Aula 07 - Patologia das desordens temporomandibulares

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Patologia das desordens temporomandibulares
As DTM são mais comuns em adultos do que em crianças, as mulheres procuram mais assistência. É um problema comum visto que 13 a 26% da população tem. Estudos epidemiológicos revelam que a maior parte dos sintomas de DTM são relatados pela população de 20 a 40 anos. 
Uma suposição lógica é que alguns tipos de contatos oclusais também possam influenciar distúrbios funcionais, porém essa confirmação ainda não foi feita. Existem duas explicações para estes achados: 
Ou a desordem tem múltiplas causas e nenhum único tratamento afeta todas as causas.
Ou a desordem não é um único problema, mas sim representa um termo clínico que engloba múltiplas desordens.
E em relação as DTM, ambas as explicações são verdadeiras. Certamente uma grande variedade de condições pode afetar a função mastigatória. Também várias desordens podem ocorrer de acordo com as estruturas envolvidas.
Função normal + Evento > Tolerância fisiológica = Sintomas de DTM
Se algum evento é significativo ocorre no sistema mastigatório, este pode exceder a tolerância fisiológica do indivíduo, criando uma resposta do sistema. A resposta do sistema pode ser vista como uma variedade de sintomas clínicos associados às DTM. 
Eventos: durante a função normal do sistema mastigatório podem ocorrer eventos que podem influenciar a função. Estes eventos podem ser tanto de origem local quanto sistêmica.
Eventos locais: 
Coroas “altas”
Abertura de boca exagerada –estiramento
Bruxismo
Eventos sistêmicos:
Estresse emocional – quando isto ocorre, as terapias odontológicas provavelmente não serão efetivas
Desenvolvimento da DTM 
Quando um evento ultrapassa a tolerância fisiológica individual, o sistema começa a revelar certas mudanças. Cada estrutura do sistema mastigatório pode tolerar uma certa quantidade de mudanças funcionais. Quando a mudança funcional ultrapassa um nível crítico, começa a alteração dos tecidos. Este nível é conhecido como tolerância estrutural. Se a tolerância estrutural de qualquer componente for excedida, ocorrerá um colapso. O colapso inicial começará pelas estruturas que possuírem menos tolerância estrutural. Portanto, o local do colapso varia de indivíduo para indivíduo. Porém os locais potenciais de colapso são os músculos, as ATMs, as estruturas de suporte dos dentes e os próprios dentes. 
Se as estruturas mais fracas (com menor tolerância estrutural) no sistema forem os músculos, o indivíduo geralmente sentirá sensibilidade muscular e dor durante os movimentos mandibulares. Isto é relatado como limitação de abertura da boca com dor. Se as ATMs são o elo mais fraco, frequentemente ocorrem dor e sensibilidade articular. As articulações também podem produzir sons como estalidos ou crepitação. Às vezes os músculos e articulações toleram as mudanças; mas, devido ao aumento da atividade muscular (bruxismo), o elo mais fraco pode ser tanto as estruturas de suporte dos dentes quanto os próprios dentes. Os dentes, então, apresentam mobilidade ou desgaste.
Fatores associados a DTM
Fatores predisponentes: fatores que aumentam o risco das DTM.
Fatores desencadeantes: fatores que ocasionam o início das DTM.
Fatores perpetuantes: fatores que interferem na cura ou aumentam a progressão das DTM.
Fatores principais associados às DTM, são a condição oclusal, trauma, estresse emocional, fontes de estímulo de dor profunda e atividades parafuncionais. 
Condição oclusal
Antigamente acreditava-se que era o fator que mais contribuía para a DTM, hoje em dia sabe-se que tem pouca relação. 
Quatro condições oclusais, entretanto, ocorreram principalmente em pacientes com DTM e eram raras em indivíduos saudáveis: 
Presença de mordida aberta anterior esquelética.
Discrepância da posição de contato retruída (PCR) / MIH com deslize maior que 2 mm, 
Traspasse horizontal maior que 4 mm e 
Cinco ou mais dentes posteriores perdidos e não substituídos.
Fatores oclusais influenciam na estabilidade ortopédica, essa estabilidade existe quando se tem uma harmonia com a MIH e a RC. Mudanças agudas como contatos prematuros podem estar associados com a hiperatividade muscular – aumento do nível da atividade muscular. 
Trauma
O trauma parece ter um impacto maior na desordem intracapsular do que nas desordens musculares. O trauma pode ser dividido em dois tipos gerais: macrotrauma e microtrauma.
Macrotrauma: considerado qualquer força súbita que pode resultar em alterações estruturais, como um golpe direto à face.
Microtrauma: refere-se a qualquer força pequena que é repentinamente aplicada às estruturas por um longo período de tempo. Atividades como o bruxismo ou apertamento dentário podem produzir microtrauma aos tecidos que estão sendo sobrecarregados (dentes, articulações ou músculos).
Estresse emocional 
Pode influenciar a função mastigatória. Os centros emocionais do cérebro influenciam a função muscular. O hipotálamo, o sistema reticular e, particularmente, o sistema límbico são primariamente responsáveis pelo estado emocional do indivíduo. 
