TRANSCRIÇÃO - EMESE GRAVÍDICA, HIPERESEMESE GRAVÍDICA E INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO

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TRANSCRIÇÃO GO: EMESE, HIPEREMESE, INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO E DOENÇA HEMOLÍTICA
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EMESE GRAVÍDICA
Emese gravídica: vômito eventual presente em 70 a 80% das gestantes, sem repercussão hidroeletrolítica
Hiperemese gravídica: alterações da qualidade de vida e principalmente, repercussão hidroeletrolítica
2 a 3% das gestações apresentam hiperemese gravídica
Vamos começar falando sobre emese gravídica. Emese gravídica, vocês todos já ouviram falar, talvez não com esse nome, pois, na verdade é o vômito eventual presente em 70 a 80% das gestantes, sem repercussão hidroeletrolítica. 
Existe uma diferença importante entre emese gravídica e hiperemese gravídica que é a hiperemese gravídica alteração da qualidade de vida e principalmente, repercussão hidroeletrolítica.
Vocês vão ver muitos ginecologistas-obstetras falando que a gestante está com hiperemese gravídica. Mas daí quando faz uma avaliação de eletrólitos e, se possível, de equilíbrio acidobásico vê que não tem alteração nenhuma. Essa paciente, então, não tem hiperemese. Ela tem emese gravídica que é o vomito normal das gestantes que ocorre em 70 a 80% delas. A hiperemese ocorre em apenas 2 a 3% dos casos. Logo, a maioria das mulheres que vomitam na gravidez estão dentro do quadro de emese, sem alteração hidroeletrolítica.
HIPEREMESE GRAVÍDICA
Associada a um volume de massa placentária, com incidência aumentada em gemelar, diabetes, neoplasia trofoblástica, isoimunizadas
Multifatorial: psicogênico, ação direta de HCG, hormônios tireoidianos elevados, cortisol abaixo do esperado, deficiência de vitamina B1, aspectos imunes (alérgicos), metabólicos
Teoria evolutiva (PNAS)
A hiperemese, já no quadro atípico, está associada a vários fatores, várias teorias que tentam explicar os vômitos da gestação (as mais simples falando de hormônio), mas nós temos aspectos multifatoriais. 
Nós sabemos que os vômitos da gestação estão associados à massa placentária (quanto mais placenta, mais vomito) [PERGUNTA ÓBVIA - Quem tem mais vomito: uma gravidez simples ou gravidez de gêmeos? De gêmeos pois é a que mais tem massa placentária, então a incidência de hiperemese é muito maior em gravidez gemelar], diabetes, neoplasia trofoblástica (por causa dos altos índices de beta-HCG) e isoimunizadas.
Aspectos multifatoriais da origem dos vômitos da gestação incluem aspectos psicológicos (a questão psicogênica é extremamente importante. Mulheres com tendência de personalidade de padrão histérico, mulheres com quadros de transtorno de ansiedade, mulheres distúrbios de natureza depressiva têm uma incidência muito maior de vômitos durante a gestação do que aquelas com perfil psicológicos considerados normal), ação direta do HCG (e o HCG atuando em nível central, ocasionando vômitos de origem central – existem duas formas de vomitar: por ação periférica, que seria irritação gástrica, ou por ação central em centros hipotalâmicos reguladores. O HCG atua em nível central e sempre quando atua em nível central, os vômitos são mais intensos do que em nível periférico), hormônio tireoidiano elevado (nós sabemos que o hipertireoidismo que o hipertireoidismo também associa-se a um aumento na frequência dos vômitos), cortisol abaixo do esperado (não se sabe exatamente o porquê), deficiência de vitamina B1 (a mesma coisa: não se sabe o porquê), e aspectos imunes (alérgicos) e metabólicos (os aspectos imunes eu vou falar na teoria evolutiva).
