Aula Patologia Hemodinâmica

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Profa Celia Garcia 
cgarcia@usp.br
PATOLOGIA GERAL
FBC 0203 
Hiperemia
Congestão
Edema
Hemostasia 
DOENÇAS CARDIOVASCULARES (DC)
83 milhões de pessoas nos EUA
sofreram por doenças
cardiovasculares (40% das causas
de óbito em 2008).
*Fonte: Organização Mundial da Saúde (OMS)
Coração
Vasos 
sanguíneos
Sangue
Sistema
cardiovascular
Vasos sanguíneos: transporte de nutrientes para 
as células nos tecidos e remoção de catabólitos. 
Distúrbios na função, composição do sangue ou 
estrutura dos vasos sanguíneos podem levar a 
sérias consequências para os tecidos. 
A pressão hidrostática elevada ou a pressão
coloido-osmótica diminuída, rompe este 
balanço e resulta no aumento da saída de 
líquido dos vasos. 
DISTÚRBIOS HEMODINÂMICOS
DISTÚRBIOS HEMODINÂMICOS
• Hemorragia: extravasamento de sangue dos vasos sanguíneos, 
provocando distúrbios locais ou gerais;
• Hiperemia: processo ativo que causa vasodilatação;
• Congestão: processo passivo; veia obstruída-enchimento de sangue no 
vaso.
• Edema: extravasamento de líquido dos vasos que pode acumular-se 
nos tecidos
• Trombose: sangue pode “coagular-se” dentro dos vasos sanguíneos 
• Embolia: estruturas sólidas podem flutuar no sangue e serem levadas 
de uma área para outra;
• Isquemia: sangue pode ser impedido de chegar a uma área ou tecido;
• Infarto: se a isquemia é completa, o tecido torna-se necrótico;
• Choque: falha generalizada na circulação sanguinea;
HEMOSTASIA
ü Processo orquestrado envolve (plaquetas, fatores de coagulação e
endotélio) que ocorre no local de lesão vascular, para prevenir ou
limitar a extensão do sangramento.
PLAQUETAS: formam o tampão primário que inicialmente sela as
rupturas vasculares e fornece uma superfície que liga e concentra os
fatores de coagulação ativados.
FATORES DE COAGULAÇÃO: integram a CASCATA DE
COAGULAÇÃO (reações enzimáticas), que culmina na deposição de
um coágulo de fibrina insolúvel.
ENDOTÉLIO: promove o balanço entre as atividades
anticoagulantes e pró-coagulantes. Determina se ocorrerá a
formação, propagação ou dissolução dos trombos.
HEMOSTASIA
q Após lesão vascular, fatores neuro-humorais, como a endotelina (derivada do
endotélio) locais induzem uma vasoconstrição transitória. Devido ao efeito
temporário da endotelina, ocorre a ativação de plaquetas e dos fatores da
coagulação.
1ª etapa – vasoconstrição temporária- liberação da ENDOTELINA
q 1. Após lesão vascular traumática, componentes do tecido conjuntivo subendotelial, como o
Fator de von Willebrand (vWF) e colágeno promovem a aderencia e ativação das plaquetas.
2ª etapa – Formação do tampão plaquetário (ativação e agregação plaquetária)
As plaquetas se ligam através dos receptores de glicoproteína lb (Gplb) com o
fator de von Willebrand (vWF) na matriz extracelular exposta (MEC) e são 
ativadas, sofrendo uma alteração na sua forma e liberação do conteúdo dos seus 
grânulos (ADP e tromboxano A2 -TxA2).
qO fator vWF funciona como uma ponte de adesão entre o colágeno
subendotelial e o receptor plaquetário (glicoproteína lb).
qA agregação é realizada pelas pontes de fibrinogênio entre receptores
de GpIIb-IIIa de plaquetas diferentes.
q Ativação plaquetária é o processo onde ocorre mudança na forma das plaquetas
(discos lisos para “ouriços-do-mar”) e resulta na liberação do conteúdo dos grânulos
plaquetários.
q Após ativação plaquetária, o ADP, prostaglandina TxA2 (tromboxana A2) e
trombina atuam regulando ciclos de recrutamento e agregação plaquetária,
formando um tampão hemostático primário.
qEm resumo: Após lesão vascular traumática, componentes do tecido conjuntivo
subendotelial, como o Fator de von Willebrand (vWF) e colágeno promovem a
aderencia e ativação das plaquetas.
