anamnese autismo
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anamnese autismo


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 ANAMNESE AUTISMO 
Escola:_________________________________________________________________________________ ____ 
DATA ___________/________/________________ 
I. IDENTIFICAÇÃO 
Nome:______________________________________________________________ Série: ____________ 
ENDEREÇO: __________________________________________________________________________ 
Data de Nascimento:___________________________________________________ Idade:____________ 
Sexo:____________________ Cor:_______________________ Religião:__________________________ 
Pai:__________________________________________________________________________________ 
Escolaridade:_________________________________________________________ Idade:___________ 
Ocupação:__________________________________ Instituto de Previdência:______________________ 
Mãe:_________________________________________________________________________________ 
Escolaridade:_________________________________________________________ Idade:___________ 
Ocupação:__________________________________ Instituto de Previdência:______________________ 
Endereço:____________________________________________________________________________ 
Responsável:__________________________________________________________________________ 
Informante:____________________________________________________________________________ 
II. COMPOSIÇÃO FAMILIAR Nome Idade Sexo Estado Civil Grau de parentesco Instrução Local de Trabalho 
Renda Familiar:________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________ 
III. QUEIXA OU MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
IDADE EM QUE FOI CONSTATADO O PROBLEMA:__________________________________________ 
PROVIDÊNCIAS TOMADAS NA OCASIÃO:__________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
APRESENTA DIFICULDADES MOTORAS E ORIENTAÇÃO ESPACIAL VISIVEIS ___________________ 
_______________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________ ______ 
IV. ANTECEDENTES 
A gestação foi planejada?________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
Causa de gestações interrompidas e/ou mortes (se ocorreram)___________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
V. GESTAÇÃO
 1. Como a mãe reagiu à noticia da gravidez? (explorar sensações psicológicas) 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
2. Fez tratamento pré-natal?______________________________________________________________ 
3. Sofreu alguma queda durante a gravidez (em que mês)? Qual parte do corpo afetada?______________ 
_____________________________________________________________________________________
 4. Teve doenças durante a gestação? Quais?________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
5. Tirou radiografias durante a gestação?____________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
6. Que medicamentos usou? (vitaminas, comprimidos, calmantes)________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
7. Tomou
Lilian_Dantas
Realce
Lilian_Dantas
Realce
Lilian_Dantas
Realce
Lilian_Dantas
Realce
Lilian_Dantas
Realce
Lilian_Dantas
Realce
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vacina durante a gestação?_______________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________
8. Teve ameaça de aborto?__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
9. Fez transfusão de sangue na gestação?___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_
VI. NASCIMENTO
Parto: 1. A termo_______________________________
(meses)_______________________________________
2. Hospital ( ) Casa ( ) Com médico ( ) Parteira ( )
3. O parto foi normal ( ) fórceps ( ) cesariana( ) Por quê?
______________________________________________________________________________
4. Tipo de anestesia: geral ( ) raquidiana ( ) peridural ( ) nenhuma ( )
5. Descrição do Parto (duração):___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
6. Posição do bebê: cabeça ( ) face ( ) mãos ( ) pés ( ) nádegas ( ) Outra ( )
7. Houve algum problema com o bebê logo que nasceu? Precisou de oxigênio?______________________
8. Nasceu cainótico?____________________________________________________________________
9. Chorou logo?________________________________________________________________________
10. Qual o peso e tamanho?______________________________________________________________
11. Teve icterícia?____________________________ Como foi tratado?___________________________
VII. DESENVOLVIMENTO
a) Alimentação: 1. Como foi o aleitamento desde o nascimento até o desmame? E as reações à introdução de outros
tipos de alimentação?________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2. Teve ou tem problema para mastigar e/ou engolir?___________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3. Hábitos alimentares da criança (quantas refeições por dia, o que come, o que prefere, come muito, come pouco,
foi ou é forçado a comer)______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
b) Desenvolvimento Psicomotor:
1. Idade em que sustentou a cabeça?_______________________________________________________
2. Quando sentou sozinha?_______________________________________________________________
3. Engatinhou?______________________________ Quando?___________________________________
4. Quando andou?______________________________ Anda adequadamente?_____________________
5. Quando controlou os esfíncteres?________________________________________________________ Anal:
diurno___________________________________