Cirurgia Buco

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Cirurgia Buco-Maxilo-Facial
	Especialidade da odontologia que inclui:
 Diagnóstico;
 Tratamento cirúrgico e auxiliar das doenças, lesões e deformidades
 incluindo tanto os aspectos funcionais como estéticos
 dos tecidos moles e duros da região buco-maxilo-facial. 
Cirurgia na F.O.R.
Cirurgia I - Anestesiologia; Técnica Exodontica
Cirurgia II - Cirurgia Oral e Maxilo-facial
Cirurgia III - Traumatologia, Cirurgia Ortognática e Cirurgia das ATMs.
Alcance da cirurgia para o dentista clínico
Desejo pessoal
Habilidade e treinamento
Conhecimento de cirurgia e disciplinas correlatas
Disponibilidade de especialistas na região
Procedimentos cirúrgicos ao alcance do dentista clínico
Cirurgia oral
Tratamento das infecções menores
Biópsias
Traumatismos dento-alveolares
Especialista em Cirurgia B.M.F.
Cirurgia Oral
Procedimentos cirúrgicos complexos
Traumatologia Buco-maxilo-facial
Cirurgia Ortognática
Tratamento das patologias cirúrgicas das Articulações Têmporo-mandibulares
Os limites da prática da cirurgia pelo Cirrugião-Dentista são definidos por Lei (Lei 5081)
Requisitos do cirurgião
Conhecimento teórico profundo
Habilidade técnica
Julgamento cirúrgico e poder de decisão
Ter senso de humanidade, bondade e compaixão
História
Séculos de procedimentos não científicos
Tentativa e erro
Predominância do empirismo
Egito
A medicina começou a ser praticada no Egito por volta de 4.600 a.C. 
Manuscritos egípcios, com data de 3.700 a.c., já mencionavam alguns malefícios dentais tais como, dor de dente e feridas gengivais. 
Na pirâmide Giza, caveiras encontradas possuíam evidências de cárie.
Corte do faraó egípcio Zoser
Hesi-Re (3000 a.C) era quem cuidava dos dentes dos faraós.
China
Nuei-King 2700 AC
1 cap. Dores dos dentes
1 cap. Outras enfermidades dentais e gengivais
Dor – Medicamentos interiores e enxaguatórios bucais, alho pulverizado, semente de rábanos, excremento de morcego, ...
Acupuntura – agulhas de ouro e posterior cauterização com lã vegetal
Invenção da escova de dentes
	
Índia
Susrruta 200 AC
“ a incisão para tratamento do abscesso deve ser na direção da cavidade; nas bochechas e nos lábios transversalmente. Após lavar com água fervida e deixar uma mecha impregnada de azeite de sésamo com mel e cobrir a ferida com tela. Renovar no 3º dia.” 
Tenazes para extração dentária
Grécia
Asclépio/ Esculápio 300 AC
Deus da medicina
Idealizador: tenazes, odontagogo e rizagra.
Hipócrates 460 AC
Introdutor da observação clínica e tratamento racional
“problemas dentais eram hereditários ou fruto de predisposição natural”
Ambroise Paré 1517-1592
Barbeiro aos 37 anos
Colégio dos Cirurgiões de Paris
“ Devemos sentar o paciente muito baixo, às vezes no chão, colocando sua cabeça nas pernas do operador. Se o dente estiver muito firme, teremos que recorrer a pinças curvas ou a um pelicano. Depois da extração o sangue deve correr livremente, para que arraste os maus humores. Se o tempo é frio ou úmido, o paciente deve cuidar-se para evitar sangramento.”
Pierre Fauchard
 1678-1761
Pai da Odontologia moderna
“ Le Chirurgien Dentist” 863 pág. 
 Anatomia da boca e dos dentes;
Descrição de procedimentos dentais, métodos cirúrgicos e ferramentas, bem como desenhos detalhados.
Nova era da cirurgia
Anestesia - Horace Wells (1884)
Antissepsia - Pasteur, Lister, Semmelweiss 
Radiologia – Roentgen (1895);
			 Pierre e Marie Curie
Brasil
A Odontologia “aportou” com a caravela de Cabral. 
Provavelmente o primeiro procedimento odontológico realizado
	 no Brasil foi uma exodontia.
Tiradentes autorizado por Lei em 1743
1811 outorgados diplomas de dentistas
1850 a Faculdade de Medicina RJ estabeleceu exames para aspirantes a dentistas
1884 foi criado o curso de Odontologia nas Faculdades de Medicina do Rio de Janeiro e da Bahia.
Mário Graziani
Nasceu em Campinas 13.07.1916
Graduou-se em Odontologia em1936
Fundou em 1940 Sta. Casa de Misericórdia SP o 1º Serviço Odontológico Hospitalar do Brasil
1941 Manual de tratamento das fraturas mandibulares para as forças armadas 
Livro ‘Cirurgia Buco-Maxilo-Facial’ 1942
Lutou pela criação da disciplina de Cirurgia como matéria obrigatória no currículo de Odontologia.
A evolução através dos tempos...
Evolução e Avanços
Instrumentais e materiais mais adequados
Medicações mais eficientes e seguras
Aprimoramento das técnicas
Comprovação científica dos resultados
Facilidade de atualização
PRÉ, TRANS E PÓS-OPERATÓRIO EM CIRURGIA ORAL E
 MAXILO-FACIAL
Sérgio Martorelli
Pré-operatório
	“Momento de conhecer nosso paciente, física e psiquicamente e de conquistar sua confiança, fornecendo meio seguro para tratá-lo”
	Sérgio Martorelli
Relação profissional / paciente
Relação de cumplicidade
oriunda de uma fonte de tranqüilidade e segurança por parte do cirurgião
e de informações verdadeiras sobre si mesmo por parte do paciente.
CONSCIÊNCIA CONFIANÇA
Objetivos do tratamento cirúrgico
Corrigir ou evitar a dor;
Corrigir ou evitar distúrbios hidro-eletrolíticos, perdas de proteínas e de sangue;
Evitar ou combater a infecção;
Proporcionar condições necessárias a uma boa recuperação e cicatrização das feridas;
Fornecer ao paciente boas condições físicas, morais e psíquicas.			PARENTE, 1977
Risco cirúrgico
Termo infeliz...
Lembra tão somente o perigo que representa o ato cirúrgico para o paciente e não o perigo maior que poderia advir da não realização do mesmo ou do benefício que a cirurgia poderia proporcionar ao paciente...
Risco cirúrgico
É o conjunto de alterações orgânicas e funcionais que poderão vir a comprometer o resultado da cirurgia.
Fatores condicionantes do risco cirúrgico:
Vulto da cirurgia
Intensidade do trauma previsto, perda sangüínea prevista, etc.
Resistência do paciente
Estado geral
Idade, psiquismo, estado nutricional, condições circulatórias, respiratórias, hepáticas, renais, endócrinas, hematológicas, etc.
Gravidade da doença
Depende do tipo de processo instalado
Equipe cirúrgica
Sua formação e experiência.
Indicação do tratamento cirúrgico
Apenas nos casos onde o tratamento clínico foi empregado e não obteve resultado satisfatório ou quando clinicamente não houver possibilidade de tratar adequadamente o paciente!
Tipos de tratamento cirúrgico
Eletivo
Cirurgias programadas. Tempo suficiente para uma cuidadosa avaliação pré-operatória do paciente.
Ex: cirurgia de dentes inclusos, ortognática, etc.
Urgência
Cirurgias que devem ser feito logo, entretanto existe tempo de espera para, em caráter de urgência, ter-se o mínimo de segurança para o paciente.
Ex. fraturas de mandíbula, abscessos dento-alveolares, hemorragias dento-alveolares
Emergência
Cirurgias que devem ser feitas imediatamente em caráter de emergência. Se não for realizada de pronto o paciente pode ir a óbito rapidamente.
Ex. Ruptura de víceras ocas, úlceras pépticas perfuradas, hérnias estranguladas, etc.
Na esfera buco-maxilar não existe este tipo de intervenção, salvo nas emergências gerais (obstrução por próteses fraturadas, etc.)
 DIAGNÓSTICO
Objetiva estabelecer o real estado de:
Morbidade do paciente;
Diagnóstico da patologia e plano de tratamento
Normorreatividade do paciente:
Apto ou inapto ao ato operatório proposto
 
 
 
 
 
