Cirurgia Retalho

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CIRURGIA A RETALHO
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Retalho Periodontal
Definição - Parte da gengiva e/ou da mucosa separada cirurgicamente dos tecidos subjacentes.
 Objetivo – Acesso à superfície radicular e/ou ao tecido ósseo
 - Deslocamento do tecido gengival para uma nova posição
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Retalho Periodontal
Indicações:
Bolsas profundas
Tratamento de efeitos ósseos
Tratamento de lesões de furca
Problemas muco-gengivais
Objetivos:
Acesso para remoção e controle do biofilme
Melhorar prognóstico
Regeneração periodontal
Estética
HSDC
Recuperação EB
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Indicações
Bolsas infra-ósseas
Crateras interdentais
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Indicações
Lesões de Furca
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Indicações
 Cirurgias Mucogengivais
Tratamento de recessões gengivais 
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Pré-requisitos 
Boa saúde sistêmica
Finalização do tratamento básico e reavaliação
Planejamento adequado (contorno tecidual)
Melhor resistência tecidual
Menos sangramento
Melhor prognóstico
Controle de placa satisfatório
IPl e IG
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Classificação dos Retalhos
Espessura total ou mucoperiósteo - Deslocamento de todo tecido mole, inclusive periósteo, expondo o tecido ósseo
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Retalho Total
Indicações:
Intervenções ósseas ressectivas ou regenerativas
Acesso a bolsas infra-ósseas
Cirurgias mucogengivais em áreas com tecido delgado
 		Mais empregado devido à facilidade de obtenção e manipulação
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Retalho Total 
Aumento de coroa clínica
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Retalho Total
Bolsas infra-ósseas
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Retalho Total 
Lesões endo-perio
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Retalho Total 
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Retalho Total 
Manutenção - 2 anos
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Classificação dos Retalhos
Espessura parcial, dividido ou mucogengival - Inclui epitélio e uma camada de tecido conjuntivo
Recessões gengivais
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Retalho Dividido
Indicações:
Técnicas mucogengivais
 Reposição do retalho
 Evitar exposição óssea 
Tábua ósseo delgada
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Classificação dos Retalhos
Reposicionado ou Deslocado - suturado em uma posição diferente da original:
- Apical
- Coronário
- Lateral
Não Reposicionado ou Não Deslocado - suturado na posição original anterior à cirurgia
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Cirurgia muco-gengival
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Cirurgia muco-gengival
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Cirurgia muco-gengival
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Cirurgia muco-gengival
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Cirurgia muco-gengival
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Retalho Reposicionado
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Retalho Reposicionado
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Retalho Reposicionado
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Retalho Reposicionado
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Retalho Reposicionado
coronariamente
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Retalho Reposicionado
lateralmente
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Retalho Reposicionado
lateralmente
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Retalho Reposicionado
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Planejamento Cirúrgico
Todo procedimento cirúrgico deve ser criteriosamente planejado antes do início da intervenção. 
Realizado somente após a reavaliação do tratamento básico.
Considerar:
Expectativas do paciente
Objetivo principal
Efeito nos dentes adjacentes
Plano de tratamento restaurador
Programa de manutenção
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Planejamento do Retalho
Considerar:
tipo de retalho
localização e tipo de incisões
manuseio do osso subjacente
coaptação final do retalho
Sutura
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Etapas preliminares
Documentação prévia: 
Fichas, modelos, fotos
Instrumental – montagem de mesa
Revisão do planejamento e das condições clínicas (alterações após última visita) 
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Procedimentos de Retalho
Incisões 
evitar relaxantes verticais
Quando adequadas favorecem o descolamento
Descolamento do retalho
ultrapassar junção muco-gengival
Devem buscar melhor acesso e visualização
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Procedimentos de Retalho
Tratamentos da área de interesse:
remoção de tecido de granulação
RAR
Recontorno ósseo (ressecção)
Enxertos ósseos e/ou outras técnicas regenerativas
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Procedimentos de Retalho
Irrigação com soro fisiológico 
Ajuste e adaptação do retalho 
face interna
altura marginal
Posicionamento do retalho
Sutura
Cimento cirúrgico (?)
