Estudo de caso doença inflamatória intestinal

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Caso: JM, sexo masculino, 54 anos, bancário che- ga  em  seu  consultório  com  a  queixa  de  distensão  ab- dominal intensa após a maioria das refeições. Há dois anos  teve  o  diagnóstico  de  colite  ulcerativa,  e  vem fazendo  tratamento  com  medicação,  mas  está  em  remissão  e  não  utilizando-o  atualmente,  por  orientação médica.  Não  teve  orientações  sobre  alimentação  para manutenção,  apenas  na  fase  aguda  da  patologia,  feita  pela  nutricionista  da  clínica  em  que  se  tratava.
Aplicando  o  questionário  de  sinais  e  sintomas, observamos a presença de:
• Obstrução  nasal  eventual;
• Pouca  energia  (indisposição,  cansaço);
• Cefaléia  freqüente,  porém  não  severa;
• Flatulência,  evacuação  irregular  (quanto  à  consistência  e  formas);
• Eructação  abundante  após  o  almoço,  em  especial,  mas  não  exclusivamente.
Alimentação habitual:
Como a Nutrição Funcional por meio do programa (4 R’s) trataria o caso?
Tarefa  1:  Explicar  para  o  paciente  JM  o  que  está acontecendo  com  ele  e  por  que  apresenta  esses sintomas:
A  colite  ulcerativa  é  uma  doença  inflamatória  intestinal  e  sua  origem  exata  não  é  conhecida. Apesar disso,  a  teoria  mais  atual  para  explicá-la  inclui  fatores  genéticos,  infecciosos e  imunológicos como  possíveis  elementos  na  sua  causa.  Em  geral,  80%  dos pacientes  conseguem  “calar”  a  doença  com  o  tratamento medicamentoso (através do uso de  antiinflamatórios como a sulfasalazina ou mesalazina, de  corticosteróides  e/ou  imunossupressores  como azatioprima,  ciclosporina  e  metotrexato),  enquanto 20%  necessitam  se  submeter  à  cirurgia  para  conter  o problema 2,3. Apesar de atualmente o Sr. estar em uma fase  de  remissão,  isto  é,  sem  manifestações  da  doença,  deve  lembrar-se  que  passou  por  um  tratamento medicamentoso  bastante  agressivo,  processo  que gerou  grande  nível  de  estresse  oxidativo  orgânico (formação  de  radicais  livres,  moléculas  que  danificam  nossas  células),  agredindo  e  debilitando  o  seu organismo  através  da  utilização  de  suas  reservas  de nutrientes,  além  de  sua  capacidade  de  reposição  pela alimentação.
O  cuidado  nutricional  que  lhe  foi  recomendado na  fase  aguda  da  doença  inflamatória  (orientado  pela nutricionista  na  ocasião),  desempenhou  papel  fundamental  na  sua  recuperação  nutricional.  O  Sr.  estava  debilitado  pelo  quadro  inflamatório  e  pela  diarréia,  mas  agora  na  fase  de  remissão  deveremos  instituir  um  novo  modelo  alimentar,  mais  adaptado  a  sua nova  condição,  a  fim  de  evitar  uma  nova  recaída.
A  Nutrição  Funcional  oferece  um  enfoque  diferenciado, pois o tratamento é individualizado de acordo  com  suas  características  peculiares.  O  foco  principal  será  o  de  manter  o  equilíbrio  dos  seus  órgãos  e não  simplesmente  o  tratar  os  sintomas  da  patologia. Agiremos  também  na  prevenção  do  surgimento  de outras  doenças 4,5.
Partindo  das  queixas  relatadas,  entre  elas  a distensão abdominal (queixa principal), flatulência, evacuações  irregulares  e  eructações  abundantes após  o  almoço  (principalmente),  observamos  que seu  sistema  digestório  continua  comprometido,  não desempenhando  adequadamente  suas  funções  de  digestão  e  absorção.  Este  problema  nas  funções  básicas  nos  leva  a  crer  que  os  nutrientes  não  estão  chegando  até  suas  células,  deixando  o  organismo  sem energia  (o  que  explica  sua  sensação  de  indisposição e  cansaço)  comprometendo  assim  todas  as  funções  de  seu  organismo,  incluindo  a  recuperação  do próprio  intestino!