 
Dados de identificação do paciente
Nome completo, nome dos pais, do cônjuge, idade, naturalidade, profissão, etc, são dados importantíssimos:
Além de identificar o paciente, fornece evidências importantes na semiologia
Câncer de escroto nos limpadores de chaminé da Inglaterra;
Febre amarela na região norte do Brasil;
 etc.HISTÓRIA
Uma história completa e minuciosa é muito importante na avaliação do paciente;
Em alguns casos fornecendo o diagnóstico e em outros dará pistas essenciais da natureza do problema;
É importante simplificar e sistematizar a abordagem para a tomada da história.
A queixa principal
“qual o problema?”
É o motivo da consulta, o que motivou a ida do paciente ao consultório. É registrada com as palavras do paciente e resumida em uma ou duas palavras.
Sangramento, aumento de volume, supuração, etc.
Em alguns casos, o paciente não queixa-se de nada....
Neste caso, a ficha deve ser preenchida com:
QP- Não tem.
História da doença atual
Relatar com as próprias palavras do paciente quando começaram os sintomas, o que piora, o que ameniza os sintomas, etc. 
História médica
Algumas condições médicas podem ter manifestações orais;
Outras afetarão a maneira como o tratamento dentário é executado;
Mesmo que o paciente informe voluntariamente que está bem e saudável, pesquisar os sistemas essenciais do corpo.
História médica
Sistemas essenciais do corpo:
Cardiovascular;
Respiratório;
SNC;
Alergias;
Tratamento médico atual;
Tratamento com drogas recentes e atuais;
História médica passada;
Desordens de sangramento;
Histórico de febre reumática;
Historia de icterícia ou hepatite
História médica
Sistemas essenciais do corpo
Sistema Cardiovascular;
Existe história de cirurgia de válvula cardíaca, febre reumática ou sopros que necessitariam de cobertura antibiótica profilática?
O paciente:
tem conhecimento de qualquer doença cardíaca ou hipertensão?
sofre palpitações, inchaço nas pernas ou tonturas?
pode deitar-se reto sem sentir falta de ar?
Pode subir escadas sem cansar facilmente ou sem sentir dor no peito ou falta de ar?
História médica
Sistemas essenciais do corpo
Sistema Respiratório 
O Paciente:
Tem tosse ou resfriado?
Se tem tosse, é continua ou intermitente?
Tem secreção?
Sofre de bronquite, enfisema ou asma?
Existe encurtamento de respiração ou sintomas de chiado ou dor no peito?
Se for fumante, quantos cigarros são fumados em média por dia?
História médica
Sistemas essenciais do corpo
Sistema Gastrointestinal
O paciente:
Tem bom apetite e constância de peso?
Existe história de icterícia, doença hepática e renal?
Quantas doses de álcool o paciente consome em média por semana?
Tem gastrite ou refluxo?
História médica
Sistemas essenciais do corpo
Sistema Neurológico
O paciente:
Sofre de epilepsia ou desmaios?
Existe qualquer perda sensorial ou debilidade motora em qualquer sítio?
Tem equilíbrio ao andar?
Faz uso de anticonvulsivantes?
História médica
Sistemas essenciais do corpo
Questões importantes
O paciente:
Tem ou teve febre recente?
Faz uso de medicações anti-coagulantes?
AAS, Marevan?
Faz uso de Isotretinoina (Roacutan)?
Comprometimento hepático.
ANAMNESE
Ficha clínica do paciente cirúrgico
MARTORELLI
CENTRO FONODONTOLÓGICO 
Dr. Sérgio Martorelli
 Cirurgião Maxilo-Facial
 Especialista em Dor Oro-Facial e 
Desordens Têmporo-Mandibulares
 CRO-PE- 3000 
TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO
 DE TRATAMENTO CIRURGICO
		Este é um formulário-padrão de consentimento orientado para operações cirúrgicas, sejam elas sob anestesia local ou geral. As informações nele contidas servem tanto para pequenas cirurgias como para operações grandes, em pacientes saudáveis ou nos que apresentem complicações.
	Estas informações não pretendem assustá-lo, e sim lhe oferecer dados sobre todos os riscos que é possível correr com todo e qualquer procedimento cirúrgico. Por exemplo: em algumas operações há uma possibilidade, ainda que remota de se precisar de transfusão sanguínea, mas quando necessária, a transfusão sanguínea deve ser empreendida. Esperamos que este formulário o ajude a compreender melhor eventuais acontecimentos que venham ocorrer durante e depois da cirurgia. Se você não entender alguma coisa, PERGUNTE.
	Entendi que para evitar sangramentos não devo ingerir produtos que contenham AAS (Ácido Acetilsalicílico) de 7 a 10 dias antes da cirurgia tão pouco após.
		Reconheço que durante a operação ou no período pós-operatório, ou mesmo durante a anestesia, novas condições podem requerer procedimentos diferentes ou adicionais a aqueles que foram descritos anteriormente neste consentimento. Assim sendo, autorizo o cirurgião abaixo e seus assistentes, designados por ele, a executarem atos cirúrgicos ou outros procedimentos que, segundo o julgamento profissional deles, sejam necessários e desejáveis. A autorização concedida neste parágrafo estende-se ao tratamento de todas as condições que necessitem ser tratadas e que não sejam do conhecimento de meu cirurgião até o momento em que o procedimento seja iniciado.
	Estou informado de que existem riscos , como perda de sangue (hemorragias), infecção e ataque cardíaco, que podem levar a morte, incapacidade parcial ou permanente, que podem acontecer durante o desenvolvimento de qualquer procedimento. Estou ciente que nos casos de cirurgias em que se faz uma incisão, podem ocorrer infecções, dor no local da incisão, edemas (inchação), hematomas (manchas arrocheadas na pele), que podem levar a necessidade de futuros tratamentos ou procedimentos cirúrgicos.
	Estou ciente que a lista de riscos e complicações deste formulário pode não incluir todos os riscos conhecidos ou possíveis de acontecer nesta cirurgia, mas é a lista dos riscos mais comuns e severos. Reconheço que novos riscos podem existir ou podem acontecer no futuro, que não foram informados neste formulário de consentimento.
	Autorizo a administração de anestesia geral, quando for o caso, por um médico anestesiologista aprovado pelo meu cirurgião.Compreendo que toda anestesia, seja anestesia local ou anestesia geral, envolve riscos ou complicações e possivelmente danos severos a órgãos vitais, como cérebro, coração, pulmões, fígado e rins, que podem resultar em parestesias, paralisias, problemas cardíacos e/ou morte cerebral por causas conhecidas ou desconhecidas.
	Estou ciente de que posso apresentar reações alérgicas desconhecidas por mim ou pelos profissionais que me assistirem, a medicamentos ou soluções utilizadas durante ou após o procedimento.
		Estou ciente de que qualquer aspecto deste formulário de consentimento que eu não consiga entender pode ser explicado para mim em maiores detalhes apenas perguntando ao cirurgião ou qualquer de seus assistentes. Certifico que meu cirurgião me informou sobre a natureza e as características do tratamento proposto, dos resultados antecipados do tratamento, de possíveis alternativas de tratamento para esta patologia e dos possíveis riscos conhecidos, complicações, bem como dos benefícios antecipados envolvidos no tratamento e nas formas alternativas de tratamento, incluindo o não tratamento.
EXAME CLÍNICO
Como regra geral, utilize primeiro seus olhos, depois suas mãos para examinar um paciente!
EXAME CLÍNICO
Extra-oral;
Intra-oral.
EXTRA-ORAL
Inspeção
Cabeça e face (forma geral, simetria)
Pele da face, lábios- coloração, aspecto geral. 
Nariz (septo, mucosa, obstrução)
Pescoço (glândulas salivares).		
EXTRA-ORAL
Palpação
A.T.M. (crepitação, sensibilidade);
Esqueleto facial (nasal, maxila, mandíbula, zigoma)
Paranasal (dor na região dos seios maxilares)
Pescoço (tamanho das tireóides, linfonodos)
Ausculta;
A.T.M. (cliques, estalidos, crepitação)
EXTRA-ORAL
Palpação dos linfonodos
Os principais são:
Submentonianos;
Submandibulares;
Jugulares internos
Gânglio Jugulodigástricos;
Gânglio jugulomohióideos. 
São muito importantes porque recebem a drenagem linfática da cavidade oral.
EXTRA-ORAL
Palpação dos linfonodos
O examinador deve se posicionar em pé, por trás do paciente, com este emuma posição vertical;
Use ambas as mãos (mão esquerda para o lado esquerdo do paciente, etc.);
Inicie pelo submentoniano, em seguida submandibular e por fim posteriormente até os gânglios jugulodigástricos;
Registre seus achados!
Gânglios duros de uma metástase ganglionar é diferente de um gânglio dolorido, mais mole, de um processo inflamatório
EXTRA-ORAL
A.T.Ms.
Palpar região de ATMs, verificar clicks, estalidos, crepitações;
Palpar os músculos da mastigação
EXTRA-ORAL
 Exame de problemas específicos
Tumefação e edema
Sítio anatômico;
Formato e tamanho;
Cor;
Único ou múltiplo;
Textura / temperatura de superfície;
Sensibilidade;
Flutuação;
Sensação/ pulsação.
EXTRA-ORAL
 Exame de problemas específicos
Parestesia / anestesia
Extensão da área afetada;
Gau de alteração de sensação;
Uso de instrumental de ponta fina
Comparar com áreas não afetadas circunvizinhas;
A extensão denunciará o nervo ou ramo de nervo específico envolvido.
EXTRA-ORAL
 Exame de problemas específicos
Distúrbio motor / Paralisia
Facial;
Hipoglosso;
Periorbital.
Distúrbios na função do nervo facial resulta em efeitos nos músculos da expressão
São sinais de derrame, tumor central, traumatismo, paralisia de Bell, tumores de parótida, anestesia local dentária inferior mal-posicionada, etc.
EXAME INTRA-ORAL
Inspeção
Dentes, gengivas, mucosa, faringe, lábios, amigdalas.
Palpação
Glândulas salivares, assoalho da boca, lábios, músculos da mastigação)
Percussão
Dentes
EXAME INTRA-ORAL
Inspeção
Úlceras
Sítio, única/múltiplas;
Tamanho;
Formato;
Base;
Bordos;
Dor;
Duração
INTRA-ORAL
 Exame de problemas específicos
Parestesia / anestesia
Extensão da área afetada;
Gau de alteração de sensação;
Uso de instrumental de ponta fina
Comparar com áreas não afetadas circunvizinhas;
A extensão denunciará o nervo ou ramo de nervo específico envolvido.
A Escolha do Tipo de Anestesia
Depende
da idade do paciente;
do tipo do paciente;
do trauma previsto;
da opção do paciente.
EXAMES
COMPLEMENTARES
MAIS USUAIS
 