Essa teoria evolutiva é uma teoria extremamente interessante do ponto de vista do porquê que 80% das mulheres vomitam na gravidez. Em umas das revistas cientificas mais respeitadas em todo o mundo – PNAS (Proceedings of the National Academies of Science) – foi publicado um artigo falando sobre a teoria evolutiva do vomito da gestante. Baseado em um achado epidemiológico, foi visto que as mulheres que tem vômitos intensos durante a gravidez tem menor incidência de malformação. Isso é uma coisa muito esquisita, pois você poderia pensar que quem vomita muito poderia ter uma repercussão para a criança, pois está perdendo coisas. Por que será uma mulher que vomita muito tem menos crianças com malformação, defeitos congênitos? Possíveis fatores teratogênicos eliminados pelo vomito. A verdade, gente, é que a vida é uma tentativa e erro – o bem adaptado sobrevive e o mal adaptado morre, simples assim. Nessa teoria evolutiva, nós entramos como espécie em evolução. O que se acredita, através de pesquisas, é que o ser humano, a mulher, tem receptores gástricos capazes de detectar algumas substancias potencialmente teratogênicas e quando essa substancia teratogênica chega ao estomago, a reação é vomitar – um sinal de que isso não é bom para você na gravidez e que fora da gravidez você tolera normalmente, mas na gravidez esses receptores estariam expressos de forma mais intensos e que você iria vomitar as substancias potencialmente teratogênicas. Isso explicaria o achado epidemiológico concreto de que mulheres com vômitos intensos tem menos malformação do que mulheres sem vômitos. 
CLASSIFICAÇÃO:
Emese gravídica
Hiperemese gravídica:
Grau 1: desidratação (alterações de Na, K e Cl)
Grau 2: metabólica (perda de peso, alteração de função hepática, cetoacidose, alteração EAB, hipoglicemia)
Grau 3: interstício crítico de Briquet (alterações oftálmicas e neurológicas com hiporreflexia e mialgia)
Grau 4: neurológica (psicose de Wernicke-Korsakoff com alucinações, coma, instabilidade hemodinâmica de difícil controle)
Início do quadro ao redor de 6 a 8 semanas, com pico de sintomas entre 12 e 14 semanas
Vômitos predominam no período da manhã
Sialorreia intensa (dificuldade de deglutição da saliva pelos vômitos)
Diagnóstico diferencial importante para não tratar apenas os vômitos e deixar a patologia de base sem tratamento
Na classificação nós temos a emese separada. 
Na hiperemese, temos:
Alteração de sódio e potássio e cloro. 
No grau II, nós temos alteração de metabólicas associando perda de peso, alteração de função hepática, cetoacidose, alteração EAB (equilíbrio acidobásico) e hipoglicemia.
Na hiperemese grau III, nós temos o chamado interstício crítico de Briquet com alterações oftálmicas (perda da acuidade visual por metabólicas extremamente acentuadas) e neurológicas com hiporreflexia e mialgia.
No grau IV é o quadro neurológico chamado de psicose de Wernicke-Korsakoff com alucinações, coma, instabilidade hemodinâmica de difícil controle e possível morte – por incrível que pareça o vomito na gravidez pode matar. Nós tivemos um caso de psicose de Wernicke-Korsakoff na UFU, o que não é muito comum, mas quando ocorre é extremamente grave pois de tanto de vomitar o equilíbrio acidobásico é totalmente alterado e você vai ter repercussões sistêmicas extremamente graves que podem levar, inclusive, à morte.
{Pergunta: professor, o diagnóstico hiperemese se faz através da avalição hidroeletrolítica? E existe algum exame especifico? Sim e é feito através da gasometria. Você faz dosagem dos eletrólitos sanguíneos – cloro, sódio, potássio, magnésio – e faz gasometria. Quem determina se é hiperemese ou se é só uma emese não é o número de vômitos}.
{Pergunta sobre o porquê dos vômitos e, nesse momento, o professor diz que apesar de não ter aprofundado, há a teoria sobre o efeito da progesterona relaxando a cárdia, mas que essa não é a teoria mais importante pois a progesterona está muito associada a refluxo do que a vomito. Ela, como mio-relaxante de musculatura lisa, relaxando a cárdia, vai haver uma perda de tônus da cárdia favorecendo que o conteúdo gástrico volte}.
Gente, vocês têm que entender que é fundamental alteração hidroelétrica na hiperemese gravídica
	{Pergunta: professor, daí você pede uma gasometria de rotina ou vai pedir a partir da clínica, ou seja, quando você pede uma gasometria? Normalmente, a gente primeiro faz os eletrólitos e depois a gasometria arterial, com uma punção arterial. Se os eletrólitos derem totalmente normais, você nem faz a gasometria. Daí quando os eletrólitos vêm alterados que você solicitaa gasometria. 
