1 SEMIOLOGIA RESPIRATÓRIA

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SEMIOLOGIA RESPIRATÓRIA
ANATOMIA
Vias aéreas superiores
Fossas nasais, nasofaringe, orofaringe e laringe (condutos aéreos e condiciona/aquece o ar inspirado)
Vias aéreas inferiores
Traqueia, árvore brônquica até os ductos alveolares e alvéolos
FUNÇÕES DO SISTEMA RESPIRATÓRIO
- Troca gasosa
- Regulação do pH sanguíneo Produção da voz
- Olfação
- Proteção Metabólica
ANATOMIA - PONTOS DE REFERÊNCIA ANATÔMICAS:
- Ângulo de Louis
localiza-se na junção do manúbrio com o corpo do esterno, identifica o 2º espaço intercostal e compreende a bifurcação da traqueia e ao arco aórtico
- Ângulo de Charpy
serve para caracterizar o biotipo
PARA FACILITAR A LOCALIZAÇÃO DOS ACHADOS DO EXAME FÍSICO:
- Linhas
- Regiões torácicas
EXAME FÍSICO ESPECIAL DO TÓRAX
PAREDE ANTERIOR E LATERAL - LINHAS VERTICAS:
- Linha Esternal
- Linha Axilar Anterior
- Linha Axilar Posterior
PAREDE ANTERIOR E LATERAL - LINHAS HORIZONTAIS:
- Ao nível da 3ª articulação condroesternal
- Ao nível da 6ª articulação condroesternal
PAREDE LATERAL
- Linha axilar
- Linha infra-axilar
PAREDE LATERAL
- Linha vertical: linha vertebral – apófise espinhosas da coluna vertebral
- Linhas horizontais: ao nível da borda superior da escápula e ao nível d bordo inferior da escápula
LINHAS ANATÔMICAS
- Linha oblíqua, contornando o bordo superior do trapézio
- Linha oblíqua, contornando o bordo superior da clavícula
- Linha oblíqua, contornando o bordo inferior da clavícula
- Linha curva, contornando a fúrcula esternal
- Linha curva, contornando o bordo interno do deltóide
- Linha curva, contornando o bordo inferior do gradeado costal
EXAMINANDO O PACIENTE
- Lave as mãos
- Apresente-se
- Confirme que está abordando o paciente correto
- Explique o que vai fazer
- Assegure a privacidade do paciente durante o exame físico
- Peça para o paciente deixar o tórax exposto (desnudo)
- Posicione o paciente a 45o ou de forma confortável
OLHE O AMBIENTE
- Via aérea artificial 
- Oxigênio
- Nebulizadores
- Máscaras
HISTÓRICO DO PACIENTE
- Avaliação da história familiar
- Tabagismo
- Alergias
- Dispneia
- Fraqueza
- Ocupação
- Procedência
- Condições de habitação
- Fadiga
- Febre
- Tosse persistente 
- Expectoração
 Rósea – edema agudo de pulmão
 Mucóide – resfriados, bronquite e infecções virais
 Amarelado ou esverdeado – infecções bacterianas
 Cor de ferrugem – tuberculose e pneumonia
- Hemoptise
- Dor torácica
ANAMNESE
- Sintomas e Sinais
- Dor torácica, tosse, expectoração, hemoptise, vômito, dispneia, sibilância, rouquidão 
- História ocupacional
- Hábitos de vida
PRINCIPAIS SINTOMAS RESPIRATÓRIOS
- Dispneia
- Tosse / expectoração
- Dor torácica
- Hemoptise
- Baqueteamento digital
- Febre vespertina e sudorese noturna
- Cianose
CONCEITOS IMPORTANTES
- Eupneia: Respiração normal
- Hiperpneia:	Aumento da frequência respiratória em resposta ao aumento do metabolismo
- Hiperventilação: Aumento da frequência respiratória e ou aumento do metabolismo
- Dispneia: Dificuldade de respirar com sensação subjetiva de fome de ar
- Hipoventilação: Diminuição da ventilação alveolar
EXAME FÍSICO DO TÓRAX
- Inspeção
- Palpação
- Percussão
- Ausculta
INSPEÇÃO
- Expansibilidade
- Utilização da musculatura acessória
- Ruído audível sem estetoscópio
- Ausculta dos sons ventilatórios/voz/ tosse
- Formato do tórax
Tipos de tórax
- Deformidades ou assimetrias
- Frequência respiratória
- Padrão respiratório
RADIOGRAFIA	NORMAL
TIPOS DE TÓRAX
PRINCIPAIS TIPOS DE TÓRAX
TÓRAX CHATO – EXPIRATÓRIO – PARALÍTICO
TÓRAX DE SAPATEIRO
TÓRAX RAQUÍTICO
TÓRAX EM SINO
TÓRAX CIFÓTICO
TÓRAX ESCOLIÓTICO
RESUMINDO
Inspeção Dinâmica
- Tipo Respiratório
- Torácico Ou Costal
- Costo-Abdominal
- Abdominal Ou Diafragmático
A inspiração e a expiração duram quase o mesmo tempo.
