Periodontia

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Anatomia e Histofisiologia do Periodonto – 05/08/2014.
Periodonto:
Peri: em torno de
Odonto: dente
(todas as estruturas que estão ao redor do dente).
Compreende:
-Gengiva (a gengiva não é uma só, tem a gengiva marginal livre, gengiva inserida, gengiva papilar ou papila interdental); 
-Ligamento periodontal; 
-Cemento radicular;
-Osso alveolar (da maxila sai o processo alveolar e dentro do processo alveolar está o osso alveolar, quando em contato com o dente recebe o nome de osso fasciculado). 
-A periodontia atua nessas quatro estruturas, não é restrita somente a gengiva.
OBS.: abaixo da gengiva temos o osso alveolar, a crista alveolar, o cemento radicular e a mucosa alveolar que não tem nada a ver com a gengiva. A mucosa alveolar não é uma gengiva, é uma mucosa, uma mucosa que recobre os alvéolos e é continua com a extensão da gengiva. 
OBS.: O osso fasciculado é poroso porque as fibras do ligamento periodontal se inserem nele. O osso fasciculado é diferente do osso alveolar porque é fasciculado, está em contato com o dente. O osso alveolar é compacto, é o osso cortical.
Função:
-Inserir os dentes nos ossos maxilares (seja maxila ou mandíbula), suportar e transportar as forças geradas na mastigação;
-Manter a integridade da superfície mucosa mastigatória da cavidade oral (pela constante renovação);
-Defesa contra as influências ambientais externas nocivas presentes na cavidade bucal (ex.: se uma bactéria penetra no interior dos tecidos e se aloja no epitélio, por exemplo, esta será gradativamente “jogada para fora”, através da descamação, que é um sistema de defesa).
Tecidos formadores do dente e periodonto:
- órgão do esmalte > forma o esmalte;
- papila dentária > forma o complexo dentino-pulpar;
-folículo dentário > forma cemento, ligamento periodontal e osso alveolar (ou seja, todas as estruturas do periodonto são formadas pelo folículo dentário).
Mucosa Oral (cavidade bucal inteira)
-dividida em:
Mucosa mastigatória: gengiva livre, gengiva inserida e gengiva papilar;
Palato duro (mucosa palatina; é a mucosa mastigatória);
Mucosa especializada: dorso da língua (é especializada porque conseguimos sentir sabor, devido as papilas gustativas);
Mucosa de revestimento: mucosa alveolar (está em cima do osso, protegendo o osso).
OBS.: faz parte da mastigação – gengivas e mucosa palatina – mucosa do palato duro. Por quê? Porque são ricas em fibras colágenas e queratina, é uma mucosa que suporta o trauma mastigatório.
Gengiva marginal livre:
Opaca, consistência firme. Compreende o tecido gengival vestibular e palatino, se estende da margem gengival livre a ranhura gengival. Margem gengival livre: arredondada; forma o sulco gengival; localizada de 0.5mm a 2 mm da junção cemento esmalte.
Gengiva inserida:
Delimitada coronariamente pela ranhura gengival (não é uma condição encontrada em todos os pacientes, depende do biótipo periodontal) ou junção cemento esmalte, delimitada apicalmente pela linha mucogengival (ou seja, começa da pela ranhura gengival e se estende até a linha mucogengival). Textura firme, cor rósea, aspecto casca de laranja (não é uma condição encontrada em todos os pacientes, depende do biótipo periodontal) essa "casca de laranja" também pode ser chamada de stipling. Aderida ao cemento por fibras do tecido conjuntivo e também ao osso alveolar, largura varia em diferentes áreas da boca (1 - 9 mm).
OBS.: Por quê existem os stiplings? Porque quando a papila conjuntiva une-se no epitélio e forma uma área bem pronunciada onde tem bastante papila penetrando, o epitélio sofre uma cavitação, o que forma o “furinho” que vemos na gengiva. Quando o epitélio inflama, o stipling tende a desaparecer.
Papila interdental: está entre os dentes, é uma gengiva livre.
-Formato depende: da forma do ponto ou superfície de contato (preenche os espaços), largura da superfície proximal, junção cemento esmalte, osso interproximal.
Área de col: tem duas papilas, papila vestibular e papila lingual e/ou palatina, numa área só, dependendo da largura interproximal ou se esse dente tem um ponto ou superfície de contato, vai formar esta área, que é uma área não queratinizada, esta depressão do epitélio não é queratinizado. A queratina é um sistema de proteção, se nessa área não tem queratina, o que vai favorecer? Instalação de processo inflamatório, por isso, essa área deve ser preservada, é um local fino, então as bactérias conseguem penetrar mais facilmente e causar uma inflamação mais fácil nessa área. Está presente nos dentes posteriores e anteriores abaixo do ponto de contato, facilitando troca de fluidos. Quando há perda óssea ou dentária: perde-se a área de COL. 
OBS.: sempre haverá duas papilas, independente da área de col (em um periodonto normal, saudável).
OBS.: linha mucogengival, é uma linha que divide a mucosa alveolar da gengiva, é totalmente irregular (presente em região maxilar e vestibular). Não tem linha mucogengival no palato, porque a mucosa palatina é toda inserida no osso.
-o tecido epitelial e o tecido conjuntivo também são aderidos por fibras colágenas.
Epitélio Oral
-pode ser de três tipos:
Oral: voltado para a cavidade bucal;
Sulco (sulcular): voltado para o dente;
Juncional: união da gengiva ao dente (significa que está unido ao dente).
-Do topo da margem gengival até a mucosa alveolar, tem-se o epitélio oral, que é voltado para a cavidade bucal;
-O epitélio do sulco é aquele voltado para o dente, é pequeno, tem 0,7 mm;
-Abaixo desse 0,7mm até a linha cemento esmalte, tem-se o epitélio juncional.
OBS.: uma restauração, pode entrar dentro do sulco gengival, ou não pode? Seja coroa, restauração de amálgama, resina ?! Poder pode, mas nem sempre deve, tem que avaliar a condição de saúde periodontal do paciente, a condição tem que ser boa; agora se o paciente já tem problema periodontal, se já perdeu o dente devido a isso, é difícil, pode piorar a situação. Independente dos casos a coroa/restauração só pode penetrar 0,7mm, se passar disso é problema, que pode levar a uma condição incontrolável de reabsorção óssea. 
Tipo de epitélio oral: estratificado pavimentoso queratinizado.
Formado por quatro camadas:
-camada basal;
-camada espinhosa;
-camada granulosa;
-camada queratinizada.
-Existem dois tipos de epitélio, o epitélio ortoqueratinizado, que é o epitélio em que as células quando chegam na camada queratinizada perdem seu núcleo que é quando as células chegam na camada queratinizada, elas mantém o seu núcleo.
-No epitélio oral, tem as quatro camadas, basal, espinhosa, granulosa e queratinizada. No epitélio sulcular tem a camada basal, espinhosa, granulosa e NÃO TEM a queratinizada, portanto o sulco gengival não é queratinizado, é pequeno. E o epitélio juncional, tem a camada basal e a camada espinhosa. Pode ter no epitélio juncional de 10 a 15 camadas de células, SÓ, sendo que essas células, elas tem poucos desmossomos entre elas e um espaço entre elas muito grande, que já é diferente nos outros dois epitélios. Isso ocorre para que ocorra a passagem das células de defesa, elas atravessam as camadas mais rápido e com mais facilidade, graças a essas diferenças entre as camadas nesses epitélios.
OBS.: não existe nenhum lugar no corpo humano que não seja a boca, em que o organismo comunica o meio externo ao meio interno. Por isso há uma luta constante do organismo em vedar a parte interna para que não haja esse contato externo demasiadamente.
-epitélio oral tem as quatro camadas, epitélio sulcular tem três camadas. O epitélio juncional só tem duas camadas, as células são um pouco maiores e com espaço entre elas também maior, permitindo a passagem de fluido sulcular e também células através dele; essa é a principal função do epitélio juncional; é o epitélio que está aderido ao dente por hemidesmossomos – de um lado está o tecido, do outro está o dente. Está unido quimicamente ao dente pelas glicoproteínas.
É assim, começa pela camada basal, conforme vai secretando as células, elas vão subindo e fazendo parte da parte da camadaque está mais velha, então secreta, secreta pra camada basal, atinge o limite, sobe mais ainda e se torna camada espinhosa; que secreta e secreta aí sobre mais ainda e se torna camada granulosa.
Camada basal: células cilíndricas ou cúbicas em contato com a membrana basal. –A camada basal é o limite entre tecido conjuntivo e tecido epitelial – ela começa com células cilíndricas e a medida que progride para camada espinhosa, ela começa a se tornar cúbica – vai ficando mais quadrada. É através desta camada, dessas células, que chamamos de extrato germinativo, que ocorre a reovação do epitélio oral ou sulcular. Essa camada de células é responsável pela proliferação epitelial. 
Camada espinhosa: formada por 10 a 20 camadas de células. Nessa camada de células, temos mitocôndria, Retículo endoplasmático, complexo de golgi, fibras colágenas.
Camada granulosa: conforme as células são secretadas, elas células ficam achatadas, perdem estruturas celulares, o retículo endoplasmático e complexo de Golgi, praticamente desaparecem nessa camada; começa aparecer alguns grupos de queratina em seu interior e aumenta a quantidade de desmossomos (hemidesmossomo + hemidesmossomo = 1 desmossomo). Por isso que ela perde um pouco da sua função celular, porque vai perdendo as estruturas, que dão nutrientes para a célula e aí formam em seu interior a queratina. Conforme ela vai subindo, ela atinge a camada córnea, ela perde praticamente todos seus constituintes celulares e se preenche por completo de queratina. Aí na camada final, ela pode perder até seu núcleo.
Células de Langerhans: “células claras”, são células dendritícas (significa que tem vários prolongamentos), localizadas entre (no meio deles) os ceratinócitos. São consideradas macrófagos com possíveis atividades antigênicas; importante papel da reação imune; encontradas no epitélio oral e epitélio sulcular (não esta no epitélio juncional, não tem espaço para ela ali).
Células de Merkel: um não-ceratinócito que faz parte da camada basal (próx. ao tecido conjuntivo) do epitélio bucal; especializada na transdução sensorial (transmite sensação ou sensibilidade do tecido).
Epitélio dentogengival: na fase de formação do germe dentário, a partir do momento q a raiz começa a se formar. 
