HÉRNIAS ABDOMINAIS N1

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Camila Hemerly 
 
HÉRNIAS DA PAREDE ABDOMINAL 
Hérnia >> significa ruptura ou brotamento, ou seja, algo novo está surgindo, rompendo ou brotando, 
portanto é a saída de um órgão ou uma estrutura por uma abertura congênita ou adquirida na 
parede em que limita a cavidade no qual se encontra. 
Portanto a hérnia é um órgão ou estrutura que deveria permanecer numa certa cavidade e por algum 
motivo está saindo desta cavidade, ou por um defeito congênito (como a persistência do fundo do peritônio 
vaginal) ou adquirido (como em casos onde pacientes fazem esforços extensos e tem tensão excessiva na 
parede, gerando um ponto de fraqueza por onde a estrutura vai acabar saindo). 
A hérnia abdominal é a protusão anormal de um saco de peritônio através do plano músculo-
aponeurótico do abdômen. 
A protusão deverá ter o saco peritoneal (ou saco herniário), pele, subcutâneo, gordura, plano 
músculo-aponeurótico, fascia transversal, gordura periperitonial (ou pré-peritoneal?) e peritônio. 
Galeno dizia que a hérnia era uma ruptura na parede abdominal, mas na verdade não temos uma ruptura 
da parede, mas apenas um defeito. 
Hérnia Umbilical 
A área do umbigo >> região propensa devido sua anatomia. 
Fechamento deficiente e/ou fraqueza >> extravasamento do saco 
herniário com algum conteúdo da cavidade abdominal. 
Na linha média e acima da cicatriz umbilical >> hérnia epigástrica. 
Tb pode ser incisional. 
_______________________________________________________ 
• Região inguinal >> acima do ligamento inguinal; 
• Região crural/femoral: abaixo do ligamento inguinal; 
Pele >> subcutâneo >> fáscia de Camper (areolar e superficial), fáscia de Gilbernat (intermediária), fáscia 
de Scarpa (lamelar e profunda. Desce a região do testículo >> se espessa e forma a túnica Dartos). 
As fáscias são + fáceis de visualizar em crianças que no adulto. 
TIPOS 
• Hérnia Inguinal* 
o DIRETA 
o INDIRETA* 
• Hérnia Femoral 
• Hérnia Umbilical 
• Hérnia Incisional 
Epidemiologia 
• 5% da população desenvolverá hérnia de parede abdominal em algum momento da vida; 
• 75% das hérnias da parede abdominal são inguinais; 
o Indiretas > 50% 
o Diretas > 25% 
• 10-15% são hérnias incisionais (por cirurgia prévia); 
• Hérnias umbilicais e epigástricas correspondem a 10% dos casos; 
• As hérnias femorais (5%) surgem da região inguinal/crural (aquilo que é relativo à coxa/virilha) >> 
muito mais prevalentes (10x) nas mulheres. 
 
 
 Camila Hemerly 
 
Fatores de risco – Hérnias Inguino-
femorais 
- História familiar 
- Sexo masculino 
- Idade (70-80 anos) – fraqueza da parede 
abdominal 
- Doenças colagenosas 
- Fumo 
- Aumento da pressão abdominal – DPOC, 
HPB, ascite 
- Obesidade – tem se mostrado fator protetor 
– ainda pouco explicado (espessamento ajuda 
a conter) 
 
 
 
 
 
 
 
Cavidade abdominal >> pressão positiva, com cerca de 5-
7 mmHg >> que é contido por estruturas. 
� Superiormente: diafragma 
� Inferiormente: pelve 
� Posteriormente: coluna lombar (vertebras + 
músculos) 
� Anteriormente: músculos da parede abdominal 
 
 
 
 
 
 
- Tec. Subcutânea: fáscia de Camper (superficial) 
e Scarpa (profunda); 
- Fáscia transversalis: fina e pouco resistente; 
 
 
 
 
Fatores de risco – Hérnias Incisionais 
- Fatores cirúrgicos 
� Técnica cirúrgica 
� Complicações da ferida – seroma, hematoma 
- Desnutrição 
- Uso de corticoide 
- Uso de radiação local 
- Obesidade – fator de piora (e não protetor como 
nas inguinais) 
 Camila Hemerly 
 