RITMOS RESPIRATÓRIOS ANORMAIS:
- Respiração de Cheyne-Stokes– frequência e profundidade da respiração aumentam e depois diminuem até períodos de apneia
- Respiração de Biot - período de respiração irregular seguido por períodos variados de apneia
- Respiração de Kussmaul – rápida e profunda sem pausas
- Respiração Suspirosa
Retração inspiratória fisiológica
Tiragem
Abaulamentos respiratórios
Inspeção estática 
- Condições da pele
- Coloração
- Integridade
- Cicatrizes
- Abaulamento 
- Retrações
INSPEÇÃO ESTÁTICA
- Assimetria
- Configuração do tórax
INSPEÇÃO DINÂMICA
Frequência respiratória: f = 12 a 20 rpm
Amplitude	Superficial Profunda
- Ritmo: relação entre inspiração e expiração
- Uso de musculatura acessória
- Retrações ou tiragens intercostais
DISPNEIA	
DISPNEIA:	dificuldade para respirar, podendo o paciente ter
ou não consciência desta
OBJETIVA: só é percebida pelo paciente
SUBJETIVA: apresenta manifestações percebidas no exame físico
FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA
Normal (14 a 20)
Taquipneia (>20)
Bradpneia (<14)
ORTOPNEIA
PLATIPNÉIA
TOSSE
FASES
 Irritativa
 Compressão glótica
 Inspiração máxima
 Expulsiva
CONTEÚDO DO ESCARRO
Muco
Sangue
Partículas estranhas
Alguns termos são propostos no sistema de classificação do escarro:
Mucóide
Mucopurulento
Purulento
Hemático
EXPECTORAÇÃO
Excesso de secreção traqueobrônquica pode ser eliminado pelas vias aéreas por meio da tosse ou do huffing.
Em adultos normais, aproximadamente 100ml de secreção traqueobrônquica são produzidos diariamente e eliminados de forma inconsciente
PALPAÇÃO TORÁCICA
Hipersensibilidade
Massas
Lesões
PALPAÇÃO
É feita com uma ou duas mãos, colocando-se a palma de uma delas sobre a parede torácica descoberta, mantendo-se o paciente, de preferência, na posição de pé ou sentado.
PODEMOS DETECTAR
Áreas sensíveis
Descrever massas
Expansibilidade
↓ Derrame pleural, pneumonia, dor pleurítica
Frêmito toraco vocal (FTV)
Obstrução brônquica, tumor, derrames ↓ o FTV Pneumonia aumenta o frêmito
- Enfisema subcutâneo
- Contraturas e atrofias musculares
- Sensibilidade torácica
- Elasticidade torácica
AMPLITUDE RESPIRATÓRIA
Avaliada pela palpação bimanual
Permite avaliar alterações da expansibilidade da caixa torácica
Normal: expansibilidade é normal e simétrica
Varia com o sexo
Avaliada nos ápices, bases e regiões infraclaviculares
PERCUSSÃO
Sempre dos ápices para as bases
Dedos nos espaços intercostais
Delimitar:
Áreas de macicez e timpanismo
Normal: som claro pulmonar
Líquido ou Sólido: macicez
Ex.: pneumonia, derrame pleural, tumor
Ar: Timpanismo
Ex.: Generelizado: enfisema, asma - Localizado: pneumotórax
É o método semiológico que consiste em executar pequenos baques sobre a superfície corporal, com a finalidade de através das variações de sonoridade obtidas, deduzir os contornos normais dos órgãos e surpreender modificações que permitirão diagnosticar alterações do seu estado físico
Realizada pelo método digital-digital
Dedo indicador da mão esquerda – plessímetro
Dedo médio da mão direita – golpe de percussão martelo
Dois golpes sucessivos na última falange – logo abaixo da unha Flexão e extensão da unha – somente articulação radiocarpiana Golpes ritmados mesma intensidade e breve
Aplicação da técnica: a mão que percute deve ser a mais hábil, realizando o movimento de flexo-extensão do punho.
