Colecistopatias: Composição da Bile e Fatores de Risco

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*Colecistopatias* 
REFERÊNCIAS: CLÍNICA CIRÚRGICA USP, CLINÍCA 
MÉDICA USP 
 
 
A colecistolitíase (presença de cálculo na vesícula biliar) 
acomete aproximadamente 15% da população. 
 
A bile é composta por colesterol, sais biliares, lecitina, 
pigmentos, íons inorgânicos, bilirrubina conjugada, 
eletrólitos e água. 
Diariamente, são secretados cerca de 500 a 1.500 ml 
de bile pelo fígado. 
O transporte de água e solutos dependem da 
quantidade de sais biliares reabsorvidos e produzidos. 
Há também um transporte ativo independente de 
sódio, o qual é regulado por hormônios e drogas. 
Metabolismo do colesterol – o colesterol é uma 
substância importante para atividades metabólicas, 
como crescimento, diferenciação e regulação celular. 
Compõe a membrana plasmática e pode ser convertida 
em esteroides, lipoproteínas e sais biliares, além de 
compor a bile. A sua quantidade depende da ingesta 
alimentar e da síntese hepática. As lipoproteínas 
plasmáticas são uma das fontes para a sua produção. 
A síntese primária pelo fígado é responsável pela 
maioria do colesterol produzido. O colesterol livre pode 
ser armazenado na forma de ésteres de colesterol 
(metabólito inativo). 
Metabolismo dos sais biliares – os sais biliares são 
detergentes biológicos sintetizados pelo fígado. São 
produzidos a partir de reações de hidroxilação e 
redução do colesterol formando os ácidos biliares 
primários cólico e quenodesoxicólico. Há uma etapa 
limitante na produção dos ácidos biliares que ocorre 
quando se forma um grupo hidroxila na posição 7 do 
colesterol, reação catalisada pela 7 alfa-hidroxilase, a 
qual é inibida quando a produção dos ácidos biliares 
aumenta. Esses sais biliares primários são conjugados 
com a taurina e colina e, após a metabolização por 
bactérias da luz intestinal, formam os sais biliares 
secundários chamados de ursodoxicolato e litocolato. 
Quando a bile armazenada na vesícula é eliminada no 
intestino após liberação pós-prandial de colestoquinina, 
os sais facilitam a absorção dos lipídios e cerca de 99% 
são reabsorvidos no íleo terminal e retornam ao fígado, 
sendo perdido aproximadamente 500mg por dia 
através das fezes. Todo o volume circulante de sais 
biliares passa de 8 a 10 vezes por dia pelo ciclo 
entero-hepático. 
Metabolismo da bilirrubina – a decomposição da 
hemoglobina fornece o grupo heme, do qual a 
bilirrubina é sintetizada. A retirada do íon ferro do 
grupo heme forma a biliverdina. Esta sofre redução 
formando a bilirrubina não-conjugada (indireta) que é 
insolúvel em água e é transportada ao fígado. 
A bilirrubina indireta é conjugada no fígado por uma 
enzima chamada glucoronil-transferase, passando a ser 
solúvel (bilirrubina direta). Esta é secretada na bile em 
uma taxa de 300 mg por dia. Quando chega ao TGI, é 
reduzida pela flora bacteriana a urobilinogênio. O 
urobilinogênio é oxidado em urobilina. Cera de 70% da 
bilirrubina é excretada nas fezes, dando-lhe coloração 
amarelo-esverdeada. 
Hemólise – aumento da bilirrubina indireta. 
Doença hepatocelular – aumento da bilirrubina direta e 
indireta. 
Obstrução extra-hepática – aumento da bilirrubina 
direta. 
 
