Lombalgias - RESUMO

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Caracterizar lombalgia
Lombalgia é uma manifestação clínica de diferentes doenças intrinsecas e extrinsecas da coluna vertebral, não sendo portanto um diagnóstico, mas um “sintoma clínico”
Pode ser classificada do ponto de vista evolutivo, localização e etiológico. 
Evolutivo: 
Aguda: início súbito e duração menor que 6 semanas
Subaguda: duração de 6 a 12 semanas
Crônica: duração de mais que 12 semanas
Recorrente: reaparece após períodos de acalmia
Localização: 
No prório segmento 
Segmento adjacente
À distancia 
Etiológico: 
Mecânicas
Degenerativas
Inflamatórias
Neplásicas
Metabólicas
Infecciosas
Viscerais
Músculo-esqueléticas
Psíquicas
Etiologia também: 
Primária
Secundária 
Sem envolvimento neurológico
Diagnóstico: 
Específica quando decorrer de uma causa bem definida, por exemplo, decorrente de um caso de hernial discal
Inespecífica: quando apresentar diagnóstico pouco definido. As lombalgias inespecíficas representam 80% de todos os casos registrados em adultos e acometem principalmente indivduos entre 20 e 55 anos
 estática, quando ocorre devido à má postura (sobrecarga estàtica), 
 cinética, quando decorrente de sobrecargas de movimentação.
Entender a classificação em possíveis categorias:
Artigo dor
 associado a uma doença subjacente específica; 
com presença de componente neuropático, que é a DL associada à lesão ou doença do sistema nervoso somatossensitivo
 inespecífica, que na maioria dos casos é de origem mecânica
 
Mecânicas:
Malformações Congênitas: vértebras de transição lombar ou sacral, hemivértebra, espinha bífida, megapófise, assimetria ou distopia articular, escoliose, estenose de canal, espondilólise e espondilolistese.
Deformidades adquiridas: escoliose, hiperlordose do ângulo lombossacral, estenose de canal, síndrome facetaria, defeito postural por hipotonia muscular, espondilólise e espondilolistese.
Traumáticas: entorse ou distenção de partes moles, fraturas de compressão vertebral, subluxação articular espondilólise e espondilolistese.
Degenerativas:
Osteoartrose, discoartrose, síndrome de compressão medular ou radicular, síndrome de cauda eqüina
Inflamatórias: 
Espondilite anquilosante, artrite reumatóide.
Neoplásicas: 
Neurinoma, hemangioma, meningioma, osteoma osteóide, osteoblastoma, mieloma múltiplo, leucemia, linfoma, carcinomas metastáticos de mama, próstata, pulmão, rim, tireóide e trato digestivo
Metabólicas: 
Osteoporose, osteomalácia, osteodistrofia renal, doença de Paget, hiperparatireoidismo, hipercortisonismo.
Infecciosas: 
Espondilodiscite piogênica, tuberculose, brucelose, salmonelose
Viscerais: 
Pielonefrite, nefrolitíase, pancreatite, carcinoma pancreático, aneurisma de aorta abdominal, neoplasia retroperitoneal, endometriose
Musculoesqueléticas:
Síndrome de Fibromialgia, fibromialgia localizada, síndromes miofasciais
Psíquicas: 
Psiconeuroses histéricas
Listar os fatores de risco associados a esta condição: 
Artigo diretriz: 
psicossociais, insatisfação laboral, obesidade, hábito de fumar, grau de escolaridade, realização de trabalhos pesados, sedentarismo, síndromes depressivas, litígios trabalhistas, fatores genéticos e antropológicos, hábitos posturais, alterações climáticas, modificações de pressão atmosférica e temperatura. Condições emocionais podem levar à dor lombar ou agravar as queixas resultantes de outras causas orgânicas preexistente. 
Artigo Rev Dor: 
idade, sexo, índice de massa corporal, desequilíbrio muscular, capacidade de força muscular, condições socioeconômicas e presença de outras enfermidades. Os fatores de risco profissionais mais identificados envolvem as movimentações e as posturas incorretas decorrentes das inadequações do ambiente de trabalho, das condições de funcionamento dos equipamentos disponíveis, bem como das formas de organização e de execução do trabalho
O trabalho sentado por longas horas, o trabalho pesado, o levantamento de peso, a falta de exercícios físicos e os problemas psicológicos representam alguns dos principais fatores que contribuem para a cronicidade da dor lombar
Caracterizar o quadro clínico das principais patologias de coluna lombar: 
Na lombalgia mecânica comum (a forma mais prevalente), na maioria dos casos, se limita à região lombar e nádegas. Raramente se irradia para as coxas. Pode aparecer subitamente pela manhã e apresentar-se acompanhada de escoliose antálgica. O episódio doloroso tem duração média de três a quatro dias. Após esse tempo, o paciente volta à completa normalidade, com ou sem tratamento. 
Na hérnia de disco, quando se realiza um esforço de flexão durante o dia, o material nuclear é impelido para trás, em sentido antero-posterior, através das fibras do anel fibroso, mas por ele ainda é contido. Neste momento pode ainda não aparecer dor. No entanto, durante a noite, em razão de uma maior embebição aquosa do núcleo e conseqüente elevação da pressão intradiscal, as fibras do anel se rompem, dando então início, durante as primeiras horas do dia, à sintomatologia de quadro doloroso agudo, intenso, com irradiação da dor para um ou outro membro inferior e com manobras semióticas positivas de compressão radicular. A dor se exacerba com os esforços
No osteoma osteóide, a dor é desencadeada pela liberação de prostaglandinas pelas células tumorais durante a madrugada. Os pacientes se queixam de dor neste período, ou no começo do dia. 
No estreitamento do canal raquidiano artrósico, a dor lombar, às vezes, é noturna; outras vezes, à ela se associa ciatalgia uni ou bilateral intensa, que melhora ao sentar-se. Pode ser acompanhada de dor na panturrilha e de claudicação neurogênica intermitente. O processo doloroso piora ao caminhar, principalmente ladeira abaixo, e melhora ladeira acima,oqueadiferenciadaclaudicaçãovascular, que piora ladeira acima. O sinal de Lasègue é negativo, enquanto na hérnia discal pode ser positivo. A manobra de Romberg é positiva. A extensão da coluna lombar, durante 30 segundos, desencadeia a dor
Nas espondiloartropatias soronegativas, que são doenças reumáticas inflamatórias, é característicaaexacerbaçãomatinaldossintomas; aqui, a fisiopatogenia da dor é influenciada pelo ritmo circadiano da secreção do cortisol e pelo sistema nervoso autônomo16(D). A sacro-iliíte bilateral, às vezes unilateral, consolida o diagnóstico. Na espondilite anquilosante, a dor pode ter uma característica especial: uma pseudociatalgia alternante. Nesta doença, um conjunto de cinco informações, prestadas pelo paciente,que inclui lombalgia de caráter insidioso, antes dos quarenta anos de idade, com duração maior do que três meses, acompanhada de rigidez matinal e melhora com a atividade física,apresenta sensibilidade de 95% e especificidade de 85% para a sua identificação
	Duração5
	 