Na  verdade  muitos  destes  sintomas  estão  originados  nestas  disfunções  do  seu  intestino.  Muito  provavelmente  o  Sr.  desconhece  que  cerca  de  20%  das  células  intestinais  são  células  imunológicas  e  que  cerca de  50  a  75%  dos  sinais  que  ativam  o  sistema imunológico provém  do  intestino6.  Inicialmente  lhe expliquei  que  um  dos  fatores  que  podem  causar  a colite   ulcerativa   tinha   a   ver   com   o   sistema  imunológico,  daí  a  sua  grande  correlação  com  o  próprio  intestino. 
O estresse gerado por fatores ambientais e emocionais também poderá interferir na função de seu intestino  pela  ação  de  um  hormônio  chamado  cortisol,  da seguinte  forma:
• Diminui  a  produção  de  muco  protetor  que  reveste  o  intestino,  diminuindo  a  proteção  da  mucosa e  a  adesão  dos  probióticos,  “bactérias  benéficas”  ao intestino.
• Diminui  a  irrigação  sangüínea  da  mucosa  e  assim  diminuindo  o  aporte  de  O2 e  nutrientes;
• Altera  a  movimentação  do  intestino  (diminui  ou aumenta  o  funcionamento  intestinal);
• Diminui a imunidade, reduzindo a defesa intestinal  contra  agressores;
Aumentando  assim  a  ocorrência  de  infecções crônicas  intestinais  (e  também  extra-intestinais  como será  explicado  mais  adiante).
Existe  uma  associação  entre  as  doenças  inflamatórias  intestinais 7,8   e  certos  microorganismos  que  podem  estar  habitando  seu  intestino,  gerando  a  instalação  do  quadro  chamado  disbiose.  De  maneira simplista  definimos  disbiose  como  “o  desequilíbrio entre  microorganismos  benéficos  e  maléficos  gerando  uma  situação  desfavorável  à  saúde  do  ser  humano”.  (Obs:  Para  explicar  ao  paciente,  é  possível  fazer um   paralelo   entre   disbiose   vs .   equilíbrio   do ecossistema  na  natureza).  Nas  doenças  inflamatórias intestinais  há  um  aumento  generalizado  no  ataque contra  as  bactérias  que  normalmente  habitam  nosso intestino,  e  acredita-se  que  isto  tenha  muita  importância  no  desenvolvimento  da  doença 9.
Havendo  a  disbiose,  gera-se  um  desequilíbrio  no organismo  pelos  seguintes  mecanismos:
• Destruição  das  vitaminas,  tornando  o  senhor cansado;
• Inativação  de  enzimas  digestivas,  prejudicando a digestão e induzindo a fermentação = distensão abdominal;
• Desconjugação  de  sais  biliares,  comprometendo  a  digestão  e  absorção  de  gorduras;
• Desidroxilação  de  ácidos  biliares  primários  em secundários,  potencialmente  cancerígenos  e  irritantes  da  mucosa  intestinal;
• Produção  de  promotores  tumorais,  como  as nitrosaminas;
• Produção  de  substâncias  capazes  de  atingir  a circulação  sistêmica,  capazes  de  causar  a  dor  de  cabeça  que  o  senhor  apresenta,  por  exemplo;
• Destruição  da  mucosa  intestinal:  gerando  a hiperpermeabilidade  (passagem  de  grandes  moléculas  mal  digeridas  para  o  sangue),  e  assim  temos  a ativação  do  Sistema  Imunológico.
Resumindo a evolução da disbiose:
A ativação do sistema imunológico por este mecanismo  pode  explicar  os  sintomas  de  obstrução  nasal que  eventualmente  o  Sr.  apresenta.  Reações  alérgicas respiratórias  também  podem  estar  relacionadas  a  alergia às proteínas do leite, que aumentam a produção de muco no trato respiratório, gerando o quadro.