OBS.: porque que quando o dente nasce/irrompe na cavidade oral não sangra? Na fase de formação do germe dentário, a medida que a raiz começa a se formar, esse dente começa a ganhar força de erupção, é uma hidrodinâmica força que leva a raiz do dente para cima. Ao redor do dente, há todas as estruturas epiteliais (retículo estrelado, etc), então a medida que o dente começa a se aproximar do epitélio da cavidade bucal, a medida que o dente começa a chegar, parte da vascularização do tecido conjuntivo (só o tec. Conj. ) começa a se perder, porque o dente está chegando, então o vaso se afasta e a nutrição fica comprometida; então as células do epitélio do reticulo estrelado, começam a se proliferar em direção as células do epitélio começam a se proliferar em direção ao retículo estrelado; o que irá formar um caminho epitelial. Os epitélios vão se fundir. Então o dente tem um caminho epitelial para romper a cavidade bucal, como o caminho é epitelial, e o epitélio não sangra, o dente consegue erupcionar e isso ocorre devagar. À medida que o dente vai se formando, o epitélio que estava ao redor do dente se funde com o epitélio oral e forma o epitélio juncional, que é extremamente longo. À medida que o dente continua seu processo de erupção, o epitélio juncional vai diminuindo, forma o epitélio sulcular e se funde com o epitélio oral, é um sistema progressivo.
Epitélio juncional: contínuo com o epitélio oral, constantemente renovado com suas células migrando para a base do sulco gengival. Se removida a gengiva livre durante o processo de erupção um novo epitélio juncional irá se formar devido a propriedade das células do epitélio oral se transformarem em epitélio juncional. 
OBS: os epitélios são o vedamento do meio externo com o meio interno.
Tecido conjuntivo: predominante na gengiva e ligamento periodontal. Ou seja, o ligamento periodontal, é um tecido conjuntivo.
-Principais constituintes: fibras colágenas (60%), 	fibroblastos (5%), Vasos, nervos e matriz (35%).
-principais células: fibroblastos, mastócitos, macrófagos, neutrófilos, linfócitos, plasmócitos.
-Matriz, ou substância fundamental amorfa, ou lâmina própria: é aquele líquido que banha o tecido conjuntivo, são os nutrientes do tecido conjuntivo. É produzida pelo fibroblasto e pelo mastócito. Essencial para função normal do tecido conjuntivo, pois promove o transporte de água, eletrólitos, nutrientes (que tem os metabótilos) é onde fica todos os constituintes necessários para manter o tecido. Principais componentes da SFA – proteoglicanas: sulfato de dermatina, sulfato de condroitina (manutenção da forma tecidual); glicoproteinas: fibronectina, osteonectina.
Tecido Conjuntivo:
-Fibroblastos: células predominantes (65%) fazem síntese de fibras colágenas, do tecido conjuntivo, da SFA;
-Mastócitos: produz alguns elementos da matriz; produz substâncias vasoativas (histamina e heparina, por exemplo -> histamina tem parte com o processo alérgico), produz citoplasma com enzimas proteolíticas.
-Macrófago: faz fagocitose em tecidos inflamados, derivados dos monócitos (quando está no sangue).
-Neutrófilo: primeiras células de defesa a chegar no processo inflamatório, fazem fagocitose, predominam em processo agudo, possuem três núcleos, principais células.
-Linfócito: núcleo grande, ligados principalmente com partes de vírus, NK.
-Plasmócito: predomina em processo crônico, derivado do Linfócito B.
Fibras: colágenas, reticulares, oxitalâmicas e elásticas -> do tecido conjuntivo.
-colágenas: predominam em tecido conjuntivo gengival; responsável por dar resiliência à gengiva – componente mais importante do periodonto, pois sem fibras colágenas o periodonto fica flácido. Cementoblastos e osteoblastos também participam de sua formação – dentro do cemento, tem as fibras colágenas que o cemento produz; dentro do osso, ou em sua periferia, tem as fibras colágenas produzidas pelos osteoblastos. 
-O fibroblasto produz a fibra colágena – como ele faz? do seu interior ele secreta uma fibra, o tropocolágeno, que vai se unir com as outras fibras e formar uma protofibrila, a união de várias protofibrilas, forma um feixe de fibrilas colágenas. A união desse feixe forma a fibra colágena final. 
-reticulares: numerosas nos tecidos abaixo da membrana basal e nos tecidos que circundam os vasos sanguíneos (ajudam na fixação do tecido conjuntivo com o tecido epitelial).
-oxitalâmicas: estão presentes no tecido conjuntivo, porém estão mais presentes no ligamento periodontal. Sua função é idiopática. São delgadas e longas, estão paralelas ao longo eixo do dente.
-elástica: pouco presente na gengiva e mais presentes ligamento periodontal; mais presentes na união bucogengival, na mucosa alveolar, que é mais elástica. Abundante próximo aos vasos sanguíneos.
OBS.: apesar de algumas dessas fibras estarem presentes no ligamento periodontal, elas estão presentes principalmente no tecido conjuntivo, por isso, são as fibras do tecido conjuntivo.
Fibras colágenas da gengiva -> principalmente as que estão ao redor do dente.
-No tecido gengival existem várias fibras, algumas estão organizadas. À medida que o dente vai irrompendo na cavidade bucal, estas fibras que estavam dispersas começam a se organizar.
-Fibras circulares: são fibras que estão ao redor do dente, sem se inserir no dente. Como se fosse o “elástico de uma meia”, o elástico da meia está grudado na nossa canela? Não, tem tecido por cima, mas ele serve para aproximar a meia da nossa canela. As fibras reticulares fazem vedamento e sustentação da gengiva.
-Fibras dentogengivais: são fibras que estão inseridas abaixo da linha cemento esmalte (próximo ao dente e acima da linha cemento esmalte o epitélio juncional), as fibras dentogengivais são fibras que estão inseridas no cemento e temum curso para cima, em direção a gengiva. 
-Fibras dentoperiosteas: fibras que saem do cemento e se inserem no periósteo. O dente tem retenção em osso e em gengiva.
-Fibras transeptais: atravessam de um cemento de um dente para o outro cemento do outro dente, acima da crista óssea. A ancoragem é dente a dente.
> Essas fibras (dentogengivais, dentoperiósteas e transeptais), entre outras não citadas, formam o ligamento de Kölliker, EXCETO as fibras circulares, porque não estão inseridas no dente.
Fibras presentes no tecido conjuntivo gengival (também são fibras colágenas da gengiva)
-Fibras dentogengivais: saem do dente e vão para a gengiva.
-Fibras transgengivais: se insere no cemento e segue o mesmo curso das fibras dentogengivais, sai acima da crista e vai direto para gengiva.
-Fibras interpapilares: só esta inserida na gengiva, não tem inserção dental. Dá suporte a papila.
-Fibras circulares e semicirculares: a semicircular tem inserção no cemento, indo por mesial, contorna o cemento e se insere na distal.
-Fibras transeptais: suporte para a papila.
-Fibras intercirculares: se insere na mesial de um dente, passa pela vestibular ou palatina/lingual de outro dente e se insere um dente após.
-Fibras intergengivais: faz contorno.
>Tudo isso para dar suporte. Funcionam como vedamento. 
Ligamento periodontal:
-tecido conjuntivo frouxo; ricamente vascularizado; celular; está ao redor de todos os dentes irrompidos principalmente, também está presente ao redor de dentes rompidos na cavidade oral.
-principais células: fibroblastos, osteoblastos, cementoblastos, osteoclastos, células nervosas, restos epiteliais de Malassez.
-funções: 
Física: distribuição e absorção (absorve e dissipa as forças) de forças e união do dente ao osso alveolar;
Formadora: renovação celular pelos fibroblastos, cementoblastos e osteoblastos;
Nutritiva: nutre cemento, osso e gengiva (tem vasos sanguíneos dentro do lig. periodontal);
Sensorial: propriedade proprioceptiva e tátil.
-Espessura do ligamento periodontal normal: 0,3mm.
Fibras colágenas do ligamento periodontal:
-Fibras de Sharpey: unem o cemento ao osso alveolar.
-Fibra da crista alveolar: impede a extrusão do dente, curso ascendente – sai da crista alveolar em direção ao cemento.
-Fibra horizontal: impede movimentação de lateralidade. 
-Fibra oblíqua: impede movimento de intrusão do dente no alvéolo, e um pouco de movimento de lateralidade, em direção ao ápice (em maior quantidade no ligamento).
-Fibra apical: impede a extrusão do dente.
-Fibra interrradicular: só está presente em dentes multirradiculares, impedem o dente de intruir e extruir, mantém o dente dentro do alvéolo.
-Formação das fibras do ligamento periodontal: antes do dente erupcionar, temos o epitélio juncional, ali começa a formação das fibras, gengivais, do ligamento periodontal e etc. Quando o dente erupciona e começa a formar raiz, as primeiras fibras a surgir são as oblíquas, então surgem as fibras da crista alveolar (que começam sua fixação), quando o dente entra em erupção e começa a sofrer forças/cargas, essas fibras começam a se organizar, as fibras apicais só estão presentes quando a raiz termina sua formação, então quando formar o ápice da raiz, as fibras aparecem. Como ocorre a formação das fibras? Temos osso, cemento e ligamento periodontal, primeiro, quem começa a emitir fibras pra dentro do ligamento periodontal são os cementoblastos, as fibras saem do cemento e se encaminham para o interior do ligamento, elas vão mais rápido e as do osso começam a aparecer, chega um momento que as fibras do cemento começam a diminuir sua velocidade de crescimento e as do osso continuam, até que elas se encontram e formam uma fibra. 
Osso alveolar propriamente dito
Cemento Radicular
Fibra apical
Fibra oblíqua
Fibra horizontal
Fibra da crista alveolar
Cemento radicular: tecido mesenquimal calcificado especializado que recobre a raiz do dente. Possui características do tecido ósseo, não sofre remodelação e reabsorção fisiológica; deposição continua ao longo da vida, constituído de fibras colágenas embutidas numa matriz orgânica, formado por hidroxiapatita (65%). No terço cervical da raiz, o cemento é acelular, no terço médio a apical da raiz é o cemento celular (para compensar o desgaste fisiológico, mantendo a dimensão vertical).
-Funções: inserem fibras do ligamento periodontal a raiz, reparo da raiz após danos a superfície.
-Tipos: 
-Cemento acelular afibrilar: está no terço cervical, não tem fibra intrínseca e nem extrínseca. 
-Cemento acelular fibras extrínsecas: está no terço cervical, só tem fibra extrínseca.