 
	Radiologia 
		“ Necessidade da delimitação
 do objetivo cirúrgico nos 3 planos de
 espaço”
 Ântero-posterior / Súpero-inferior / Transversal
 TOMADAS RADIOGRÁFICAS USUAIS
 - Panorâmica dos maxilares;
 - Oclusais;
 - Periapicais ( principalmente a técnica de Clark);
 - Rx dos seios da face;
 - P.A. p/ Mandibula com boca aberta;
 - Laterais da face ou cefalométricas de perfil;
 - Tomografias
Escolha do tipo de anestesia
X
Dificuldade Técnica Prevista
Escolha do Tipo de Anestesia
X
Porte da Cirurgia
ROTINA SOB ANESTESIA LOCAL
Hemograma completo;
Coagulograma;
Glicemia em jejum.
Parecer da clínicas médicas quando necessário.
ROTINA SOB ANESTESIA GERAL
Hemograma completo;
Coagulograma;
Glicemia em jejum;
Uréia;
Creatinina;
Exame sumário de urina;
Parecer Cardiológico com E.C.G. e risco cirúrgico e /ou das clínicas médicas quando necessário
Exames de laboratório
Preparo do paciente
Preparo psicológico
dizer, mostrar, fazer
explicar o ambiente cirúrgico, para que é e para que serve.
Preparo físico
profilaxia periodontal;
higiene bucal rigorosa no pré-operatório.
Preparo do ambiente cirúrgico ambulatorial
Área crítica;
Área semi-crítica;
Área contaminada;	
Uma boa manutenção e limpeza da sala operatória é essencial para a manutenção da técnica asséptica
Limpeza geral 
	A sala cirúrgica (consultório) deve ser completamente limpa e livre de poeira, por meio de:
	Limpeza semanal com anti-sépticos
	a) limpeza e remoção de todo equipamento da sala operatória; 
	b) lavagem das paredes, janelas, e suportes de lâmpadas; 
	c) limpeza de ar condicionado e ventiladores; 
	d) esvaziamento e reposição de estoque dos armários; 
	e) esfregar o chão, com pano úmido ou por aspiração, usando desinfetantes.
Uma boa manutenção e limpeza da sala operatória é essencial para a manutenção da técnica asséptica
Limpeza diária com anti-sépticos
a) deve ser feita no final do dia, afim de não acumular pó.
b) esvaziar e limpar todos os continentes (baldes, etc...); 
c) lavar a mesa de cirurgia 
d) usar um pano com solução desinfetante para passar em todo equipamento e mobília; 
e) lavar o assoalho com solução desinfetante; 
f) encher vidros e suprir o estoque dos armários;
g) Uso de Spray desinfetante.
Preparo do cirurgião
Jaleco, calça, gorro, máscara, pró-pés, óculos de proteção;
Escovação sistemática das mãos e antebraços;
Vestir capote estéril;
Calçar as luvas estéreis.
Movimentação dentro da sala de cirurgia
Equipe Cirúrgica:
Nunca ficar de costas para a mesa cirúrgica; 
Sempre virar de frente quando passar por outra pessoa na sala; 
Reconhecer e dizer se você ou outra pessoa quebrar a técnica asséptica (tocar com a luva em objeto não esterilizado, etc...); 
Falar somente o necessário.
Movimentação dentro da sala de cirurgia
(Pessoal circulante, ACDs e espectadores) 
Não tocar superfícies contendo material esterilizado; 
Não se debruçar sobre o campo cirúrgico, a não ser se permitido; 
Não encostar no campo esterilizado; 
Caminhar o mínimo possível ao redor;
Ter cuidado com os equipamentos, fios, tubos, etc.
Preparo do paciente no 
trans-operatório
Antissepsia intra e extra-oral
Tipos de Campos Operatórios Disponíveis
Preparo do paciente no 
trans-operatório
Aposição do campo operatório
A Equipe Cirúrgica
Cirurgião
		Tem sob sua responsabilidade todo o ato cirúrgico e toda a equipe cirúrgica; 
A Equipe Cirúrgica
2 - Assistente
É responsável pela ajuda ao cirurgião e deve ter um grande conhecimento da cirurgia a ser executada;
Deve ser capaz de antecipar os tempos cirúrgicos e de substituir o cirurgião em seu impedimento;
Tem certas obrigações, como:
o controle da hemorragia (hemostasia), mantendo o campo sempre seco;
ajudar na exposição do campo operatório (afastamento);
fazer as ligaduras e complementação de manobras, mesmo sem a solicitação do cirurgião; 
A Equipe Cirúrgica
3 – Instrumentador(a)
Manter o instrumental limpo de sangue;
Ordenar o instrumental na mesa cirúrgica;
Antecipar os movimentos do cirurgião e assistente, alcançando o material sem solicitação;
Separar o material contaminado;
Preparar as suturas e fazer a limpeza após a cirurgia. 
A Equipe Cirúrgica
4 - Anestesista
É de sua responsabilidade promover a analgesia e manter os parâmetros fisiológicos do paciente:
função cardíaca e respiratória;
drogas e administração de fluidos intravenosos, etc. 
A Equipe Cirúrgica
5 – ACD (Cirurgias ambulatoriais) ou Circulante (cirurgias hospitalares)
Presta serviços de enfermagem;
Faz a preparação do local e do material que vai ser usado;
Durante a cirurgia deve antecipar os acontecimentos e ter o material e instrumental pronto para uso (desfibrilador, etc...);
Durante a cirurgia não pode se afastar do local. Após a cirurgia terminar, deve ajudar na remoção do paciente e na limpeza da mesa e sala de cirurgia.
Mesa cirúrgica
A arrumação da mesa deve ser sempre em função da seqüência de utilização do instrumental;
Ao final da cirurgia, a mesa deve estar arrumada de maneira semelhante ao início da intervenção.
Cirurgia em ambiente hospitalar
De maneira geral, não difere;
Perfeito entrosamento cirurgião/anestesista;
Tamponamento oro-faringeo;
Mantenedor de abertura bucal;
Disposição da equipe.
Cuidados pós-operatórios
Curativos;
Prescrição;
Recomendações pós-operatórias;
Remoção dos pontos;
que é parte integrante da cirurgia;
Proservação
emcasos de patologias, por 05 anos no mínimo.
Considerações finais
Se você fez tudo certo, terá
poderá, assim,
evitando que seu cliente
se tornando
Exames complementares
 
Conhecimentos de hematologia 
Segurança tanto para o paciente quanto para o profissional.
Exames complementares laboratoriais 
 Pré-operatório para cirurgias sob 
anestesia local:
	Hemograma 
			visão panorâmica, quantitativa e qualitativa dos elementos figurados do sangue (série vermelha, série branca e plaquetas);
	Coagulograma
			avaliação da hemostasia;
	Glicemia em jejum 
			dosagem de glicose no sangue.
Hemograma
Avaliar quantitativamente e qualitativamente os elementos do sangue
Hemácias (Eritrograma)
Leucócitos (Leucograma)
Plaquetas (Plaquetograma)
 HEMOGRAMA
Eritrograma
Contagem de eritrócitos
Hemoglobina
Hematócrito
Contagem de eritrócitos
Ao analisar os valores lembrar que o CV é de 5% (isto é, em contagem de 5 milhões; 95% dos casos estarão entre 4,5 e 5,5). 
Eritrocitose significa aumento da contagem de eritrócitos e sua diminuição eritropenia.
HEMOGLOBINA
HEMATÓCRITO
Representa a proporção de eritrócitos em relação ao plasma, no sangue circulante.
Sua determinação é feita por centrifugação do sangue não coagulado e a leitura direta em percentagem do nível da coluna globular.
ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS
Volume corpuscular médio (VCM)
Tamanho das hemácias
Hemoglobina corpuscular média (HCM)
Coloração das hemácias
Concentração da Hb corpuscular média (CHCM)
Concentração da hemoglobina nas hemácias
Volume corpuscular médio
VCM é a relação entre o valor do HCT dividido pelo número de eritrócitos.
VN: 80 – 97 fl – Normocítico
< 80 – Microcítico
> 97 - Macrocítico
Hemoglobina corpuscular média
HCM é a relação entre a concentração de hemoglobina dividida pelo número de eritrócitos.
VN: 27 – 32 pg – Normocrômica
< 27 – Hipocrômica
> 32 - Hipercrômica
Concentração da Hb corpuscular média
CHCM é a relação entre a concentração de hemoglobina dividida pelo hematócrito em termos de percentagem
VN: 31 – 35 %
CHCM < 31% são consideradas hipocrômicas
Rejeitar valores acima da normalidade
Classificação das anemias
Anemias normocítica e normocrômica
Hemorragia aguda recente
Anemias hemolíticas, endócrinas ou causadas por doenças sistêmicas.
Classificação das anemias
Anemia microcítica e hipocrômica
Anemias ferroprivas
Hemoglobinopatias quantitativas, por insuficiência na síntese de globina 
 Talassemias
Classificação das anemias
Anemias macrocítica e hipercrômica/normocrômica
Anemias megaloblásticas
Por deficiência de Vit. B12
Por deficiência de folato
Alterações morfológicas
Anisocitose: presença de macro e microcitose ao mesmo tempo, sem predominância; seu significado é incerto. 
Drepanócitos: geralmente homozigoto da HbS; confirmar pelo teste de falcização e eletroforese de hemoglobina. Sua contagem carece de valor clínico. 
Classificação das anemias
Acantócitos: abetalipoproteinemia, deficiência de tocoferol no RN, hepatopatias ("spurr-cells") e esplenectomizados. 
Reticulócitos
Ocupam uma posição intermediária entre os eritroblastos medulares e os eritrócitos maduros. Avaliação de atividade da medula óssea
VN : 0,5 – 1,5 %
Anemia hemolítica e hemorrágicas
Após tratamento de deficiência de Fe, folato, B12
LEUCOGRAMA
1. Leucocitometria
	 É a contagem do número de leucócitos contidos em 1ml de sangue.
Valor médio: 4 000 – 10 000/ mm3
Leucócitos > 10 000/mm3 (leucocitose)
Leucócitos < 4 000/mm3 (leucopenia)
2. Contagem diferencial dos leucócitos
	 Determina o número dos diversos tipos de leucócitos isoladamente. Expressa no hemograma em valores relativos e absolutos. 
LEUCOGRAMA
Leucometria: Contagem total dos leucócitos
Leucometria total = 3.800 - 10.600
A raça negra tem valores menores que a branca.
 As pessoas normais tem valores constantes e individuais.
 Fumo e obesidade aumentam a contagem (fumo, média de 1000 acima; fumante obeso 2000 acima)
 O álcool em excesso causa leucopenia.
 A menstruação não afeta a leucometria. 
Contagem Diferencial dos Leucócitos
Contagem Diferencial dos Leucócitos
Neutrófilos
	 Representam cerca de 55 a 70% dos leucócitos e estão divididos: segmentados (55 a 65%), bastonetes (3 a 5%), metamielócitos (0) e mielócitos (0). Responsáveis pela fagocitose de pequenas partículas e bactérias. Os metamielócitos, mielócitos e promielócitos estão presentes na medula. Os segmentados circulam no sangue periférico.
	 Desvio à esquerda presença de metamielócitos, mielócitos e promielócitos no sangue periférico, representando infecção aguda.
	 Desvio à direita aumento de células maduras, representando infecção crônica.
Basófilos
	Parece estar relacionado com a produção de histamina.
Contagem Diferencial dos Leucócitos
Eosinófilos
	 Estão presentes no sangue periférico numa proporção que varia entre 2 e 4%. Seu aumento numérico é denominado eosinofilia e sua diminuição eosinopenia. Normalmente quando aumentado, estão relacionados com alergias e processos parasitários.
Linfócitos
	 Estão relacionados principalmente com os fenômenos imunológicos. Dividem-se em: linfócitos B e T. Os linfócitos B dão origem a plasmócitos, células formadoras de anticorpos, substâncias químicas capazes de destruir e/ou neutralizar o antígeno (imunidade humoral). Os linfócitos T transformam-se em células de ataque, capazes de destruir o antígeno sem a produção de anticorpos (imunidade celular).
Monócitos
	 São macrófagos, participam dos fenômenos de formação de anticorpos e na cura de processos infecciosos.
Neutrofilos segmentados
Eosinófilo
Basófilo
Linfócito
Monócito
Leucocitose fisiológica
No recém nascido e na criança (12 –14000) com linfocitose em vez de neutrofilia
No final da gravidez
Nas leucocitoses de esforço físico, de emoções intensas, calor externo.
Leucocitose infecciosa
Caracteriza-se por uma diminuição dos eosinófilos e desvio para a esquerda dos neutrófilos.
Nas infecções bacterianas, sobretudo nas localizadas com produção de pus.
Em sua primeira fase é neutrofílica, seguida por uma fase monocítica e por fim linfocítica.
Leucocitose não-infecciosa
Por dor intensa das síndromes dolorosas como no abdome agudo não infeccioso.
Por irradiação pequenas e estimulantes
Nas neoplasias
Nas medicamentosas
Nas doenças metabólicas
Desvio neutrofílico para esquerda
Leucocitose com neutrofilia crescente: Indica uma defesa antiinfecciosa adequada. Se a proporção de bastonetes for acentuada, é um caso grave porém recuperável. Se as formas imaturas for maior que bastonetes e ambos maior que neutrófilos – infecção muito grave
Leucocitose com neutrofilia decrescente e com desvio para a esquerda cada vez mais acentuado:
Indica prognóstico ruim, provavelmente com característica leucêmica
Leucopenia por neutropenia
Leucopenias infecciosas: Característico das doenças virais e protozoonoses.
Leucopenias tóxicas ou medicamentosas: 
Eosinófilos
Eosinopenia: Característica da fase aguda do processo infeccioso
Eosinofilia: Parasitária, alérgica
Basófilos
Basofilia é de maior frequência como sinal precoce na leucemia mielóide crônica
Linfocitoses
Nornal nas crianças e especialmente nos lactentes
Linfocitose e leucocitose acentuada: coqueluche, mononocleose infecciosa
Linfocitose com leucócitos normais: rubeóla, varicela
Linfocitose com leucopenia: gripe, dengue, calazar.
Outras linfocitoses
Linfocitose pós-infecciosa: Constitui a fase de cura com o reaparecimento de eosinófilos.
Linfocitose carencial: escorbuto, raquitismo, beriberi, pelagra
Linfopenias
Só possui interesse nas linfocitopeniasabsolutas, isto é, com o número normal de leucócitos ou com leucopenia. 
Quase sempres associadas a situações de estresses como crises dolorosas intensas, primeira fase de uma crise infeciosa.
Doenças auto-imunes e imunodeficiências.
PLAQUETAS
PLAQUETOGRAMA
O valor de referência é de 140.000 - 500.000 /ul. 
Plaquetose: aumento do número de plaquetas, encontrado na inflamação, anemias (ferropriva na infância, pós-hemorragica), Artrite Reumatóide, pós-operatório, pós-esplenectomia, Trombocitemia (contagens acima de 1 milhão, plaquetas gigantes e dismórficas). 
Plaquetopenia:
exige confirmação por nova coleta;
Causas: púrpura auto-imune, grandes hemorragias tratadas com transfusão, viroses na infância, Coagulação Intravascular Disseminada, Lupus Eritematoso sistêmico, esplenomegalia, causas obstétricas, septicemia, leucemias, quimio e radioterapia, remédios, AIDS, etc.
 Plaquetas gigantes significam produção acelerada por consumo excessivo (Tromboses). 
Hemostasia
		Conjunto de fenômenos que ocorrem nos tecidos (vasos), nas células sanguíneas (plaquetas) e no plasma (proteínas), objetivando bloquear a perda de sangue após a lesão vascular.
 