O estresse oxidativo (radicais livres em excesso) também poderá comprometer indiretamente o processo digestivo ao afetar a produção de HCl e outras enzimas digestivas  dependentes  de  zinco.  No  estresse  grandes quantidades do zinco são requisitadas depletando o organismo  e  desviando  a  sua  utilização  no  processo  digestivo e na imunidade. A redução na produção de HCl determina  uma  condição  chamada  de  hipocloridria, caracterizada pela lentificação do processo digestivo no estômago  (como  relatado)  e  também  agrava  o  quadro de disbiose, uma vez que torna o pH no intestino menos  ácido  (+  alcalino),  condição  adequada  ao  crescimento de baterias nocivas, e não para as benéficas. As eructações  (i.e.:  arrotos)  após  o  almoço  e  distensão abdominal estão intimamente ligados a este problema.
O  estresse  depleta  também  outros  nutrientes  importantes  para  a  defesa  e  bom  funcionamento  doorganismo10   como  selênio,  cobre,  manganês,  magnésio, além  de  vitaminas  antioxidantes,  como  a  vitamina  C, betacaroteno,  vitamina  E.  Isso  também  pode  levar  a indisposição  e  ao  cansaço.
Outro  ponto  a  ser  avaliado  e  destacado  ao  Sr.  são os erros alimentares que o são feitos no seu dia a dia. Muitos  se  correlacionam  com  queixas  suas:
Alto consumo de alimentos refinados (pão branco, arroz branco, açúcar refinado e massas): com estas escolhas, fica pequeno o consumo de fibras e amido resistente presentes apenas nos cereais integrais e retirados em grande proporção no processo de refinamento. Isto leva a redução no peristaltismo e na freqüência de evacuações (constipação), alterando a “flora intestinal” (microbiota patógenos e lactobacilos) levando também ao quadro de disbiose e hiperpermeabilidade. Esses  alimentos  deixam  resíduos  ácidos  no  sangue, enquanto que no intestino, mantêm o meio mais alca lino,  prop í cio  ao  desenvolvimento  de  bactérias patogênicas. As fibras e o  amido resistente são usados pelas  bactérias  intestinais,  que  assim  produzem  substâncias  (ácidos  graxos  de  cadeia  curta)  usadas  como combustível   pelas   células   de   seu   intestino   (os colonócitos),  mantendo  o  ambiente  intestinal  ácido  e saudável. A presença de leveduras  (Sacharomices) nos pães  também  pode  contribuir  com  a  flatulência  e distensão  abdominal  relatada  pelo  senhor.  Consumindo  cereais  integrais,  ao  invés  de  refinados,  o  senhor estaria  consumindo  uma  grande  quantidade  de  vitaminas do complexo B e minerais como o magnésio, o que  lhe  devolveria  a  energia  e  disposição.
Baixo  consumo  de  frutas  e  verduras:  além  de privar  sua  alimentação  em  fibras  e  outras  substâncias benéficas  (oligossacarídeos),  sua  dieta  tornase  pouco saudável  devido  à  falta  dos  fitoquímicos  normalmente encontrados neste tipo de alimento, substâncias com grande  capacidade  de  destruir  os  radicais  livre  e  aumentar  a  eliminação  de  toxinas.  O  baixo  consumo  de frutas  e  vegetais  e  maior  consumo  de  alimentos  industrializados  tem  sido  associado  a  maior  incidência de  doenças  inflamatórias  intestinais  em  países  desenvolvidos  e  em  áreas  urbanas 11.
Alto consumo de café com açúcar: considerado como “caloriavazia”, por não conter nutrientes essenciais, o açúcar espolia o organismo de nutrientes para que  seja  realizada  sua  auto  metabolização,  além  de contribuir  com  o  crescimento  de  fungos. A  fermentação dos carboidratos pode levar ao quadro de distensão abdominal relatado pelo senhor. Já a cafeína, além de irritante  da  mucosa  gástrica  por  estimular  a  secreção ácida e por ação direta na mucosa, pode deixar o paciente  em  estado  de  alerta  (dificultando  o  relaxamento, o aprofundamento do sono e assim aumentando o seu nível  de  estresse).