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Retalho Palatino
Tecido palatino: todo inserido, queratinizado e sem elasticidade
Não deslocável
Deve ser sempre total
Incisão somente horizontal - determinará a posição final do retalho
Afinamento do retalho já na incisão
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Retalho Palatino
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Retalho Palatino
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Retalho de preservação de papilas
A papila inteira é incorporada em um dos retalhos
Vantagens: - melhor estética pós-operatória
 -maior proteção ao osso
 interdental
Indicação - técnicas regenerativas
Necessita de diastema 
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Retalho de preservação de papilas
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Retalho de preservação de papilas
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Retalho de preservação de papilas
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Incisões
Horizontais ou coronárias
Sulcular
Bisel interno ou invertido
Suplementares
Verticais
Laterais - paralelas ou oblíquas
Acessórias
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Incisão Sulcular
Se inicia no fundo da bolsa ou sulco gengival e se dirige para a crista óssea ou próximo a esta.
Indicação: gengiva inserida estreita e delgada
Objetivo: preservar todo o tecido gengival externo
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Incisão - Bisel invertido
Se inicia a uma certa distância da margem gengival e termina na crista óssea ou próxima a esta.
Indicação: áreas com faixa de gengiva inserida extensa e fibrosa
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Incisão - Bisel invertido
Objetivos:
Remoção de uma faixa coronária de gengiva e do revestimento interna da bolsa
Conservar a superfície externa da gengiva
Produzir uma margem delgada e afilada do retalho
Carranza, 1990
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Incisão Vertical
Realizada em uma ou ambas as bordas da incisão horizontal
Ultrapassa a JMG
Somente por vestibular
Objetivo - obter melhor acesso ao tecido ósseo e/ou superfície radicular
 - permitir deslocamento do retalho
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Incisão Vertical - considerações:
Suprimento sanguíneo adequado - incisões paralelas ou divergentes de coronário para apical (retalhos estreitos)
 Localização - Evitar incisar sobre: 
papilas 
superfície radicular
lesões ósseas
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Incisões suplementares ou acessórias
Incisões Horizontais Suplementares
 realizadas em mucosa a partir da porção apical de incisões verticais 
Incisões Verticais Acessórias
 realizadas em áreas interdentais ou bifurcações - melhor adaptação do retalho
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Descolamento do Retalho
Retalho total - Dissecção 
romba com elevador de
 periósteo (Goldman/Fox 14)
 ou espátula 7
Retalho parcial - Dissecção aguda com lâmina de bisturi no 15/15c (opcional: 11)
partindo da incisão coronária - de cervical para apical
partindo da incisão lateral - de apical para coronário
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Retalho Parcial
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Sutura
 A perfeita adaptação do retalho é essencial ao sucesso da técnica, pois favorece sua nutrição e cicatrização
Toledo et al., 1971
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Objetivos da sutura
Prover adequada tensão e suporte às margens na fase inicial da cicatrização
Manter hemostasia
Permitir cicatrização por 1a intenção
Reduzir dor pós-operatória
Prevenir exposição óssea
Permitir reposicionamento do retalho
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Sutura em Periodontia
Material: 
 fio de seda 3-0 a 5-0
	fio de nylon 4-0 a 5-0
 fios reabsorvíveis 4-0 a 6-0
Principais tipos de suturas:
Interdental interrompida
Suspensória
Colchoeiro
Periosteal
Contínua
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Sutura interdental Interrompida
Adaptação íntima entre os dois retalhos
Tensão igual para ambos os lados
Direta ou em laço: melhor fechamento da papila interdental
Em figura de oito: quando os retalhos não estão coaptados
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Sutura Suspensória
Utilizado quando o retalho envolve apenas uma face do dente
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Sutura Periosteal
Maior estabilidade do retalho ou enxerto
Retalhos deslocados e mucogengivais
 Exige maior destreza, agulhas pequenas e fios finos (4-0 a 6-0)
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Sutura Colchoeiro
Maior segurança e controle do retalho
Melhor adaptação e estabilização de papilas
Variações: vertical ou horizontal
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Sutura Colchoeiro
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Sutura Contínua
Retalhos envolvendo vários dentes
Ganho de tempo - um único nó