SONS OBTIDOS NA PERCUSSÃO DO TÓRAX
Som	claro	pulmonar	–	vibração	do	ar	contido	nos	alvéolos	pulmonares	–	som
característico do pulmão
Som submaciço – som menos intenso, mais agudo e de menor duração
Som maciço – som menos intenso, mais agudo e de menor duração que o submaciço
Som	hipersonoro	–	mais	intenso,	mais	grave	e	mais	duradouro	que	o	som	claro pumonar
Região axilar direita e esquerda
Som claro pulmonar
Região infra-axilar direita:
Som maciço
Região infra-axilar esquerda:
Som timpânico
Região posterior do tórax:
Sonoridade é menor nos ápices que nas regiões interescapulovertebrais e bases
Som claro pulmonar
Coluna vertebral – som claropulmonar
FRÊMITOS
Varia com a sensibilidade e tonalidade da voz
Mais nítido na voz grave
Mais tênue na voz aguda
Mais intenso no hemitórax esquerdo
Causas da diminuição do frêmito toracovocal:
Defeito da emissão de som
Estenose dos brônquios
Enfisema e nas cavidades pulmonares
Derrames pleurais, pneumotórax e espessamento pleurais
Indivíduos obesos ou em anasarca
FRÊMITO PLEURAL
É a sensação palpatória de vibrações originadas na pleura quando são acometidas por um processo inflamatório – superfície rugosa
Observado nas duas fases respiratórias
Localiza-se preferencialmente nas regiões ântero-laterais
SONORIDADE
SOM CLARO ATIMPÂNICO: som claro pulmonar / sonoridade pulmonar
- área de projeção dos Pulmões
SOM CLARO TIMPÂNICO: timpanismo: (estômago e cólon)
SOM MACIÇO: som obscuro / macicez: - região inframamária direita (macicez hepática)
MACICEZ OU SUBMACICEZ
Ocorre quando:
Entre o pulmão e a parede torácica se interpõe massas de ar ou líquido (ex: derrames líquidos da pleura ) – Macicez absoluta
O pulmão, na área que se percute, está privado de ar,	parcial ou totalmente (ex: atelectasias /pneumonias / tumores / /abscessos) - Macicez ou Submacicez
TIMPANISMO
Pneumotórax (comunicação direta com os brônquios)
Cavernas
Enfisema Pulmonar antigo
AUSCULTA
Sempre comparar os dois lados
Observar a relação inspiratória e expiratória
 Murmúrio vesicular (inspiração >> expiração)
Sons pulmonares normais
Murmúrio vesicular (MV): todo o pulmão
Brônquios (1	2 espaços intercostais)
Traqueal
AUSCULTA
Os	sons	pulmonares	são	resultados	das	vibrações	pulmonares	e das respectivas vias aéreas transmitidas à parede torácica
SONS RESPIRATÓRIOS ANORMAIS
Sons anormalmente diminuídos
Sons anormalmente transmitidos
Som bronquial
Broncofonia
Sons Adventícios: (nas doenças)
SONS ANORMALMENTE TRANSMITIDOS
AUMENTO DOS MEIOS DE TRANSMISSÃO
CONSOLIDAÇÃO COM BRÔNQUIOS PERMEÁVEIS
Som Bronquial/Traqueal: respiração bronquial em área vesicular
CAUSAS DE REDUÇÃO DOS SONS PULMONARES
Astenia
Obesidade
Hipoventilação
Obstrução de vias aéreas
Hiperinsuflação
Atelectasia
Derrame Pleural/Pneumotórax
SONS ADVENTÍCIOS
Origem Pulmonar: estertores
Origem Pleural: atrito
AUSCULTA – ASPECTOS FISIOLÓGICOS
O murmúrio brônquico é audível no ápice direito (maior diâmetro do brônquio direito)
Existe broncofonia e aumento do FTV nessa mesma área
AUSCULTA TORÁCICA
SONS VOCAIS
 É a ausculta dos sons produzidos no momento de determinadas palavras
AUSCULTA
A ausculta constitui o método propedêutico mais útil para a exploração do aparelho respiratório. A ausculta do tórax pode ser imediata ou direta e mediata ou indireta.