2ª etapa – Formação do tampão plaquetário (adesão e agregação plaquetária)
qO fator vWF funciona como uma ponte de adesão entre o colágeno
subendotelial e o receptor plaquetário (glicoproteína lb).
qA agregação é realizada pelas pontes de fibrinogênio entre receptores de
GpIIb-IIIa de plaquetas diferentes.
fator de von Willebrand (vWF)
FIBRINOGENIO em circulação clivado pela trombina
em fibrina!
Formação de uma rede estável de fibrina 
polimerizada para prevenir hemorragias!
3ª etapa – Hemostasia secundária: deposição de fibrina
No Bras i l o s termos coagu l o e t rombo não s ão s i n ôn imos – como nos EUA . 
Como produto da c ascata de coagu l ação , o coágu l o é cons t i t u ído de f ibr i n a , 
podendo ser formado dentro ou fora do vaso s angu í neo , sem aderênc ia a 
parede vascu l ar
Nos t rombos , p l aquetas a t i vadas e agregadas se as soc i am a f ibr i n a da 
coagu l ação e a out ros e l ementos do s angue , Necessar iamente ader ida à 
parede vascu l ar .
3ª etapa – Hemostasia secundária: deposição de fibrina
q O fator tecidual (expresso pelo tecido subendotelial da parede vascular) é uma proteína
pró-coagulante que se liga e ativa o fator VII da cascata de coagulação. Esta cascata
culmina na formação da trombina ( age no fibrinogenio converte em fibrina!).
q
A ativação local da cascata de coagulação envolvendo o fator tecidual 
(presente em células subendoteliais das paredes vasculares como células 
musculares lisas e fibroblastos) resulta na polimerização da fibrina 
cimentando as plaquetas em:
tampão hemostático secundário definitivo.
3ª etapa – Hemostasia secundária: deposição de fibrina
qA trombina é ligante de receptores ativados por proteases
(receptores PAR) e possui papel crítico na:
q Conversão de fibrinogênio em malha de fibrina. fibrina se
polimeriza em um tampão insolúvel que previne hemorragias.
qAtivação plaquetária: potente indutor de ativação e
agregação plaquetária através da ligação em receptores
PAR, induzindo a produção de TxA2, e ativação as células
endoteliais, aumentando a expressão de moléculas de
adesão, fatores fibrinolíticos e vasoativos, e citocinas.
O que previne que esta cascata de eventos de crescer
indefinidamente e eventualmente
levar a completa oclusão de todo o vaso sanguíneo?
Eventos antitrombóticos entram em ação!! 
HEMOSTASIA
q Mecanismos contrarregulatórios, mediados
pelo ativador do plasminogênio tecidual (t-
PA, um produto fibrinolítico) e
trombomodulina, restringem o processo
homeostático ao sítio da lesão.
4 etapa Fibrina destruída pelo t-PA
HEMOSTASIA
q Após lesão vascular, fatores neuro-
humorais locais induzem uma vasoconstrição
transitória.
q As plaquetas se ligam através dos receptores de
glicoproteína lb (Gplb) com o fator de von
Willebrand (vWF) na matriz extracelular exposta
(MEC) e são ativadas, sofrendo uma alteração na
sua forma e liberação do conteúdo dos seus
grânulos.
q A liberação de ADP e TxA2 induz uma agregação
plaquetária adicional através do receptor
plaquetário Gpllb-llla que se liga ao fibrinogênio,
formando o tampão homeostático primário.
HEMOSTASIA
q A ativação local da cascata de coagulação
resulta na polimerização da fibrina,
“cimentando” as plaquetas em um tampão
homeostático secundário definitivo.
q Mecanismos contrarregulatórios, mediados
pelo ativador do plasminogênio tecidual (t-
PA, um produto fibrinolítico) e
trombomodulina, restringem o processo
homeostático ao sítio da lesão.
O ácido acetilsalicílico(aspirina) inibe a ação 
da enzima cicloxigenase (COX). Nas plaquetas, 
isso diminui a produção de tromboxano, lipídeo 
que favorece a agregação plaquetária.
Ocorre um prolongamento do tempo do 
sangramento!
ASPIRINA & AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA 
SÍNDROME DE BERNARD-SOULIER
• Decréscimo na expressão
ou ausência da
glicoproteína Ib presente
na superfície das plaquetas
• caracterizada por:
• trombocitopenia 
• presença de plaquetas 
gigantes
• tendência a sangramento.O fator vWF funciona como uma 
ponte de adesão entre o colágeno 
subendotelial e o receptor 
plaquetário (glicoproteína lb).