-Cemento celular misto: terço médio e apical. Tem fibra intrínseca e extrínseca.
-Cemento celular fibras intrínsecas: terço médio e apical. Só fibra intrínseca.
>Zona granulosa, é a zona de união do cemento com a dentina, tem parte do cemento acelular e parte do cemento celular.
Osso alveolar
-Processo alveolar: suporte aos alvéolos;
-Osso alveolar: desenvolve-se com desenvolvimento dentário e erupção; formado por células do folículo dentário e por células não envolvidas no processo dentário.
-osteoblastos: formam o osso. Produz a matriz óssea (osteóide) composta por:
-osteócito: nutre os osteoblastos. Osteoblastos aprisionados no osteóide que se calcificaram;
-osteoclasto: reabsorve o osso. Reabsorção óssea pela liberação de ácido lático, formada pelo monócito.
-Processo alveolar:
-Osso lamelar ou compacto: ao redor;
-Osso esponjoso: permeia os dentes, também chamado de osso medular;
-Osso fasciculado: ao redor do dente.
Vascularização do periodonto
Antes de penetrar no canal radicular, a artéria dental fornece ramos que suprem a porção apical do ligamento periodontal; a gengiva recebe seu suprimento sanguíneo primeiramente através dos vasos sanguíneos supraperiosteais (irrigam a gengiva livre) que são ramos terminais da artéria sublingual, da artéria mentoniana, da artéria bucal, da facial, palatina, infraorbitária e dentaria posterior.
Com frequência admite se que varias artérias suprem certas regiões bem definidas da dentição, entretanto, na realidade há inúmeras anastomoses presentes entre as diferentes artérias. Deste modo todo o sistema de vasos sanguíneos, em vez de grupos individualizados de vasos, deve ser visto como uma unidade que faz o suprimento de tecidos duros e moles da maxila e da mandíbula.
Os vasos sanguíneos supraposteriores durante seu trajeto em direção a gengiva livre, fornecem numerosos ramos que formam um plexo subepitelial localizado imediatamente sob o epitélio oral da gengiva livre e da gengiva inserida .
A maioria dos vasos sanguíneos do ligamento periodontal é encontrada próxima do osso alveolar.
1 – vasos supraperiosteais;
2- vasos sanguíneos do ligamento periodontal;
3- vasos sanguíneos do osso alveolar.
Sistema linfático do periodonto
Os capilares linfáticos formam uma rede extensa no tecido conjuntivo. 
-A gengiva vestibular e lingual na região de incisivos inferiores é drenada para os nódulos linfáticos submentonianos; 
-A gengiva palatina da maxila é drenada para os nódulos linfáticos cervicais profundos; 
-A gengiva vestibular da maxila e a gengiva vestibular e lingual da região de pré-molares inferiores drenam para os nódulos linfáticos submandibulares; 
-Com exceção dos terceiros molares e incisivos inferiores: TODOS OS DENTES COM SEUS TECIDOS PERIODONTAIS ADJACENTES DRENAM PARA NÓDULOS LINFÁTICOS SUBMANDIBULARES. 
-Os terceiros molares são drenados pelos nódulos linfáticos jugulodigástrico e os incisivos inferiores pelos nódulos linfáticos submentonianos.
Nervos do Periodonto 
O periodonto contem receptores de registram dor, tato e pressão (nociceptores e mecanoceptores). Os nervos que registram dor, tato e pressão termina seu centro trófico no gânglio semilunar e chegam ao periodonto através do nervo trigêmeo e seus ramos terminais. Devido à presença de receptores no ligamento periodontal, é possível identificar pequenasforças aplicadas no dente, ex: presença de uma folha de metal muito fina colocada entre os dentes durante a oclusão.
-A gengiva do lado vestibular de incisivos, caninos e pré-molares superiores, é inervada pelos ramos labiais superiores do nervo infraorbitário;
-A gengiva vestibular na região de molares superiores é inervada pelos ramos do nervo dentário superior posterior; 
-A gengiva palatina é inervada pelo nervo palatino maior exceto na área de incisivos que é inervada pelo nervo esfenopalatino grande; 
-A gengiva lingual inferior é inervada pelo nervo sublingual; 
-A gengiva no lado vestibular de incisivos e caninos, é inervada pelo nervo mentoniano enquanto no lado vestibular dos molares é inervada pelo nervo bucal. 
Inervação:
Mecanoreceptores - gengiva, osso e cemento.
Dor;
Tato;
Pressão.
Proprioceptores:
Movimento;
Posição.
Instrumentação Periodontal ->06/08/14.
Classificação dos instrumentos periodontais: os instrumentos periodontais são classificados de acordo com os propósitos que eles servem:
Sondas Periodontais: são usadas para localizar, mensurar e indicar as bolsas, assim como determinar seus cursos em superfícies dentárias individuais. Serve para sondar a bolsa periodontal, sulco gengival;
Exploradores: são usados para localizar os depósitos de cálculo e cárie. Serve para conferir a raspagem.
Instrumentos de Raspagem, Alisamento Radicular (RAR) e curetagem: são usados para remoção de placa e depósitos calcificados da coroa e raiz de um dente, remoção do cemento alterado da superfície radicular subgengival e debridamento do revestimento de tecido mole da bolsa.
Instrumentos de limpeza e polimento: como taças de borracha, escovas e fitas dentárias, são usadas para limpar e polir as superfícies dentárias. 
Desenho dos instrumentais:
-características gerais:
-formato que minimize o trauma dos tecidos moles;
-prevenir lesão ao epitélio sulcular e a formação de ranhuras e estrias na raiz;
-oferecer ao operador a oportunidade de aumentar a destreza manual;
-minimizar a fadiga do operador;
-possuir composição tal que promova a longevidade e manutenção das bordas cortantes após a esterilização.
Instrumental
Formado por: ponta ativa ou extremidade ativa (porção funcional do instrumento, determina a área de uso do instrumento, deve ser arredondada, por isso, aumenta a eficiência do uso, utilizando movimentos horizontais, circunferênciais e verticais) é só a ponta, da ponta ativa que funciona, por isso, a superfície de corte da ponta ativa, deve estar centrada com o longo eixo do instrumental une a ponta ativa ao cabo, o ângulo desenhado para acesso a superfície radicular de dentes específicos, por exemplo, dentes anteriores: haste curta e reta; dentes posteriores: haste longa e angulada. 
-Quando a haste é grossa utiliza-se para cálculos pesados e quando a haste é fina utiliza-se para alisamento radicular, para cálculos pequenos. 
-O cabo que deve ser preferencialmente oco e espesso, equilibrado, e de 8 a 9mm.
Requisitos de um bom instrumental: cabo rugoso, oco e espesso; equilibrado; ponta ativa no longo eixo do instrumento; haste adequadamente angulada.
Ponta ativa:
- porção funcional do instrumento;
-determina a área de uso do instrumento;
-arredondada;
-Eficiência de uso;
Movimentos horizontais, circunferênciais e verticais;
- superfície de corte da ponta ativa deve estar centrada com o longo eixo do instrumento.
Haste:
-une ponta ativa ao cabo;
-ângulo desenhado para acesso a superfície radicular dos dentes específicos;
 Dentes anteriores: haste curta e reta;
 Dentes posteriores: haste longa e angulada;
-haste grossa: cálculos pesados;
-haste fina: cálculos pequenos e alisamento radicular.
Cabo:
-preferencialmente: ocos e espessos; equilibrados.
Classificação: instrumentos manuais, ultrassônicos, rotatórios, de movimento alternado e a laser.
Instrumentos manuais: curetas, foices, enxadas, limas, cinzéis.
Curetas: mais versátil para a raspagem e alisamento radicular, produz menos trauma (ponta arredondada);
Curetas universais ou McCall: adapta-se a maioria das superfícies; superfície facial da lâmina forma ângulo de 90º com a haste com a face da ponta ativa da cureta; 2 bordas cortantes de trabalho (retas e paralelas).
Cureta McCall 13/14: para todas as faces, Vestibular, Lingual/Palatina, Mesial e Distal de dentes ANTERIORES;
Cureta McCall 17/18: para todas as faces, Vestibular, Lingual/Palatina, Mesial e Distal de dentes POSTERIORES;
-Servem para raspagem de cálculo em qualquer situação, mas é preferível usar em cálculos mais pesados, por ser uma cureta mais “grosseira”;
-A classificação da borda dessa cureta é arredondada, porém as que temos, possuem borda pontiaguda (Brasil).
-Não deveria ser usada para raspagem subgengival, mas vamos utilizar.
-Não chega ao final da bolsa periodontal como a cureta Gracey.
Curetas de Gracey: adaptam a superfície radicular;
-Curetas Gracey 1/2 e 3/4: dentes anteriores - todas as faces; 
-Curetas Gracey 5/6: dentes anteriores e pré-molares - todas as faces; 
-Curetas Gracey 7/8 e 9/10: vestibular e lingual/palatina de posteriores (pré-molares e molares); 
-Curetas Gracey 11/12: dentes posteriores -> FACE MESIAL; 
-Curetas Gracey 13/14: dentes posteriores -> FACE DISTAL.
-Curetas Gracey: apenas uma borda cortante; superfície facial da lâmina forma ângulo de 60º a 70ª com a haste; última dobra da haste deve estar paralela ao dente.
Curetas After/Mini Five: são modificações dos desenhos das curetas padrão Gracey, utilizadas para pacientes com perfil periodontal fino; são inseridas subgengivalmente com mais facilidade, pois tem lâmina afinada e haste de maior diâmetro, permitindo essa inserção suave e distenção tecidual reduzida. 
Foices: ponta ativa reta ou curva; corte triangular e 2 bordas cortantes; ângulo da superfície da lâmina com haste de 90º; hastes anguladas (dentes posteriores) ou retas (dentes anteriores); uso limitado (somente para cálculo supragengival); ângulo de 45º a 90 º com a superfície radicular. (nossa foice é a ponta Morse 0-00, é reta, corte para os dois lados, ângulo de 90º)
Enxada: uma borda cortante; angulação da lâmina com a haste de 99 a 100º; borda cortante com bisel de 45º; pouca sensibilidade tátil; instrumento auxiliar.
Limas: múltiplas bordas cortantes; base arredondada, ovalada ou retangular; angulação da lamina com a haste de 90 a 105º; usada para remover grandes quantidades de calculo; instrumento auxiliar.
Lima de Schluger: lima só para retirar osso interproximal, em cirurgias, de aumento de coroa clínica, por exemplo.