O quadro, gente, começa entre 6 e 8 semanas e o pico de sintoma entre 12 e 14 semanas. Os quadros predominam no período da manhã – extremamente comum quando uma mulher acorda e a primeira coisa que ela faz é vomitar. Há uma sialorreia intensa (ocorre porque a mulher está vomitando tanto que ela consciente ou inconsciente para de engolir a própria saliva por medo de vomitar de novo).
O diagnóstico diferencial é importante para não tratar apenas o vomito e deixar a patologia de base sem tratamento (eu comentei que tem patologias de bases que podem provocar – hipertireoidismo, por exemplo. Então é muito comum a gente fazer perfil de tireoide em hiperemese).
	{Pergunta: o que é alteração do EAB no slide? É a alteração do equilíbrio acidobásico, que são as alterações da gasometria. Você vai ter alteração de pH sanguíneo, alteração do bicarbonato, pO2, pCO2. Você vai ter uma alcalose com compensada respiratória porque vai estar perdendo o eletrólito H+ no vômito, que é o eletrólito do ácido e isso gera uma alcalose com compensação respiratória, com taquipneia para você fazer eliminação de CO2 tirando bicarbonato do sangue para trazer mais H+ para o sangue e jogar o pH de volta para o nível 7 que é aquele que deveria ter}.
EXAMES:
Na, K, Cl
Enzimas hepáticas (TGO, TGP e bilirrubinas)
Proteínas (total e frações)
Cetonúria
TSH, T3 e T4 livre
Glicemia
Hemograma
Gasometria arterial
Na rotina diagnóstica nós fazemos de cara tudo até o hemograma (Na, K, Cl; Enzimas hepáticas (TGO, TGP e bilirrubinas); Proteínas (total e frações); Cetonúria; TSH, T3 e T4 livre; Glicemia; Hemograma). Como a gasometria é uma punção arterial, nem sempre a faz logo de cara porque se todos os outros exames estiverem normais eu garanto para você que não precisa fazer gasometria. Você não vai ver hiperemese em uma mulher com cloro, sódio e potássio normais. Se você tiver alterações dos íons ou outras alterações (como cetonúria no exame de urina tipo I) peça a gasometria pois ela pode estar alterada. Em função dos riscos – a gasometria é colhida na artéria femoral – você pode ter grandes hematomas associados à própria coleta de uma gasometria arterial. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Hiperplacentação: gemelar, mola, isoimunização
HELLP síndrome
Diabetes 
Hipertireodismo
Insuficiência adrenal
Doenças gástricas: dispepsia, úlcera, hérnia hiatal
Distúrbios psiquiátricos
Doenças biliares: cálculos e colecistite
Doenças hepáticas
Doenças pancreáticas
Diagnóstico diferencial: a hiperplacentação associado ao gemelar, mola e isoimunização; síndrome HELLP (muito improvável que tenha HELLP no começo da gestação); Diabetes; Hipertireoidismo; Insuficiência adrenal; Doenças gástricas - dispepsia, úlcera, hérnia hiatal; Distúrbios psiquiátricos; Doenças biliares -cálculos e colecistite; Doenças hepáticas; Doenças pancreáticas.
Quando que você vai suspeitar de algum desses diagnósticos? Primeiro que os exames já começam indo nessa direção (ajudando); segundo que quando você começa a tratar, não tem resposta (investigue melhor essa paciente – se você tiver uma paciente com uma doença hepática, não adianta só dar antieméticos que ela não vai melhorar.