SÍNDROME DE WISKOTT-ALDRICH
• Imunodeficiência 
primária que envolve os 
linfócitos T, B e 
plaquetas
• caracterizada por:
• trombocitopenia 
• presença de plaquetas 
pequenas
• tendência a 
sangramento
• infecções recorrentes
DOENÇA DE VON WILLEBRAND
• Redução ou disfunção da
proteína: fator de von
Willebrand (vWF)
• Tipo 1: + comum, entre 60-80% dos
casos. [vWF] entre 20-50% dos
valores normais
• Tipo 2: é um defeito qualitativo e
acomete entre 20-30% dos casos.
• Tipo 3: + grave caracterizado pela
deficiência total do vWF.
TROMBASTENIA DE GLANZMANN
• Ausência ou redução da
expressão da glicoproteína
IIb/IIIa nas plaquetas.
• caracterizada por:
• tendência ao sangramento
• ausência de anormalidades 
(número, tamanho ou forma) 
plaquetárias.
Ausência da
proteína GpIIb-IIIA
DENGUE
• 4 tipos de vírus conhecidos: DEN-1, DEN-2,
DEN-3 e DEN-4
• DEN-1: pouco agressivo ao fígado
• DEN-2: agressivo ao fígado, causando discretas
alterações dos fatores de coagulação
• DEN-3: muito agressivo ao fígado, causando
acentuadas alterações dos fatores de coagulação
• DEN-4: poucas informações sobre sua patogenicidade
• Plaquetopenia:
• Ação auto-imune causada por anticorpos induzidos
pela infecção do vírus
ALTERAÇÕES 
CIRCULATÓRIAS
Alterações no suprimento sanguineo e balanço hídrico 
representam a base das principais desordens.
DISTÚRBIOS HEMODINÂMICOS
DISTÚRBIOS HEMODINÂMICOS
• Hemorragia: extravasamento de sangue dos vasos sanguíneos, 
provocando distúrbios locais ou gerais;
• Hiperemia: processo ativo que causa vasodilatação;
• Congestão: processo passivo; veia obstruída-enchimento de sangue no 
vaso.
• Edema: extravasamento de líquido dos vasos que pode 
acumular-se nos tecidos
• Trombose: sangue pode “coagular-se” dentro dos vasos sanguíneos 
• Embolia: estruturas sólidas podem flutuar no sangue e serem levadas 
de uma área para outra;
• Isquemia: sangue pode ser impedido de chegar a uma área ou tecido;
• Infarto: se a isquemia é completa, o tecido torna-se necrótico;
• Choque: falha generalizada na circulação sanguinea;
DINÂMICA DO LÍQUIDO ENTRE OS 
COMPARTIMENTOS CORPÓREOS
LÍQUIDO CORPORAL: 65% peso corporal total
EXTRACELULAR 1/3
INTRACELULAR 2/3
Em geral ocorre um intercâmbio de 
líquido entre os compartimentos 
vascular e extravascular.
A PRESSÃO COLOIDOOSMOTICA SE OPÕE A PRESSÃO HIDROSTÁTICA
“Empurra” a 
água dentro 
para fora.
“Puxa” a água 
de volta
Drena o líquido 
intersticial 
espalhado
E se a taxa de saída de líquido do capilar exceder a a capacidade de drenagem?
DINÂMICA DO LÍQUIDO ENTRE OS 
COMPARTIMENTOS CORPÓREOS
Equação de Starling
1896 – Fisiólogo britânico Ernest Starling 
§ 2) Pressão coloidosmótica (oncótica)
§Devido às proteínas do plasma (albumina), atrai a água de volta para os capilares.
§ 1) Pressão hidrostática sanguínea
Conseqüente da ação de bombeamento do coração, a 
qual força a água através da parede dos vasos. 
pH > pO pO > pH
pH=35mmHg pH=12-15mmHg
pO=20-25mmHg pO>20-25mmHg
o excesso de líquido intersticial é
recolhido pela circulação linfática
A diminuição excessiva do líquido E desidratação 
O aumento E edema
• Normalmente a água constitui aproximadamente 60% do 
peso corpóreo, sendo 1/3 extracelular e 2/3, intracelular.
• Edema: expansão anormal do líquido intersticial ou 
acúmulo de líquido em cavidade peritoneal, pleural ou 
pericárdio. 
• alteração no equilíbrio, entre a saída do liquido do capilar 
(espaço intersticial) ou da drenagem linfática irá resultar 
em edema. 
EDEMA
PRESSÃO COLOIDOSMÓTICA
– ALBUMINA
• Pressão coloidosmótica – a albumina corresponde a metade 
do total de proteína do plasma. Condições em que a albumina 
é perdida da circulação ou sintetizada em quantidades 
inadequadas representam a razão principal para a redução 
da pressão coloidosmótica do plasma.
