aula - TRAUMATISMO CRANIO- ENCEFÁLICO

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FISIOTERAPIA APLICADA AO TRAUMATISMO 
CRANIO- ENCEFÁLICO
Taciana Pinheiro– Estácio – Recife – 2012.2
Cérebro e calota craniana
DEFINIÇÃO - TCE
Qualquer agressão que acarrete lesão anatômica ou funcional do crânio , das meninges ou do encéfalo .
DEFINIÇÃO - TCE
INTRODUÇÃO - TCE
Principal causa de óbitos e sequelas em pacientes politraumatizados
Principal causa morte em pessoas de 2 a 42 anos de idade (2H:1M)
PRINCIPAIS CAUSAS
Acidente automobilístico (50%)
Quedas (21%)
Assaltos e agressões (12%)
Esportes e recreação (10%)
MECANISMO LESIONAL
FISIOPATOLOGIA - TCE
Aceleração e desaceleração
Força rotacionais
Objetos perfurantes
Compressão
Cisalhamento
FISIOPATOLOGIA - TCE
CONCUSSÃO
DANO PRIMÁRIO
Contusões - área occipital
Lacerações - vasos sanguíneos
Lesão axonal difusa ou lesões por cisalhamento 
Tipo mais comum
Causada por aceleração / desaceleração
Danos: corpo caloso, gânglios da base, tronco e cerebelo
Lesão por objetos perfurantes com alta velocidade
PAF: lesão em áreas de impacto secundárias
Lesão por objetos em baixa velocidade
Brinquedos pontiagudos – lesão local
DANO SECUNDÁRIO
 Ocorrem principalmente devido a falta de oxigenação cerebral, que pode ser causada por:
Aumento da pressão intracraniana
Hipóxia cerebral ou isquemia
Hemorragia intracraniana
Desequilíbrio eletrolítico e desequilíbrio ácido-base
Infecção secundária a feridas abertas
Hematomas
Convulsões devido a pressão ou cicatrização
ALTERAÇÕES APÓS TCE
Alterações fisiológicas:
Alterações SNA: taxas e regularidade do pulso e da respiração
Alterações motoras:
Rigidez descorticada
Rigidez descerebrada
Monoplegia
Hemiplegia
Muito variadas
ALTERAÇÕES APÓS TCE
Alterações na consciência/coma:
 Depressão ou destruição do tronco encefálico
Coma: paralisia completa da função cerebral
Estupor: condição de indiferença geral
Embotamento: sono com diminuição de vivacidade
Delírio: desorientação, medo e má interpretação de estímulos
Turvação da consciência: memória falha e respostas lentas
Estado vegetativo
ALTERAÇÕES APÓS TCE
Alterações cognitivas, comportamentais e de personalidade:
 Distúrbios temporários e permanentes da função intelectual e da memória (recente)
Raiva sem controle (irritabilidade)
Pensamento abstrato pobre
Perda do raciocínio
Comportamentos sociais inadequados
Déficits de concentração (atenção diminuída)
Perseveração
Resolução de problemas diminuída