TRATAMENTO:
Emese simples
Antieméticos convencionais:
Metoclopramida 1 cp 8/8 horas (Plasil)
Dimenidrinato 1 cp 6/6 horas (Dramin B6)
Fracionamento da dieta
Evitar alimentos condimentados e muito quentes Líquidos gelados e ácidos (limão e similares)
Hiperemese:
Antieméticos de 2ª linha:
Clorpromazina (Amplictil) 25 mg 8/8 hs
Levomepromazina (Neozine) até 100 mg 8/8 hs
Prometazina (Fenergan) 25 mg até de 6/6 hs
Ondracentron (Zofran, Nausedron, Vonau) até 4mg 6/6 hs
Antiemético de 2ª linha com associação a corticoide (Dexametasona 4 a 8 mg/dia)
Internação para controle de dieta
Benzodiazepínicos de acordo com o caso
Reposição de eletrólitos e correção de exames alterados
Tratamento da emese simples: nós temos antieméticos convencionais (o mais usado é Metoclopramida - 1 cp 8/8 horas (Plasil) – ou Dimenidrinato 1 cp 6/6 horas (Dramin B6). Ambas as drogas têm como efeito colateral a sonolência). Associado a esses antieméticos tem-se que haver o fracionamento da dieta (ao invés de fazer 3 refeições ao dia, deve-se fazer 6,8 refeições ao dia de pequena quantidade em cada uma delas), evitar alimentos condimentados (diminuir pimenta, tomate, sal em excesso, mostarda) e muito quentes (que são irritantes para o estômago) e ao aumentar a ingesta de líquidos gelados e ácidos (para uma gestante que está vomitando muito, você orienta que ela faça limonada bem gelada e tome. A limonada bem como qualquer outro suco ácido são extremamente uteis para as gestantes em vários aspectos, sendo que um desses é que o pH deles ajuda a absorção do sulfato ferroso).
Na hiperemese, vocês vão ver que aqueles antieméticos simples não vão ter controle. A hiperemese é de tratamento hospitalar (você controla ela em nível hospitalar e depois ela vai para casa tomando aquelas medicações via oral que eu mostrei para vocês). 
No nível hospitalar, estamos utilizando, com muita frequência, Ondracentron (o mais famoso deles é o Zofran, mas temos o Nausedron e o Vonau que são bem mais baratos). Você vai dar até 4mg de 6/6 hs, sendo que a dose máxima é de 16 mg. Pode ser de 6 em 6, de 8 em 8 ou até de 12 em 12, mas sempre respeitando a dose máxima de 16 mg.
Associado ao Ondracentron, a gente faz muito Levomepromazina (que é o Neozine). Neozine é um antipsicótico fraquinho, de ação central – é o primo fraco do Amplictil. O Neozine, sozinho, é muito fraco. Ele dá uma sedada na paciente, pois mesmo que a paciente que vomita muito não tenha uma causa psicológica como base, ela vai ter uma repercussão emocional, então o Neozine dá uma sedada, o que é muito útil nessa situação. 
Amplictil que é uma droga usada em psiquiatria para controle de distúrbios psicóticos graves, mas em doses baixas tem outros efeitos, como o tratamento de crise de soluto e vomito. Amplictil é feito 25 mg de 8/8 hs e a Prometazina (que é o Fenergan) é feito em 25 mg de 6/6 hs.
[ANOTEM ISSO: atualmente, a primeira escolha é Ondracentron mais Levomepromazina (que é o Neozine). Amplictil e Fenergan, pelos efeitos colaterais, são deixados como uma terceira opção depois que você fez uma segunda linha].
[Pode associar esses daqui com o Plasil e o Dramin? Pode. Associar Plasil e Dramin não adianta nada. 
Se não está melhorando com Ondracentron + Levomepromazina, a gente associa Amplictil (que é Clorpromazina) – com essa terceira associação, a mulher vai ficar “chumbadassa”. Geralmente com três drogas você já consegue, mas caso contrário, associa, também, a quarta droga.
Gente, as pacientes com suspeita de hiperemese importante, a conduta é: interna, faz todos os exames, inicia Neozine e Zofran, suspende dieta (dieta zero) com soroterapia de manutenção (esse soro vai variar de acordo com as necessidades daquela paciente). Quando ela parar de ter vômitos, você começa, aos poucos, a reintroduzir a dieta.
Outra coisa importante que se pode associar junto da segunda linha [ISSO AQUI NÃO É ANTIEMETICO] é associar corticoide (não se sabe porque os corticoides potencializam os efeitos dos antieméticos. Mas sabe-se que se associar corticoide aos antieméticos, a potência deles é multiplicada por 2). Então, na oncologia a gente usa Dexametasona (Decadron) (mas poderia usar qualquer outro corticoide. A Dexametasona faz um deposito um pouco mais longo do que hidrocortisona). Então, associando a Dexametasona, você potencializa essas drogas antieméticas que eu acabei de citar. Se só fizer a Dexametasona não vai ter efeito nenhum, pois ela não é antiemético. A Dexametasona é para potencializar o antiemético. (Dexametasona 4 a 8 mg/dia).
Conduta é Internação para controle de dieta.