Alta ingestão de proteínas (200 a 300g de carne  no  almoço/  4  copos  de  leite/dia):  o  excesso  de carne  tende,  já  no  estômago,  a  não  ser  bem  digerida gerando  eructações,  uma  de  suas  queixas,  ainda  mais considerando  que  o  senhor  parece  produzir  pouco ácido  no  estômago,  como  já  comentado.  No  intestino  então  ocorrerá  a  putrefação  desta  proteína  (com produção  de  gases,  levando  a  distensão  abdominal), o  que  também  altera  a  “flora”  intestinal  (disbiose). As  macromoléculas  de  proteínas  mal  digeridas  poderão ativar  o  Sistema  Imunológico. As  proteínas do leite  (principalmente  a  caseína  e  lactoglobulinas) têm  grande  potencial  desencadeador  de  quadros alérgicos  (como  por  exemplo  a  obstrução  nasal  e  o próprio quadro inflamatório intestinal). Além da proteína,  a  intolerância  a  lactose  do  leite  também  se correlaciona  ao  quadro  clínico  de  distensão  abdominal e flatulência. A proteína do trigo (glúten) também  tem  forte  potencial  alergênico  sendo  também esta  uma  possível  desencadeadora  de  processos  inflamatórios  intestinais  como  na  Doença  de  Crohn12 e  na  colite. 
	EDUCAÇÃO NUTRICIONAL 
A abordagem acima é suficiente para a compreensão da história pregressa e do quadro atual do paciente. Logicamente tudo isso deve ser explicado de maneira mais simplista adequando cada termo à linguagem e à capacidade de compreensão do paciente. A utilização de figuras e imagens pode ainda facilitar a compreensão destes conceitos e ajudar na memorização e conscientização do paciente
Tarefa  2:  Desenvolver  um  Programa  Nutricional Funcional Completo
1º Passo: Aplicar O Programa Funcional dos 4 Rs
Objetivos:
Restabelecer  o  processo  digestivo  reduzindo assim  as  queixas  do  paciente;
Promover  a  detoxificação  hepática13,14   e  equilíbrio  orgânico;
Manter  e/ou  recuperar  o  estado  nutricional  do paciente,  restabelecendo  suas  reservas  orgânicas;
Etapas:
1º Remover: Patógenos, xenobióticos,  e alérgenos alimentares:
Restrição  nº  1  Leite  e  derivados:  Esta  é a  mais  importante  restrição  por  representar  uma dupla  ameaça.  Além  do  prob lema  de  intolerância  à  lactose  em  paciente  com  comprometimen  to  da  mucosa  intestinal,  existe  ainda  o  problema de  hipersensibilidade  a proteína  do  leite  (caseína e  lactoglobulinas),  que  poderá  ocorrer  com  a translocação  de  macromoléculas  da  proteína,  comum  no  quadro  de  disbiose/hiperpermeabilidade. A  restrição  aos  derivados  do  leite  representa  uma opção  terapêutica  indicada  nas  doenças  inflamatórias  intestinais11    e  deve  ser  testada  nestes  casos,  com  uma  dieta  de  eliminação  e  desafio.
 Restrição  nº  2   Glúten:  Apesar  dos  cereais (aveia,  trigo,  centeio  e  cevada)  serem  ricos  em  fibras,  serão  restritos  num  primeiro  momento  do  tratamento  por  serem  fontes  de  glúten  (potencialmente  alergênico  para  uma  parcela  da  população  e  também  por  ter  correlação  com  doenças  inflamatórias intestinais). Pelo fato do paciente apresentar um consumo excessivo de farinha de trigo na forma de pães e massas, optamos por fazer a restrição, mesmo sem a  certeza  quanto  à  sensibilidade  individual  do  paciente  ao  glúten.  A  restrição  deverá  ocorrer  por  no mínimo  30  dias  e  depois  ser  reintroduzido  para  observação  dos  sintomas.
A  sensibilidade  ao  Sacharomices  (fermento)  também  será  avaliada  e  testada  na  reintrodução.
Remoção  de  xenobióticos:  orientar  dieta  ecológica  (vide  orientação  nutricional).