O estresse ativa o hipotálamo, causando contração dos fusos musculares, assim aumentando a tonicidade muscular. Níveis elevados de estresse emocional vivenciados pelo paciente aumentam não somente a tonicidade muscular da cabeça e do pescoço, como também os níveis de atividade muscular parafuncional, como o bruxismo ou o apertamento dentário. O estresse emocional pode influenciar os sintomas da DTM pela redução da tolerância fisiológica do paciente.
Estimulo de dor profunda 
O estímulo de dor profunda pode causar alteração na função muscular. Um estímulo de dor profunda pode excitar centralmente o tronco encefálico, produzindo uma contração protetora. Portanto, é plausível encontrar um paciente que esteja sofrendo de dor, como a dor de dente (polpa necrótica), com abertura limitada de boca. Isto representa a resposta do corpo para proteger a parte lesionada, limitando o seu uso. Se o clínico não reconhecer este fenômeno, contudo, ele pode concluir que a abertura limitada de boca é um problema de DTM primário e o tratamento poderá ser equivocado. Dor dentária, dor sinusal e dor de ouvido podem criar esta resposta.
Atividade parafuncionais 
Atividade parafuncional refere-se a qualquer atividade que não seja considerada funcional (mastigação, fala e deglutição), como bruxismo, apertamento dentário e hábitos como morder a língua e a bochecha, chupar dedo, postura incorreta, morder caneta e roer unha. 
Sinais e sintomas das desordens temporomandibulares 
Patologia da ATM 
Desordens não articulares 
Desordens musculares
Espasmo musculares – tensão
Dor e disfunção miofascial 
Fibromialgia 
Distrofias miotônicas
Miosite ossificante progressiva 
Desordens de crescimento 
Desordens articulares
Artropatias não inflamatórias 
Osteoartrose idiopática primária 
Osteoartrose secundária
Desarranjos mecânicos 
Distúrbios de osso e cartilagem com manifestações articulares
Artropatias inflamatórias 
Sinovite 
Capsulite
Artrite reumatoide 
Artrite reumatoide juvenil
Poliartrite soronegativa 
Espondilite anquilosante 
Artrite psoriática 
Artrite reativa 
Dor 
Dor muscular – é chamada de mialgia. Dor cansada, fadiga, tensão muscular e difusa. 
Dor articular – é chamada de artralgia Dor aguda, intensa, repentina, bem localizada, piora com a função, gera também disfunção, ex. limitação da abertura bucal (contração protetora). 
Disfunção 
Interrupção do movimento normal do côndilo–disco. Limitação da abertura bucal por consequência da dor. 
Ruídos articulares
Estalido
Crepitação
Travamento. 
Cefaleia 
Sintoma mais comum associado as DTMs. Os tratamentos para DTM podem diminuir a dor de cabeça.
Enxaqueca
Cefaleia por tensão
Sintomas otológicos 
Dor de ouvido. Pode ser uma dor de DTM, sentida mais posteriormente. 
Sensação de ouvido cheio / entupido
Zumbidos / vertigem 
Exame das desordens temporomandibulares 
Histórico completo 
Importante obter um históricocompleto do paciente. 
70 a 80% das informações para o diagnóstico estão no histórico 
O questionário deve ser escrito e feito a partir de uma conversa com o paciente. 
Dor: queixa principal, procurar a localização da dor – importante se o paciente souber referir. Perguntar o início da dor e se é intermitente ou contínua. Características:
Duração da dor: momentânea / prolongada 
Localização da dor: localizada / irradiada / difusa 
Intensidade da dor: moderada / intensa 
Sintomas concomitantes 
Efeitos agravantes ou atenuantes:
Atividades funcionais 
Estresse emocional 
Medicações 
Qualidade do sono
Tratamento e consultas passadas 
Relação com outras queixas de dor
História médica 
Exame clínico 
Exame cervical: avaliar o pescoço, presença de dor e dificuldade de movimentos.
Exame muscular: palpação digital dos músculos relacionados. A dor é registrada. 
Músculos cervicais: esternocleidomastoideo lateral e o trapézio. 
Músculos da mastigação: temporal, masseter e pterigoideo lateral.
Exame da abertura bucal: 53 a 58mm. Crianças: 40mm. Avaliar os desvios durante a abertura bucal.
Desvio: padrão de abertura é alterado, mas depois retorna à posição normal da linha média em abertura máxima. 
Deflexão: padrão de abertura desvia para um lado e piora quando chega em abertura máxima.
4. Exame da articulação: palpação digital da articulação e avaliar se o paciente sente dor à palpação. Escutar ruídos articulares, estalido, crepitação – sensação de “areia” na articulação. Pode-se usar estetoscópio para auscultar a articulação. 
Exame dentário: avaliar a estabilidade ortopédica da oclusão, mobilidades dentárias, alargamento do espaço periodontal, Hipercementose, pulpite, desgastes dentários e contatos oclusais. 
Exames complementares: 
Técnica simples: panorâmica e transcraniana. 
Tomografias: cortes seriados. Avaliação das alterações ósseas
Cintilografia óssea: injeção de um material radioativo para visualização de todo esqueleto ósseo. Usado para visualização da hiperplasia condilar – crescimento exagerado do côndilo, geralmente unilateral 
Ressonância magnética: alta definição do côndilo, fossa mandibular, eminência articular, disco e estrutura ao redor. Padrão ouro.