Se o componente psíquico for muito intenso, você pode lançar-se de um benzodiazepínico.
A outra conduta é reposição de eletrólitos e correção de exames alterados. 
INFECÇÕES URINÁRIAS
Mais frequente infecção bacteriana da gestação
10% dasgestantes apresentam ao menos um episódio de ITU na gestação
Fatores predisponentes da gestação tornam a incidência maior
Glicosúria, aminoacidoúria, hidronefrose leve, facilitando a contaminação urinária e evolução para infecção
Patógenos são os mesmos da ITU não gestacional
Flora perineal normal (mais predominante E. coli em 65 a 80%), Klebsiella pneumoniae, Protheus mirabilis, Enterobacter spp., Estreptococos beta-hemolítico, e alguns Staphilococos
Casos de imunossupressão e hospitalares podem ter ainda Enterobacter, Pseudomonas aeroginosa, Serratia spp.
Bacteriúria assintomática: achado de 100.000 colônias de bactéria de uma mesma espécie na urocultura, em paciente sem sinais ou sintomas de ITU
4 a 8% das gestantes tem bacteriúria assintomática que podem evoluir para ITU ou permanecer neste estado
Determinantes de risco com evolução em 20 a 57% para ITU
É a mais frequente infecção bacteriana da gestação, 10% das gestantes apresentam ao menos um episódio de ITU na gestação (60% dos trabalhos de parto prematura estão associados a infecções do trato gênito-urinário, por isso que é uma infecção importante. Mesmo uma cistite, infecção muito simples, que pode provocar 60% dos partos prematuros. E isso é algo muito importante pois vai ser tratado na atenção básica, na UBSF.
Fatores predisponentes da gestação tornam a incidência maior (vários fatores alterando a mecânica e a dinâmica da bexiga, favorecendo com que a bexiga tenha um tônus menor, uma urina residual e, consequentemente, contaminação por bactérias). 
Glicosúria (gestante tem mais açúcar porque a progesterona é um hormônio diabetogênico. Esse excesso vai ser eliminado pela urina, portanto a urina de gestante tem uma taxa um pouco maior de açúcar do que a urina de uma mulher e homem normais); aminoacidoúria (por alterações tubulares renais); hidronefrose leve (pequena estase nos ureteres pois as contrações dos ureteres também vão sofrer influência da progesterona) - facilitando, tudo isso, a contaminação urinária e evolução para infecção.
O tamanho da uretra é uma diferença importantíssima entre homens e mulheres que é a uretra. 
A genitália feminina é colonizada naturalmente por uma quantidade enorme de microrganismos. Para piorar esse fato a uretra feminina é menor, de modo que, da genitália (lotada de microrganismo) para a bexiga é muito fácil a ascensão de algum microrganismo, colonizando a bexiga. Daí nós vamos ter uma condição muito comum na mulher, e rara no homem, que é a bacteriúria assintomático, em que você já tem colonização sem ter infecção – ou seja, já existem bactérias morando na sua bexiga, mas ainda a parede vesical não foi atacada na forma de uma cistite. 
Os patógenos são os mesmos da ITU não gestacional, predominando bactéria da flora perineal (a mais importante delas é a E. coli, com 65 a 80% dos casos, seguida de Klebsiella pneumoniae, Protheus mirabilis, Enterobacter spp., Estreptococos beta-hemolítico, e alguns Staphilococos – vejam que gram positivo, gram negativo, anaeróbio).
Em imunossuprimida ou em ambiente hospitalar podem ter ainda Enterobacter, Pseudomonas aeroginosa, Serratia spp. (muito mais difíceis de tratar).
Bacteriúria assintomática seria o achado de 100.000 colônias de bactéria de uma mesma espécie na urocultura, em paciente sem sinais ou sintomas de ITU (ela normalmente tem Urina Tipo I normal – o exame de urina não vai ter leucocitúria – e a Urocultura positiva). Então na Bacteriúria Assintomática tem-se Urina Tipo I negativo, mostrando que não há infecção da parede vesical, mas que na verdade está cheio de bactéria dentro da bexiga e Urocultura positivo. 
A bacteriúria assintomática pode evoluir para quadro de ITU permanecer do jeito que está. 4 a 8% das gestantes tem bacteriúria assintomática.