 Vasoconstricção
Tampão hemostático temporário
 Tampão hemostático permanente (coágulo)
COAGULOGRAMA
COAGULOGRAMA
1. Tempo de Sangramento
		É o tempo necessário para estancar a hemorragia da ferida não maior que 4mm de profundidade, feito geralmente no lóbulo da orelha.
 TS= 2 – 8 minutos
2. Prova de fragilidade capilar ou prova do laço ou prova de Rumpel-Leede
	
		Realizada pelo garroteamento do braço do paciente, verificando-se depois de um certo tempo (3 a 5 minutos), se houve a formação de petéquias. Estuda a resistência dos capilares. O resultado normal é negativo.
COAGULOGRAMA
3. Plaquetometria ou contagem de plaquetas ou trombócitos
	É o estudo do número de plaquetas.
 Valor normal: 150 000 – 450 000/mm3
4. Retração do coágulo
		Está relacionada ao metabolismo correto das plaquetas e ao perfeito mecanismo de formação plaquetária. A retração do coágulo em condições normais inicia-se aos 20 minutos, e apresenta 50% de retração após 3 horas.
5. Tempo de coagulação
		É o tempo decorrido para que o sangue coagule fora do vaso. 
 TC normal: 5 – 10 minutos
 TC > 12 minutos (patológico)
COAGULOGRAMA
6. Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa) 
	 É realizado através da adição de um substrato do fator plaquetário denominado cefalina (fosfolipídeo) e de um ativador de superfície (caulim) ao plasma humano.
 TTPa= 35 – 50 segundos
7. Tempo de protrombina (TP)
	 Detecta o tempo de coagulação mediante a conversão da protrombina em trombina.. É um elemento importante na avaliação da crase sanguínea.
 TP= 10 – 12 segundos ( representa 100% da atividade protrombínica)
COAGULOGRAMA
8. Tempo de trombina (TT)
		Indica alterações relativas à qualidade e à reatividade do fibrinogênio, durante o processo de formação da fibrina. Adiciona-se ao plasma uma quantidade padronizada de trombina, anotando o tempo de transformação do fibrinogênio em fibrina.
		TT= 18 +/- 2 segundos
COAGULOGRAMA
HEMORRAGIAS CIRÚRGICAS
Fatores locais:
	Hemangiomas
	Aneurismas
	Regiões sujeitas à vasodilatação
	Rompimento de vasos de grosso calibre
Fatores gerais:
	Diáteses hemorrágicas
	Doenças da coagulação
 Hipovitaminoses
Tratamentos: 
 Compressão, sutura, hemostáticos de uso local (esponja de fibrina, celulose oxidada, esponja de gelatina)
GLICOSE EM JEJUM
	De acordo com os métodos clássicos de medição dos níveis de glicose sanguínea ( Hagedorn – Jensen, Folen – WU, entre outros), a quantidade de açúcar no sangue varia entre 80 e 120 mg%.
	Outros exames determinam a dosagem de glicose no sangue e na urina: 
	Prova de tolerância à glicose (curva glicêmica e G.T.T. – teste de tolerância à glicose)
	Curva insulínica
	Os diabéticos apresentam baixa resistência às infecções, retardo na cicatrização e complicações cardiovasculares, entre outros.
EXAME DE URINA 
anestesia geral
1. Volume urinário
	Valor normal: 1 – 2 litros por dia
	Oligúria: Volume < 500cc por dia
	Poliúria: excreção aumentada de urina
	Anúria: supressão de urina
2. Densidade
	Valor normal: 1 010 – 1 030
3. Cor
	Amarelo transparente
4. PH
	Valor normal: 5,6 – 6,0 ( discretamente ácido)
EXAME DE URINA 
anestesia geral
Glicosúria
		É a retenção de glicose na urina. A glicose do plasma é totalmente reabsorvida quando a sua concentração se mantém dentro dos níveis normais (80 – 120 mg%).
Acetonúria
		Eliminação excessiva dos corpos cetônicos, derivados dos ácidos graxos. Sempre que houver um desequilíbrio entre os lipídeos e darboidratos haverá aumento na produção de corpos cetônicos.
Proteinúria
		Eliminação excessiva de proteínas pela urina
EXAME DE URINA 
anestesia geral
Piúria
	Presença de pus na urina, traduzindo um processo supurativo em algum ponto das vias urinárias.
Hematúria
	Eliminação de sangue pela urina. Caracteriza um estado patológico.
Bile
	Normalmente não é encontrado na urina.
	Bases da Técnica Cirúrgica
Sérgio Martorelli 
Manobras Cirúrgicas Fundamentais
 São conjuntos de manobras técnicas empregadas nas cirurgias;
As chamadas manobras fundamentais são:
Diérese;
Exérese;
Síntese.
								
DIÉRESE
 Ato cirúrgico por meio do qual divide-se ou separa-se os tecidos, abrindo caminho através deles, para realizar o objetivo da operação. Pode ser por incisão ou divulsão.
 É o tempo operatório que reúne certo número de manobras cirúrgicas, destinadas à separação cruenta dos tecidos.
								SM
Características de uma boa diérese
Utilizar corretamente o instrumento da diérese;
Não picotar os planos anatômicos;
Poupar o máximo possível elementos contráteis, vasos, nervos, etc.;
Fazer a diérese com extensão suficiente para acesso fácil ao objetivo cirúrgico, permitindo boa visibilidade e ser, quando necessário, de fácil ampliação;
Características de uma boa diérese
A secção deve ser perpendicular ao tecido para evitar quelóides e má cicatrização;
A diérese deve ser propícia para permitir o mais facilmente possível o acesso cirúrgico;
As aponeuroses e músculos, de preferência, devem ser seccionados no sentido de suas fibras;
Nas diérses sobre a pele, observar as linhas de tensão.
TIPOS DE DIÉRESE
Interessando tecidos moles:
 - Incisional;
 - Divulsional.
 
 SM
INCISÃO
DIÉRESE MECÂNICA
BISTURI ELÉTRICO
POWER-LASER
							
								
								SM
INCISÃO
Objetivo principal:
Obter acesso à entidade patológica mediante a criação de retalhos de tecidos, que serão separados durante o ato cirúrgico. 
INCISÃO
O preparo de um retalho fundamenta-se em prevenir :
a isquemia;
o rompimento do retalho;
a deiscência da sutura
INCISÕES
INTRA-ORAIS:
 - Mucosa aderente ao osso
 - Mucosa sem apoio ósseo
EXTRA-ORAIS:
 - Tecidos da Face
 * Linhas de Força
								SM
FINALIDADE DAS INCISÕES
Incisional;
Drenagens de abscesso, preparo de acesso à sindesmotomia nas papilas gengivais, incisões localizadas à distal dos 3os molares, etc.
Excisional;
Exérese de tecidos moles para biópsia, hiperplasias, frenectomias, etc.
Plástica.
Comunicações buco-sinusais, zetaplastias, etc.
					