A aponeurose do musculo obliquo externo recobre 
toda a parede abdominal, inclusive a região 
inferior, delimitando o funículo espermático que 
está saindo de dentro do canal inguinal. 
A aponeurose do ob. externo recobre, é a parte 
superior, é a camada, o teto de todo o canal 
inguinal. Forma o anel inguinal externo por onde 
passa o funículo espermático 
O canal inguinal é um ducto que que vai de 
lateral para medial, obliquamente, de dentro 
para fora, de profundo para superficial. Ele é 
uma comunicação entre a cavidade abdominal e 
a bolsa escrotal (testículo). 
Embriologia: o testículo é formado dentro da cavidade abdominal, e 
por volta da 28ª semana >> começa seu processo de descida >> 
desce por dentro de uma estrutura que chamamos de conduto 
peritônio-vaginal até se alocar e terminar dentro da bolsa escrotal. 
Esse conduto peritônio vaginal se oblitera (fecha). 
Em um indivíduo saudável, sem problemas na região inguinal >> não existe comunicação entre a cavidade 
abdominal e a bolsa escrotal. O que existe são estruturas que ligam o testículo até a cavidade abdominal 
>> essas estruturas passam dentro do canal inguinal: Quais são essas estruturas? 
� Funículo espermático, formado pelas fibras do músc. cremaster, vasos cremastéricos, ducto 
deferente com sua artéria e veia, artérias e veias testiculares, artérias e veias espermáticas 
externas, conduto peritoneovaginal obliterado, plexo pampiforme, ramo genital do nervo 
genitofemoral, nervo cremastérico e vasos linfáticos 
 
E por isso os homens têm muito + hérnias inguinais que 
as mulheres. Pq nas mulheres, o que habita o canal 
inguinal feminino é o ligamento redondo do útero, 
fazendo-as menos propensas à hérnia inguinal. 
Lembrando que no RN >> testículo ainda pode estar no trajeto da 
descida >> esperar até 3-4 meses >> se não se realocar na bolsa 
escrotal >> tto cirúrgico para evitar disfunção e fibrose dos testículos, 
preferencialmente antes dos 6 meses. 
O funículo espermático é uma continuação da parede 
abdominal, então as estruturas se correlacionam 
anatomicamente, por exemplo: a túnica vaginalis 
(membrana que recobre o testículo) é muito parecida 
com o peritônio, pq quando ela evaginou (saiu da 
cavidade) ela o levou junto. Veja na figura que não há 
nenhuma ligação, nenhum ducto aberto entre a túnica 
vaginalis e o peritônio. 
O conduto peritônio-vaginal está fechado/obliterado. 
 
Imagem SEM aponeurose 
Limites do canal inguinal 
SUPERIORMENTE- Tendeo condunto é uma 
inserção conjunta, uma fusão do músculo 
obliquo interno e do musculo transverso do 
abdômen. 
 10% das pessoas – fusão da porção 
final das aponeuroses (ob. interno e transv. 
abdome). 
INFERIORMENTE – Ligamento inguinal 
(Poupart) >> é um espessamento fibroso na 
região onde termina a aponeurose do músculo 
oblíquo externo, vai da EIAS até o tubérculo 
púbico. 
Canal femoral >> é por onde surgem as hérnias 
femorais (abaixo do ligamento inguinal). 
Aqui começamos a entender pq as hérnias inguinais surgem acima do ligamento inguinal, e as femorais surgem 
abaixo do ligamento inguinal. 
 
A camada posterior, que recobre 
posteriormente o canal inguinal (atrás 
do funículo espermático) é a fáscia 
transversalis, ou seja >> não tem 
músculo, não tem aponeurose, é 
apenas a camada fina da fascia 
transversalis. Região “fraca” >> local 
onde surgem as hérnias diretas e 
indiretas. 
* tb chamada de parede posterior do canal 
inguinal 
 
 
 
 
 
Imagine que estamos dentro da cavidade 
abdominal, olhando a parede (uma visão 
laparoscópica). 
 