Cinzel: indicado para grandes cálculos nas proximais e linguais de dentes inferiores (antigamente); borda cortante reta; extremidade da lâmina é achatada e biselada em ângulo de 45º; usar golpes horizontais.
Sonda Nabers: pra sondar região de furca - é o encontro das duas raízes - a sonda é curva possuindo uma ligeira curva para frente, graduação de mm.
Sonda milimetrada North Carolina: esta sonda tem o primeiro risco (1mm), segundo risco (2mm), terceiro risco (3mm), quarto risco é uma junção entre o quarto e o quinto risco, então no inicio do risco preto tem 4mm e no final do risco preto tem 5mm; aí tem o próximo risco 6mm, o próximo risco 7mm, o próximo risco 8mm e no inicio do risco preto 9mm, e no final do risco preto, 10mm; aí no próximo risco preto 11mm, no próximo risco preto 12mm, no próximo risco preto 13mm, aí vem início no risco preto 14mm e final do risco preto, 15mm.
-Tem como função sondagem da profundidade de bolsa periodontal.
Sonda WHO (OMS): Possui uma esfera na ponta, de 0,5mm; depois tem o risco de 3,5mm, depois tem o risco 8,5mm e o último risco de 11,5mm.
Sonda Willians ou Glickman: o nome depende se a ponta é cilíndrica ou achatada. Marcações -> 1mm, 2mm, 3mm, 5mm, 7mm, 8mm, 9mm e 10mm. O espaço do 4mm para o 5mm não existe risco e do 5mm para o 6mm também não tem risco.
Instrumentais ultrassônicos: onda sonora de alta frequência com auxílio de água; remoção decálculos grosseiros e manchas; auxiliar da instrumentação manual; diminui a fadiga e tempo de trabalho; conforto para o paciente; não deve ser usado em pacientes com marca passo; produz superfície mais rugosa que a cureta; ótimo para áreas de furca.
Sistemas abrasivos: 
-bicarbonato e água: rápida e efetiva remoção de manchas e biofilme de sulcos e fissuras; abrasivo com biofilme; distancia de 4 a 5 mm do dente; movimentos leves e circulares voltados para a porção coronária; agride materiais restauradores; remoção de cemento contaminado; desintoxicação radicular em áreas difíceis; produz uma superfície radicular lisa e uniforme.
Procedimento de afiação:
-objetivos: 
Maior controle ao instrumento;
Maior sensibilidade tátil;
Menor pressão;
Menor desconforto para o paciente;
Menor fadiga ao operador;
Menor desgaste dentário.
Raspagem e alisamento radicular:
-raspagem e remoção do cálculo das superfícies dentárias: seja esmalte, dentina ou cemento.
Supragengival: dentro da boca, com liberdade maior de movimentos.
Subgengival: dentro da gengiva, movimentos limitados.
-alisamento radicular: remoção do cemento radicular amolecido fornecendo a raiz uma superfície dura e lisa livre de contaminação; 
-movimentos de RAR são movimentos de antebraço, dedo e punho. Segurar o instrumental em forma de caneta modificada.
-movimentos de raspagem: movimentos firmes e curtos, com pressão lateral;
-movimentos de alisamento: movimentos leves e longos com pouca pressão lateral.
Direções dos movimentos de raspagem:
 -vertical;
 -oblíquo;
 -horizontal.
Instrumentação supragengival
 -fácil visualização do cálculo;
 -cálculo menos aderido;
 -fácil adaptação e angulação do instrumento;
 -liberdade de movimentos.
Instrumentação subgengival:
-cálculo mais aderido;
-difícil acesso;
-limitação e adaptação e movimento do instrumento;
-observar posição do instrumento (haste/cabo). 
Cinemática de RAR
-princípios para se realizar a instrumentação periodontal:
Visibilidade;
Acessibilidade;
Estabilização do instrumento (pressão e apoio);
Adaptação do instrumento ponta ativa, haste/cabo;
Ativação do instrumento.
-Estabilização do instrumento: preensão em forma de caneta modificada.
Apoio dos dedos: 3º ou 4º;
-Apoio digital apropriado deve:
Oferecer um fulcro (eixo de rotação) estável;
Permitir uma boa angulação da lâmina;
Possibilitar o movimento de antebraço – punho - dedo.
Cinemática de RAR
-Apoio deve ser realizado na face incisal ou oclusal dos dentes vizinhos;
-apoio intrabucal:
-convencional: na distal do dente a ser raspado;
-em arcada cruzada: na arcada paralela e na face oposta a da raspagem;
-em arcada oposta: da arcada superior para raspar a arcada inferior ou o contrario;
-dedo sobre dedo: no dedo da mão auxiliar.
-adaptação da ponta ativa do instrumento: o ângulo de corte do instrumento precisa estar em contato;
-adaptação do instrumento na superfície radicular: 1/3 final da extremidade ativa adaptada a superfície radicular; curetas universais - cabo paralelo a face instrumentada.
Ângulo de trabalho
-formado entre a face coronária da face ativa do instrumento, com a superfície dental;
- Â: 0º introdução do instrumento na área subgengival;
- Â: 45 – 90º trabalho ideal, ângulo de corte em contato com a superfície dental;
- Â: 45 º face em contato com a superfície dental;
- Â: 90 º superfície lateral em contato com a superfície dental.
Fatores importantes para o resultado da instrumentação:
-anatomia radicular;
-habilidade do operador;
-tempo de tratamento;
-afiação do instrumento.
Periodontia -> 12/08/14 			Biofilme
Cinco principais ecossistemas:
-ecossistema intraoral supragengival;
-ecossistema bolsa periodontal;
-ecossistema epitélio bucal;
-ecossistema dorso da língua;
-ecossistema tonsilas.
→ Cada um desses possui seu gradiente bacteriano, por isso, cada um é um ecossistema.
Colonização bacteriana
-Algumas horas após o nascimento já existem as bactérias facultativas e anaeróbias na boca da criança, e dois dias depois surgem as bactérias aeróbias. (podemos considerar que a criança tem a boca estéril enquanto está no útero da mãe, a colonização se inicia após algumas horas após o nascimento; quando a criança nasce por parto normal, a flora bacteriana da boca é adquirida a partir da vagina);
Dentes:
-Primeiro habitat dos periodonto patógenos;
-Cárie - crianças após a erupção dentária;
-Adultos - desaparecem após exodontias (existe relação entre dentes e a placa bacteriana).
	
Biofilme dental: comunidades microbianas complexas que se formam em todas as superfícies não-descamativas (esmalte, cemento, dentina, próteses, restaurações e etc).
-São os agentes etiológicos: cárie, doenças periodontais, estomatites.
-Biofilme dental/placa dental/placa bacteriana = mesma coisa.
-O acúmulo bacteriano sobre os dentes induz uma resposta inflamatória nos tecidos gengivais, de forma reprodutível. 
-A remoção da placa resulta no desaparecimento dos sinais clínicos da inflamação. 
Teoria da placa inespecífica X teoria da placa específica
-Inespecífica: somente a presença do biofilme, independente das bactérias, pode causar alteração periodontal.
-Específica: certos patógenos tem que estar presentes em dado biofilme para que o paciente desenvolva alteração periodontal, sem estes não há alteração periodontal (esta teoria é a mais aceita).
Formação do biofilme (decorar):
-Macromoléculas hidrofóbicas adsorvidas;
-Película adquirida: composto por glicoproteínas da saliva (mucina) e anticorpos; 
-Alteração da carga e energia livre de superfície (aumento da adesão bacteriana);
-Mudança no comportamento das bactérias;
-Aumento do número de bactérias – que promovem: crescimento das bactérias aderidas; adesão de bactérias; síntese de polímeros extracelulares ou presença de fímbrias;
-Diminuição do gradiente de oxigênio;
-Diminuição do gradiente de nutrientes advindos da saliva;
-Colonização é feita predominantemente por cocos gram positivos facultativos (S. sanguis);
-Aumento gradativo de bastonetes gram-positivos;
-Microrganismos filamentosos gram-positivos, particularmente, Actinomices spp.;
-Aderência de microorganismos Gram-negativos (F. nucleatum, P. intermedia);
-Aumento de bactérias gram-negativas anaeróbias estritas (Porphyromonas gengivalis e Capnocytophaga sp.).
→ A formação do biofilme dental (explicação): o esmalte dentário é uma molécula negativa; sob ele há uma camada de hidratação que pega a molécula negativa do esmalte com cálcio (e o cálcio é positivo), aí transforma o esmalte em uma molécula positiva. Sendo uma superfície positiva, a película adquirida que é composta por glicoproteínas da saliva (mucina) e anticorpos, alteram esta carga positiva, deixando o esmalte negativo novamente, quando o esmalte se transforma em negativo novamente, as bactérias positivas conseguem grudar sob a película adquirida. – esta ligação é chamada de ligação de Van der Walls, é uma ligação fraca entre moléculas, positiva e negativa (até porque quando o indivíduo escovar os dentes, esta película adquirida irá se desfazer, é de fácil remoção e rompe estas ligações).
-O esmalte, esta agora, com suas cargas positivas; existem algumas bactérias que possuem adesina que promovem adesão, também conseguem grudar na superfície do esmalte; não só mais por ligações iônicas, mas também por ligações mecânicas (porque esta bactéria formou um gancho com a película do esmalte); outras bactérias também conseguem grudar no esmalte sobre está bactéria que foi anteriormente grudada, quando isso acontece, a remoção da placa já não é mais fácil, é irreversível à escovação;
-Há uma mudança no comportamento das bactérias, essas bactérias começam a se colonizar cada vez mais, há o aumento do número de bactérias, essas bactérias promovem crescimento das bactérias aderidas; adesão de bactérias; síntese de polímeros extracelulares ou presença de fímbrias (ganchos);as bactérias vão aumentando, tornando-se um amontoado; esse amontoado de bactérias impede a chegada de nutrientes da boca para essas bactérias, diminuindo oxigênio, pH, cálcio e fósforo; altera a estrutura da placa dental, ela se torna mais patogênica/forte/agressiva.
-Então as bactérias que eram dependentes de oxigênio começam a morrer, abrindo espaço para proliferação de bactérias anaeróbias. Segundos após a escovação a película adquirida gruda no dente, mais ou menos duas horas depois, forma-se a placa bacteriana, se não for removida, ela cresce e há uma divisão celular bacteriana, porque elas têm nutriente para elas crescerem, aí crescem, formam um polímero em torno delas, que aumenta o biofilme, até que o biofilme se estabilize, ficando um amontoado de bactérias, e isso precisa de intervenção profissional para remoção. 