								SM
EMPUNHADURA DO BISTURI
EMPUNHADURA DA TESOURA PARA DIVULSÃO E SECÇÃO
Fim Incisional
Fim Excisional
Fim plástico
Fim plástico
RETALHOS
Tamanho
Deverãoser suficiente para oferecer acesso franco e direto ao objetivo cirúrgico, permitindo posteriormente cobrir com folga a cavidade, de modo que a linha de sutura não fique apoiada sobre osso ressecado e a sutura possa ser realizada sem tensão.
 
					
RETALHOS
Nutrição
Deverá ser assegurada por amplos pedículos de modo a assegurarem a vascularização, evitando a necrose por déficit circulatório.
Mobilidade
Permitir o afastamento do tecido permitindo visualização satisfatória evitando incisões maiores e adicionais.
 
					
Retalhos
Fundamentos:
A incisão deve ser realizada em osso não planejado para ser removido;
Os retalhos devem ser de espessura total do muco-periósteo subjacentes;
Os retalhos devem permitir visualização clara e adequada do tecido duro, a fim de evitar laceração do tecido mole e facilitar a remoção de osso;
Evitar fazer as incisões sobre estruturas vitais (nervo / foramen mentoniano e nervo lingual, etc.).
RETALHO CIRÚRGICO
Critério para bom retalho:
 A base do retalho sempre será maior do que a margem livre.
O comprimento do retalho não deve ser maior do que duas vezes a largura de sua base.
RETALHO CIRÚRGICO
Critério para bom retalho:
	Os retalhos devem ser manipulados cuidadosamente e delicadamente, evitando-se torções, compressões e distensões excessivas.
RETALHO CIRÚRGICO
Critério para bom retalho:
A incisão vertical de alivio ou relaxamento deverá ser realizada de forma obliqua, para permitir que a base do retalho seja mais ampla que a margem gengival livre.
RETALHO CIRÚRGICO
Critério para bom retalho:
A incisão relaxante deve ser ao lado da papila ou parapapilar, preservando-se aderida a papila gengival.
Tipos de retalho
Tipo envelope
Apenas intrassulcular;
Cuidado para não tracionar com pressão 
 forte para não lacerar o retalho;
						
								
Tipos de retalho
Três pontas
um divertículo relaxante;
						
								
RETALHO CIRÚRGICO
“ Modus operandi”
RETALHO CIRÚRGICO
Retalho quatro pontas, quadrangular ou trapézio
Tipos de retalho
Quatro pontas, quadrangular
	ou trapézio
	- dois divertículos relaxantes.
						
								
RETALHO CIRÚRGICO
Incisão Semi-lunar
RETALHO CIRÚRGICO
Incisão em Y
DIVULSÃO
Manobra cirúrgica na qual cria-se espaço
 entre os tecidos, sem contudo cortá-los ou
 incisá-los
							SM
DIÉRESE DOS TECIDOS DUROS
Ostectomias;
Osteotomias;
Totais;
Segmentares.
					
					
					SM
DIÉRESE DOS TECIDOS DUROS
EXÉRESE
Remoção ou extirpação dos tecidos afetados
 do organismo.
							
								 									 SM
EXÉRESE
HEMORRAGIA
Extravasamento do sangue;
Biológica (pós-ferimentos; pós-incisões);
Patológica (além da esperada).
CAUSAS DE HEMORRAGIAS
TRAUMÁTICAS
CAUSAS DE HEMORRAGIAS
CIRÚRGICAS 
CAUSAS DE HEMORRAGIAS
HIPERTENSIVAS - Arterioesclerose
HEMORRAGIA
Segundo a localização:
 Interna e Externa 
			
 
HEMORRAGIA
Segundo a natureza do vaso:
Arterial, venosa e capilar 
			
 
HEMORRAGIA
Segundo o momento:
 Imediata ou primária
 Secundária ou mediata			
 
HEMOSTASIA
 É o procedimento cirúrgico e/ou medicamentoso que visa prevenir ou parar um sangramento anormal ou não. 
HEMOSTASIA
 Finalidades
Evitar a perda sangüínea que comprometa 
	a vida do paciente;
Manter o campo exangue, permitindo o reconhecimento dos elementos anatômicos.
HEMOSTASIA
Classificação quanto ao tipo de Hemostasia
Preventiva
Realizada preventivamente antes de haver o fluxo sangüíneo
Pode ser temporária ou definitiva
Por ex, laqueadura da artéria facial em casos de abordagem extra-bucal sub-mandibular
Curativa
Provisória
Compressão, garroteamento, etc.
Definitiva
Ligadura de vasos, sutura em massa, etc.
HEMOSTASIA
MEIOS FISICOS
 - Compressão bi-digital (CHOMPRET)
 - Tamponamento compressivo
 - Laqueamento ou ligadura
 - Eletrocoagulação
 - Crioterapia
								
																SM
HEMOSTASIA
MEIOS QUÍMICOS
 - Hemostáticos locais absorvíveis
 (esponja de fibrina, celulose oxidada, esponja de 		 gelatina absorvível, cera óssea, etc.)
 - Medicações hemostáticas locais e sistêmicas
 (Vit. K, hormônios, substâncias 	 tromboblásticas, etc.)
																					
HEMOSTASIA
MEIOS BIOLÓGICOS
Transfusões;
Hemo-derivados 
fatores da coagulação
CICATRIZAÇÃO DA FERIDA OPERATÓRIA
Por primeira intenção;
Por segunda intenção
SÍNTESE
Definição:
Síntese: etmologicamente - reunir, juntar.
“Conjunto dos métodos usados para coaptação das bordas de uma ferida, traumática ou cirúrgica, com o objetivo de restituir a função e acelerar a cicatrização”.
SÍNTESE
Conjunto de manobras cirúrgicas empregadas para aproximar ou reunir os tecidos divididos ou separados pela diérese.
						SM
Fios cirúrgicos
Características ideais:
 Boa segurança do nó;
 Adequada resistência tênsil;
 Fácil manuseio;
 Baixa reação tecidual;
 Não causar infecção;
 Não possuir ação carcinogênica.
Fios cirúrgicos
Classificação Geral:
 Quanto à Matéria prima: 
Animal;
Vegetal;
Mineral;
Sintéticos;
 Quanto ao número de Filamentos:
Monofilamentados e Multifilamentados. 
 Quanto à permanência
Absorvíveis e inabsorvíveis.
 Calibre dos fios.
Fios cirúrgicos
Quanto a origem:
 Animal: Seda, Categute, Categute cromado.
 Vegetal: Algodão, Linho.
 Mineral: Aço inoxidável.
 Sintéticos: Nylon, Polipropileno, Poliglactina 910.
 TIPOS DE SUTURA
Quanto à origem
Naturais de origem animal;
Naturais de origem vegetal;
Mineral;
Sintéticos.
							SM
Fios cirúrgicos
 Quanto a permanência :
 Absorvíveis: Categute, Categute cromado, Poliglactina 910...
 Inabsorvíveis: Algodão, Linho, Aço inoxidável, Nylon, Polipropileno.
TIPOS DE SUTURA
Quanto à permanência
Absorvíveis;
Não absorvíveis
							