 
Uma série de fatores de risco estão envolvidos no 
desenvolvimento de cálculos biliares. Predomina na 
quinta década de vida e pode aumentar 
progressivamente com a idade.
QUATRO F: forty, female, fat e fetile. 
Existem também fatores que promovem a diminuição 
da motilidade da vesícula biliar, como a gravidez, jejum 
prolongado e dietas com restrição calórica, que facilita 
o desenvolvimento de cristais de colesterol. 
Os cálculos podem ser classificados com base em seu 
aspecto macroscópico e predominância de colesterol ou 
bilirrubinato em sua composição. 
Cálculos de colesterol (80% dos casos) – são 
constituídos puramente por colesterol (cristais de 
colesterol) ou o tem como seu principal constituinte 
(mais de 50%) associado a uma mistura de sais de 
cálcio, pigmentos da bile, proteínas e ácidos graxos. O 
colesterol é insolúvel nas soluções aquosas e a sua 
solubilização depende de sua interação com lecitina e 
sais biliares. Os sais funcionam como detergentes 
biológicos e formam micelas (possui parte hidrofóbica e 
hidrofílica). A lecitina, que também é insolúvel a água, 
incorpora-se nessas micelas e este conjunto é capaz de 
solubilizar o colesterol, permitindo sua excreção. 
Uma vez que o colesterol excede sua solubilização 
máxima, ele pode cristalizar pelo processo denominado 
de nucleação e iniciar uma cascata de formação de sais 
biliares. 
Cálculos pigmentares – são compostos por alta 
concentração de bilirrubina ou de cálcio ionizado e baixa 
concentração de colesterol. Ocorre normalmente 
resultado da solubilização alterada da bilirrubina e 
outros pigmentos (correspondem a 15 a 25% dos 
cálculos biliares nos EUA). Existem dois tipos de 
cálculos pigmentares: marrons e negros. 
Em ambos, a bilirrubina indireta combina-se com o 
cálcio e forma o bilirrubinato de cálcio. Os cálculos 
negros estão associados a doenças hemolíticas como 
cirrose, anemia falciforme, nutrição parenteral 
prolongada, fibrose cística, síndrome de Gilbert, 
ressecções ileais, Doença de Chron e pacientes idosos. 
Normalmente, são encontrados somente na vesícula. 
Os cálculos marrons estão associados à estase biliar e à 
infecção bacteriana (E. coli, Bacteroides e Clostridium) 
ou parasitária. São primariamente encontrados nos 
ductos biliares. 
Lama biliar – consiste em fluido viscoso composto pela 
mistura de partículas e bile que ocorre quando os 
solutos se precipitam na bile. Microscopicamente, é 
composto por vários cristais e grânulos. Pode levar à 
cólica biliar, colangite aguda e pancreatite aguda. 
Exames para visualização dos cálculos: 
A US de abdome é o exame de escolha e mais sensível 
para detecção de litíase biliar. 
A TC possui menor sensibilidade (79%) para 
visualização desses cálculos. 
A colangiografia por RM não é utilizada para 
rastreamento da doença, porém, auxilia na investigação 
de dilatação das vias biliares, com alta sensibilidade 
(85%) para detecção de litíase biliar. 
A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica 
(CRPE) tem valor diagnóstico e terapêutico, com alta 
sensibilidade (85-87%) e especificidade (100%) para 
determinar obstrução biliar e cálculos na via biliar. 
Porém não é um método de rastreio, pois é invasivo e 
com risco de complicações (colangite e pancreatite). 
A radiografia é útil para exclusão de causas agudas de 
dor abdominal. 
 