Remoção de patógenos: Por não termos a confirmação  da  presença  de  patógenos  específicos através  do  exame  coproparasitógico  de  fezes, optei  por  orientar  fontes  dietéticas,  como:  inclusão  na  dieta  de  semente  de  abóbora,  alho,  ervas com função antifúngica (vide orientação nutricional  e  quadro  alimentos  funcionais ).  O alho mostrase uma opção interessante por ter ação geral  sobre  vírus,  bactérias  e  fungos,  auxiliando
no  combate  a  disbiose,  além  de  ser  antiinflamatório  da  mucosa  intestinal.
Maximizar  a  freqüência  evacuatória para  diminuição  das  toxinas  produzidas  pelos  patógenos,  através de uma boa hidratação e consumo de  fibras (vide orientação  nutricional).  Suco  de  Aloe Vera  também auxilia  nesta  função  (vide  quadro  suplementação).
2º Renocular:  Probióticos e Prebióticos:
Prebióticos:  Importantes  como  fonte  de  energia para  a  manutenção  do  equilíbrio  da  microbiota probiótica. Optouse pela orientação de fontes alimentares  (frutas,  alcachofra,  alho,  chicória,  bardana,  etc), a fim de diminuir o número de cápsulas e também para evitar o aumento da flatulência  no  paciente  que  num primeiro  momento  ainda  está  microbiota  alterada.
(Ver  quadro  alimentos  funcionais)
Probióticos:  Importante  para  o  equi líbrio  e restabelecimento  da  microbiota  intestinal.  É  indicado  nos  casos  de  disbiose,  alteração  das  fezes,  déficit de  digestão,  intolerância  a  lactose,  nas  doençasinflamatórias  intestinais  e  na  presença  de  infecções  respiratórias  (todos  os  sintomas  apresentados  pelo  paciente).  Recomendação  na  forma  de  suplemento  industrializado  com  potencia  máxima  de  50  bilhões/dia (vide  suplementação).
3º Recolocar: HCL e enzimas digestivas:Indicação  de  chás  digestivos  (180  ml  após  as refeições)  c/  gotas  de  limão:  alecrim,  sálvia,  cidreira, canela,  ervadoce  e  hortelã.
Abacaxi  e  Limão  –  Por  estimularem  a  secreção ácida melhoram a digestão. O abacaxi é também rico em  bromelina,  com  função  digestiva  sobre  as  proteínas  (indicado  como  sobremesa  após  as  refeições).
Suco   de  Aloe   ve ra:   Rico   em   acemaman, glucomanan  e   outros  polissacarídeos,  possui  ação
reparadora  (cicatrizante)  sobre  a  mucosa  gástrica  e intestinal, além da ação imunomoduladora,  antioxidante  e  antiinflamatória. A  dose  utilizada  será de 50 ml (2 vezes ao dia antes das refeições). Auxilia também  no  processo  digestivo.
4º  Reparar:  Dieta  não  irritativa;  nutrientes  de crescimento e reparo da mucosa. 
 Dieta  não  irritativa  da  mucosa:  sem  frituras, café,  refrigerantes  e  alimentos  industrializados  (vide orientação  nutricional).
Nutrientes  de  crescimento  e  reparo  da  mucosa:  Serão  selecionados  os  nutrientes  de  maior  prioridade  para  a  primeira  etapa,  os  quais  serão fornecidos  através  da  dieta  equilibrada,  alimentos funcionais  e  suplementos.  A  fim  de  viabilizar  o número  de  cápsulas  e  custo  do  tratamento  para  o paciente.  (vide  quadro  suplementação  e  alimentos funcionais).
2º Passo: Recomendações Nutricionais
Obs:  Deve  conter  informações  básicas  sobre  alimentação  funcional  (aplicando  o  programa  dos  4  Rs) e também enfatizar os erros encontrados na anamnese alimentar  do  paciente,  correlacionando  às  queixas, sinais  e  sintomas.
Mastigar bem os alimentos (aprox. 30 vezes): Mastigar  bem  os  alimentos  é  fundamental  para  uma boa  digestão.  Os  alimentos  bem  fragmentados  facilitam  a  ação  das  enzimas  digestivas  e  assim  serão completamente  digeridos  sendo  mais  bem  absorvidos  e  aproveitados  pelo  organismo.  Outro  fator  importante,  é  que  na  composição  da  saliva  existe  um fator  de  crescimento  da  epiderme  (FCE),  que  facilita   a   recuperação   da   mucosa   de   todo   o   trato 
gastrintestinal.