Fios cirúrgicos
Números de filamentos:
 Monofilamentados: Poliglatina 910, Nylon, Categute simples, Categute cromado, Aço inoxidável.. 
Multifilamentados: Seda, Algodão, Nylon, Poliglactina 910.
Correta empunhadura 
do porta-agulha de Mayo-Hegar
TIPOS DE SUTURAS
Quanto ao modo de empreendimento
A Pontos separados;
Contínua simples;
Contínua festonada;
Contínua em “U”;
Intradérmica.
Seqüência da sutura a pontos isolados
Seqüência da sutura a pontos isolados
Cicatrização das Feridas
Sérgio Martorelli
	O auto-reparo é um dos atributos mais importantes do organismo vivo
Nancy Byl, 1999.
Ferida
		Lesão do tecido em decorrência de:
 trauma mecânico
físico ou térmico;
 condição patológica ou fisiológica
Cicatrização das Feridas
Resposta a uma organizada seqüência de respostas bioquímicas e celulares direcionadas a restaurar a integridade do tecido e a sua capacidade funcional após a injúria.
O processo de cicatrização
Cicatrização
É a fundamental faculdade do organismo de reparar a si próprio;
Essa capacidade, embora universal, varia amplamente e depende do (a):
Espécie;
Tecido;
Idade;
Nutrição;
Irritantes;
Estímulos locais;
Suprimento sangüíneo;
Mobilidade dos tecidos.
Cicatrização
Espécie
Animais inferiores, menos diferenciados, possuem maior capacidade de regeneração
Certos anfíbios podem fazer crescer um membro inteiro; a minhoca pode regenerar a cabeça
Tecido 
Diferentes tecidos de um mesmo animal variam no seu potencialde reparação
As células hepáticas dos mamíferos se regeneram rapidamente, enquanto que um neurônio, uma vez destruído, é incapaz de regeneração
Idade
Organismos jovens podem reparar suas lesões mais rapidamente do que os mais idosos.
Cicatrização
Nutrição 
Certas deficiências de nutrição, como as deficiências de proteínas e vitaminas (p.ex. Vitamina C), prolongam ou impedem a regeneração e reparação
Irritantes
Enquanto que agentes irritantes suaves estimulam o processo reparador, os irritantes excessivos, como uma infecção persistente, seqüestros ósseos ou falta de repouso do local, inibem a reparação e regeneração.
Estímulos locais
As trefonas ou hormônios das feridas, que são liberados por desdobramento proteolítico dos fragmentos celulares e certas substâncias químicas, como a uréia, estimulariam o crescimento do tecido. A diminuição das pressões teciduais locais causadas pela destruição do próprio tecido, é um estimulo para o crescimento celular.
Cicatrização
Suprimento sangüíneo
Os tecidos que têm uma boa irrigação sangüínea curam-se mais depressa do que aqueles cuja vascularização tenha sido prejudicada por doenças ou idade avançada.
Mobilidade dos tecidos
A cura, tanto no osso como nos tecidos moles, é mais rápida quando os tecidos são imobilizados.
A Resposta da Cicatrização
Os organismos agredidos sobrevivem somente se forem capaz de se regenerarem rápido e eficazmente.
Essa capacidade depende:
Do tipo de tecido envolvido;
Da natureza do tecido lesado;
O processo de cicatrização
Regeneração
Ocorre quando a restituição do tecido lesado acontece por meio de tecido sem distinção estrutural e funcional do tecido de origem.
O processo de cicatrização
Reparação
Ocorre quando a integridade tecidual for restabelecida primariamente por meio de formação de tecido de cicatrização fibroso. 
Há distinção estrutural e funcional do tecido de origem.
Com exceção do tecido ósseo e do tecido hepático, a ruptura do tecido resulta em reparo ao invés da regeneração.
À nível celular
O padrão e a qualidade do tecido de cicatrização dependem do quanto as células são:
Lábeis;
Estáveis;
Permantentes.
Células Lábeis 
Queratinócitos da epiderme e células epiteliais da mucosa
dividem-se durante todo seu ciclo de vida;
Células Estáveis
Têm baixa velocidade de multiplicação
Mas respondem com rápida proliferação em resposta à injúria;
Por ex., a injúria óssea estimula as celulas mesenquimais pluripotenciais a se diferenciarem rapidamente em osteoblastos e osteoclastos.
Células Permantentes
Nervos especializados e células do músculo cardíaco não se dividem durante a vida pós-natal
A Qualidade da 
Resposta Cicatricial
É influenciada
Pela natureza da ruptura do tecido
Condições de fechamento da lesão
Cicatrização por 1ª. Intenção
Ocorre quando uma laceração asséptica ou uma incisão cirúrgica é fechada inicialmente com suturas ou outros métodos e a cicatrização acontece sem deiscência e com mínima formação de cicatriz.
Cicatrização por 2ª. intenção
Ocorrem quando em condições menos favoráveis, a cicatrização da lesão é mais complicada, ocorrendo através do preenchimento lento do defeito tecidual com tecido de granulação e conjuntivo.
São decorrentes:
De injúria avulsiva, infecção local ou fechamento inadequado da lesão.
Cicatrização por 3ª. intenção
Ocorre em casos de lesões mais complexas:
Utiliza-se de um procedimento dividido através do fechamento primário tardio:
A lesão avulsiva ou contaminada é curetada e deixada para formação do tecido de granulação e cicatrização, por segunda intenção, durante cinco a sete dias. 
Uma vez formado um tecido de granulação e o risco de infecção é minimizado, é feita a sutura da lesão para que haja a cicatrização por primeira intenção.
Resposta de Cicatrização da Lesão
Divide-se em três fases:
Inflamatória;
Proliferação;
Remodelação.
Fases da cicatrização
Fase Inflamatória
Fase Inflamatória
Dura de 3-5 dias.
1. Vasoconstricção para estancar a hemorragia;
2. Ativação do fator XII (de Hageman) – “start” da cascata de eventos do processo de cicatrização
Complemento, plasminogênio, cininas e sistemas coagulantes
Fase Inflamatória
As plaquetas circulantes (trombócitos) agregam-se rapidamente no local da lesão;
Aderem-se umas às outras e ao colágeno exposto da região subendotelial dos vasos sangüíneos;
Formando uma agregação plaquetária primária organizada no interior de uma matriz fibrosa.
Formação da rede de fibrinas
 Fase Inflamatória
O coágulo
garante a hemostasia e gera a matriz provisória, através da qual as células migram durante o processo de reparo;
O coágulo serve ainda como um reservatório de citocinas e fatores de crescimento β (TGF – β), fatores de crescimento derivados das plaquetas (PDGF) e fator de crescimento endotelial vascular (VEGF);
mantendo a lesão e regulando o processo de cicatrização subseqüente.
 Fase Inflamatória
Com a hemorragia controlada, a vasoconstricção é substituída por uma vasodilatação mais persistente, mediada pela histamina, prostaglandina, cinina e leucotrienos;
Aumenta a permeabilidade vascular;
Plasma e outros mediadores celulares da cicatrização atravessam as paredes dos vasos por diapedese ocupando o espaço extravascular (edema)- dor, rubor, calor, tumor.
Fase Inflamatória
As citocinas liberadas na lesão recrutam os neutrófilos e monócitos para o local das feridas.
Os leucócitos com curto período de vida inundam o local com proteases e citocinas para ajudar a eliminar bactérias da lesão, tecido sem vitalidade e componentes degradados da matriz.
Caso a lesão não esteja infectada, a infiltração neutrofílica cessa em poucos dias;
Entretanto, as citocinas pro - inflamatórias liberadas pelos neutrófilos continuam estimulando a resposta inflamatória por longos períodos;
Ocorre o aumento de monócitos e diminuição dos neutrófilos.
Fase Inflamatória
Os monócitos ativados (macrófagos), dão continuidade à limpeza por micro-debridação iniciada pelos neutrófilos;
Secretam colagenases e elastases para remover o tecido lesado, fagocitose de bactérias e restos celulares;
Influenciam todas as fase do início do processo de cicatrização da lesão, regulando a remodelação do tecido local através de enzimas proteolíticas e formação de uma nova matriz extracelular, modulando a angiogênese e fibroplastia por meio da produção local de citocinas.
Fase da Proliferação
Inicio no 3ºdia e dura 3 semanas
Citocinas liberadas na fase inflamatória induzem a fase proliferativa
Formação de tecido granular
	- Células inflamatórias,fibroblastos e vascularização em desenvolvimento
Reepitelização
	- Migração de queratinócitos
	- aumento de mitoses
	- Ocorre mais rápido em mucosa que em lesões de pele 
Proliferativa
Formação de microcirculação local 
	O2 e nutrientes
Ruptura vascular
	
Hipóxia da lesão e Fatores de Crescimento
Novos vasos sanguíneos (angiogênese) 
Proliferativa
Migração de Fibroblastos e produção de colágeno imaturo dão suporte aos novos vasos
Colágeno secretado aumenta a resistência a tração e importância da função da sutura.
Quando as bordas se encontram cessa a proliferação lateral adicional
Contração da lesão
É o movimento centrípeto das bordas da ferida
Fibroblastos	miofibroblastos que possuem intensa força contráctil 
Varia conforme profundidade e extensão 	
Remodelação
ocorre no colágeno e na matriz
Pode durar anos
Redução da demanda metabólica
Redução da rede de capilares
Maturação do colágeno
Cicatrização das Feridas por Extração Dentária
Feridas por extração dentária
Exemplo especial de cicatrização por segunda intenção
Após exérese o alvéolo é preenchido de sangue
Ativação das vias de coagulação
Malha de fibrinasela os vasos
 organização do coágulo (24-48h) dentro dos remanescentes do ligamento periodontal
Feridas por extração
Primeira semana:
-	formação do arcabouço temporário
epitélio da periferia desenvolve-se sobre a superfície do coágulo 
Osteoclastos iniciam o estágio de reabsorção da crista alveolar
Angiogênese nos remanescentes dos ligamentos periodontais
Feridas por extração
Segunda semana:
	-Alvéolo preenchido por tecido de granulação
	- Formação de tecido conjuntivo jovem
	- Formação de osteóide
	- Reabsorção do osso cortical da crista alveolar
Feridas por extração
Feridas por extração
Cicatrização das Fraturas
Cicatrização das Fraturas
Cicatrização das Fraturas
Cicatrização das Fraturas
Cicatrização das Fraturas
Cicatrização das Fraturas
Cicatrização das Fraturas
Reparo e formação
da cicatriz
Cicatriz normal
6-12 semanas - cicatriz rósea (ferida imatura)
12-15 meses - remodelamento
cicatriz madura - macia, branca, plana
Reparo e formação
da cicatriz
Cicatriz viciosa
Cicatriz atrófica
Cicatriz hipertrófica
Quelóide
Retração
Fatores deletérios
Idade avançada
Redução do turnover das células epidérmicas
Aumento da fragilidade capilar e redução da vascularização
Redução do fluxo de oxigênio para a área lesada
Alteração do estado nutricional e grau de hidratação
Redução da resposta imune
Redução da massa da derme e subcutâneo
Fatores deletérios
Denervação da ferida
Infecções
Tecido necrótico
Cicatrização Prejudicada por Infecção - Alveolite
Fatores deletérios
Isquemia
Abordagem inadequada da ferida
Dissecção da ferida
Escolha inadequada do curativo
Aplicação inadequada do curativo
Mau uso de agentes tópicos
Fatores deletérios
Desnutrição protéico-calórica
Carência de oligoelementos
Vitamina C
Vitamina A
Vitamina B
Vitamina E
Zinco
Ferro
Fatores deletérios
Hipóxia
Trauma
Acidose
Doenças crônicas
Doenças circulatórias
Fatores deletérios
Drogas e tratamentos
Quimioterápicos
Glicocorticóides
Irradiação
Limpeza da ferida
Água e sabão
Remoção de escaras e tecido necrótico nas feridas abertas
Desbridamento enzimático
Desbridamento químico
Desbridamento mecânico
Hidroterapia
Autólise
Curativos
Técnica de limpeza
Limpeza com solução fisiológica
Limpeza mecânica
Uso de anti-sépticos
Anti-sepsia com PVPI tópico
Anti-sepsia com clorexidina 
Qual curativo?
Curativo seco
Curativo úmido
Curativos
Desitina
Óxido de zinco
Curativos de copolímeros
Alginatos
Oxigenoterapia hiperbárica
Hidrogel
Hidrocolóide
Curativo semi-permeável
Curativos
 Em Odontologia é comum o uso de cimentos cirúrgicos para proteção de feridas na boca.
EXODONTIA
Sérgio Martorelli
Exodontia
		“A extração de dentes talvez seja o procedimento cirúrgico mais antigo realizado pelo homem em toda sua história.
							Dym, H., 2004
Exodontia
		“Conjunto de procedimentos cirúrgicos que têm por objetivo remover determinado elemento dentário com indicação prevista”.
Exodontia
Etmologia:
Exo = fora
Dontia = dente
exodontia é a remoção do dente de seu alvéolo através de uma dilatação desse, associada ao rompimento das fibras periodontais que ligam o dente ao tecido ósseo.
Indicações
Na impossibilidade de manutenção do elemento dentário após esgotamento de todos os recursos clínicos para sua manutenção;
Ortodônticas (curativas e preventivas);
Pacientes com grande risco para endocardite bacteriana (contra-indicação a procedimentos conservadores);
De cunho social (elitização da Odontologia conservadora).				SM
Indicações
Cárie dentária extensa; 
Infecção séria; ?
Pré-irradiação;
Doença periodontal avançada;
Dentes que interferem na colocação de próteses;
Razões ortodônticas;
Malposicionamento;
Dentes em linha de fratura; ?
Dentes associados com patologias; ?
Econômicas.
Contra-indicações
Temporárias e definitivas;
De ordem local e sistêmica
Contra-indicações
De ordem sistêmica
Doenças sistêmicas debilitantes
Diabetes descompensadas;
Cardiopatias graves;
Pacientes em uso de anticoagulantes e imunossupressores;
Pacientes especiais (risco de aspiração, etc.);
Hemofílicos (não assistidos);
Gestantes (aspectos legais e eventuais complicações das exodontias).
Contra-indicações
De ordem local
Fase aguda (exceto pulpites)
Risco de bacteremia;
Eficácia da anestesia local;
Virulência do agressor X resistência tecidual / orgânica
Lesões neoplásicas
Hemangiomas intra-ósseos (hemorragia profusa);
Neoplasias malignas (metástases).
Pré-operatório
Anamnese;
Exame clínico;
Exames complementares
radiológicos e laboratoriais;
Pareceres das clínicas médicas quando necessário
Classificação 	
Grazianni	
Técnica I;
Técnica II;
Técnica III.
Marzola
por via alveolar
por fórceps;
por extratores.
por alveolectomia e ostectomia;
por seccionamento;
por apicectomia.
				