É a complicação mais frequente da litíase biliar. Os 
cálculos biliares estão presentes em 95% dos pacientes 
com colecistite aguda. Os outros 5% possuem 
colecistite aguda acalculosa. A obstrução do ducto 
cístico por um cálculo é o evento inicial no 
desenvolvimento da colecistite aguda. A duração e o 
grau de obstrução são fatores determinantes para a 
extensão da inflamação e da progressão da doença. Na 
maioria dos casos, cerca de 90%, a obstrução se desfaz 
e o processo inflamatório diminui, causando graus 
variáveis de fibrose da parede vesicular. Se a obstrução 
não se desfaz, há distensão e inflamação da vesícula 
que leva à isquemia e necrose da vesícula (5% dos 
casos). 
COMO DIFERENCIAR UM QUADRO DE 
COLECISTITE AGUDA E DE CÓLICA BILIAR? 
O quadro de dor em ambas é semelhante, 
entretanto na colecistite aguda o quadro 
perdura por mais de 6 horas. 
Sinais e sintomas: normalmente se inicia como dor em 
quadrante superior direito do abdome associada a 
anorexia, náuseas, vômitos e febre. História prévia de 
episódios similares é relatada porcerca de 75% dos 
casos. A dor pode irradiar ao longo do gradeado costal 
direito chegando até a ponta na escápula direita. 
Tipicamente o paciente pode referir dor à palpação 
profunda do hipocôndrio direito, com parada abrupta 
da inspiração profunda (sinal de Murphy). 
Em 30% dos casos, é possível palpar massa no 
hipocôndrio direito devido ao bloqueio do omento e 
alças intestinais em resposta ao processo inflamatório 
da vesícula. Nos casos não complicados, os leucócitos 
estão um pouco aumentados, a bilirrubina sérica pode 
estar aumentada, assim como, as transaminases, 
fosfatase alcalina, gama-GT e amilase podem estar 
discretamente elevadas. 
Diagnóstico: a ultrassonografia (98% de especificidade) 
confirma a presença de cálculos (aqueles com diâmetro 
maior ou igual a 15mm) – há falhas de enchimento na 
luz da vesícula biliar com focos hiperecogênicos e 
sombra acústica posterior. Para ter um quadro de 
colecistite calculosa SEMPRE DEVE HAVER CÁLCULO 
OBSTRUINDO O DUCTO CÍSTICO NA US. Outros 
achados: halos hipoecogênicos ao redor da vesícula biliar, 
espessamento da parede vesicular (maior que 3mm) e 
aumento do diâmetro da vesícula. Limitações – 
meteorismo colônico e duodenal e presença de ascite. 
A cintilografia é o método de imagem alternativo que 
utiliza HIDA para a visualização do sistema biliar. Em 
caso de obstrução do ducto cístico, a vesícula não é 
visualizada. 
Em 2007, foram propostas as diretrizes de Tóquio e 
atualizadas em 2012, com sensibilidade de 91,2% e 
especificidade de 96,9% para o diagnóstico de 
colecistite aguda. As suas limitações são a 
subvalorização de um quadro pouco sintomático e 
devido à baixa realização de PCR na investigação. 
Diagnóstico diferencial: pancreatite aguda, hepatite e 
apendicite aguda são os principais diagnósticos 
diferenciais. Outras: gastrite, úlcera duodenal, 
pneumonia, cálculos renais e diverticulite. 
Discretas elevações da amilase podem ocorrer tanto na 
colecistite aguda quanto na pancreatite, sendo esta 
com valores mais elevados. A apendicite geralmente 
cursa com dor em quadrante inferior direito do 
abdome. A gastrite está associada a ingesta abusiva de 
álcool ou AINES e está associada a náuseas e vômitos. 
Geralmente a dor é em queimação na região 
epigástrica. A pneumonia pode apresentar-se com dor 
em quadrante superior direito do abdome. Os achados 
da ausculta pulmonar e radiografia de tórax podem 
realizar o diagnóstico diferencial. 
Complicações: 
Empiema vesicular- crescimento bacteriano na bile e a 
vesícula sofre processo supurativo. 
Gangrena vesicular – normalmente é um achado 
cirúrgico. Indica doença avançada, na qual ocorre 
isquemia e necrose da parede da vesícula. 
Perfuração – complicação mais comum e pode ocorrer 
em 10% dos casos. Pacientes apresentam piora clínica 
com aumento da dor, peritonismo, febre, aumento da 
leucocitose, calafrios e hipotensão. A perfuração 
localizada com formação de abcesso sub-hepático é o 
tipo mais comum. 
Fístula colecisto-entérica e íleo-biliar – ocorre em 1 a 
2%. Há a perfuração de órgão adjacente. Esse fato 
está associado com a passagem de grandes cálculos para 
outras vísceras abdominais. O duodeno é o local mais 
acometido (79%) seguido pela flexura hepática do 
cólon (17%). 
Tratamento da colecistite aguda: é importante 
diferenciar um quadro de cólica biliar e o evento 
inflamatório agudo da vesícula biliar (colecistite aguda). 
 Cólica biliar: os AINES promovem melhora da 
dor com mais rapidez. O jejum deve ser 
adotado (diminui liberação de colecistoquinina e 
consequentemente diminui a motilidade da 
vesícula). 
 Colecistite aguda: o paciente deve ser 
internado. Deve haver restrição de ingesta 
alimentar, reposição volêmica e sedação da dor. 
A utilização de sonda gástrica está indicada em 
pacientes com náuseas e vômitos associados a 
íleo ou distensão abdominal. A 
antibioticoterapia é recomendada para todos os 
pacientes e a escolha do medicamento deve se 
basear na penetração deste na árvore biliar. É 
preciso fazer o uso de antibiótico devido a 
quebra da barreira para micro-organismos, 
falicitando assim, a translocação destes. 
1ª escolha: cefalosporinas de segunda geração 
(cefuroxima – parenteral e oral, cefaclor - oral); 
Paciente de alto risco (ictéricos, idosos ou diabéticos): 
metronidazol ou clindamicina para cobertura de 
anaeróbios. 
PARA COBRIR GRAM NEGATIVOS E 
ANAERÓBICOS PODE SER FEITO O USO DE: 
CEFTRIAXONA + METRONIDAZOL + 
AMPICILINA 
 
