Aula 1 - Inovação tecnológica - Stent com rapamicina

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Stent com Rapamicina
Uma grande inovação no tratamento não cirúrgico dos vasos
que nutrem o coração
O stent revestido permite a liberação de Rapamicina. É uma
terapia intervencionista totalmente inovadora que previne a
reestenose tardia no local de liberação do stent
O stent revestido (fig. 3) e que permite a liberação de Rapamicina, é uma terapia
intervencionista totalmente inovadora, e foi especialmente desenhado para prevenir a
reestenose tardia no local de liberação do stent.
A Rapamicina (também conhecida como Sirolimus ou Rapamune) foi isolada pela
primeira vez em 1975, na Ilha de Páscoa, num microorganismo do solo, o Streptomyces
higroscopicus. O composto levou o nome de Rapamicina, em homenagem à Rapa Nui,
nome nativo da Ilha de Páscoa.
A substância obtida, além de sua atividade antibiótica e antifúngica, também possui
potente propriedade antiproliferativa, imunossupressora e comprovadamente inibidora do
ciclo de proliferação celular.
Fig. 3 - Representação esquemática seqüencial de angioplastia com implantede Stent
revestido com Sirolimus (Rapamicina).
Fig.3A - Pré-dilatação da lesão com Balão
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Fig.3B - Posicionamento do Stent revestido
Fig.3C - Expansão do Stent pelo balão
Fig.3D - Stent com Rapamicina liberado
Implante de Stent com Rapamicina no Hospital Santa
Lúcia
O implante do stent, revestido com Rapamicina, começou a ser feito a partir de junho de
2002 no Hospital Santa Lúcia. Desde então, foram implantados 20 Stent Cypher, com
total sucesso, em diversas artérias coronárias.
Nas figuras 4 e 5, temos dois exemplos da nossa casuística. No primeiro caso, o stent
foi colocado no terço médio da artéria coronária descendente anterior. Já no segundo
exemplo, a intervenção foi realizada no terço distal da artéria coronária direita.
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Fig. 4 - Angioplastia com Implante de Stent Cypher, revestido com Rapamicina, no terço
médio da Artéria Coronária Descendente Anterior.
 
Fig. 5 - Angioplastia com Implante de Stent Cypher, revestido com Rapamicina,no terço
distal da Artéria Coronária Direita
HISTÓRICO
O procedimento evoluiu
O coração é composto por agrupamento de músculos especiais responsáveis pela
contração cardíaca e consequente movimentação do sangue através de todo o corpo. A
nutrição do músculo cardíaco é mantida por uma rede de vasos chamada artérias
coronárias. A obstrução (ou estenose) desses vasos determina quadros clínicos
complexos chamados de doença coronária obstrutiva, síndrome coronária, insuficiência
coronária ou síndrome isquêmica.
A obstrução dos vasos se dá pela formação de placas com oclusão total ou parcial dos
mesmos, de grau e extensão variáveis e de modo temporário ou definitivo. O
crescimento da placa, reduzindo a luz coronária, é lento e gradual na maioria das vezes,
com apresentação clínica estável. A instabilidade da placa por fissura ou ruptura,
associada a diversos graus de trombose local, configura casos de insuficiência coronária
instável e, num estágio mais avançado, o infarto agudo do miocárdio.
Estatística
Estatística divulgada pela Associação Americana do Coração, para o ano de 1999,
revela que a doença coronária obstrutiva, representada pela angina de peito e infarto
agudo do miocárdio, foi responsável por aproximadamente 530 mil óbitos, só nos
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Estados Unidos. Isto significa que, para cada cinco mortes registradas, uma decorreu
de evento coronário agudo.
Para diminuir a incidência dessa doença, os pesquisadores do mundo inteiro continuam
dando ênfase à abordagem preventiva através da informação educativa à população. Já
o tratamento medicinal - que pode ser clínico, intervencionista ou cirúrgico - visa à
diminuição das complicações, da mortalidade e, principalmente, melhorar a qualidade de
vida do paciente.