E se a taxa de saída de líquido do capilar exceder a 
capacidade de drenagem?
Aumento da saída de líquido do capilar
EDEMA (acúmulo de líquido nos tecidos)
Inflamatório (exsudatos): mediadores inflamatórios
causam aumento da permeabilidade vascular.
Não-inflamatório (transudatos): baixo conteúdo proteíco
Ø Efusão ou derrame: termo utilizado para edemas nas cavidades serosas
Causas do edema
ü AUMENTO DA PRESSÃO HIDROSTÁTICA
ü REDUÇÃO DA PRESSÃO OSMÓTICA PLASMÁTICA (HIPOPROTEINEMIA)
ü OBSTRUÇÃO LINFÁTICA
ü RETENÇÃO DE SÓDIO E ÁGUA
ü INFLAMAÇÃO
Causas do edema
ü . Aumento da pressão hidrostática: - fibrose 
hepática –
ü pericardite-trombose-dilatação arterial-
inatividade de extremidades inferiores-
desregulação neurohumoral-falência cardíaca
AUMENTO DA PRESSÃO HIDROSTÁTICA
Obstrução venosa de 
extremidades -
£pressão hidrostática venosa -
por trombose em veias das 
pernas, inatividade das 
extremidades mais baixas
AUMENTO DA PRESSÃO HIDROSTÁTICA 
INTRAVASCULAR
edema local
Obstrução venosa de 
extremidades -
£pressão hidrostática venosa 
- por trombose em veias das 
pernas, inatividade das 
extremidades mais baixas
edema sistêmico
Insuficiência cardíaca 
direita 
”débito cardíaco -
”perfusão renal 
eixo renina-angiotensina-
aldosterona 
retenção Na+ e água
—volemia
2 - REDUÇÃO DA PRESSÃO OSMÓTICA 
PLASMÁTICA (HIPOPROTEINEMIA)
CAUSAS DO EDEMA
Perda de proteínas em glomerupatias (sindrome 
nefrótica)
Cirrose hepática
Desnutrição
Perda de proteínas em gastroenteropatias.
Desnutrição - Ascite
üREDUÇÃO DA PRESSÃO COLOIDO-OSMÓTICA 
PLASMÁTICA (HIPOPROTEINEMIA)
3. Obstrução do fluxo linfático: 
tumores ou inchaços inflamatórios; lesões 
granulomatosas em superfícies serosas.
Inflamatório
neoplásico
pós-cirurgico
pós-irradiação
CAUSAS DO EDEMA
Ø Obstrução inflamatória, neoplásica, ou por parasitas
(filariose/elefantíase) è bloqueia a remoção de líqüido
intersticial
OBSTRUÇÃO DO FLUXO LINFÁTICO
( l infedema)
4 - RETENÇÃ0 DE SÓDIO E ÁGUA
Excesso de consumo de sal com 
insuficiência renal
Aumento de reabsorção de sódio tubular
Aumento de secreção no sistema 
renina-angiotensina- aldosterona
CAUSAS DO EDEMA
5 INFLAMAÇÃO
Inflamação aguda
Inflamação crônica
CAUSAS DO EDEMA
MECANISMOS DO EDEMA SISTÊMICO EM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA,
INSUFICIÊNCIA RENAL, DESNUTRIÇÃO, INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA E
SÍNDROME NEFRÓTICA
ü Todos os órgãos podem ser afetados.
ü Tecidos mais comumente afetados: subcutâneo,
pulmão e cérebro
vMacroscopicamente: “peso e volume do órgão,
palidez, flui líquido ao corte.
vMicroscopicamente: separação da matriz
extracelular, presença de líquido plasmático em
alvéolos, glomérulos, etc.
MORFOLOGIA DO EDEMA:
EDEMA
• Acúmulo de líquido no tecido intercelular (intersticial), 
espaços ou cavidades do corpo. 
• Anasarca: edema intenso e generalizado, causando 
tumefação de todos os tecidos e órgãos do corpo (mais 
visível no tecido subcutâneo).
• Ascite: acúmulo de líquido de edema na cavidade 
peritoneal; hidrotórax: na cavidade pleural; derrame 
pericárdico ou hidropericárdio, no saco pericárdico.
• Transudato: líquido de edema não inflamatório (pobre em 
proteína); 
• Exsudato: edema inflamatório (aumento da permeabilidade 
endotelial, rico em proteínas e leucócitos).
Edema Periorbital
• Edema nas palpebras:
• É um achado característico em doenças renais 
graves:
Edema Pulmonar
E a principal manifestação de nefropatias, choque, lesão alveolar difusa, infecção dos
pulmões e estados de hipersensibilidade quando . o pulmão é o órgão alvo. 