EXAMES E PROGNÓSTICO
Exames de imagem: TC, RM, 
Eletroencefalograma
Exames de acompanhamento: monitorização da pressão intracraniana, respostas motoras reflexas, avaliação do estado de coma (escala de Glasgow)
Utilização emissão de rais X (osso: branco, ar:preto)
Ruim para diferenciar diferença entre substância branca e cinzenta
Ideal para avaliar pulmões, ossos e alças intestinais
Detecta fraturas, hematomas, hemorragias
Tomografia
Utiliza campo magnético (osso e ar: pretos)
Diferencia: substância branca, cinzenta e líquor 
Dura cerca de 30 min
Visualização de parênquima cerebral
Ressonância Magnética
QUADRO CLÍNICO
RIGIDEZ DE DESCEREBRAÇÃO – FORTE PADRÃO EXTENSOR NOS QUATRO MEMBROS
RIGIDEZ DE DECORTICAÇÃO – MMSS FORTEMENTE FLETIDOS E EXTENSÃO DOS MMII
HIPERTONIA – ESPASTICIDADE
DIFERENTES NÍVEIS DE HEMIPLEGIA DE ACORDO COM A GRAVIDADE DA LESÃO / QUADRIPLEGIA / TRIPLEGIA
QUADRO CLÍNICO
FUNÇÕES PSÍQUICAS ALTERADAS
DISFUNÇÕES DA LINGUAGEM – TAQUILALIA, BRADILALIA
HIPERREFLEXIA E CLÔNUS
QUADRO CLÍNICO
COORDENAÇÃO E EQUILÍBRIO ALTERADOS
PROBLEMAS SENSORIAIS – PERCEPÇÃO ALTERADA
ULCERAÇÕES
APRAXIAS E AGNOSIAS
QUADRO CLÍNICO
ALTERAÇÕES NA POSTURA E MOVIMENTOS – REAÇÕES DE RETIFICAÇÃO, EQUILÍBRIO, PROTEÇÃO
INSTABILIDADE EMOCIONAL
ALTERAÇÕES VISUAIS
CONVULSÕES
Atitude Postural
NÍVEIS DE FUNÇÃO COGNITIVA
ESCALA DO “RANCHO LOS AMIGOS MEDICAL CENTER” (Becker & Saldaña, 1986)
Downey – Califórnia – EUA
NÍVEL COGNITIVO I – Não responsivo
NÍVEL COGNITIVO II – Resposta generalizada
NÍVEL COGNITIVO III- Resposta localizada
Segue comandos simples/ responde com sinais de sim e não
NÍVEL COGNITIVO IV- Confuso e agitado
NÍVEIS DE FUNÇÃO COGNITIVA
NÍVEL COGNITIVO VI- Confuso e apropriado
NÍVEL COGNITIVO VII- Automático e apropriado 
 Inflexível, rígido e parece ser decidido. Frente a situações novas, age sem pensar direito
NÍVEL COGNITIVO VIII- Intencional e apropriado 
 Pobre julgamento em novas situções
	 Necessita de ajuda para decisões
NÍVEL COGNITIVO I – 
NÃO RESPONSIVO
NÃO RESPONDE A SONS, SINAIS, LUZES, TOQUE OU MOVIMENTO
NÍVEL COGNITIVO II – RESPOSTA GENERALIZADA
COMEÇA A RESPONDER A LUZES, TOQUES, etc.
RESPOSTA LENTA INCONSISTENTE OU APÓS UM INTEVALO
RESPONDE DA MESMA FORMA A SONS OU LUZES. A RESPOSTA INCLUI MASTIGAÇÃO, GEMIDOS, SUDORESE, ALTERAÇÕES DA PRESSÃO ARTERIAL, etc
NÍVEL COGNITIVO III- 
RESPOSTA LOCALIZADA
ACORDA E DORME DURANTE O DIA
REAGE MAIS ESPECIFICAMENTE AQUILO QUE VÊ, SENTE OU OUVE.