-As bactérias gram negativas que grudam sobre as bactérias gram positivas são basicamente S. sanguis, Microrganismos filamentosos gram-positivos, particularmente, Actinomices spp.; Aderência de microorganismos Gram-negativos (F. nucleatum, P. intermédia -> estes são periodonto patógenos, causam a doença periodontal); aumento de bactérias gram-negativas anaeróbias estritas (Porphyromonas gengivalis e Capnocytophaga sp. -> periodonto patógenos, causam a doença periodontal).
Principais sítios de acúmulo de placa: área interproximal (porque a autolimpeza da boca não entra em espaço interproximal).
-Matriz intermicrobiana (está ao redor das bactérias, serve como nutrientes para as bactérias):
-Ocupa 25% do volume do biofilme;
-Fontes que contribuem para a matriz: microorganismos do biofilme, saliva, fluido do sulco gengival (crevicular);
-Parte orgânica: polissacarídeos > frutanas e glicanas; proteínas; glicoproteínas; material lipídico;
-Parte inorgânica: cálcio e fósforo; sódio, potássio e flúor.
-Polissacarídeos da matriz: frutanas (levanas) - fonte de energia; glicanas (é a dextrana que ajuda na adesão bacteriana).
Biofilme supragengival (acima da gengiva): composto por um agregado de bactérias, circundados por uma matriz de polissacarídeos e glicoproteínas produzidas pelas bactérias. 
-Cocos e bastonetes gram + (estão presentes neste biofilme). 
-É uma fina película de glicoproteínas que se removida formará novamente em poucos minutos.
-Primeiro material a aderir a película adquirida são cocos, células epiteliais e leucócitos polimorfonucleares, transformando em biofilme.
-Determinantes importantes: componentes da saliva; dieta de alimentos e líquidos;
-Aparência clínica: filme delgado; filme amontoado e espesso; matéria alba.
Biofilme subgengival: apicais à margem gengival. Composta por uma massa de bactérias altamente organizada e mais patogênica.
-Parte mais apical é separada do epitélio juncional por leucócitos (o organismo bloqueia a progressão do biofilme, a 0,5mm do epitélio juncional).
-Placa próxima ao dente é diferente da próxima ao tecido.
-Se assemelha ao biofilme supragengival, porém os microorganismos variam consideravelmente.
-Determinantes importantes → componentes do fluido do sulco gengival: anticorpos, proteínas do soro, neutrófilos.
-Bactérias presentes: cocos gram-positivos e negativos; bastonetes; organismos filamentosos (predominam); espiroquetas; flageladas (porção apical).
Aggregatibacter actinomycetecomitans (AA)
Bastonete imóvel e gram-negativo;
-5 sorotipos (A à E);
-Colônia branca em forma de estrela;
-Possui: lipopolissacarídeos - LPS (endotoxinas - são as enzimas mais agressivas); leucotoxinas (é capaz de matar neutrófilo); Possui colagenase e protease, ou seja, quebra proteína e colágeno.
Tanerella forsythia
Bastonete imóvel, fusiforme;
-Gram-negativo anaeróbio;
-Produz: enzimas proteolíticas capazes de destruir imunoglobulinas e o sistema complemento; induz morte celular (apoptótica).
Porphyromonas gingivalis (P. gingivalis)
Bastonete imóvel, pleomórfico (tem várias formas);
-Gram-negativo anaeróbio;
-Pode invadir tecidos moles (pode ir pro interior do tecido);
-Características patogênicas: patógeno agressivo; sua cápsula o protege contra a fagocitose (neutrófilo não consegue fagocitá-lo); produz diversas proteases, hemolisina e colagenase; pode inibir a migração de leucócitos. 
Prevotella intermedia e Prevotella nigrescens
-Bastonetes imóveis
-Gram-negativos
-Menos virulentas e proteolíticas que o P. gingivalis.;
Campylobacter rectus
-Bastonete móvel (flagelo);
-Produz: leucotoxina (mata leucócito); menos virulento e proteolítico que o P. gingivalis;
Fusobacterium nucleatum
-Bacilo gram-negativo em forma de charuto;
-Diversas subespécies;
-Pode induzir a morte celular apoptótica;
-Co-agregam a maioria dos microrganismos orais (ajuda na adesão de várias bactérias);
-Desencadeia através de indução a produção de citocinas e elastase 
Peptostreptococcus micros
-É raro, coco relacionado a periodontite;
-Gram-positivo;
-Anaeróbio.
Eubacterium spp
-Gram-positivo;
-Anaeróbio
Espiroquetas
-Grupos de organismos espirais e móveis;
-Gram-negativos;
-Formas:
	treponema denticola (enzimas proteolíticas -IgA, IgM, e IgG);
	treponema vicentii (GUN);
	treponema sokranskii;
	treponema pallidum (sífilis);
-Por migrarem em ambientes viscosos penetram no fluido crevicular, no epitélio e tecido conjuntivo (por ele penetrar no tecido conjuntivo é que causa GUN).
→Se o tratamento da periodontia consiste em raspagem, eliminação do biofilme, é possível eliminar essas bactérias que penetram no interior do tecido com antibiótico? R.: Em alguns casos o antibiótico poderá ser administrado. 
Periodontia 19/08/14 
-A matriz intermicrobiana que existe ao redor das bactérias seve como nutriente e o biofilme tem certa resistência, o biofilme precisa ser desorganizado, é ai que entra a escovação (colutórios não resolvem).
→Película adquirida não tem bactéria. Mas ela pode se calcificar.
Cálculo dental: 
-Pode ocorrer atém em animais livre de germe;
-Usualmente representa o biofilme dental mineralizado (só vai ter cálculo se houve retenção de biofilme);
-Coloração: branco-amarelada; amarelo-acastanhada; marrom.
Supragengival: para que o biofilme se torne cálculo, ele dependente das secreções salivares.
Subgengival: líquido sulcular gengival e sangue. É encontrado frequentemente em bolsas periodontais entrando 0,5mm da porção apical (tem pelo menos um espaço de 0,5mm, ou seja, não encosta no osso), ou seja, não encontra no osso. Adere de forma persistente a superfície dentária. Muda a cor. 
	-Calcificação da película abaixo do biofilme dental.
	-Adere principalmente a irregularidades da raiz
Mineralização do cálculo dental
-Inicia-se extracelularmente com a calcificação da matriz e intracelularmente com a calcificação do citoplasma bacteriano;
-Quatro formas diferentes de cristais de fosfato de cálcio:
	Bruxita (mais presente em cálculos supragengivais e salivares)
	Fosfato octacálcio (mais presente em cálculos supragengivais e salivares)
	Hidroxiapatita (mais presentes em cálculos subgengivais)
	Fosfato de cálcio (mais presentes em cálculos subgengivais)
-Cálculo supragengival: conteúdo mineral é de 37% em média podendo alcançar 80% (porque vem da saliva muito mais cálcio);
-Calculo subgengival: conteúdo mineral é de 58%.
Implicações clínicas do cálculo dental:
-O cálculo está sempre coberto por uma fina camada de biofilme dental;
-Mantém o biofilme em contato com os tecidos;
-O cálculo é o efeito secundário da doença periodontal. (o efeito primário da doença periodontal é o biofilme dental).
Patogênese da doença periodontal
-Inicio da doença periodontal:
-Formação do biofilme dental;
-Sinais microscópicos e clínicos de gengivite. (durante a evolução da doença, com a evolução do biofilme, as bactérias vão secretando enzimas, que praticamente digerem os tecidos periodontais, a presença destas, faz com que o organismo comece a secretar enzimas para lutar contra estas bactérias, aí existe a instalação de uma doença ou não).
-Gengiva clinicamente sadia: corrósea, sem alteração de volume, cor, dor, sangramento.
Fatores defensivos da gengiva
-Barreira epitelial intacta (é importante porque ajuda a isolar o organismo dos agentes agressores): betadefensina, IL-8 e IL-1B (beta);
-Descamação das células epiteliais;
-Fluxo positivo do fluido sulcular (crevicular);
-Presença de anticorpos no fluido gengival;
-Fagocitose dos microorganismos pelos neutrófilos e macrófagos;
-Efeito destrutivo do complemento sobre a microbiota.
Mecanismos de defesa do hospedeiro
-Reações inatas (inespecíficas):
	resposta inflamatória (não envolve mecanismo imunológico);
-Reações adaptativas (específicas – porque se adaptou a invasão constante de um agressor):
	resposta imunológica;
Processo inflamatório e imunológico
-Agem no tecido para:
proteger contra ataques microbianos;
impedir a disseminação e invasão dos microorganismos;
podem ser prejudiciais: danificam as células e tecidos vizinhos; podem causar destruição óssea.
Reações inflamatórias (INATAS)
-Superfície epitelial: evita aderência e colonização das bactérias com auxilio do fluido sulcular e saliva.
-Fluido sulcular e saliva: anticorpos; proteases; sistema complemento; agentes salivares antibacterianos; -Lactoferrina (é bactericida e promove a restrição do ferro para bactéria, então a bactéria perde nutriente e morre);
-Produção ou liberação de citocinas e outras moléculas bactericidas e de IL-1;
-Aumenta a expressão das moléculas de superfície para atrair leucócitos.
Fatores defensivos da gengiva
-Podem atuar ao mesmo tempo: reduzindo a carga bacteriana >>> e assim evitando as respostas excessivas do hospedeiro >>>> e assim evitando a formação da lesão.
OBS.: →A doença periodontal tem caráter ativo e remissivo, mesmo sem intervenção.
Processo inflamatório:
-Resposta de defesa efetiva resulta em um reparo rápido da lesão;
-Resposta ineficaz leva a cronificação do caso;
-Resposta em excesso gera destruição;
-Sinais da inflamação: calor, rubor, tumor, dor e perda de função. O que o paciente sente/tem rubor, tumor, dor em alguns casos.
Fatores de virulência microbiana: a doença é mantida por substâncias produzidas pelas bactérias que podem causar injúrias diretas as células e tecidos e também ativar o processo inflamatório e o sistema imune celular e humoral.
-As bactérias produzem enzimas que: digerem as proteínas do hospedeiro e outras moléculas para produzir nutrientes para elas (é o meio de sobrevivência que elas têm).