Risco maior de abertura do retalho
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Reparação após Retalho
Imediato
(0-24h) - rede de fibrina do coágulo - união retalho-dente 
1-3 dias -migração epitelial
1 semana - aderência epitelial
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Reparação após Retalho
2 semanas - fibras colágenas imaturas paralelas à superfície dental
1 mês - restabelecido sulco gengival, epitélio juncional e arranjo de fibras conjuntivas próximo à crista óssea 
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Tipos de Retalho
 Técnicas ressectivas:
Widman Original (1918)
Neumann (1920)
Reposicionamento apical (1962)
Eliminação da parede mole da bolsa
Recontorno ósseo
Seqüelas: estética prejudicada, perda inserção,
 dificuldade de higienização, sensibilidade dentinária
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Técnicas Ressectivas
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Retalho de Widman Original
Incisões laterais delimitantes
Incisão horizontal - bisel invertido (visando remoção parede mole da bolsa)
Descolamento mucoperiósteo
Remoção do “colar gengival”
Raspagem cuidadosa
Recontorno ósseo
Colocação do retalho - nível da c. óssea
Sutura interproximal e lateral
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Retalho de Neumann
Incisão intra-sulcular
Descolamento mucoperiósteo
Curetagem gengival
Raspagem cuidadosa
Recontorno ósseo
Colocação do retalho - nível da c. óssea
Sutura interproximal
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Retalho Reposicionado Apicalmente
Incisão bisel invertido
Incisões verticais liberantes
Descolamento mucoperiósteo
Remoção do “colar gengival”
RAR
Recontorno ósseo
Colocação do retalho - nível da c. óssea
Sutura interproximal e lateral
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Modificação para aumentar gengiva inserida:
Incisão bisel invertido estreita - máximo de 1 mm da margem
Descolamento - retalho dividido
Sutura suspensória e perióstea
Retalho Reposicionado Apicalmente
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Tipos de Retalho
Técnicas conservadoras:
Kirkland (1931)
Widman Modificado (1972)
Manutenção do retalho (não-deslocado)
Preservação da arquitetura óssea
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Tipos de Retalho
Técnicas conservadoras:
Kirkland (1931)
Morris (1965)
Widman Modificado (1972)
Manutenção do retalho (não-deslocado)
Preservação da arquitetura óssea
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Retalho de Kirkland
Incisão intra-sulcular
Descolamento - expor superfície radicular
Raspagem cuidadosa
Curetagem do retalho e defeitos ósseos
Retalho recolocado na posição original
Suturas interproximais
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Retalho de Widman Modificado
Vantagens:
Melhor adaptação dos tecidos moles sobre as superfícies radiculares
Mínimo trauma ao osso alveolar e tecido conjuntivo
Menor exposição de superfícies radiculares - melhor estética 
(comparada às técnicas anteriores com eliminação da parede mole da bolsa e recontorno ósseo)
Ramfjord & Nissle, J.Periodontol.,1974
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Retalho de Widman Modificado
Incisão bisel invertido (0,5 a 1mm apical a margem - paralela ao longo eixo)
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Retalho de Widman Modificado
Descolamento mucoperiósteo (apenas até expor a crista óssea)
2a incisão intra-sulcular 
3a incisão: horizontal ou interproximal
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Retalho de Widman Modificado
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Retalho de Widman Modificado
Remoção do “colar”gengival (curetas)
RAR
Defeitos ósseos apenas curetados
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Retalho de Widman Modificado
Retalhos ajustados e adaptados para obter cobertura total do osso
Sutura interproximal interrompida
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AUMENTO DE COROA CLÍNICA
Método cirúrgico e não-cirúrgico
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Aumento de coroa clínica
INDICAÇÕES:
Recuperar o espaço biológico
Aumentar a retenção para próteses
Estética
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Aumento de coroa clínica
Recuperação e manutenção do espaço biológico
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Espaço Biológico
Epitélio juncional:
 0,71mm a 1,35mm
Inserção conjuntiva:
 1,06mm a 1,08mm
Dimensão total: 
 1,77mm a 2,43mm
GARGIULO et al., 1961
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Invasão do espaço biológico
Destruição por cáries
Preparos subgengivais
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Fraturas horizontais / oblíquas
Reabsorções externas ou internas
Perfurações iatrogênicas
Invasão do espaço biológico
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Invasão do espaço biológico
Dilaceração, inflamação e sangramento gengival
Danos irreversíveis:
Reabsorção óssea
 (tentativa de restabelecer o E.B.)