A colecistectomia é o procedimento de escolha para 
tratamento e deve ser realizada precocemente 
(preferivelmente nos primeiros três dias da doença), 
devendo ser a cirurgia laparoscópica como a forma 
rotineira. Nos casos graves, pode-se optar por 
estabilização inicial do paciente e posterior cirurgia. 
A cirurgia de urgência está indicada nos casos de 
complicações. 
A colecistostomia é um procedimento de exceção que 
consiste na drenagem da vesícula por meio de uma 
pequena laparotomia ou punção transcutânea guiada 
por ultrassom. Está indicada em casos graves associados 
a intenso processo inflamatório da vesícula biliar e que 
necessitam de procedimentos com baixo risco cirúrgico. 
 Usar meperidina endovenosa ao invés de AINES 
em gestantes. A cirurgia é reservada para dor 
biliar recorrente e intratável e/ou complicações 
relacionadas. 
Na colecistite acalculosa, o quadro é decorrente de 
estase biliar e isquemia da mucosa da vesícula, porém 
sua fisiopatogenia não é bem esclarecida. Ocorre em 
pacientes em choque séptico, trauma grave, grandes 
queimados e cirurgia de grande porte não biliares. A 
estase biliar pode ser desencadeada por jejum 
prolongado ou hiperalimentação. Pode ocorrer em 
jovens com aids, infecção pelo citomegalovírus e/ou 
Criptosporidium. 
 
Refere-se aos pacientes portadores do processo 
inflamatório recorrente da vesícula biliar, associado à 
litíase vesicular. A presença de cálculo leva a irritação 
crônica da mucosa e são responsáveis pelos surtos de 
cólica biliar. Acomete principalmente o sexo feminino. 
Histologicamente, apresenta espessamento da parede da 
vesícula biliar e infiltrado inflamatório mononuclear. 
A principal causa é a obstrução intermitente do ducto 
cístico por cálculos biliares, gerando dor de caráter 
biliar ou episódios intermitentes de dor ou desconforto 
epigátrico que podem ocorrer em ciclos por meses ou 
anos. 
Sinais e sintomas: presença de dor recorrente no 
hipocôndrio direito, com irradiação para o mesogástrio, 
muitas vezes associado a náuseas e vômitos. A dor 
costuma ser desencadeada pela ingestão de dieta rica 
em gordura, e apresenta melhora progressiva (resolução 
do quadro em até 24 horas). 
 Não há relação entre a intensidade da dor e a 
gravidade do processo inflamatório. 
Muitos pacientes apresentam quadros inespecíficos, 
como sintomas dispépticos, intolerância à gordura, má 
digestão e flatulência. 
Diagnóstico: o diagnóstico é baseado na presença de 
surtos da dor abdominal, associado à litíase biliar. O 
exame de escolha é a ultrassonografia abdominal, com 
elevada sensibilidade de 95 a 98%. A radiografia só 
permite a identificação dos cálculos radiopacos (10% 
dos casos) e o diagnóstico de vesícula de porcelana. 
A imagem sugestiva combinada com a história de 
episódios de dor biliar sugere colicistite calculosa 
crônica. 
Complicações: a principal é a colecistite aguda (cerca de 
20% dos casos crônicos apresentam a colecistite 
aguda). 
Tratamento: a colecistectomia eletiva é o tratamento 
de escolha, sendo a via laparoscópica com realizaçãode 
colangiografia intra-operatória a mais indicada. 
Pacientes portadores de doenças graves com risco 
cirúrgico elevado podem ser tratadas de forma 
expectante, por meio de medicação sintomática, oferta 
de dieta leve pobre em gordura e controle dos surtos 
de cólica biliar. Outra opção para esses casos seria o 
uso de ácido ursadesoxicólico (dose de 10mg/kg/dia por 
6-8 meses) para dissolver os cálculos, porém esse 
método apresenta baixa resolutividade e devem ser 
indicados nos casos de cálculos de colesterol menores 
que 1 cm, não calcificados e com vesícula funcionante. 
APÓS A COLECISTECTOMIA, É COMUM OCORRER 
A DILATAÇÃO DO COLÉDOCO. 
 