Enzimas bacterianas:
-Protease (proteinases – colagenase, elastina e etc): induz a resposta imune humoral;
-Leucotoxina (mata leucócitos); 
-Lipopolissacarídeo (LSP): desencadeiam resposta inflamatória e imune; induz produção de citocina; efeitos sobre a coagulação sanguínea e sistema complemento. Induz reabsorção óssea e impede neoformação óssea;
-Ácido lipotecóicos (LTA): induz reabsorção óssea e impede neoformação óssea.
Reações inflamatórias (INATAS) → O que o meu organismo produz ↓
-Lactoferrina: nociva sobre as bactérias (bactericida); provoca restrição do ferro;
-Sistema Complemento: destrói bactérias; convoca anticorpos; atrai células polimorfonucleares e está presente no fluido sulcular (crevicular).
-Secreta proteases: fundamental para processo destrutivo; quebram proteínas por hidrólise; reduz após tratamento
-Inibidores da protease: modulam as proteases e minimizam o processo inflamatório (macroglobulina alfa-2 {A2-M}; antitripsina alfa-1 {A1-AT});
-Metaloproteinase da matriz: responsáveis pela remodelação e degradação dos componentes da matriz extracelular. Degradam: colágeno; fibronectina; elastina; maminina; proteoglicanos.
-Citocinas: proteínas solúveis secretadas por células transmitindo sinais para outras células. 
∟Função: iniciação e manutenção da resposta imune e inflamatória; regulam o crescimento e diferenciação celular.
*Tipos: citocinas pró-infamatórias (interleucina 1alfa e interleucina 1beta; fator alfa de necrose tumoral {TNFa - alfa} - induz produção de prostaglandina PGE2); citocinas quimiotáticas (interleucina 8); citocina sinalizadora de linfócito;
-Prostaglandina: vasodilatador e indutor de citocina.
-Leucócitos Polimorfonucleares:
atraídos por quimiotaxia pelo biofilme e microrganismo;
presentes na gengiva sadia;
aumenta conforme a evolução da inflamação.
Reações adaptativas:
-Resposta imune humoral: é mediada por moléculas do sangue, chamadas anticorpos, que são produzidas pelo linfócito B, os anticorpos reconhecem especificamente os antígenos microbianos, neutralizam agressão das bactérias e marcam os microrganismos para eliminação pelos mecanismos efetores.
-Resposta imune celular: é mediada por células chamadas linfócitos T; os microorganismos intracelulares, tais como vírus e algumas bactérias, sobrevivem e proliferam dentro dos fagócitos.
Classificação de PAGE & SCHROEDER
-Quatro fases:
-Lesão inicial: 
Aumento do biofilme - inflamação;
24 horas de instalação do biofilme aumenta a vasodilatação;
Aumento da pressão hidrostática - escape de fluidos e proteínas para os tecidos;
Aumento da lesão;
Aumento do fluido sulcular;
Migração das células de defesa (polimorfonucleares) para os tecidos.
-Lesão precoce:
Sete dias após acumulo de biofilme;
Aumento do número de vasos sanguíneos;
Leucócitos, PMN e poucos plasmócitos;
Degeneração dos fibroblastos;
Destruição do colágeno;
Alterações clínicas inflamatórias e biofilme subgengival;
Proliferação do epitélio juncional e epitélio sulcular.
-Lesão estabelecida:
Predominam os plasmócitos;
Intensificação do processo inflamatório;
Aumenta exsudato;
Aumenta migração dos leucócitos para o tecido e sulco gengival;
Perda do colágeno apical e lateral;
Proliferação do epitélio dentogengival;
Adesão fraca do epitélio juncional.
-Lesão avançada:
Estágio final do processo;
Bolsa profunda com nicho e bactérias anaeróbias;
Infiltrado inflamatório propagando lateral e apicalmente.
Periodontia 26/08/14 
GENGIVITE → Não tem perda de inserção, a doença só está na gengiva, quando há perda de inserção é a periodontite. É o organismo que reabsorve o osso e não o microrganismo.
A gengiva pode ser divida em três zonas:
1- gengiva marginal;
2 - gengiva inserida;
3 - gengiva papilar.
“GI = PS – GQ” → Gengiva Inserida = Profundidade do Sulco – Gengiva Queratinizada.
-Gengivite papilar
-Gengivite marginal e papilar generalizada
-Gengivite difusa e generalizada
Características comuns a todas as doenças gengivais:
Sinais e sintomas confinados a gengiva;
Presença de biofilme para iniciar ou exacerbar a severidade da lesão;
Sinais clínicos de inflamação;
Sinais clínicos e sintomas associados com níveis de inserção estáveis no periodonto, sem perda de inserção ou estável, mas com periodonto reduzido;
Reversão da doença pela remoção dos fatores etiológicos;
Possível papel como precursor da perda de inserção ao redor do dente.
Características clínicas da gengivite:
Placa presente no nível marginal;
Inicio da doença na margem gengival;
Alteração da coloração gengival;
Alteração do contorno gengival;
Mudança na temperatura sulcular;
Aumento do exsudato gengival;
Sangramento após estímulo;
Ausência de perda de inserção;
Ausência de perda óssea;
Alterações histológicas na lesão inflamatória;
Reversível com a remoção do biofilme.
Características histológicas da gengivite
Gengivite - lesão inicial precoce e estabelecida
(imagens do livro do Lindhe)
Microrganismos envolvidos na gengivite
Actinomyces sp;
Streptococus sp;
Veillonella sp;
Fusobacterium sp (chega para ajudar a colonizar);
Treponema sp;
Prevotella intermédia.
Gengivite → fatores locais
-Fatores anatômicos:
projeções cervicais de esmalte e pérolas de esmalte;
fraturas radiculares;
reabsorção radicular e cervical.
Fatores restauradores
Restaurações em excesso;
Localização das margens cervicais;
Contorno das coroas;
Formato do pôntico;
Materiais restauradores.
Fatores contribuintes ortodônticosApinhamento dental;
Aparelho ortodôntico;
Banda ortodôntica.
Tratamento da gengivite:
Controle do biofilme dental;
Remoção de fatores locais de retenção do biofilme;
RAR supragengival e subgengival (o ideal é fazer RAR subgengival para todos os pacientes, mesmo os que estão indicados só a supragengival).
-Ciclo da gengivite: o paciente não escova → Porque → Sangra a gengiva → Porque → O paciente não escova... (ciclo vicioso).
Periodontite
-Doença infecciosa:
Inflamação das estruturas de suporte do dente;
Perda progressiva de inserção;
Perda óssea.
Características clínicas da periodontite
Inflamação gengival;
Sangramento a sondagem na área da bolsa;
Bolsa periodontal;
Perda de inserção conjuntiva;
Perda de osso alveolar;
Exsudato purulento;
Halitose.
Periodontite
-Localizada: menos de 30% dos sítios são afetados.
-Generalizada: mais de 30% dos sítios são afetados.
(Sangramento é pior que pus, porque no sangramento a infecção/inflamação esta ativa e no pus ela já é crônica).
Microrganismos → Periodontite
-Alguns sítios apresentam bactérias similares as encontradas na gengivite;
-Em geral apresentam bactérias gram-negativas:
Porphyromonas gingivalis;
Tannerella forsythia;
Actinomyces naeslundii;
S. sanguis;
Fusobacterium nucleatum;
Treponema denticola;
Prevotella intermédia;
Campylobacter rectus;
Aa (actinocetemcomitans);
Eikenella Corrodens.
Bolsa periodontal
Bolsa supraóssea: tecido inflamado acima do osso;
Bolsa infraóssea: componente inflamatório abaixo da crista óssea (perda vertical, associado a traumas oclusais).
Características variáveis: hipoplasia ou recessão gengival; exposição da furca; mobilidade; perda dentária.
-Quanto a extensão: 
Baixo → 10 sítios; 
Médio → 20 sítios e 
Alto → acima de 20 sítios.
-Quanto a severidade:
Leve → 1 a 2mm
Moderada → 3 a 4mm
Grave → maior ou igual a 5mm
Fatores de risco:
Locais: restaurações, oclusões, grampos PPR, prótese, fumo;
Sistêmicos: idade, diabete, leucemia, medicamentos, hormonais.
Fatores específicos: bactérias específicas são encontradas, mas não são suficientes para produzirem a doença.
Biofilme específico → periodontite ←fatores de risco / ← resposta ao hospedeiro
Tratamento:
Bolsas rasas: 4 mm
Todas as áreas
RAR
Irrigação com tetraciclina - 1 capsula 500 mg + 10 ml soro fisiológico
Bolsa acima 5mm
Áreas não estéticas
RAR e irrigação Tetraciclina e SF 0,9%
RAR em campo aberto ou fechado (cirúrgico)
-Estéticas
RAR
Irrigação com tetraciclina e SF 0,9%
Fatores de risco:
-Tabagismo:
Diminui o fluxo sanguíneo.
-Fumantes:
Níveis elevados de periodontite;
Higiene oral deficiente;
Altos níveis de cálculo;
Sondagem mais profunda com mais sítios envolvidos;
Maior perda de inserção incluindo maior retração gengival;
Maior perda de osso alveolar;
Menos gengivite e sangramento a sondagem;
Mais dentes com envolvimento de furca.
Periodontia - 02.09.14
Procedimentos periodontais básicos
-Objetivos: eliminar e prevenir a recorrência dos depósitos bacterianos localizados supra e subgengivalmente nas superfícies dentárias.
Recursos clínicos
-HFO (mecânico e químico);
-RAR;
-Curetagem gengival;
-Polimento dentário;
-Remoção dos fatores etiológicos retentores do biofilme dental;
-Contenções provisórias;
-Placas interoclusais.
Raspagem e alisamento dental
-Raspagem – remoção do cálculo das superfícies dentárias 
Raspagem supragengival
Raspagem subgengival – pode ser aberta ou fechada
-Alisamento radicular – remoção do cemento radicular amolecido...
Normas da RAR
Instrumental adequado e afiado
Assepsia e antissepsia
Posição junto ao paciente
Anestesia (se necessário) → curetagem subgengival TEM que anestesiar, técnica utilizada: bloqueio ou infiltrativa em ápice de mucosa alveolar. NUNCA dar anestesia em papila.
Movimentos de RAR adequados
Raspagem e alisamento dental
-movimentos de antebraço, punho e dedo.
-movimento de raspagem: movimentos firmes e curtos, com pressão lateral.
-movimento de alisamento: movimentos leves e longos, com pouca pressão lateral.
Raspagem e alisamento dental -Indicações: 
Remoção de depósitos de biofilme ou calculo nas superfícies dentarias;
Bolsas gengivais e periodontais;
Tratamento periodontal conclusivo;
Tratamento paliativo ou de espera;
Tratamento pré-cirúrgico;
Manutenção e controle.
