésico tópico: insensibilizar a mucosa. Superfície deve ser seca e realizar fricção do local com gaze ou algodão (pomadas, creme, gel, spray de 1 a 3 minutos) 
ANESTESIA TERMINAL INFILTRATIVA: promove bloqueio das terminações nervosas livres, para atuar na área próxima onde o anestésico foi depositado. 
Tipos de terminal infiltrativas: 
Supra-periostal (acima do periósteo): próximo,mas sem encostar. Bom para áreas porosas e densas. Anteriores (mandíbula) e crianças. O acesso será sempre por vestibular! 
Sub-periostal (abaixo do periósteo): locais onde quase não há tecidos, chegando no osso. A solução é entre o periósteo e o osso. Usada para deslocar retalho, palato. 
Submucosa: locais onde não há periósteo. Palato mole, lábio, mucosa jugal, língual. Para retirada da lesão (aplicar ao redor). 
Intraseptal: no septo interdental ou interradicular. Áreas com pouco tecido mineralizado e com problemas periodontais. Exemplo do dente com mobilidade. A carpule é orientada ao longo eixo do dente, entre os dentes até chegar no ápice. 
Intra-ligamentar: o líquido é injetado no espaço do ligamento periodontal. Agulha é paralela ao longo eixo do dente na M e D dentro do suco gengival, chegando até o ápice. 
-Complemento de técnicas anestésicas, pericementite, problemas periapicais ou periodontais, dentes a serem extraídos (caso contrário interseptal). 
Intra-pulpar: na polpa dentária para tratamento do canal. Deve ser aplicada rapidamente por ser muito dolorida. 
Intra-papilar: causa isquemia na região da papila interdental. Agulha perpendicular a papila. Amenizar a dor antes de anestesiar o palato. 
Intra-óssea: no interior do tecido ósseo. 
Subcutânea: retirada de lesão em região de pele. 
MAXILA: 
Anestesia por bloqueio regional: 
1-Anestesia dos nervos nasopalatinos 
Pontos de reparo: incisivos centrais superiores e papila incisiva. 
Agulha paralela ao longo eixo dos incisivos centrais e injeta-se solução até obter área isquêmica. Quase ¼ do tubete é suficiente. A punção da agulha é anterior e lateral à papila incisiva. 
Região anestesiada de canino a canino. 
2-Anestesia de nervo palatino maior
Pontos de reparo: ângulo postero-lateral do palato duro, limite entre palato duro e mole, ao nível de raiz lingual do 3º molar. 
Introduzir a seringa no hemi-arco inferior ao lado oposto do anestesiado. A direção da agulha será pra cima, para trás e para fora. Aprofunda-se 5mm e injeta-se 1/3 do tubete (o nervo deve ser bloqueado a aproximadamente 3 a 5mm anterior ao forame palatino maior – supra-periostal). 
Obs: se atingir o nervo palatino menor causa dessensibilização de tecidos moles, causando náuseas e vômitos. Tranquilizar o paciente e dar água gelada. 
Indicações
1. Em casos em que a anestesia dos tecidos moles do palatoé necessária para o tratamento restaurador em maisde dois dentes (p. ex., em restaurações subgengivais e inserção de matriz subgengival)
2. Para controle da dor durante procedimentos periodontais ou cirúrgicos orais envolvendo os tecidos palatinos moles e duros
3-Anestesia para nervos alveolares superiores posteriores 
Pontos de reparo: processo zigomático da maxila, plano sagital (45º) e ponto oclusal (70º). 
Localizar a crista zigomática alveolar (altura do 1º molar superior), formada no fundo de fórnice. Solicitar ao paciente que fique com a boca ligeiramente aberta e movimente a mandíbula para o lado a ser anestesiado. Com o dedo, apalpar o rebordo alveolar atrás da crista e afastar o lábio e a bochecha. O dedo indicador forma um ângulo de 45º com o plano oclusal e com os dentes posteriores e 45º com o plano sagital. A agulha é introduzida 5mm do rebordo alveolar, no fundo de fórnice do vestíbulo, para cima, para trás, inclinada 45º com o plano sagital e 70º com o plano oclusal. Aprofundar a agulha de 1 a 1,5 cm. 
4-Anestesia dos nervos alveolares superiores anteriores e médios 
Ponto de reparo: borda infra-orbital, forame infra-orbital, centro da pupila, 2º pré-molar superior. 
Com o paciente olhando para frente, traçar uma linha do centro da pupila ao longo eixo do 2º pré-molar superior. O forame infra orbital estará nessa linha, de 5 a 7 mm abaixo da borda infra orbital (é reconhecido por uma depressão). Posicionar o dedo médio no forame e afastar o lábio superior com o polegar. A agulha é inserida no fórnice do vestíbulo 4 a 5 mm para fora do rebordo alveolar. Injetar gradativamente a solução. A agulha e a seringa são voltadas mais para perto do tecido ósseo, contornando o osso maxilar. Depositar 2/3 do tubete e massagear área infra-orbital. 
Obs: pode haver parestesia da asa do nariz, lábio superior (pele e mucosa) e pálpebra inferior (anestesia dos ramos do nervo infra-orbital). E pode haver queda do lábio superior (anestesia dos ramos do n facial –> n motor). 
Para ASA a área de inserção é a altura da prega mucovestibular, a área-alvo é o forame infraorbitário (abaixo da incisura infraorbitária) diretamente sobre o primeiro pré-molar superior.
MANDÍBULA 
1-Anestesia para nervos bucal, lingual e alveolar inferior 
Pontos de reparo: borda anterior do ramo da mandíbula, crista temporal, plano oclusal dos molares inferiores, ligamento pterigomandibular, fossa retromolar. 
Localizar a borda anterior do ramo da mandíbula e apalpar medialmente para encontrar a crista temporal e fibras profundas do músculo temporal. Localizar ligamento pterigomandibular e apalpar m pterigoideo medial. Entre o músculo e as fibras do temporal há uma depressão de nome espaço pterigopalatino, que é visualizado como um triângulo de base invertida. A agulha será introduzida na porção mais medial desse plano, próxima ao ligamento pterigomandibular, 1,5 cm acima e paralela ao plano oclusal. A agulha é introduzida 0,5 cm pra anestesiar n bucal, depois aprofundada mais 0,5 cm pra anestesiar lingual. Após despensar 1/3 do tubete, a agulha é retirada e introduzida 1cm contra lateralmente para anestesiar alveolar inferior. 
Obs: para extração dos 3º molares inclusos (terminal infiltrativa do capuz pericoronário). 
2-Anestesia dos nervos mentoniano e incisivo 
Ponto de reparo: pré-molares inferiores, base da mandíbula e forame mentoniano. 
Boca ligeiramente aberta, lábios afastados e profissional atrás do paciente. Movimenta o dedo indicador em direção ao ápice do 2º pré molar, introduzir a agulha no fórnice do vestíbulo. A agulha é introduzida de cima para baixo, de trás pra frente e de fora para dentro, tendo 45º entre a face vestibular e a agulha. Penetrar de 2 a 3 mm, injetar pequenas gotas e desprender 1/3 do tubete.