Fazer as refeições de maneira consciente, com calma  e  em  local  tranqüilo:  Evite  ambientes  com
excesso  de  barulho  ou  estímulos  visuais  e  sonoros estressantes.  Faça  das  suas  refeições  um  momento tranqüilo  e  prazeroso,  procure  um  ambiente  agradável.  Preste  atenção  no  que  está  comendo  e  procure repousar  os  talheres.
Evitar a ingestão de líquidos às refeições: Os líquidos  em  demasia  diluem  os  sucos  digestivos prejudicando  a  digestão. Além  disso,  aumentam  o pH  intestinal  ao  diluir  e  neutralizar  o  HCl  propiciando  o  crescimento  de  patógenos.  Ideal  é  ingeri-los  até  15  minutos  antes  ou  apenas  2  horas  após. Dentro  deste  período,  restrinja  o  volume  ao  máximo  de  200  ml.
Hidratese  bem:  Consume  pelo  menos  2  litros de  líquidos  na  forma  de  água,  chás,  sucos  e  sopas distribuídos  durante  o  dia,  evitando  que  você  sinta sede  em  demasia  no  momento  das  refeições.  Dentre todos  esses  itens  a  água  pura continua  sendo  o  de maior  importância  na  hidratação  e  contribuindo  também  com  a  detoxificação,  devendo  ser  cerca  de  1litro/dia.
Fracione sua alimentação em 5 ou 6 refeições /dia: Evite  pular  refeições  e/ou  consumir  grandes  volumes  de  alimentos  em  uma  única  refeição.  Para  facilitar o processo digestivo o ideal é fracionar em 56 refeições/dia  de  menor  volume:  Café  da  manhã, colação,  almoço,  lanche,  jantar  e  ceia  (opcional).
Evite o consumo exagerado de carnes: A carne mal  digerida  é  susceptível  a  putrefação  e  produção de  gases  com  odor  mais  intenso.  Além  disso,  macromoléculas  mal  digeridas  podem  aumentar  as chances  de  sensibilizações  alérgicas  na  presença  de hiperpermeabilidade na mucosa. Limite a porção para 100  a  120g/refeição  (preferencialmente  cortes  magros)  e  procure  fazer  um  rodízio  entre  carne  vermelha,  frango,  peixe  (mínimo  2x/sem,),  ovo  e  carne  de soja  durante  a  semana.
Evite frituras e alimentos gordurosos: As gorduras  de  modo  geral  possuem  digestão  mais  lenta  e portanto,  devem  ser  evitadas,  principalmente  na  forma  de  preparações  fritas,  carnes  gordurosas  e  derivados  da  gordura  do  leite,  que  além  de  alterarem  a microbiota,  são  também  próinflamatórias.  Use  óleos  vegetais  (preferencialmente  azeite  ou  canola,  ricos  em  monoinsaturados)  com  moderação  no  preparo  dos  alimentos  assados,  cozidos,  grelhados  e
no  vapor.
Evite o consumo de bebidas alcoólicas: O álcool além de induzir a inflamação da mucosa e aumentando  a  permeabilidade,  consome  os  estoques  orgânicos  de  nossos  antioxidantes,  como  a  glutationa  e  a vitamina  C.
Evite o consumo exagerado de café: O café emdemasia  pode  irritar  a  mucosa  gástrica  e  intestinal. Pior  ainda  é  consumilo  com  açúcar, que  é  altamente calórico  e  fermentativo!  Se  não  conseguir  ficar  sem o  café  tente  reduzir  lenta  e  gradualmente  a  sua ingestão,  ao  ritmo  10%  a  cada  semana.  Em  pouco tempo,  você  terá  se  libertado  do  vício!
Evite alimentos ricos em açúcar e carboidratos refinados  (pão  branco,  arroz  polido,  biscoitos, bolachinhas,  massas):  Esses  alimentos  tendem  a alcalinizar  o  pH  intestinal  nos  quadros  de  disbiose. São  alimentos  refinados,  e  assim  pobres  em  vitaminas  e  minerais,  fornecem  um  carboidrato  susceptível a  fermentação  e  a  produção  de  gases  que  levam  a distensão  abdominal.