	1. Aguda
	Duração inferior a 3 meses e mais comumente inferior a 2 semanas
	2. Crônica
	Duração superior a 3 meses
	3. Recorrente
	Duração inferior a 3 meses mas que recorre após um período sem dor que limita função ou atividade
	Causas6 (diagnóstico diferencial)
	 
	1. Mecânica (97%)
	 
	Não irradiadas:
	 
	Distensão ou tensão (> 70%)
	Dor difusa e possível irradiação para glúteos
	Degeneração do disco com ou sem osteófitos (10%)
	Dor lombar localizada e às vezes quadro similar a tensão lombar
	Irradiadas: ciatalgia
	 
	Hérnia de disco (4%) – local mais acometido: entre L4 e S1
	Dor irradiada (na perna) sempre pior que a dor lombar; dor abaixo do joelho
	Compressão por fratura decorrente de osteoporose (4%)
	Coluna dolorida; comum história de trauma
	Estenose da medula espinhal (3%)
	Dor melhora quando a coluna é fletida ou quando sentado; dor piora quando caminha em descida mais do que quando em subida; sintomas frequentemente bilaterais.
	Espondilolistese (deslizamento do corpo vertebral) (2%)
	Dor piora na atividade e melhora ao repouso; geralmente detectado em exame de imagem; controverso como causa de dor significativa.
	2. Não mecânica(1%)
	 
	Neoplasia (0,7%) – metástases (mama, mieloma múltiplo, rim, pulmão, próstata, tireoide e reto)
	Dor localizada; perda de peso
	Artrites (osteoartrose, artrite reumatoide, espondiloartropatias – espondilite anquilosante, artrite reativa, espondilite psoriáticas, etc.) (0,3%)
	Rigidez matinal; melhora com atividade
	Infecção (tuberculose vertebral – Mal de Pott, osteomielite, discite, artrite séptica) (0,01%)
	Dor localizada; sintomas constitucionais
	3. Referida (2%)
	 
	Órgãos pélvicos e retroperitoneais e epigástricos (prostatite, doença inflamatória pélvica, endometriose, pancreatite, úlcera duodenal)
	Acompanha sintomas em região de abdome
	Vias urinárias (pielonefrite, nefrolitíase)
	Geralmente acompanha sintomas abdominais; exame de urina alterado
	Aneurisma de aorta
	Dor epigástrica; massa abdominal pulsátil
	Sistema gastrintestinal
	Dor epigástrica; náusea e vômito
	Herpes-zóster
	Unilateral; respeita dermátomo; acompanha rash
 