Classificação Simplificada
Exodontia simples;
Exodontia cirúrgica.
Cuidados pré-operatórios
Preparo psicológico
regra do dizer, mostrar e fazer.
Preparo local
raspagem, profilaxia, estimular higiene bucal.
antissepsia e aposição do campo operatório.
Requesitos Básicos das Exodontias
1. O dente deve ser extraído totalmente 
2. Deve ser evitado ao paciente todo o sofrimento inútil 
boa anestesia 
boa assepsia 
orientação pós-operatória 
3. O traumatismo deve ser o mínimo possível
Elementos Fundamentais 
nas Exodontias
Posição adequada do paciente e da cadeira odontológica
O dentista deve manter seus braços próximo ao corpo
Para dentes superiores, plano oclusal de 60º a 90º com o chão.
Para dentes inferiores, plano oclusal paralelo ao chão.
Sempre estar preparado
Instrumental necessário se a exodontia planejada se converter, subitamente, para procedimento cirúrgico complexo.
Ergonomia?
Cuidado ao escolher os auxiliares ou adequar a altura (estrados, etc.....)
Elementos Fundamentais nas exodontias
Sempre realizar a sindesmotomia (exposição da crista óssea);
Luxar o dente com elevadores antes de sua remoção do alvéolo com o fórceps;
Evitar forças excessivas e usar força controlada;
Usar abridor de boca para aliviar desconforto muscular e dor nas ATMs.;
Quando não obtiver qualquer mobilidade dentária após tentativa de luxação com elevadores e fórceps, partir para exodontia cirúrgica;
Grau de dor, desconforto e edema pós-operatório diretamente correlacionados à quantidade de trauma recebido durante o procedimento da exodontia.
PLANEJAMENTO 
DA 
EXODONTIA
Exame clínico
Fatores que dificultam a intervenção
Curvatura anormal das raízes. 
Hipercementose;
Dentes fusionados;
Proximidade com o canal mandibular; seio maxilar 
Grande densidade óssea (idosos). 
Músculo orbicular pequeno. 
Incapacidade de abrir a boca. 
Línguas volumosas, por vezes incontroláveis. 
Avaliação dos elementos a extrair
Exame radiográfico
Exame radiográfico
Fatores dificultantes
Forma das raízes
Dilacerações, curvaturas, formas bulbosas, etc.
Fatores Dificultantes
Reabsorção Radicular
Fatores Dificultantes
Fratura Radicular
Tecido do suporte 
Acidentes Anatômicos
SELEÇÃO DA TÉCNICA EXODÔNTICA
EXODONTIA POR VIA ALVEOLAR COM USO DE FÓRCEPS
EXODONTIA POR VIA ALVEOLAR NA TÉCNICA DE ELEVADORES
ALVEOTOMIA PRÉVIA
OU EXODONTIA CIRÚRGICA
ODONTOSSECÇÃO
TEMPOS CIRÚRGICOS
Sindesmotomia
Aplicação do Fórceps
Os mordentes de um Fórceps devem:
Extração ou exérese propriamente dita
Toalete da Cavidade 
TÉCNICA DE ELEVADORES
Movimentos produzidospelos elevadores
Fase cirúrgica
Anestesia
Geral
intubação naso-traqueal e tamponamento oro-faringeo.
Local
Mandíbula
 Troncular D.I. + Complementação do bucinador
Maxila 
infiltrativa subperiostal vestibular e palatina. 
Instrumental
Incisão, sindesmotomia e descolamento
 muco-periostal
Instrumental
Fórceps para arcada inferior
Instrumental
 Fórceps para arcada superior
Instrumental
Elevadores de Seldin
OSTEOTOMIA / OSTECTOMIA
Com cinzéis e martelo;
Com turbinas de alta rotação;
Com motor cirúrgico (baixa rotação)
Instrumental 
 para osteotomia / ostectomia
CINZEL E MARTELO
Trauma auditivo;
Trauma às ATMs;
Corte impreciso;
Aumento do tempo operatório;
Aumento do edema.
Turbinas de alta rotação
Vantagens
Fácil disponibilidade;
Corte preciso;
Diminuição do tempo operatório;
Diminuição do trauma
Desvantagens
Impossibilidade de esterilização dos condutores de ar/água
 (quebra da cadeia asséptica e contaminação da cirurgia)
Risco de formação de enfizema subcutâneo
Trauma auditivo.
Motor Eletro-mecânico 
VANTAGENS
Pequeno trauma auditivo;
menos barulhento que as turbinas...
Sem trauma às ATMs;
Corte preciso;
Diminuição do tempo operatório;
Diminuição do edema;
Não contamina a ferida pela possibilidade de uma correta esterilização.
DESVANTAGENS
Alto custo do motor e peças de mão cirúrgicas;
Alto custo da esterilização (plasma de peróxido de hidrogênio como meio de esterilização);
Pouco tempo de vida útil das peças de mão (autoclavagem)
Instrumental 
Curetagem, toilete
Instrumental 
Aspiração, sutura
Técnica
Sindesmotomia;
Aplicação do elevador ou fórceps;
Movimentos de luxação
lateralidade e / ou rotação;
Exérese ;
Manobra de Vassalva (dentes pósteriores superiores)
Curetagem / toillete;
Sutura.
Sindesmotomia
Movimentos de luxação
Movimentos de luxação
Movimentos de luxação
Movimentos de luxação
Movimentos de luxação
Exodontia de dentes decíduos
Em geral não difere;
Os fórceps são menores para adaptar ao volume dos dentes;
Cuidado com a fragilidade e arqueamento das raízes;
Atenção especial com o germe dentário permanente subjacente.
Exodontia em pacientes de alto risco
Pacientes em radioterapia ou radioterapeutizados
Riscos de osteorradionecrose
Destruição óssea não originária de infecção e seqüestração óssea com infecção secundária.
Só extrair se não houver nenhuma outra opção
Realizar profilaxia antibiótica maciça e oxigenoterapia hiperbárica no pré-operatório
Mínimo de 20 sessões pré e 10 sessões pós.
Oxigeno-terapia 
 Medicina Hiperbárica
Oxigênio 100% com pressão acima de 1 atm 
Exodontia em pacientes de alto risco
Pacientes em quimioterapia
Diminuição considerável da série branca, vermelha e plaquetas.
Podendo resultar em infecção e hemorragia severa;
Só intervir após 03 semanas da conclusão da quimioterapia em pacientes não acometidos de neoplasmas hematológicos;
Parecer do médico acompanhante;
Não intervir se a contagem de leucócitos < 2000/mm2 e contagem de plaquetas < 50.000/mm2
Empunhadura do fórceps
para dentes superiores
Exodontia 
Cirúrgica
Sérgio Martorelli
Exodontia Cirúrgica
 É o procedimento indicado quando não podemos extrair dentes ou fragmentos dentários de maneira convencional, ou seja, através dos meios empregados nas exodontias simples, ou seja, por via alveolar.
Exodontia Cirúrgica
Indicações:
Prevista, programada em pré-operatório
Quando o diagnóstico é presumido...
Inusitada 
Como tratamento das complicações trans-operatórias das exodontias simples.
Exodontia Cirúrgica 
Indicações
Dentes que não podem ser removidos por fórceps;
Dentes ou fragmentos inclusos submocosos ou intra-ósseos;
Dentes tratados endodonticamente e/ou com pinos intracanais;
São mais frágeis, sem estar infectados, podendo ainda estar anquilosados...;
Dentes com dilacerações radiculares, grandes curvaturas, etc.;
Dentes com hipercementoses radiculares;
Dentes com divergências radiculares;
Dentes com grandes cáries subgengivais por cáries cervicais;
Dentes com reabsorções internas ou externas.
Exodontia Cirúrgica
Tempos cirúrgicos
Tipos de incisão:
Requisitos básicos da incisão
Ressecção óssea ou exerese óssea
Exodontia Cirúrgica 
Instrumental
Instrumental
Incisão, sindesmotomia e descolamento
 muco-periostal
Instrumental
Fórceps para arcada inferior
Instrumental
 Fórceps para arcada superior
Instrumental
Elevadores de Seldin
Instrumental 
 para osteotomia / ostectomia
Instrumental 
Curetagem, toilete
Instrumental 
Aspiração, sutura
Exodontia Cirúrgica 
Etapas 
Etapas da Exodontia 
Cirúrgica
Incisão;
Descolamento do retalho muco-periostal;
Ostectomia (cinzel + martelo; turbinas; motor cirúrgico)
Odontossecção;
Luxação : Aplicação do fórceps ou elevador;
Movimentos de lateralidade e/ ou rotação;
Exérese ou extração do dente ou fragmento dentário;
Regularização da osteotomia / curetagem / toalete;
Sutura.
Exodontia Cirúrgica 
Incisão
Retalhos - Fundamentos
A incisão deve ser realizada em osso não planejado para ser removido;
Os retalhos devem ser de espessura total do muco-periósteo subjacentes;
Os retalhos devem permitir visualização clara e adequada do tecido duro, a fim de evitar laceração do tecido mole e facilitar a remoção de osso;
Evitar fazer as incisões sobre estruturas vitais (nervo / foramen mentoniano e nervo lingual, etc.).
Tipos de retalho
Tipo envelope
Apenas intra-sulcular;
Cuidado para não tracionar com pressão 
 forte para não lacerar o retalho;
Três pontas
um divertículo relaxante;
Quatro pontas
dois divertículos relaxantes.
						