Prefira alimentos integrais ricos em fibras: Substitua alimentos refinados, por grãos e cereais integrais (arroz integral, milho, feijões, soja, grão de bico, lentilha e ervilha). São ricos em fibras solúveis e insolúveis, e amido resistente, que auxiliam o funcionamento regular do intestino, no equilíbrio da microbiota   e na integridade da mucosa.  A dieta rica em fibra é conduta consagrada  para  pacientes  com  doenças  inflamatórias  intestinais  em  fase  não  aguda11. Além  de  terem  outros efeitos,  como  o  controle  da  glicose,  na  sínt ese  de colesterol hepático e o efeito protetor contra o câncer de  cólon.  Atenção!  Cereais  como  aveia,  trigo,  centeio  e  cevada, apesar de serem ricos em fibras,   serão restritos nesta primeira etapa do tratamento e não devem  ser  ingeridos  num  período  de  30  dias,  ou  até segunda  ordem.  Como  opção  de  fontes  de  amido  utilize:  arroz  (farinha),  milho  (farinha,  fubá  ou  amido), batata  (fécula),  mandioca  (farinha  ou  fécula),  soja (farinha).
Restrição a leites e derivados: Atenção!   Além da intolerância à lactose, leite e seus derivados (queijo, iogurte, creme de leite, manteiga, requeijão, molhos brancos) são alérgenos potentes e podem agravar seu quadro clínico: não  consuma esses alimentos neste período inicial de tratamento. O seu empenho em fazer cumprir esta recomendação será fator primordial ao sucesso do tratamento, onde você é o maior interessado.
Aumente o consumo de frutas e hortaliças: 5 a  9  porções  diárias. Esses  alimentos  além  de  ricos
em fibras e oligossacarídeos (com efeito prebiótico, isto  é,  alimentam  as  boas  bactérias  que  habitam nosso  intestino),  são  fontes  de  vitaminas,  minerais e fitoquímicos com efeito antioxidante e detoxificante,  restabelecendo  as  funções  orgânicas.
Procure  ingerir  diferentes  qualidades  e  cores,  preferencialmente  na  sua  forma  crua  in  natura,  comosuco  ou  salada.
 Dê  preferência  por  alimentos  orgânicos  (ecológicos),  livre  de  agrotóxicos  e  fertilizantes.  Especi
almente  aqueles  consumidos  emmaior  quantidade, como  arroz,  feijão,  carnes,  aqueles  mais  susceptíveis a  presença  de  agrotóxicos  (tomate,  morango,  mamão, pêssego,  batata  inglesa).
 Para  estimular  a  digestão,  consuma  alimentos ácidos,  como  suco  de  limão,  vinagre,  abacaxi  ou outra  fruta  ácida,  no  almoço  e  jantar. Veja  também recomendação  dos  chás  digestivos  (3  xícaras/dia).
 Evite  alimentos  industrializados,  adicionados de  aditivos  (corantes,  conservantes,  aromatizantes, acidulantes)  artificiais.  Prefira  alimentos  naturais, vivos   e   energizantes,   naturalmente   ricos   em  fitoquímicos  e  com  ação  detoxificante  Dê  preferência  por  alimentos  descongestionantes  (ou  detoxificantes  –  em VERDE)  e  evite os mais congestionantes (VERMELHO) de acordo  com  a  tabela  abaixo.  Os  alimentos  “intermediários”  em  amarelo,  também  devem  ser  consumidos
diariamente.
3o  Passo: Exemplo De Cardápio Funcional
 Outros alimentos:
-  Tempero  para  salada: limão,  azeite  extra  vir- gem,  sal  marinho  e  ervas à  gosto;
-  Conserva  de  gengibre:  preparada  com  gengibre, vinagre,  açúcar  mascavo  e  dentes  de  alho;
-  Ervas  digestivas  para  chá:  alecrim,  sálvia, hortelã,  erva  doce.  4-5  xícaras/dia
-  Condimentos  essenciais  recomendados:  gengibre,  cúrcuma,  alho,  orégano,  tomilho,  cravo,  canela  e  ervas  acima.