A era do Balão
A Angioplastia Coronária é um tratamento intervencionista não cirúrgico e consiste na
dilatação, com balão, de placas responsáveis pela manifestação clínica da insuficiência
coronária. O balão, inicialmente, é introduzido através de uma artéria periférica e
posicionado no local da lesão, onde é insuflado para dilata-la, e retirado logo a seguir.
A primeira angioplastia percutânea com balão foi realizada pelo Dr. Andréas Gruentzig,
em 16 de setembro de 1977, em Zurich, revolucionando a abordagem das lesões
obstrutivas coronarianas e constituindo-se a partir deste momento numa alternativa ao
tratamento clínico e cirúrgico dos pacientes.
A angioplastia com balão (fig. 1) mostrou-se um tratamento promissor na época,
embora apresentasse índices elevados de oclusão aguda do vaso tratado. E também a
chamada reestenose tardia: aproximadamente 50% das artérias com lesão voltavam a
se obstruir, cerca de seis meses depois.
Fig. 1 - Dilatação da Lesão Coronária com Balão..
A era do Stent
Em 1987, foi descrito pela primeira vez o uso de stents em seres humanos. O stent
consiste em uma micro-malha metálica que envolve o balão, e que é liberado
definitivamente com a insuflação do mesmo no local da obstrução coronária (fig. 2).
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Fig. 2 - Angioplastia com liberação do stent na lesão.
A utilização do stent determinou a drástica diminuição dos fenômenos oclusivos agudos
e da reestenose (reobstrução) tardia do vaso tratado, que caiu para percentuais de 25 a
30%, após seis meses do implante da prótese.
No entanto, a novidade do stent, trouxe também uma complicação denominada
trombose sub-aguda, que aparecia no local do implante, em até 30 dias. Esse problema
foi sanado com alguns procedimentos básicos, dentre eles o ajuste otimizado da
endo-prótese, a utilização de drogas antiadesivas plaquetárias, como o AAS e derivados
da Ticlopidina (Clopidogrel), e mais recentemente o abciximab, com potente efeito sobre
o mecanismo plaquetário.
Estudos clínicos
O stent revestido, conhecido comercialmente como Cypher, tem sido foco de vários
estudos clínicos, já concluídos, realizados no mundo inteiro e também em nosso País.
Eles revelam o índice quase nulo, de reestenose tardia.
• O estudo FIM, feito com 45 pacientes de dois centros de Cardiologia, um em São
Paulo e outro em Roterdã, mostrou o seguinte resultado para o grupo tratado em São
Paulo: em 24 meses, 0% (zero) de reestenose tardia, tanto no grupo de liberação
rápida como na lenta. (A liberação rápida ou lenta depende do tempo em que a
substância Rapamicina, vai sendo liberada para a parede do vaso, 15 ou 30 dias).
• O estudo RAVEL, feito com 238 pacientes de 19 centros, mostrou o seguinte resultado
em 24 meses: 0% (zero) de reestenose no grupo que recebeu stent revestido com
Rapamicina.
• O estudo SIRIUS (Estados Unidos), com 1100 pacientes de 53 centros, com o
seguinte resultado: 400 pacientes estudados após 24 meses: 2% de reestenose intra-
stent; 7,2% de reestenose de borda de stent; 700 pacientes restantes com 9 meses de
acompanhamento e ainda não concluído.
• O estudo E-SIRIUS (Europa), com 350 pacientes de 35 centros, com o seguinte
resultado: 0% de reestenose após 8 meses, em agosto de 2002
• O estudo C-SIRIUS (Canadá), com 100 pacientes de 8 centros com o seguinte
resultado: 0% de reestenose após 8 meses, em outubro de 2002.
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Dr. Francisco A. Cruz, autor dessa página, é responsável pelo Serviço de Hemodinâmica
e Cardiologia Intervencionista do Hospital Santa Lúcia
Equipe:
Dr. José Carlos Mendonça Mendes
Dr. Paulo Antônio Marra da Motta
Dr. Vicente Paulo da Motta
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