Raspagem e alisamento gengival - Objetivos:
Supressão e eliminação da microbiota patogênica subgengival;
Converter tecidos periodontais inflamados em tecidos sadios;
Diminuir a profundidade de sondagem e melhorar o nível de inserção clínica;
Proporcionar uma superfície radicular compatível com a cicatrização.
-Raspagem e alisamento dental - avaliação dos resultados:
4 a 6 semanas após a RAR
Raspagem e alisamento dental - fatores que podem afetar a melhora do quadro clínico:
Fatores anatômicos: furcas e concavidades radiculares.
Presença de bolsas profundas.
Controle inadequado do biofilme.
Fatores de risco.
-Polimento coronorradicular:
Pedra pomes;
Pasta profilática;
Taça de borracha (e o que vamos utilizar na face livre, na face oclusal é escova Robinson);
Jato de bicarbonato (paciente que usa aparelho ortodôntico).
Higiene e fisioterapia oral
-Objetivo:
Rompimento físico e químico do biofilme, de maneira regular.
-Dispositivos usados:
Escovas manuais;
Escovas elétricas;
Raspadores de língua;
Escovas interdentais (quando o paciente não consegue utilizar fio dental, tem diâmetros diferentes, não pode ser utilizada com pasta dental e tem que estar seca. Tem casos que fio dental não adiante e tem que utilizar a escova interproximal.);
Palitos de dente;
Fio dental (meios auxiliares; os passa fios, de vários modelos, para pacientes que utilizam aparelho ortodôntico, pônticos e etc).
Escovas manuais: 
-cabeça pequena;
-cerdas macias e pontas arredondadas;
-cabo;
-disposição das cerdas;
-cabeça 30 ou 35;
Técnica de escovação manual:
-técnica de Bass: movimentos vibratórios, angulação da escova horizontal a 45º voltada para a gengiva;
-técnica de Charters: cerdas voltadas para oclusal, movimentos horizontais;
-técnica de Stillman: movimentos de apical para oclusal, angulação da escova de 45 º. Técnica indicada para pacientes q realizaram enxerto gengival;
-técnica de Bass modificada: movimentos vibratórios, angulação da escova de 45 º voltada para a gengiva, terminando com movimentos de apical para oclusal.
Técnica de escovação - sequência: a melhor técnica é aquela que o paciente se adapta melhor e controla o biofilme. Escovação no mínimo 3 vezes ao dia e por no mínimo 3 minutos.
Técnica de escovação manual: independente da técnica usada, devera haver um tempo adequado reservado a escovação; escovação de forma sistemática.
Escovação eletromecânica:
-indicada para pacientes com dificuldades motoras;
-menor tempo necessário para remoção do biofilme;
-mais efetiva na remoção de manchas;
-melhor remoção de biofilme interproximal;
-melhora modesta na remoção da gengivite;
-menor abrasão e menor recessão.
Método de limpeza interdental:
	Papila interdental intacta; espaço interdental pequeno.
	Fio dental
	Recessão papilar moderada; espaço interdental levemente aberto.
	Fio dental, pequeno palito ou escova interdental pequena.
	Perda completa da papila; amplo espaço interdental.
	Escova interdental.
	Amplo espaço de ameia, diastema por extração, concavidades em raízes ou sulcos.
	Tiras de gaze ou escovas unitufo.
Irrigadores caseiros: waterpic, indicado para alguns pacientes, situações. Pois tem remoção limitada ou quase zero do biofilme; mas remove muito bem a matéria alba.
-Indicações: pacientes que não se adaptam a outros métodos de irrigação; portadores de aparelhos ortodônticos; pacientes com bloqueio intermaxilar.
-Contraindicação: pacientes propensos, com histórico ou com endocardite bacteriana (se a pessoa tiver com gengivite pré-instalada).
Dentifrícios:
Fluoretados;
Clorexidina - eficácia limitada;Triclosan;
Agente anti-cálculo → pirofosfatos.
Exame clínico periodontal
verificação dos fatores etiologicos;
extensao da inflamaçao gengival;
quantidade de danos causados;
fatores que podem interferir no sucesso do tratamento.
Verificação dos fatores etiológicos
-Nível do controle do biofilme dental;
-Quantidade de biofilme X destruição periodontal
identificação de fatores locais;
predisponentes locais;
iatrogênicos (o que o profissional causa).
	
Identificação de fatores modificadores
Diabetes;
Puberdade;
Gravidez;
Menopausa;
Tabagismo;
Pacientes que fazem uso de drogas que atuam na mucosa gengival;
Síndromes (neutropenia ciclica, papillon-Lefréve, Chediaki-Higashi, Down, Sjogren) → o paciente tem resposta ruim de neutrofilos, com exceção da Sjogren.
Fatores contribuintes locais:
Fatores anatômicos:
-Freios e bridas;
-Relação do ponto de contato;
-Projeções cervicais e pérolas de esmalte;
-Anatomia radicular
-Canais acessórios;
-Dentes adjacentes.
Fatores restauradores:
-Restaurações em excesso;
-Localização das margens cervicais;
-Contorno das coroas;
-Formato do pôntico;
-Materiais restauradores.
-Fatores contribuintes locais
-Fatores contribuintes ortodônticos (apinhamento, 
-Hábitos nocivos (piercings);
Traumatismo por escovação e fio dental;
Respiração bucal e interposição de língua;
Agressões autoinduzidas.
Exame dos tecidos moles
Inserção de freios e bridas;
Freios com inserção alta nos dentes inferiores, e de inserção baixa nos dentes superiores, dificultam a higienização e podem causar retração gengival.
Perfil periodontal
Perfil periodontal espesso;
Perfil periodontal fino;
Perfil periodontal indefinido.
-Espaço biológico: foi descoberto por Gagiulio em 1961. Epitélio juncional e inserção conjuntiva, SOMENTE esses fazem parte do espaço biológico.
Espaço biológico:
-sulco gengival: 0.69 mm
-epitélio juncional: 0.97 mm
-inserção conjuntiva: 1.07 mm da junção cemento esmalte
-distância biológica: 2.04 mm
-Se invadir o espaço biológico ocorre processo inflamatório com reabsorção óssea desordenada. Sulco não é espaço biológico.
Periodontia - Aula 01-P2: 23/09/14
=>Exame dos elementos dentários
Parâmetros clínicos avaliados
Índice de placa (IP) - dado em porcentagem e indica o grau de higiene do paciente; está diretamente relacionado com o tipo de doença periodontal. (se o paciente tem bastante biofilme dental e apresenta doença periodontal, pode associar que o causador da doença periodontal é o biofilme -> bastante destruição = bastante biofilme, neste caso, a periodontite crônica é considerada. Se o paciente tem baixo índice de biofilme e grande destruição periodontal, isso está geralmente associado com a periodontite agressiva e tem um caráter genético).
-Índice de placa de O'leary 
A primeira coisa é marcar X em dente ausente (a caneta mesmo, para não contar esse dente). Ai cora a placa, lava a boca do paciente, pede pra ele cuspir e inicia a contagem. Na periodontia só se conta 4 faces (vestibular, lingual/palatina, mesial e distal), se contar 5 tem que lembrar que contou 5, mas na periodontia não contamos oclusal/incisal.
x = faces com placa x 100 / nº de faces de dentes.
40% de biofilme é aceitável na boca do paciente. 
Índice de sangramento (ISG): indica inflamação e deve-se relacioná-lo com o tipo de doença periodontal e com o índice de placa. 
	
=> Se o paciente tem bastante biofilme, tem bastante sangramento, uma doença bem evoluída, até que tá bem. Mas quando tem pouco biofilme (ex.:40% de biofilme), mas quando sonda, está sangrando e tem uma destruição grande, já há relação com uma periodontite agressiva. Com a ficha clínica é possível definir qual é o tipo de doença periodontal, e, mais importante: o plano de tratamento para o paciente.
=> Durante a sondagem já é possível conferir; a profundidade de sondagem, durante a sondagem o ideal é que a sonda seja colocada 1mm/2mm no máximo, dentro do sulco gengival, com uma angulação de 45º, a sonda não pode entrar tão reta; porque se sangrar, significa que a doença está ativa (porque o epitélio interno da boca está ulcerado e a sonda entrou em contato com os vasos expostos).
=> Para avaliar ISG tem que colocar a sonda em angulação de 45º, pois a força da sondagem difere de pessoa pra pessoa; se colocar a sonda muito profunda e com força, ela penetra, fere e faz o epitélio sangrar, o que gera a errônea convicção de que o epitélio está inflamado; agora se a sondagem for delicada, respeitando angulação de 45º e etc, a sonda passa pelo epitélio normalmente.
Profundidade de sondagem
-Distância da margem gengival ao fundo de sulco gengival ou bolsa periodontal.
-Avalia a necessidade de instrumentação subgengival e auxilia a obtenção do nível de inserção clinica. (inserção clínica = 1mm abaixo da união cementoesmalte, quando a doença periodontal esta ativa essa inserção migra para baixo e joga a inserção de tecido conjuntivo para baixo, 0,5 mm de epitélio juncional (que não vai ser afastado pela sondagem) e sulco. Como medir nível de inserção clínica? Precisa de algo fixo, por isso utiliza-se a distância da união cementoesmalte ao fundo da bolsa ou do sulco);
-Tecido em fundo de sulco ou bolsa: dependendo do grau da inflamação vai ser epitélio juncional (saudável).
-Tecido em fundo de sulco ou bolsa – depende: 
Epitélio juncional (saúde);
Tecido conjuntivo (inflamação).
- SEMPRE devemos realizar sondagem periodontal em 6 pontos de sondagem: face vestibular; face disto-vestibular; face mesio-vestibular (são 3 pontos por vestibular);
- Depois face palatina ou lingual; face disto-palatina/lingual; face mésio-palatina/lingual (são 3 pontos por palatina/lingual).
Esses pontos são utilizados, porque a doença tem um caráter remissivo e ativo (ativa e para, ativa e para), então pode aparecer em algum ponto e em outro não.
- Nas faces proximais, devido ao ponto de contato, é necessário angular a sonda, portanto não pode usar a sonda reta;
Faces livres: sonda mais paralela ao dente (perpendicular ao longo eixo do dente)	Interproximais: sonda levemente inclinada para alcançar abaixo do ponto de contato (menos que 45º, bem menos).
