exame físico neurológico

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AULA 2- Semiologia Neurológica - EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO (Parte 2)
I- Nervo Olfatório
Pesquisar o olfato individualmente em cada narina, de olhos fechados utilizando substâncias com odores característicos e não irritantes (não usar acetona, álcool, etc - NADA que irrite o nariz do paciente)
II- Nervo Óptico
*Único nervo que é possível enxergar pelo fundo do olho (fundoscopia)
FUNDOSCOPIA permite visualizar o nervo.
CAMPIMETRIA POR CONFRONTAÇÃO
*Campimetria realizada no exame físico é grosseira.
A “correta” é realizada pela oftalmologia.
Campimetria do Exame Físico: Posicionar à distância de 1 braço à frente do paciente – testar os 4 quadrantes (caso suspeita de anormalidade testar cada olho separadamente)
*Ficar a frente do paciente e pedir para ele olha para o seu dedo, ao mesmo tempo que o examinador olha (também) seu mesmo dedo. Deslocar o dedo lateralmente: quando o dedo sumi para o examinador deve sumir também para o paciente. Se para o paciente sumir antes, ele está com alguma alteração:
-Se não enxerga a lateral: alteração na parte temporal.
-Se não enxerga no meio: alteração na parte nasal.
*MUITO IMPORTANTE SABER:
A: Lesão no nervo óptico lado direito, perdeu a visão totalmente do lado direito (Cegueira total no olho ipsilateral)
B: Lesão no quiasma óptico, perdeu a visão das duas laterais (temporal)
C: Lesão no trato óptico lado direito, perdeu a visão lateral do olho direito e medial do outro olho **
D: Lesão na alça de Meyer: quadrancepsia (externa e nasal)
E: Lesão Região Occipital, perda da visão externa temporal e nasal
 
**PROVA (Explicação das lesões da figura anterior)
*Ipsilateral: olho do mesmo lado da lesão
*Homônima: mesmo lado
*Heteronômica: lados oposta
*Hemianopsia bitemporal heteronômica: lados diferentes, temporal.
*Hemianopsia contralateral no olho ipslateral: mesmo olho que foi lesionado, mas do outro lado
III- Nervo Oculomotor
Inerva o oblíquo inferior e os retos superior, médio e inferior (olhar para cima e para dentro)
*Lesão: não consigo olhar para cima nem para dentro
*Lesão apenas no terceiro par: 
-Checar convergência (mova seu dedo em direção ao nariz do paciente);
- Reflexo fotomotor, direto e consensual: Teste a reação pupilar á luz, bilateralmente 
**Paralisia do terceiro nervo completa inclui a pupila (lesão central, dentro da cabeça; ex: aneurisma)
**Paralisia do terceiro nervo incompleta: pupila normal (algo orgânico, metabólica; ex: diabetes)
*Controle autonômico 
Núcleo de Edinger-Westphal (III par craniano) – controle parassimpático
 – Promove contração pupilar (miose)
Gânglio cervical superior – controle simpático
 – Promove dilatação pupilar (midríase)
LOGO: Lesão no terceiro par > Midríase (Completa)
IV- Troclear
Inerva o oblíquo Superior (olhar para baixo e para dentro)
V- Trigêmio
-Sensibilidade da face: Com objeto ponta romba, tocar regiões frontal, malar e mandibular (ramos Vº par), comparando com lado contralateral
- Reflexo corneopalpebral: Toque a porção externa inferior de uma córnea com algodão,observe se ambos os olhos piscarão ( via aferente é o V e eferente VII- reação)
-Musculatura da mastigação: Solicitar que paciente feche a boca com força, tente abri-la e palpe os músculos temporal e masseter que devem estar contraídos.
VI- Abducente
Motilidade ocular: Inerva o reto lateral (abdução) - Olhar para fora
VII- Facial
-Mímica da face: Solicitar que paciente enrugue a testa, que feche os olhos com força (tente abri-los com delicadeza)
 -Peça ao paciente que sorria/mostre os dentes (observar presença de assimetria e ausências de pregas faciais)
 -Sensibilidade gustativa 2/3 anteriores da língua (geralmente não testado)
VIII- Vestibulococlear
*Geralmente paciente que perde a audição tambem referem problemas na perda do equilíbrio (ex: tontura), pois são juntos.
AUDIÇÃO
Audiometria é de escolha. Na falta deste, durante anamnese e exame físico já podemos perceber déficit. Neste caso, com diapasão:
 