Definir critérios de gravidade ou sinais de alerta:
Artigo dor: As bandeiras vermelhas indicam possível causa de maior morbidade, enquanto bandeiras amarelas sugerem risco de recorrência do problema ou de pior prognóstico de resposta ao tratamento, mesmo em se tratando de DL de origem mecânica. Por outro lado, nem sempre bandeiras vermelhas (red flags), apesar da nomenclatura, indicam presença de doença grave. Enfatiza a necessidade de investigação para diferenciar uma causa mecânica ou não mecânica. 
Definir os exames complementares indicados nessas situações: 
Exames laboratoriais:
         A grande maioria dos indivíduos não necessita de exames laboratoriais na avaliação inicial. Para pessoas idosas, com sintomas constitucionais ou com falha terapêutica podem ser solicitados exames como:
 
  Hemograma completo, velocidade de hemossedimentação, proteína C-reativa: (processo inflamatório ou neoplasias
Cálcio sérico e fosfatase alcalina (doença óssea difusa).
Eletroforese de proteínas séricas e urinárias (mieloma múltiplo).
Antígeno prostático especifico (metástase por câncer de próstata).
Análise qualitativa da urina (doença renal).
Sangue oculto nas fezes (úlceras e tumores gastrintestinais).
Exames de imagem: 
Radiografia: Radiografias simples de coluna em posição ereta e nas incidências anteroposterior, perfil e oblíqua. As radiografias permitem a avaliação das estruturas ósseas da coluna, alinhamento das estruturas, presença de fraturas ósseas, calcificações, formação de osteófitos ou sindesmófitos, listeses e espondilolisteses. As partes moles e as estruturas adjacentes não são facilmente visualizadas em radiografias.
Tomografia Computadorizada: Está indicada para avaliar desarranjos discais, alterações degenerativas facetárias e intervertebrais, o canal medular, recessos laterais e forames intervertebrais. 
Lombalgias e lombocialtagias de evolução atípica, com causa não determinada em 6 semanas de tratamento clinico. 
Ressonância Magnética: É a modalidade de escolha para demonstrar afecção espinal oculta e avaliar elementos neuronais e estruturas paravertebrais, incluindo as partes moles.
Eletroneuromiografia: Deve ser realizada se há dúvidas do acometimento radicular e de sua causa.
Não está indicada nas lombalgias crônicas e nas lombocialtagias agudas.
Densitometria óssea
Não está indicada nas lombalgias mecânicas, nem como investigação inicial. 
 
 
Testes semiológicos: 
Flexão e extensão da coluna lombar - Estreitamento artrósico de canal raquidiano
Manobra de Valsava - compressão radicular
Manobra de Lasègue - Estenose de canal 
 
Manobra de Romberg - estenose de canal
Sinal das pontas 
Calcanhar: L5
Ponta do pé: S1
Sinal do arco de corda - Hernia de disco 
Teste de Shober - espondilite
Opções de tratamento: 
Artigo diretrizes: 
Medicamentoso: excluir fraturas, doenças infecciosas e infamatórias. Feito pra aliviar a dor! 
Paracetamol - 500mg 4 a 6 x ao dia.
Dipirona - 500mg até 4 x ao dia. 
Opioides: Não recomendados em lombalgia crônica pelo risco de dependencia. Opção em lombalgias agudas e em casos restritos. 
Fosfato de codeína 30 mg 3 a 4 x ao dia. 
Cloridrato de tramadol 100 a 400mg ao dia. 
AINH - todas as classes podem ser utlizadas 
Corticoesteroides: na hérnia discal, considerando que a compressão radicular pode se acompanhar de inflamação, lesão axonal e das células de Schwann, a sua utilização pode oferecer vantagens adicionais, uma vez que a inibição do referido processo inflamatório é mais completa e eficaz do que com AINHs. A infiltração epidural com glicocorticóides, anestésicos e opióides é uma opção no manejo da dor radicular aguda após falha com o tratamento conservador.
Relaxantes musculares:
 carisoprodol, ciclobenzaprina são também uma opção no tratamento, a curto prazo, da lombalgia aguda, demonstrando eficácia superior ao placebo.
Antidepressivos tricíclicos: são uma opção nas lombalgias crônicas, mesmo quando não associadas à depressão
Calcitonina: é recomendada apenas nos casos de fratura osteoporótica recente com componente doloroso e nas dores ósseas das metástases e doença de Paget. 
Tratrado de MFC: 
Tabela 193.4. Tratamento farmacológico
	Grupo medicamentoso
	Opções
	Dose
	Risco
	Comentário
	Analgésicos (A)
	Paracetamol
	500 mg-1 g até de 6/6 h (máximo recomendado 4 g/dia)
	Toxicidade hepática dose dependente
	Há mais estudos com paracetamol provavelmente por se tratar de uma patente de origem americana, porém, não há contraindicação formal ao uso de dipirona como analgésico sabendo-se que há o risco de agranulocitose.
	Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) (A)
	 