SEGUE COMANDOS SIMPLES: “OLHE PARA MIM”/ “APERTE MINHA MÃO”
COMEÇA A RESPONDER COM SINAIS DE SIM E DE NÃO
Atuação da Fisioterapia
Níveis I, II, III – Fase Despertar
Posturas de inibição do padrão de hipertonia
Posturas de inibição dos reflexos primitivos
Posturas que previnam retrações musculares
Evitar úlceras de decúbito
Atenção: Minimizar as mobilizações e manobras fisioterapêuticas nos pacientes com HIC até término da fase aguda
Atuação da Fisioterapia
Níveis I, II, III – Fase Despertar
Favorecer retorno venoso
Favorecer função respiratória
Manter as amplitudes de movimento através de mobilização passiva
Ortostatismo em prancha – alongamento passivo, uso de talas, olhos na linha do horizonte
Atuação da Fisioterapia
Níveis I, II, III – Fase Despertar
Trabalho respiratório
Estimulação Sensorial 
 explicar o que vai fazer com o tom de voz normal
Perguntas simples e tempo extra para resposta
Informar quem é, onde está e por que
Sessões de curta duração/ períodos de descanso
Orientar : quarto calmo e silencioso, atividades em família, posicionamento, mudanças de decúbito, estiramentos lentos, estimulação sensorial
NÍVEL COGNITIVO IV- 
CONFUSO E AGITADO
ESTÁ MUITO CONFUSO E AMENDRONTADO
NÃO ENTENDE O QUE SENTE NEM O QUE ESTÁ ACONTECENDO A SUA VOLTA. NÃO ENTENDE QUE ESTÃO LHE AJUDANDO
REAGE EM EXCESSO. GRITA, AGRIDE, REAGE COM GOLPES E USANDO LINGUAGEM INAPROPRIADA
NÍVEL COGNITIVO IV- 
CONFUSO E AGITADO
AS VEZES, NECESSITA SER CONTIDO PARA QUE NÃO SE MACHUQUE
NÃO PRESTA ATENÇÃO E NEM SE CONCENTRA NEM MESMO POR SEGUNDOS
TEM DIFICULDADE EM SEGUIR ORDENS
SÓ PENSA EM NECESSIDADES BÁSICAS COMO COMER, ALIVIAR A DOR, IR AO BANHEIRO E VOLTAR PARA CASA
NÍVEL COGNITIVO V- 
CONFUSO E INAPROPRIADO
PERSEVERAÇÃO – PERSISTÊNCIA DE EXPRESSÕES, COM INCAPACIDADE DE MODIFICÁ-LAS SEGUNDO AS NECESSIDADES DA SITUAÇÃO
DESORIENTAÇÃO TEMPO-ESPACIAL E DE MOTIVO (PORQUE ESTÁ NO HOSPITAL)
PRESTA ATENÇÃO SÓ POR ALGUNS MINUTOS
NÍVEL COGNITIVO V- 
CONFUSO E INAPROPRIADO
É CAPAZ DE LEMBRAR DE FATOS PASSADOS MELHOR QUE AS ATIVIDADES ATUAIS
TENTA PREENCHER OS LAPSOS DE MEMÓRIA INVENTANDO ESTÓRIAS
FICA AGITADO QDO TEM MUITAS PESSOAS À SUA VOLTA
TEM DIFICULDADE DE ENTENDER COISAS QUE NÃO SEJAM RELACIONADAS CONSIGO MESMO
NÍVEL COGNITIVO VI- 
CONFUSO E APROPRIADO
ESQUECE DETALHES. SE LEMBRARÁ QUE TEVE VISITAS PELA MANHÃ MAS ESQUECE SOBRE O QUE CONVERSARAM
ORIENTADO NO TEMPO (MÊS E ANO) MAS NÃO CONSEGUE FAZER VÁRIAS ATIVIDADES SIMULTÂNEAS
SABE QUE TEVE UM TCE MAS NÃO ENTENDE TODOS OS PROBLEMAS DECORRENTES DELE
NÍVEL COGNITIVO VI- 
CONFUSO E APROPRIADO
FAZ OU DIZ COISAS MUITO RAPIDAMENTE MAS SEM PENSAR NELAS
TEM PROBLEMA PARA SE CONCENTRAR EM AMBIENTE BARULHENTO OU QDO A ATIVIDADE REQUER VÁRIAS ETAPAS 
ESTÁ MAIS CONSCIENTE DE SEUS PROBLEMAS FÍSICOS QUE COGNITIVOS
Atuação da Fisioterapia
Níveis IV, V e VI – Fase Adequar
Estimular atenção e colaboração