Alterações Anatômicas do EDEMAPULMONAR
No edema muito avançado, todos os lobos do 
pulmão podem ser afetados e assumir 
consistência gelatinosa.
Ao corte, ocorre saída de líquido com 
aspecto sanguinolento e espumoso –
mistura de ar e líquido de edema e hemácias
extravasadas
Alterações Anatômicas do Edema
• O compartimento líquido intersticial pode expandir-se em até 
vários litros antes do edema periférico manifestar-se clínica 
ou morfologicamente.
• A compressão do tecido subcutâneo edematoso com um dedo 
irá deslocar o líquido intersticial dos tecidos conjuntivos 
dérmico e subcutâneo, deixando depressões côncavas (edema 
com cacifo).
EDEMA
COM 
CACIFO
EDEMA SUBCUTÂNEO
SINAL DE GODET : MEMBROS INFERIORES
ALTERAÇÕES ANATÔMICAS 
DO EDEMA
Edema na Insuficiência 
Cardíaca
• Edema é mais intenso 
nas partes inferiores 
do corpo - Edema 
Gravitacional, e está 
localizado 
primeiramente nas 
partes baixas.
Edema de origem renal
• É de maior intensidade 
do que o cardíaco;
• Todas as regiões do 
corpo são afetadas.
DISTÚRBIOS HEMODINÂMICOS
• Hemorragia: extravasamento de sangue dos vasos sanguíneos, 
provocando distúrbios locais ou gerais;
• Hiperemia: processo ativo que causa vasodilatação;
• Congestão: processo passivo; veia obstruída-enchimento de 
sangue no vaso.
• Edema: extravasamento de líquido dos vasos que pode acumular-se 
nos tecidos
• Trombose: sangue pode “coagular-se” dentro dos vasos sanguíneos 
• Embolia: estruturas sólidas podem flutuar no sangue e serem levadas 
de uma área para outra;
• Isquemia: sangue pode ser impedido de chegar a uma área ou tecido;
• Infarto: se a isquemia é completa, o tecido torna-se necrótico;
• Choque: falha generalizada na circulação sanguinea;
Hiperemia e Congestão
• São definidos como aumento de volume sangíneo em 
um determinado tecido.
• Hiperemia é um processo ativo que causa vasodilatação. 
A liberação de alguns estímulos causam a dilatação das 
artérias (vasos) , com isto elas se enchem com mais sangue. 
• Congestão é um processo passivo em que a veia fica 
obstruída e o sangue retorna, causando um enchimento de 
sangue na veias (vasos).
Hiperemia e Congestão
• São definidos como aumento de volume sangüíneo em 
um determinado tecido.
• Hiperemia ou hiperemia ativa: aumento do influxo 
tecidual devido a dilatação arteriolar - músculo 
esquelético durante exercício físico. O tecido 
afetado é mais vermelho (ingurgitamento com 
sangue oxigenado).
Mecanismos envolvidos na hiperemia
• Dilatação arterial e arteriolar é controlada por 
mecanismos neurogênicos simpáticos ou por 
substâncias vasoativas.
• Hiperemia na pele: é vista sempre que há excesso 
de calor a ser dissipado, como durante exercícios 
musculares ou períodos febris. Os processos 
inflamatórios também induzem hiperemia 
localizada.
CONGESTÃO
Quando há um obstáculo no fluxo de sangue
CONGESTÃO HEPÁTICA
padrão do “fígado em noz-moscada”.
Necrose centrolobular com hepatócitos em degeneração, hemorragia e 
inflamação aguda. 
CONGESTÃO HEPÁTICA
Fígado em “noz-moscada”
Necrose centro-lobular e 
hemorragia circundado por 
área amarelada de 
esteatose
Fígado: veia central e sinusóides são
distendidos com sangue, e pode haver
degeneração dos hepatócitos
HIPEREMIA E CONGESTÃO
ü Ambos processos decorrem do aumento do volume sanguíneo dentro dos
tecidos.
HiperemiaDilatação arteriolar Aumento do fluxo sanguíneo
Congestãoprocesso passivo; veia obstruída-enchimento de sangue
no vaso. 
. 
*Tecidos afetados tornam-se vermelhos (eritema) decorrente do maior aporte de oxigênio
CONGESTÃO PULMONAR
Ferritina liga Fe3+ - solúvel
Deposição de Fe3+ em 
tecidos -
Morfologia: Superfícies de corte 
são hemorrágicas e úmidas.
Pulmão: capilares ingurgitados
de sangue; edema septal alveolar
associado a hemorragia focal.