Erros inerentes à sondagem periodontal
Inclinação da sonda (a sonda tem que ser perpendicular ao longo eixo do dente, a sonda precisa chegar ao fundo da bolsa);
Características da sonda (a sonda que temos, da Hu-Friedy, é padronizada, tem ponta delicada. A sonda não pode ser nem muito fina e nem muito grossa, quando é muito grossa não penetra até o final da bolsa e quando é muito fina penetra demais e machuca);
Presença de cálculos e materiais restauradores (quando o cálculo está supragengival, muitas vezes, ao “batermos” nele durante a sondagem, imaginamos que é o fundo da bolsa); 
Força de sondagem (gira em torno de 3 a 5 newtons);
Lembrar que a inflamação influencia na profundidade de sondagem (a sonda penetra mais para baixo, porque o tecido esta edemaciado).
Índice gengival
Grau 0: a gengiva apresenta firme, coloração rósea ou rosa pálido e superfície opaca com margens finas e firme palpação e grau variável de ponteado.
Grau 1: margem gengival com ligeira mudança de cor (avermelhada) e levemente edemaciada. NÃO SANGRA A SONDAGEM.
Grau 2: gengiva edemaciada (margem arredondada). Brilhante e avermelhada. SANGRAMENTO À SONDAGEM -> a partir daqui considera-se o paciente com doença.
Grau 3: gengiva marcadamente avermelhada, edemaciada e com ulcerações no sulco gengival. TENDÊNCIA AO SANGRAMENTE ESPONTÂNEO
Nível de inserção clínica (NIC)
- É a distância entre a junção cementoesmalte à base do sulco gengival ou bolsa periodontal;
- Determina clinicamente a extensão dos tecidos periodontais comprometidos e perdidos durante o processo de inflamação e infecção (ou seja, da evolução) da doença periodontal.
ganho de inserção clínica (resultados da terapia periodontal)
perda de inserção clinica (doença ativa)
Mobilidade dental
Deslocamento do elemento em uma ou mais direções;
Detectar causasda mobilidade (checar se é trauma oclusal, doença periodontal, etc);
Preencher na ficha clinica o grau de mobilidade correspondente ao dente.
Mobilidade grau 0: sem mobilidade.
Mobilidade grau 1: no sentido horizontal (MD, VL) até 1 mm.
Mobilidade grau 2: no sentido horizontal (MD, VL) de 1mm a 2mm -> já considera o paciente com doença.
Mobilidade grau 3: no sentido horizontal (MD, VL) acima de 2mm e intrusivo com perda de função -> buticoterapia, vai pra exo! Lol
->> Método utilizado para checar grau de mobilidade dental.
- Situação que também pode apresentar mobilidade dental: trauma oclusal primário; trauma oclusal secundário.
-Trauma oclusal primário: dente sofre trauma constante, deixando ligamento periodontal espessado, sendo que o ligamento periodontal não está mais inserido em osso, quando o dente é retirado do trauma, ele se firma novamente, porque não tem bolsa periodontal, não é um problema periodontal, então removendo a causa o osso volta ao normal..
-Trauma oclusal secundário, ocorre mais em pacientes que já estão com o ligamento periodontal comprometido, ou seja, já perdeu osso. 
FURCA
Classificação do envolvimento da furca
Classe 0: não há envolvimento da furca.
Classe 1: envolvimento benigno. Destruição tecidual com sondagem até 1/3 da largura dentária ou 2mm dentro da furca. -> somente acompanhamento.
Classe 2: envolvimento parcial. Destruição tecidual com envolvimento maior que 1/3 da largura dentária com maior que 2mm, mas não atravessa o dente. -> é recuperável, há regeneração.
Classe 3: envolvimento total. A destruição estende-se pelo comprimento total da furca. -> não há recuperação, fazer exodontia.
Exame radiográfico
O exame periapical é utilizado para periodontia, tem que ser dente por dente. Quando quero ver crista óssea é o interproximal.
-Exame radiográfico: 
Taurodontia (existe uma estrutura denominada de tronco radicular, o tronco radicular vai da união cementoesmalte, até o inicio da furca, quanto maior esse tronco radicular, o tronco radicular tem que ser proporcional ao elemento dentário, porque se não for e houver envolvimento de furca, o dente será extraído, há vários casos).
→ Cinodontia - normal
→ Hipotaurodontia - suave
→ Mesotaurodontia - moderada
→ Hipertaurodontia - severa
Geralmente acomete dente decíduo, ou dentes de idosos.Anquilose (é a perda do liga periodontal – há uma união óssea entre dente, cemento e osso, com uma reabsorção de cemento gradativo; então perde o ligamento periodontal, e o osso gruda no dente, e é gradativamente substituído).
->>No exame radiográfico ainda é possível perceber o quanto resta de parede óssea. Isso é importante para saber se é possível fazer uma regeneração tecidual guiada ou não, portanto, sabe-se se é possível recuperar tecido ósseo ou não. Quando se fala em parede óssea, defeito ósseo, quer dizer que estão sendo contadas quantas paredes RESTARAM¸portanto, quando falar “defeito ósseo de uma parede” é porque só restou uma parede, por exemplo, o defeito ósseo da parede mesial, é porque a parede distal, lingual/palatina, vestibular eu não tenho mais, elas estão ausentes. Como se faz a regeneração tecidual guiada: é cirúrgica, uma membrana + osso são implantados, para formar novo osso – aí, quando o paciente tem defeito ósseo de uma parede, por exemplo, é só aquela parede que vai fornecer células ósseas (que vai colonizar o osso), transformando aquele osso implantado no osso do paciente.
-Graduação radiográfica do envolvimento ósseo:
Grau 0: sem perda óssea.
Grau 1: perda óssea horizontal menor que 1/3 do comprimento da raiz.
Grau 2: perda óssea horizontal maior que 1/3 do comprimento da raiz.
Grau 3: perda óssea vertical, crateras interdentais e envolvimento de furca.
-Exame radiográfico completo do paciente para periodontia é o Status radiográfico, são realizadas 14 radiografias.
"A informação coletada durante o exame clínico periodontal é essencial para determinar o diagnóstico e o prognóstico da dentição do paciente e para formular um plano de tratamento” – Amitage 2007.
Periodontia – Aula 02/P2: 30/09/2014.
Doenças Periodontais Agudas
-Processos agudos
Abscesso dentoalveolar agudo (mais relacionada a endo)
Abscesso gengival (perio)
Abscesso periodontal (perio)
Abscesso pericoronário (perio)
Doenças periodontais necrosantes: GUN; PUN; Estomatite necrosante; NOMA (todas da perio)
Gengivoestomatite herpética (perio)
→Abscesso gengival: é confinado à gengiva marginal ou papilar; doloroso; rápida expansão (gengiva edemacia).
CAUSA: penetração de corpo estranho no interior sulco gengival (geralmente o paciente comeu pipoca ou peixe com espinhos pequenos; o palito dental também pode causar este abscesso se ficar alguma parte do palito ali).
Aspectos clínicos: elevação da gengiva seguindo o longo eixo do dente; pode ocorrer em um ou mais dentes (geralmente é mais comum é um só dente, porém acomete dois quando o corpo penetra na papila interdental); dor irradiada (às vezes o abscesso está no pré-molar e o paciente queixa-se de dor no molar, ou dente antagonista); mobilidade dental (pela inflamação que ocorre nos tecidos dentais, especificamente nas fibras gengivais, portanto não envolve osso e ligamento periodontal).
-ponto de flutuação: ponto de drenagem do abscesso.
->> NÃO TEM PERDA DE LIGAMENTO PERIODONTAL, NÃO TEM PERDA DE INSERÇÃO ÓSSEA.
→Abscesso periodontal: abscesso em áreas onde os tecidos de suporte estão comprometidos.
CAUSAS: bolsas sinuosas; corpo estranho no interior da bolsa periodontal; iatrogenias; cálculo/biofilme; fratura radicular ou coronorradicular. (também pode ser por entrada de corpo estranho no sulco gengival).
Aspectos clínicos: elevação no longo eixo do dente; um ou mais dentes; dor irradiada; mobilidade dental (tem maior mobilidade dental porque o dente em perda de suporte, porque perde a quantidade de osso necessária e como o tecido ao redor está inflamado, causa maior mobilidade).
-O paciente que é acometido por esta entidade já tem problema periodontal.
->> TEM PERDA DE INSERÇÃO ÓSSEA E TEM PERDA DE LIGAMENTO PERIODONTAL.
-Bolsa sinuosa: não é delimitada, em formato de S, geralmente. A bolsa periodontal, não é regra, mas geralmente desce reta, a bolsa sinuosa não, o que dificulta a mm da sondagem.
-> o abscesso dói porque causa expansão tecidual, e essa expansão tecidual comprime fibras nervosas do tecido conjuntivo, o que causa dor. Aí quando retira a pressão do local as fibras voltam ao normal e a dor para.
->> TRATAMENTO de abscesso gengival/periodontal:
1. Drenagem (do abscesso-> retira da fase aguda) e curetagem (os tecidos periodontais - não é raspagem, porque raspagem é pra dente e curetagem para tecido);
Este quadro significa que as bactérias estão sendo disseminadas no organismo
.2. Antibióticoterapia (abscesso gengival não é necessário. ->>A antibioticoterapia só é utilizada quando o paciente tem quadro de febre/mal-estar/linfoadenopatia);
3. Redução dos sinais agudos;
4. Redução da bolsa - abscessos periodontais.
→ Porque não pode fazer RAR de uma vez?? Porque durante o processo inflamatório algumas fibras estão descoladas/rompidas, mas ainda estão unidas no ligamento periodontal, ou seja, ainda são fibras viáveis, ainda estão vivas. Quando eu realizo procedimento reduzindo os sinais agudos, dali a uma semana quando o paciente for reavaliado, essas fibras já estarão re-inseridas, cicatrizadas; mas se, na fase inicial já realizarmos a RAR, pode acontecer de retirar as fibras do dente, então não haverá re-inserção. Por isso a necessidade de redução dos sinais agudos (drenar abscesso, curetagem e antibioticoterapia se necessário, cuidados caseiros -> bochecho com clorexidina a 0,12%, escovação e etc).
->>Abscesso periodontal:
Tratamento cirúrgico fechado:
Drenagem via bolsa ou incisão;
Raspagem e curetagem gengival;
Irrigação com tetraciclina ou clorexidina 0,12%;
Cuidados caseiros.
Tratamento cirúrgico aberto:
Retalho de espessura total;
RAR e debridamento