Alimentos  Funcionais:  Deverão  ser  incluídas  na dieta  habitual  conforme  orientações  abaixo:
 
 
 
4o. Passo: Suplementação
Suplementação reparadora de mucosa
Suplementação antioxidante, reparadora e de reservas corporais.
Suplementação de reservas corporais:
Complexo B: Componente de vários cofatores importante para o metabolismo energético de Carboidratos, Proteínas e Lipídeos. Faz parte das enzimas detoxificantes19 de Fase
I. Por atuarem em sinergismo foram selecionadas as vitaminas com funções mais específicas sobre o sistema digestório, conforme descrição abaixo
Suplementação  complementar:  de  reinoculação  e reserva
5o.  Passo:  Exames  Laboratoriais  Essenciais  para  o Acompanhamento do Paciente
Para  avaliar  o  quadro  do  paciente  foram  analisa-dos  os  seguintes  exames  laboratoriais20  :
1º  Coprológico  funcional: Foi  escolhido  entre  os essenciais visto que as queixas e sintomatologias principais  apresentadas  pelo  paciente  são  gastrintestinais. Permitirá  avaliar  a  presença  de  parasitas  e  como  está o  nível  de  digestão  e  absorção  do  paciente  e  assim melhor  direcionar  o  tratamento  através  da  melhor compreensão  de  suas  causas.
2º  Hemograma  completo:  permite  avaliar  o  estado  de  saúde  geral  do  paciente,  como   a  presença de  anemia,  eosinofilia  (ligada  a  parasitose  e  alergias) e leucocitoses, alterações de volume do eritrócito (observação  do  status  de  ferro,  B12  /  B9),  contagem  de  plaquetas  (se  reduzida,  associada  a  metais tóxicos,    agrotóxicos    e    outros    xenobióticos  mielotóxicos).
3º Ferritina:  exame  de  interesse,  uma  vez  que  o paciente  esteve  em  um  estado  hipercatabólico  o  que pode  ter  levado  a  depleção  do  ferro,  mas  também  é um grande consumidor de carne vermelha, o que pode levar  a  ter  depósitos  de  ferro. Assim,  só  avaliando para  saber!  Não  esqueçamos  que  quadros  inflamatórios  podem  elevar  a  ferritina  também.
4º  Zinco  (eritrocitário):  Tem  por  objetivo  avaliar as  reservas  orgânicas  deste  importante  mineral,  e  assim  nortear  a  suplementação.
Apesar de Zn, Cu e Mn serem necessários à produção de SOD e o selênio para Glutationa peroxidase. Como prioridade escolheria o Zn , por ser cofator da SOD, que está num estágio anterior à GPx na cascata antioxidante, além de ter papel importante na imunidade e na formação de HCl e enzimas digestivas pancreáticas.
5º Função hepática: TGP, entre todas as enzimas que avaliar  a  função  hepática  (TGO,  TGP,  Gama  GT  e fosfatase alcalina) é a mais específica para avaliar o estresse hepático.
Outros testes:
- O teste de tolerância a lactose seria dispensável num primeiro  momento,  pois  é  bastante  previsível  pela sintomatologia e quadro clínico do paciente.
Apesar do teste de Biorressonância ou do Perfil de Alérgenos  Alimentares  IgG  para  identificação  de alérgenos ser também bastante interessante,  optei por deixá-lo em segundo plano e iniciar o tratamento com a exclusão de leites e derivados e cereais fontes de glúten, devido à correlação entre estes alérgenos e as doenças inflamatórias intestinais já descritas em algumas literaturas 11,12. Ou seja, iniciamos com um teste terapêutico, e então, havendo dúvidas e necessidade de refinar o tratamento, vamos para a análise detalhada.
Os  exames  de  minerais  tóxicos  (Pb,  Hg,  Mn,  Al, Ar)  e  de  outros  nutrientes  (Cu,  Mn,  Se)  também  serão deixados para uma próxima etapa, especialmente na  persistência  dos  sintomas.
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