bolsas periodontais e perda de inserção
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Eritema marginal
Inflamação intensa
Invasão do espaço biológico
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Invasão do espaço biológico
DIAGNÓSTICO:
Características clínicas
Sondagem da crista óssea
RX
relação crista óssea - término preparo
dissolução da lâmina dura da crista óssea
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Aumento de coroa clínica
Método Cirúrgico
Cirurgia a retalho ou gengivectomia
Método não Cirúrgico
Tracionamento dental
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Seleção da Técnica
Cirúrgico – método de escolha
Extensão da perda dental
Comprometimento periodontal
Estética
Duração do tratamento
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Sequência de Técnica 
Caso:
Invasão EB - mesial 25
restrito à proximal
Planejamento:
-incisão sulcular 
abrangente
-retalho total
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Medição do EB
após descolamento
 e debridamento
* distância do 
término da cárie
à crista óssea de
2mm
Medição do espaço biológico
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 Estrutura dental sadia a ser exposta:
3mm - Bragger et al., 1992
 Nevins & Skurow, 1984
4mm - Saadoun et al., 1983
5mm - 5,25mm - Wagenberg et al., 1989
Osteotomia / osteoplastia
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Instrumental para osteotomia
Limas interproximais de Schluger
Micro cinzéis de Ochsenbein
Cinzéis de Rodhes
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Limas endodônticas tipo Hedströem
Vantagens:
diversos diâmetro - melhor acesso à região interproximal
melhor corte
Instrumental para osteotomia
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Osteotomia
Cuidados:
- não desgastar 
superfície radicular
- irrigação constante
-não traumatizar o 
retalho
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Osteotomia
Regularização das
tábuas ósseas V e L
* Microcinzel de tração
 Ochsenbein no 3
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Osteotomia
Remoção de 
espículas ósseas
aderidas à 
superfície radicular
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Verificação do EB
3 mm
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Regularização interna do retalho 
Tesoura no 16 de 
Goldman-Fox
Melhor adaptação
do retalho
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Sutura
Sutura interrompida 
interproximal
Cimento cirúrgico
 - opcional
Clorexidina 0,12%
Medicação: analgésico/
antiinflamatório
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Remoção da sutura
7 a 10 dias pós-operatório
Permanecer com clorexidina
por + 15-20 dias
Selar cavidades
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Envolvimento de espaço protético
Indicação: recuperação do espaço biológico
	 aumento da área para pôntico
* pôntico côncavo em sela
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Característica inicial
Excesso tecido gengival
Invasão EB
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Incisões - descolamento
Bisel invertido
Retalho total
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Debribamento - osteotomia
3 mm
Afinamento interno do retalho
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Sutura - pós-operatório
Interrompida interproximal
60 dias pós-operatório
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Controle
Prótese final
RX 60 dias
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Cirurgia de Cunha Distal
 Robinson, 1966
Indicação : - bolsas na distal de molares:
 (tuberosidade max. e retromolar mand.)
 - Exposição coronária de 3os molares
Objetivo: 
acesso à raíz e ao tecido ósseo
remoção de uma “cunha”de tecido gengival facilitando eliminação da bolsa e higienização
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Cirurgia de Cunha Distal
Técnica
2 incisões horizontais estendendo-se da região distal do dente (DV e DL) para a região de tuberosidade ou retromolar
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Estas incisões:
dão continuidade às incisões horizontais V. e L. 
São convergentes (clássica) ou 
 paralelas (modificação)
Cirurgia de Cunha Distal
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Cirurgia de Cunha Distal
Descolamento dos retalhos V e L
Remoção da “cunha” gengival:
dissecção com bisturi 
 auxílio com pinça hemostática
Afinamento dos retalhos
bisturi ou tesoura
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Cirurgia de Cunha Distal
Remoção tecido de granulação
 RAR
Readaptação dos retalhos
se necessário: aparar bordas evitando sobreposição (bisturi ou tesoura)
Sutura interrompida
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Cirurgia de Cunha Distal
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Cirurgia de Cunha Distal
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Contra-indicações - restrições
Não colaboração do paciente – HO
Doenças sistêmicas:
Cardiovasculares
Discrasias sanguíneas
Alterações hormonais
Distúrbios neurológicas