	 
	Lesão e sangramento gástrico e lesão renal, ambas variadas conforme medicação; uso de protetor gástrico pode minimizar este efeito.
	É importante avaliar risco-benefício de efeito colateral gastrintestinal e renal bem como evitar uso contínuo; sugere-se alternar com paracetamol para minimizar riscos (uso rotineiro de paracetamol e AINE quando houver exacerbação da dor).
	Relaxantes musculares (A)
	Carisoprodol
	Até 350 mg no máximo de 8/8 h
	Sonolência e tontura (muito comuns), constipação intestinal
	Usado em associação com analgésicos ou AINEs; evitar uso prolongado; nunca usar como a única estratégia de relaxamento muscular sem outras medidas comportamentais.
	
	Ciclobenzaprina
	5-10 mg até de 8/8 h
	
	
	Anti-inflamatórios esteroides (D)
	Prednisona
	5-20 mg/dia (dose única matinal)
	Lesões gastrintestinais; supressão do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal (rara em até 7 dias de uso com dose diária matinal); euforia; hipertensão arterial; resistência a insulina; aumento de peso; retardo de crescimento
	Uso apenas em caso de hérnia de disco (há em geral componente inflamatório associado) após tentativa de alivio com analgésicos ou AINEs porque há componente inflamatório associado; nesse caso, pode ser até realizada infiltração epidural por especialista; evitar uso de corticoides via intramuscular em especial para lombalgia crônica ou recorrente.
	Opioides (D)
	Codeína
	30-60 mg até de 4/4 h
	Sonolência, tontura e instabilidade postural, déficit de atenção, constipação intestinal, retenção urinária, náusea/vômito.
	Pode-se usar codeína com ou sem paracetamol; evitar uso crônico
	
	Tramadol
	50-100 mg até de 6/6 h (máximo recomendado 400 mg/dia)
	
	
	Antidepressivos tricíclicos (D)
	Amitriptilina
	10-50 mg
	Hipotensão postural, retenção urinária, boca seca, retardamento do orgasmo
	Uso apenas para pacientes crônicos quando outras estratégias falharam; usar dose única à noite; sempre reavaliar indivíduo para verificar se efeitos colaterais superam benefícios; começar com dose baixa de até 25 mg.
	 
	Nortriptilina
	10-50 mg
	
	
 Principais tratamentos não farmacológicos disponíveis15
	Evidência16
	Tratamento
	Comentário
	Benéfico
	Permanecer ativo
	Evidências sugerem benefícios para pessoas comdor aguda sem irradiação (A).14
	 
	Exercícios
	Tão efetivos quanto outras formas de tratamento; sem evidência de qual modalidade é mais benéfica17-19 (A); claramente efetivo para lombalgia crônica16 (A); benéfico para a saúde integral e não apenas para lombalgia.
	Benefício duvidoso
	Acupuntura
	Estudos sugerem melhora temporária da dor; interessante como terapia adjuvante.20-22
	
	Fitoterapia
	Embora faltem ensaios clínicos randomizados, Harpagophytum procumbens, Salix alba e Capsicumfrutescens parecem reduzir a dor mais que placebo.23
	
	Frio e calor local
	Estudos não demonstram benefício, sendo que o calor pode proporcionar algum alívio por um curto período (B); os estudos com frio local são ainda menos favoráveis.24
	
	Hidroginástica
	Apesar da carência de estudos de grande qualidade, há evidências de ser benéfica inclusive para gestantes.25
	
	Massagem
	Efetivo especialmente se combinada com educação do indivíduo e exercícios; há estudos demonstrando que shiatsu é ainda mais efetivo.26
	
	“Mente-corpo terapias” (biofeedback, tai chi chuan, qi gong, yoga, hipnose, meditação, relaxamento muscular)
	Estudos não são conclusivos, mas indicam que há segurança e melhora da dor, em especial com yoga, tai chi e hipnose e relaxamento muscular progressivo.27
	
	Quiropraxia/manipulação da coluna
	Sem evidências claras dos benefícios (B).28-29
	
	Suporte lombar
	Sem evidência suficiente para avaliar possíveis riscos e benefícios.30
	Provavelmente danoso
	Repouso
	Deve ser o mais breve possível e a maioria dos casos necessita de no máximo 3 dias, sendo que o prolongamento pode ser deletério;5 a posição de pernas fletidas em decúbito dorsal ou de lado é a mais benéfica (A).