Ela é determinante de risco com evolução em 20 a 57% para ITU, então ela tem uma importância grande porque hoje é uma bacteriúria assintomática que, normalmente, não vai ter problemas, mas que quando virar ITU vai se tornar problema. O que geralmente ocorre num processo infeccioso? A resposta para infecção se chama inflamação (lembrando que toda infeção vai ter inflamação associada, mas nem toda inflamação vai ter infecção). Nesse processo inflamatório você vai ter a liberação de várias substancias. Entre essas substancias existe uma que é particularmente importante para a gestação que é a prostaglandina. A prostaglandina faz parte da resposta normal aos processos inflamatórios, então se você tem infecção, tem liberação de prostaglandina. No útero, essa prostaglandina promove contração uterina.
A infecção urinaria não é relevante do ponto de vista de passar para o feto. Ela é importante porque faz com que uma criança nasça com 26 semanas, por exemplo. E uma criança com 26 semanas pode morrer com prematuridade extrema. Entenderam o impacto da infecção urinária na gestação?
PERGUNTA ÓBVIA: enquanto você tem bacteriúria assintomática, corre o risco de ter parto prematuro? Não, mas como o perigo da bacteriúria assintomática é virar cistite, tem que tratar bacteriúria assintomática, mesmo não tendo infecção. Lembrando que a bacteriúria assintomática não é infecção e sim fator predisponente. É possível algumas medidas de suporte para melhorar isso? Sim, a vitaminoterapia, por exemplo, com a ingesta de vitamina C (vitamina hidrossolúvel) acidifica a urina e, assim, poderia fazer um efeito bacteriostático, melhorando e diminuindo a probabilidade da bacteriúria nessa mulher. Outra coisa seria tomar muito liquido (aqui, é mecânico o processo porque se ela não está infectando a parede da bexiga, ela só está lá dentro, então vamos lavar). Então alguns fatores para melhorar isso seria o aumento da ingesta hídrica, talvez a vitaminoterapia e a orientação de como deve urinar (devido a anatomia da mulher, a pressão de coluna d'água é menor). 
Fatores de risco para bacteriúria assintomática:
Uretra curta
Proximidade ânus vagina
Atividade sexual
Idade aumentada
Paridade
Baixo nível sócio econômico
ITU pregressa
Diabetes
Anemia falciforme
Anormalidades funcionais ou anatômicas do trato urinário
Fatores de risco para bacteriúria assintomática: a própria uretra curta, proximidade ânus vagina (entre as mulheres há uma variação nessa distancia, então aquelas que possuírem distância menor, há maior chance de contaminação), atividade sexual, idade aumentada, paridade aumentada associada a lesões do assoalho pélvico (cistocele - “bexiga caída” – favorecendo contaminação. A bexiga caída vai dificultar a contratilidade vesical, então vai aumentar mais ainda a urina residual), baixo nível sócio econômico (baixo acesso as condições de saúde e, às vezes, baixo nível de higiene), ITU pregressa, diabetes (por ter muito açúcar e bactéria gosta esse meio para crescer), anemia falciforme, anormalidades funcionais ou anatômicas do trato urinário.
Rastreamento de bacteriúria assintomática:
Urocultura: 3 trimestres com coleta sob higienização e jato médio
Tratamento reduz de 24 para 6% risco de pielonefrite e 15 para 10% em trabalho de parto prematuro
Tratamento: hidratação ativa oral + antibióticoterapia
Isto não está no protocolo do SUS e sim da FEBRASGO – este é o modelo ideal: urocultura nos 3 trimestres e é importante que a mulher faça a higienização da genitália, coleta do jato médio da primeira urina do dia.
O tratamento reduz de 24 para 6% risco de pielonefrite e 15 para 10% em trabalho de parto prematuro.
O tratamento é hidratação ativa oral e antibióticoterapia. 
Antibióticos para bacteriúria:
Ampicilina: 500 mg 6/6 hs
Amoxicilina: 500 mg 8/8 hs
Nitrofurantoína: 100 mg 8/8 hs
Cefalosporinas: drogas padrão atuais
Cefalexina: 500 mg 6/6 hs
Sulfonamidas: apenas no 1º e 2º trimestres
Ácido nalidíxico: 500 mg 6/6 hs
Fosfomicina: dose única com pouca experiência ainda
Tratamento padrão de 7 a 10 dias, evitando-se esquemas breves e monodose.