É a doença mais prevalente das vias biliares. Seu 
diagnóstico ocorre de modo incidental, principalmente 
durante a realização de US abdominal. Esses pacientes 
normalmente seguem curso benigno, e 
aproximadamente 2% vão desenvolver alguma 
complicação grave. A maioria (90%) desenvolvem 
sintomas antes destas complicações. 
 Há relação direta de colecistolitíase e 
carcinoma de vesícula biliar. 
 Maior incidência de sintomas e complicações em 
pacientes portadores de microlitíase. 
Devido ao risco de complicações graves, justifica-se a 
realização de colecistectomia profilática.
 
Este diagnóstico refere aos pacientes com sintomas 
clássicos de cólica biliar na ausência de cálculos biliares e 
diante de exames de investigação diagnósticas normais, 
incluindo US, EDA, colonoscopia e TC, sendo por isso, 
um diagnóstico de exclusão. 
A indicação cirúrgica é controversa e pode ser baseada 
na cintilografia hepática e de vias biliares seguida de 
colecistoquinina (colencintilografia). 
Pacientes com retardo do esvaziamento da vesícula 
biliar podem apresentar resolução dos sintomas após 
realização de colecistectomia. 
 
O US abdominal possui baixa acurácia para avaliar 
obstrução extra-hepática precoce. O calibre normal do 
colédoco é de 6mm até os 60 anos. 
REGRA DO CALIBRE NORMAL DO COLÉDOCO: 
70 ANOS = NORMAL ATÉ 7MM; 
80 ANOS= NORMAL ATÉ 8MM; 
90 ANOS= NORMAL ATÉ 9MM; 
100 ANOS= NORMAL ATÉ 10MM. 
A colangio-RM é a técnica invasiva mais confiável para 
avaliação de coledocolitíase, com acurácia semelhante à 
CRPE. Suas principais limitações são lama biliar no 
colédoco, cálculos menores que 3mm de diâmetro e 
alto custo. 
A CRPE permanece como técnica padrão-ouro para 
diagnóstico das doenças dos ductos biliares. 
Critério perioperatório para coledocolitíase: presença de 
cálculo no ducto cístico. 
Em pacientes com colecistolitíase e coledocolitíase 
devem realizar a CRPE antes ou após a 
colecistectomia. 
Se a probabilidade for alta de ter coledocolitíse, 
realiza-se papilotomia endoscópica pré-operatória e 
extração de cálculo. Se a probabilidade for baixa, a 
CRPE não deve ser realizada, optando-se por estudo 
das vias biliares por métodos não invasivos, como a 
colangio-RM. 
 
Descrita pela primeira vez como “febre hepática” em 
pacientes com dor abdominal, febre e icterícia. 
COLANGITE = INFECÇÃO BILIAR + OBSTRUÇÃO 
PARCIAL/COMPLETA DA VIA BILIAR 
É uma grave complicação decorrente da estase da bile e 
de infecção bacteriana na via biliar que deve ser 
tratada rapidamente, com chance de sepse e óbito. 
A obstrução progressiva aumeta a pressão intraductal 
que, eventualmente, leva ao refluxo colangiovenoso e 
colangiolinfático. A translocação de bactérias para a 
corrente sanguínea resulta em septicemia com altíssimo 
índice de mortalidade. 
Caracteriza-se por febre, icterícia e dor abdominal 
(Tríade de Charcot). Quando esta tríade se associa com 
alteração do nível de consciência e hipotensão, ela é 
denominada de Pêntade de Reynolds. 
Diagnóstico – alguns sugerem que o diagnóstico deve ser 
baseado em sinais e sintomas clínicos; outros utilizam 
evidências radiológicase/ou endoscópicas de material 
purulento na via biliar e/ou obstrução da via bliar. 
 
Tratamento – deve ser direcionado para infecção biliar 
e obstrução. 
O tratamento baseia-se na antibioticoterapia e 
realização da drenagem da via biliar. 
Casos leves – curso de 2 a 3 dias de monoterapia com 
combinação de penicilina/inibidor da betalactamase 
(piperacilina/tazobactan ou ampicilina/subactam) 
Casos moderados a graves- no mínimo 5 a 7 dias com 
agentes de amplo espectro, como cefalosporinas de 
terceira geração e quarta geração ou penicilina/inibidor 
da betalactamase. 
 A ampicilina tem grande ação nas infecções na 
via biliar porque é excretada na bile. 
Caso haja falhas no tratamento, pode -se optar por 
fluorquinolonas e carbapenêmicos. 
A drenagem biliar pode ser realizada pelo CRPE, 
colangiografia transparietopática (CTPH), US 
endoscópica ou cirurgia aberta.