Ligamento de Gimbernat: tb é um 
espessamento da aponeurose oblíquo 
externo. 
 
 
MEDIAL 
 
 
 
Fruchaud percebeu que era região de grande 
fraqueza, propensa a hérnias inguinais e femorais. 
Observe seus limites. 
Ligamento pectíneo >> espessamento do 
periósteo do ramo do púbis. 
 
 
 
 
 
 
 
Óstio miopectíneo de Fruchaud: local de surgimento das 
hérnias inguinais direta e indireta, e hérnias femorais 
Hérnia inguinal DIRETA = Trígono inguinal de Hesselbach 
 
 
 
MEDIALMENTE aos vasos epigástricos inferiores 
>>>> hérnias DIRETAS 
LATERALMENTE aos vasos epigástricos inferiores>>> hérnias INDIRETAS 
 
 
INDIRETAS >> CANAL INGUINAL (fechamento 
incompleto do anel inguinal interno - congenitas). 
DIRETAS >> TRÍGONO HESSELBACH (fraqueza). 
FEMORAIS >>> CANAL FEMORAL 
 
 
 
 
Quais são os limites anatômicos do Trígono de Hesselbach? 
LATERAL 
 Camila Hemerly 
 
� Medial: Músculo reto abdominal 
� Lateral: Vasos epigástricos inferiores 
� Inferior: Ligamento inguinal 
Classificação de NYHUS 
I – Indireta, anel inguinal interno de tamanho e estrutura normais 
Indireta >> por dentro do canal inguinal, onde não há destruição das estruturas >> essa não tem defeito 
pq é a hérnia da criança – é congênita >>> não obliteração do conduto peritoniovaginal 
 
 
II – Indireta, anel inguinal interno alargado 
Algum alargamento/destruição do anel interno, e alguma coisa conseguiu passar ali por dentro. 
 
III Fraqueza da parede posterior – em algum grau existe alguma hérnia associada – fáscia 
transversalis enfraquecida. 
 
 A – Direta, apenas. Fraqueza da fáscia transversalis (parede posterior), causando a hérnia 
diretamente. 
 
 B – Indireta – anel inguinal interno alargado e distorcido. Fraqueza da parede posterior + 
alargamento do anel inguinal interno (mista). 
 
 C – Crural (Femoral) – o defeito da parede posterior ocorreu abaixo do ligamento inguinal, através 
do canal femoral. 
 
IV Recorrentes 
 A – Direta 
 B – Indireta 
 C – Crural (Femoral) 
 D – Qualquer combinação das 3 – Hérnia complexa (+ de uma associada) 
 
ESPECIAIS 
• Hérnia por deslizamento: O que sai não é conteúdo peritoneal, e sim EXTRAperitoneal (cólon, 
bexiga) >> desliza por baixo, não tem saco herniário. 
• Hérnia de Amyand: Presença do apêndice cecal no saco herniário inguinal; 
• Hérnia de Garengeot: Presença do apêndice cecal no saco herniário femoral; 
• Hérnia de Littré: Qualquer hérnia contendo o divertículo de Meckel 
 
• Hérnia de Richer: Isquemia da borda anti mesentérica – 
abaulamento de parte do intestino >> borda anti mesentérica. 
• Ou seja, o trânsito intestinal está preservado, com pequena parte do 
intestino estrangulada >> repercussões clínicas. 
 
• Hérnia de Spiegel: Hérnia na linha semilunar, lateralmente ao reto abdominal. 
• Hérnia obturadora: Hérnia que passa através do forame obturador (formado por ramos do púbis e 
do ísquio) 
• Hérnias Lombares: 
o Grynfelt – Trígono lombar superior 
o Petit – Trígono lombar inferior 
 
 Camila Hemerly 
 
Quadro Clínico 
• Queixa de abaulamento na região 
inguinal, “bola”, uma protusão que pode 
ser evidente ao esforço físico; 
• Maioria >> oligossintomáticas; 
• Sensação de dor vaga e peso na região 
• Dor intensa >>> é sinal de complicação 
(estrangulamento, encarceramento) 
Hérnias pequenas têm maior chance de 
estrangular (pq não incomoda o paciente); 
Alguns casos >> difícil recolocar conteúdo 
dentro da cavidade abdominal >> hipertensão 
intra-abdominal. Nesses casos >> 
pneumoperitôneo agressivo para aumentar 
pressão positiva e tentar reduzir conteúdo. 
 