A ausculta direta é feita pela aplicação do pavilhão auricular sobre a parede torácica, e a ausculta indireta é realizada com o auxílio do estetoscópio
Realizada com o paciente de pé ou sentado – decúbito dorsal ou lateral
Tórax parcialmente ou totalmente descoberto Não auscultar o paciente com roupa
Deve-se solicitar ao doente que respire com a boca entreaberta, sem fazer ruído Os movimentos respiratórios devem ser regulares e de igual amplitude respiratória
Realizada sistematicamente:
Face posterior	>> anterior >> lateral
Primeiramente num hemitórax e depois no outro >> comparativamente
SONS RESPIRATÓRIOS NORMAIS
Som traqueal
Respiração brônquica
Murmúrio vesicular
Respiração broncovesicular
SOM TRAQUEAL
É audível na região de projeção da traqueia, no pescoço e na região esternal
Origina-se na passagem do ar através da fenda glótica e na própria traqueia
É caracterizado por 2 componentes: um ruído soproso inspiratório, mais ou menos rude e o expiratório mais forte e prolongado
RESPIRAÇÃO BRÔNQUICA
Corresponde ao som traqueal audível na projeção dos brônquios principais
Local: face anterior do tórax próximo ao esterno
Diferencia do som traqueal por ter componente expiratório menos intenso
MURMÚRIO VESICULAR
Na superfície torácica, ouve-se um ruído mais suave, onde predomina a fase inspiratória, que é mais aguda, mais intensa e mais duradoura do que a expiratória
RESPIRAÇÃO BRONCOVESICULAR
Nas seguintes regiões: infra clavicular direita, supra espinhosa direita, inter escapulovertebrais, ao nível da bifurcação da traqueia e na coluna vertebral, logo abaixo da 7ª vértebra cervical, ausculta-se normalmente outro tipo de respiração, resultante da soma da respiração brônquica e do murmúrio vesicular, denominado respiração bronco vesicular
VARIAÇÕES DO MURMÚRIO VESICULAR
Modificações da intensidade:
Aumentado
Diminuído
Abolido
Modificações do timbre e da intensidade
Suave
Rude
Modificações da continuidade:
 Contínuo
 Respiração entrecortada
Modificações da duração:
 Fase expiratória mais duradoura e intensa que a fase inspiratória
RUÍDOS ADVENTÍCIOS
Só aparecem em condições patológicas
Estertores
Sibilos
Roncos
Atrito pleural
CIANOSE
É a coloração azul-arroxeada da pele e ou mucosas (ex: boca) e ocorre quando há 5g/dl de hemoglobina desoxigenada (reduzida) no sangue.
Hb e HB Reduzida
 A hemoglobina (Hb) saturada de oxigênio chama-se oxi-hemoglobina
Ao passar pelos capilares parte do O2 é liberado aos tecidos e a Hb é reduzida formando- se a desoxi-Hb (ou hemoglobina reduzida)
* cor azulada
Em condições normais, não pode ser percebida
A cianose só é percebida quando há >5g de desoxi-Hg/dL
Em indivíduos anêmicos graves a cianose pode estar ausente pela falta de hemoglobina para ser reduzida
CIANOSE
Fisiopatologia
 
Tipos
Central
Periférica
Mista
CIANOSE CENTRAL
CAUSAS:
Diminuição da pressão parcial de O2 inspirado
Doenças que prejudiquem a ventilação ou a oxigenação pulmonar
Doenças cardíacas que cursem com desvio de sangue do lado direito para esquerdo (shunt direito-esquerdo)
Depressão do centro respiratório
CIANOSE CENTRAL 
O sangue já chega aos capilares desoxigenado (>5g/dL) por falta de oxigenação do sangue nos pulmões
 Sinal clínico: língua, mucosas orais e pele azuladas
HIPOXEMIA
A hipoxemia estimula a produção de eritropoietina nos rins, o que estímula a medula óssea a produzir eritrócitos para aumentar a capacidade de transporte de oxigênio
POLICITEMIA 
Aumento dos eritrócitos (glóbulos vermelhos)
Eritropoietina
Aumenta a viscosidade do sangue, impedindo a liberação de oxigênio das hemácias
A Síndrome de Hiperviscosidade pode causar cefaleia, tontura, sonolência, fadiga, alteração mental, distúrbios visuais, parestesias, zumbidos, mialgia
CIANOSE PERIFÉRICA
Ocorre pela desoxigenação dos tecidos periféricos, sendo generalizada ou local.
 Sinal clínico: pele azulada, mas a língua e mucosas orais não
CIANOSE PERIFÉRICA
Generalizada: na hipotensão grave a baixa perfusão, aumenta a extração de O2 com consequente aumento de desoxi-Hb
CIANOSE PERIFÉRICA
- Localizada: 
Trombose venosa e insuficiência cardíaca direita (há estase sanguínea), causando lentidão do fluxo sanguíneo e maior extração de O2
Diminuição da perfusão por obstrução arterial e exposição à baixas temperaturas
As síndromes respiratórias:
Restritiva:
Causada por fibrose do pulmão ou deformidades torácicas
Taquipneia é o seu principal sinal
Obstrutiva:
Causada por bronquite crônica complicada com enfisema pulmonar
Aumenta o tempo expiratório 
A síndrome obstrutiva 
 
BRONQUÍTICO
Obeso
Cianótico
Policitêmico
Cor pulmonale
Crises sucessivas
Conhecidos nos CTI
ENFISEMATOSO
Magro (longilíneo)
Rosado
Sem muita tosse
Sem cor pulmonale