						 Dym, H. (2004)			
OSTEOTOMIA 
OSTECTOMIA
Objetiva eliminar o osso, geralmente a cortical vestibular, de modo a permitir acesso para remoção do dente ou fragmento com indicação prevista;
Deve ser o mais conservadora possível para economizar a estrutura óssea do paciente.
CINZEL À PRESSÃO MANUAL
Desvantagens:
Impraticável em tecido ósseo compacto
Corte impreciso;
Aumento do tempo operatório;
Aumento do edema.
CINZEL E MARTELO
Desvantagens:
Trauma auditivo;
Trauma às ATMs;
Corte impreciso;
Aumento do tempo operatório;
Aumento do edema.
Turbinas de alta rotação
Vantagens
Fácil disponibilidade;
Corte preciso;
Diminuição do tempo operatório;
Diminuição do trauma
Motor Eletro-mecânico 
VANTAGENS
Pequeno trauma auditivo;
menos barulhento que as turbinas...
Sem trauma às ATMs;
Corte preciso;
Diminuição do tempo operatório;
Diminuição do edema;
Não contamina a ferida pela possibilidade de uma correta esterilização.
TÉCNICAS DE ODONTOSSECÇÃO
ODONTOSSECÇÃO
Conceito
“São procedimentos técnico-cirúrgicos que têm por objetivo facilitar a remoção de elementos dentários com indicação prevista”.
ATUAM
 Desimpactando;
 Simplificando e reduzindo o tempo operatório;
 Diminuindo o trauma cirúrgico
INDICAÇÕES
Dentes com raízes convergentes e divergentes;
Dilacerações radiculares;
Inclusões horizontais impactadas;
Dentes inclusos geminados;
Impactação de dentes inclusos contra os ápices radiculares de dentes contíguos;
Nas rizectomias;
Na prevenção de fraturas de dentes contíguos erupcionados mas impactados (normalmente pré-molares com indicação ortodôntica);
Dentes (molares) com coroas destruídas sem apoio para o fórceps.
MÉTODOS - VANTAGENS &
 DESVANTAGENS
Turbinas de alta rotação e brocas diamantadas;
Cinzel à pressão manual;
Cinzéis e martelo;
Combinada;
Brocas cirúrgicas acopladas ao motor cirúrgico.
Exérese 
Utiliza-se de fórceps e/ou elevadores
Aplicar o elevadorentre o osso e o dente a ser removido
Evitar aplicação de fulcro ou apoio nos dentes vizinhos
Utilize-se sempre de manobras delicadas
Manobras intempestivas são as maiores causas de acidentes.
Raízes fraturadas
removê-las ou deixá-las?
À princípio a remoção está sempre indicada, entretanto deve-se:
Ponderar risco benefício;
Nunca aventurar retirar “às cegas”
Sempre ter perfeita visualização do fragmento radicular.
Evitar manobras intempestivas
Raizes fraturadas
removê-las ou deixá-las?
Indicações de deixá-las:
Fragmentos radiculares pequenos (menores que 4mm e desde que sua remoção resulte em trauma importante para o paciente;
Não há infecção ou patologia periapical associada ao fragmento radicular;
O fragmento radicular está muito próximo do nervo mentoniano ou do alveolar inferior;
Existe hemorragia não controlada;
O paciente está passando mal;
A raiz está bem próxima do seio maxilar.
Raizes fraturadas
removê-las ou deixá-las?
Regularização e toillete da ferida
Regularizar a osteotomia com brocas para acabamento e limas ósseas;
Regularização e toillete da ferida
Irrigar e aspirar rigorosamente a loja operatória com solução salina;
Remover todas as esquírolas ósseas e remanescentes da pulverização óssea e dental
Sutura
Reposicionar o retalho em sua posição original;
Proceder a sutura respeitando os princípios básicos da BTC;
Utilizar, de preferência, fios de seda 2-0 e 3-0;
Utilizar fios reabsorvíveis (vicryl 2-0 e 3-0) quando difíceis de removê-los
Pacientes especiais;
Regiões de difícil acesso
Cuidados pós-operatórios
Recomendações pós-operatórias por escrito;
Prescrições legíveis;
Fornecer os fones de contato para urgências.
Casos clínicos
Acidentes e complicações das Exodontias
Prevenção e Tratamento
ACIDENTE
		Acontecimento infeliz, casual, imprevisto.
		
Dicionário da Língua Portuguesa
Aurélio Buarque de Holanda Ferreira 
Acidente das exodontias
		Consistem na quebra do planejamento cirúrgico-exodôntico no trans-operatório. 
ACIDENTES
 São decorrentes: 
da falta do planejamento
 (exame radiográfico insuficiente,ambiente inadequado, etc);
de manobras cirúrgicas intempestivas;
da falta de habilitação do profissional;
da falta do domínio da anatomia regional;
má escolha da técnica anestésica para o caso. 
PREVENÇÃO 
 	- Correto planejamento cirúrgico;
				- Manejo cuidadoso dos tecidos;
 		- Domínio de uma técnica opera- 
 		 tória atraumática. 
								
ACIDENTES
Acidentes no uso do fórceps
Por uso do fórceps inadequado;
Por preensão incorreta do dente pelas pontas ativas dos fórceps;
Na mecânica das exodontias
Manobras contra-indicadas
Movimentos de rotação em dentes bi ou tri-radiculares, por ex.
ACIDENTES
Desgarramentos da mucosa
Falha na sindesmotomia
Perturbação da cicatrização
Necrose ou gangrena do tecido desgarrado
Prevenção
Sindesmotomia cuidadosa
Tratamento
Reconstrução (quando há manutenção do aporte sangüíneo) ou remoção do tecido desgarrado
ACIDENTES
FRATURAS 
- do dente interessado
Coroa, raiz(es)
- do dente vizinho
- da tuberosidade maxilar
- da mandíbula
- do processo alveolar
- de instrumental 
Raizes fraturadas
removê-las ou deixá-las?
À princípio a remoção está sempre indicada, entretanto deve-se:
Ponderar risco benefício;
Nunca aventurar retirar “às cegas”
Sempre ter perfeita visualização do fragmento radicular.
Evitar manobras intempestivas
Raízes fraturadas
removê-las ou deixá-las?
Indicações de deixá-las:
 Fragmentos radiculares pequenos (menores que 4mm e desde que sua remoção resulte em trauma importante para o paciente;
Não há infecção ou patologia periapical associada ao fragmento radicular;
O fragmento radicular está muito próximo do nervo mentoniano ou do alveolar inferior;
Existe hemorragia não controlada;
O paciente está passando mal;
A raiz está bem próxima do seio maxilar.
Raízes fraturadas
removê-las ou deixá-las?
Fraturas da tuberosidade
Prevenção
Correto planejamento
Osteotomias/ ostectomias preventivas
Aplicação correta das forças mecânicas
Tratamento
Imediato
Contenção e exodontia à posteriori com ostectomias (mínimo de 04 meses)
Tardio
Exérese do segmento e fechamento da comunicação buco-sinusal
Fraturas da mandíbula
Prevenção
Correto planejamento
Osteotomias/ ostectomias preventivas
Aplicação correta das forças mecânicas
Tratamento
Tratamento ortopédico;
Tratamento cirúrgico
Fraturas do processo alveolar
Prevenção
Correto planejamento
Osteotomias/ ostectomias preventivas
Aplicação correta das forças mecânicas
Tratamento
Tratamento ortopédico
Contenção rígida.
ACIDENTES
LUXAÇÃO
 Do dente vizinho
Prevenção
Correta aplicação das forças mecânicas
Tratamento
Contenção semi-rígida
 Das ATMs
 Prevenção
Conter a mandibula quando das aplicações de força
Tratamento
Redução e contenção com bandagens
ACIDENTES
Hemorragias trans-operatórias;
Lesões da inervação: 
parestesias
Em especial do alveolar inferior, mentoniano; infra-orbital e lingual
Importância da laser terapia no pós-operatório.
Injúrias dos tecidos moles por instrumental;
Abertura ou comunicação buco-antral ou buco-nasal imediata:
Tratamento: fechamento estanque da comunicação buco-antral ou buco-nasal.
Penetração de dentes ou fragmentos dentários em:
 -Tecidos moles próximos;
 - Lesões patológicas;
 - No seio Maxilar e Fossas Nasais.
HEMORRAGIA DENTO-ALVEOLAR
É difícil avaliar a severidade da perda sangüínea apenas pela anamnese:
Ansiedade do paciente.
Afastar a possibilidade de choque
Aferição do pulso e PA
Bpm 		100; PA 	100 mgHg: Choque hipovolêmico! Necessidade de restabelecer o volume perdido quantitativamente- infusão de expansor de plasma (Gelofusine ou Heamaccel ou SF 0,9%) e qualitativamente (concentrado de hemácias), quando necessário.
 
HEMORRAGIA DENTO-ALVEOLAR
Causas: 
Locais
bochechos vigorosos, exercícios físicos, Álcool
Gerais
Extração prévia ou hemorragia transcirúrgicas, medicações, doenças hepáticas, desordens da hemostasia de ordem familiar.
HEMORRAGIA DENTO-ALVEOLAR
Segundo o momento:
 Imediata ou primária (acidente)
 Secundária ou mediata (complicação)			
 
HEMORRAGIA DENTO-ALVEOLAR IMEDIATA 
Prevenção:
Correto planejamento operatório
Anamnese, ficha clínica, exames pré-operatórios
Manuseio cuidadoso dos tecidos, conhecimento anatômico da região e respeito às estruturas vasculares da área
Feixe vásculo-nervoso dentário inferior, mentoniano, etc.
Tratamento:
Hemostasia
Manobra de Chompret; compressão, sutura, ligadura, uso de hemostáticos locais, etc.			
 
HEMOSTASIA
Meios Químicos
 - Hemostáticos locais absorvíveis
 (esponja de fibrina, celulose oxidada, esponja de 		 gelatina absorvível, cera óssea, etc.)
 - Medicações hemostáticas locais e sistêmicas
 (Vit. K, hormônios, substâncias 	 tromboblásticas, etc.)
																					
HEMOSTASIA
Meios Biológicos
Transfusões;
Hemo-derivados 
fatores da coagulação
Lesões nervosas
Lesões da inervação: 
Normalmente acometem inervação de terminações sensitivas, provocando parestesias
Dentário Inferior; Mentoniano; Lingual; Infra-orbital
Prevenção
Evitar lesar a inervação através de técnica atraumática
Tratamento
Microrrafia do nervo (quando possível);
Núcleo C.M.P. 
Citidina-5-monofosfato dissódica; Uridina-5-trifosfato