Diagnóstico 
Clínico: 
- Paciente em posição supina, em ortostase >> solicitar que realize a manobra de Valsalva 
- Fazer a palpação do anel inguinal externo, introduzir o 
dedo até o anel inguinal interno >> manobra de 
Landivar: Hérnia direta x indireta 
• Se durante a manobra de Valsava, a 
hérnia tocar na polpa (face anterior) do 
dedo = DIRETA 
 
• Se durante a Valsava, a hérnia tocar a 
ponta >>> INDIRETA (pq tá vindo de 
dentro do canal inguinal). 
 
 
Segundo alguns protocolos >> USG é dispensável para o diagnóstico das hérnias (clássicas, simples), 
devendo ser reservado para casos duvidosos/complexos (medição para planejamento da cirurgia). 
 
Diagnósticos Diferenciais: 
• Linfedema 
• Neoplasia testicular 
• Hidrocele de testículo 
• Varicocele 
• Testículo ectópico 
• Adenomegalia inguinal 
• Diástase: afastamento dos músculos retos do abdome, não 
ocorre ruptura, abaulamento assintomático, comum em 
mulheres > 35 anos, gravidez, obesidade, idade, cirurgia >> 
estética. 
 
Hérnia encarcerada (dói): hérnia presa >> foi e não 
conseguiu voltar >> não tem isquemia/necrose; pode gerar 
cronificação. 
 - Hérnia cronicamente habitada (não dói) 
Hérnia estrangulada (dói): isquemia >> sofrimento vascular 
>> necrose da alça >> urgência cirúrgica. 
 
 
 
Após 6 horas de encarceramento = hérnia 
estrangulada. 
 
 
 
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Locais de colocação da tela. 
As telas comuns não podem ser colocadas intraperitoneais 
(ulceração do intestino). 
 Camila Hemerly 
 
 
 
Hérnias femorais: Linchtenstein é ineficaz. Utilizar Mc Vay, Plug femoral e laparoscopia. 
A técnica de STOPPA é reservado para hérnias complexas e recidivadas, consiste na dissecção do 
peritônio com colocação de grande tela pré-peritoneal. Causa dor, fibrose e maiores índices de ferida 
operatória. 
Técnicas videolaparoscópicas: padrão ouro. 
• TEP: totalmente extraperitoneal – colocação de tela pré-peritoneal, sem entrada a cavidade 
abdominal; 
• TAPP: transabdominal pré-peritoneal – entra na cavidade, coloca a tela pré-peritoneal por acesso 
intraperitoneal, fecha o peritônio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Camila Hemerly 
 
 
A dor inguinal crônica pós-herniorrafia é uma síndrome 
dolorosa, tardia, da região inguinal previamente operada, 
que se caracteriza por sensação de dor ou parestesia, e 
que pode se irradiar para os genitais e coxa. Pode ser 
decorrente da inabilidade dos cirurgiões em identificar e 
preservar os nervos da região inguinal, já que a lesão 
nervosa é tida como o principal fator de neuralgia crônica 
A dor neuropática ou neurálgica é importante não só pela 
prevalência como pelo seu potencial incapacitante. 
Relaciona-se com a lesão dos nervos ilioinguinal, 
iliohipogástrico e genitofemoral, além do seu envolvimento 
no tecido cicatricial ou na formação de um neuroma. 
Na lesão do nervo ilioinguinal ou iliohipogástrico (nervo 
menos lesionado na cirurgia) os sintomas usualmente 
envolvem a região inguinal com irradiação para a porção 
interna (face medial) e superior da coxa, para o 
escroto e lábio maior. 
As lesões do nervo genitofemoral também produzem sintomas na região inguinal com irradiação para a 
pele da genitália (testículo e grandes lábios) e parte superior e medial da coxa