 Teste de Weber: Diapasão no topo da cabeça, vibrando. Perguntar em qual orelha sente melhor a vibração:
	-Pacientes com audição normal ou perdas auditivas simétricas referem a sensação sonora no local em que o diapasão é colocado (WEBER INDIFERENTE OU CENTRAL)
	-Quando Weber lateraliza para o lado com melhor audição, o achado é sugestivo de lesão neurossensorial na outra orelha.
	-Se Weber lateraliza para o lado com pior audição, sugere que a perda da audição na orelha comprometida é condutiva.
Teste de Rinne: Após a vibração do diapasão, sua base é colocada na parte mais saliente da mastoide, quando o paciente para de sentir a vibração, o diapasão é colocado cerca de 2cm do meato acústico externo. 
-Se o paciente volta a ouvir o diapasão vibrando (escuta mais por via aérea que óssea) , chamamos Rinne positivo, que costuma ser compatível com audição normal ou perda neurossensorial.
	Quando o paciente escuta mais por via óssea chamamos de rinne negativo, sugerindo perda condutiva.
 
VESTIBULAR
 
- Sinais espontâneos: Nistagmo periférico é do tipo horizonto-rotatório, geralmente inibido pelo pela fixação visual do dedo do examinador. Isto não ocorre nos quadros centrais, em que o nistagmo pode ser vertical e não é inibido pela fixação.
**Sinais provocativos
- Teste de Dix-hallpike (Avaliar surgimento de nistagmo)
- Teste de Romberg (pés juntos e olhos fechados – sem equilíbrio – doença do labirinto ou propriocepção)
-Teste de Fukuda-Unterberger (olhos fechados caminha 1min. + se desvia lateralmente mais 30° - dça vestibular. Quadros centrais – oscilações.
-Teste Head-thrust (Avalia o reflexo vestíbulo-ocular com a movimentação da cabeça, alterado nas vestibulopatias)
IX e X- Glossofaríngeo e vago
-Desvios do palato e úvula
-Gustação 1/3 post da língua
-Sensibilidade da faringe
 -Reflexo do vômito
XI- Acessório
-Cordas vocais (em paralisias pode haver perda bilateral, não se percebe a vibração quando paciente fala “ahh”)
-Esternocleidomastóideo
-Trapézio
- Motricidade do trapézio e ECOM: Peça que o paciente levante o ombro (tente abaixa-los) e teste a rotação da cabeça (peça que o paciente vire a cabeça para cada lado e tente vira-la para o lado oposto).
*IX, X e XII
*Sempre lembrar da movimentação da língua, verificar a úvula, o palato.
IX e X: Questione sobre disfagia/disfonia. Peça para o paciente abrir a boca e falar “ahh” observe simetria da elevação do palato, teste o reflexo de vômito.
XII (motricidade da língua): Observe a língua, dentro e fora da boca, verificar desvios, hemiatrofia e outras alterações.
Sinais Meníngeos
*Brudzinski: levanta a cabeça do paciente, e o paciente dobra a perna
*Kering: levanta a perna do paciente, paciente dobra cabeça
**Brudzinski e Kering tem o mesmo significado: no paciente com inflamação em alguma menínge, quando se dobra a perna ou a cabeça as meninges se esticam, logo a tendencia do paciente é dobrar para a tensão diminuir, e consequentemente a dor diminuir também.
*Obs: Lasegue é raiz nervosa, não sinal meníngeo