Mobilização passiva e gradativamente ativa pedindo que ajude
Voz firme e encorajadora
Ortostatismoem Stand in table
Posicionamento difícil no leito e em CR – espelho, esquema corporal
Treino de marcha e reações automáticas (nível 6)
NÍVEL COGNITIVO VII- AUTOMÁTICO E APROPRIADO
CONSEGUE SEGUIR UMA AGENDA OU HORÁRIO
É CAPAZ DE SE VESTIR OU SE ALIMENTAR INDEPENDENTEMENTE
COSTUMA FALAR A RESPEITO DE PLANOS, MAS TEM DIFICULDADE DE COLOCÁ -LOS EM PRÁTICA
NOÇÕES DE SEGURANÇA E JULGAMENTO DIMINUÍDOS –SUPERVISÃO
RACIOCÍNIO LENTO- SITUAÇÕES ESTRESSANTES
NÍVEL COGNITIVO VIII-
INTENCIONAL E APROPRIADO
A PESSOA TEM NOÇÃO DE SEU PROBLEMA DE PENSAMENTO E MEMÓRIA 
COMEÇA A COMPENSAR ESTES DÉFICITS
É CAPAZ DE PENSAR EM VÁRIAS SOLUÇÕES PARA UM MESMO PROBLEMA – FLEXÍVEL
NECESSITA ALGUM AUXÍLIO PARA TOMAR DECISÕES
PROBLEMAS DE PENSAMENTO NÃO APARENTES
ESTÁ APTO PARA SER TREINADO PARA DIRIGIR CARRO E TRABALHAR
NÍVEL COGNITIVO VIII-
INTENCIONAL E APROPRIADO
JULGAMENTO POBRE EM NOVAS SITUAÇÕES
SENTE-SE SOBRECARREGADO EM SITUAÇÕES DIFÍCEIS
Atuação da Fisioterapia
Níveis VII e VIII – Fase Reorganizar
Continuidade das atividades motoras mais complexas, sem frustrar
Auto-confiança
Marcha, pular, correr
Fora do ambiente de terapia
Objetivos Gerais do Tratamento
Adequar tônus dos músculos do tronco e membros
Alinhar biomecânicamente as articulações
Facilitar mobilidade controlada e função para o hemicorpo acometido
Restaurar a estabilidade em posturas altas
Prevenir desalinhamento postural e deformidades
Favorecer melhora do déficit cognitivo
Melhorar a qualidade de vida e reinserção
Condutas Fisioterapêuticas
Alinhar e mobilizar passivamente o membro para inibir a espasticidade
Gelo prolongado – diminuição da hipertonia
Alongamento miofascial de peitoral e bíceps braquial
Alongamento dos MMII( Isquio-tibiais, adutores, e rotadores externos ou internos do quadril
Condutas Fisioterapêuticas
FNP – para MS e MI
Estimulação cutânea periférica – Método de Rood – ex. durante as trasferências de peso
Trabalho de equilíbrio estimulando as reações automáticas - Estimulação das reações de retificação, equilíbrio e proteção em superfícies estáveis e instáveis
Condutas Fisioterapêuticas
Dissociação de cintura pélvica e escapular durante mudanças de decúbito
Treino dos padrões motores ( rolar, puppy, gatas, ajoelhado, sentado e em bipedestação) sempre incentivando a realização ativa das posturas e participação ativa nas passagens
Condutas Fisioterapêuticas
Orientações (posturas adotadas, AVDs, exercícios e manejo da CR)
Estimulação cognitiva direcionada ao nível cognitivo
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
A fisioterapia motora precoce em ambiente hospitalar
Preservação de ADM
Ganho de força muscular
Postura mais altas o mais cedo que o estado clínico do paciente permita
Sentado: controle cervical e de tronco
Ortostatismo: equilíbrio 
Demabulação
Fisioterapia ambulatorial