Antibióticoterapia para bacteriúria assintomática (mesmo esquema da cistite): tem esquemas variados começando desde ampicilina e amoxicilina(que são variações da penicilina sintética), nitrofurantoína, cefalosporinas [ENTÃO se eu pergunto qual é o esquema padrão para tratamento da bacteriúria assintomática ou ITU não complicada na gestante? Cefalexina 500 mg de 6 em 6 horas entre 7 a 10 dias, evitando sempre o esquema de monodose], ácido nalidíxico 500mg também pode ser usado, Sulfonamidas ninguém utiliza atualmente, fosfomicina em dose única tem pouco experiência ainda (estão em pesquisa). Padrão essencialmente: cefalosporinas de primeira geração – Cefalexina.
ITU baixa: cistite e uretrite (0,3 a 1,5% das gestações)
Disúria, polaciúria, urgência miccional, dor pélvica inespecífica, hematúria (rara)
90% dos quadros são limitados à bexiga e 10% podem evoluir para pielonefrite
Principal complicação: TPP e pielonefrite
Diagnóstico é feito pela uranálise tipo I (EAS) com a presença de leucocitúria, além de urocultura realizada em paralelo
Tratamento deve ser iniciado com EAS positivo e corrigido (se necessário) com resultado final de urocultura e antibiograma (em geral após 48 horas)
Tratamento padrão é semelhante ao apresentado para a bacteriúria assintomática
E agora ITU baixa, ou cistite e uretrite, que acometem 0,3 a 1,5% das gestações. 
Quadro clínico: disúria, polaciúria, urgência miccional, dor pélvica inespecífica, hematúria (rara).
90% dos quadros são limitados à bexiga, mas 10% podem evoluir para pielonefrite.
Principal complicação: TPP (trabalho de parto prematuro) (60% dos casos de TPP vão evoluir a partir de uma infecção urinária padrão) e pielonefrite.
O diagnóstico é feito pela uranálise tipo I (EAS) com a presença de leucocitúria, além de urocultura realizada em paralelo. 
Como a gente trabalha? Você faz a uranálise e se veio leucocitúria, você começa Cefalexina com a paciente e ela vai embora tomando Cefalexina. Aí você orienta para voltar em 2 dias (porque só em 48 horas a Urocultura fica pronta) para checar o antibiograma e ver se a Cefalexina é eficaz no tratamento que está fazendo (se a bactéria presente naquela infecção é sensível à Cefalexina). Caso não seja sensível, você faz a correção baseada no antibiograma. 
O tratamento padrão é semelhante ao apresentado para a bacteriúria assintomática. 
Quando você vai fazer um tratamento de 10 dias? Quando ela já teve um episódio prévio. Caso contrário, 7 dias. 
Pielonefrite:
Complicação frequente na gestação, com gradativa piora dos quadros clínicos nas últimas décadas (cepas resistentes)
Quadro pode evoluir para sepse e morte materna e fetal, além de TPP
Sintomas iguais da ITU baixa associados a dor lombar, febre, queda do estado geral, sintomas de septicemia até edema pulmonar e choque
Tratamento preferencial é hospitalar com antibióticos endovenosos
Esquema padrão: Ceftriaxone 2g dose de ataque EV e manutenção com 1g EV 12/12 hs (esquemas de 10 até 14 dias)
Se ausência de resposta ou urocultura e antibiograma desfavoráveis, corrigir de acordo com o resultado
Investigar urolitíase presente em até 1:1.500 gestações
A pielonefrite é a complicação frequente na gestação, com gradativa piora dos quadros clínicos nas últimas décadas (cepas resistentes)
Pode evoluir para sepse e morte materna e fetal, além de TPP
Sintomas iguais da ITU baixa associados a dor lombar, febre (sempre com febre, deve-se suspeitar de pielonefrite), queda do estado geral, sintomas de septicemia até edema pulmonar e choque
Tratamento preferencial é hospitalar com antibióticos endovenosos
Esquema padrão: Ceftriaxone 2g dose de ataque EV e manutenção com 1g EV 12/12 hs (esquemas de 10 até 14 dias – você faz um tratamento prolongado devido à gravidade do quadro). 
Outra coisa importante é monitoriar essa paciente com antibiograma e hemocultura para ver se o tratamento está eficaz.
Se ausência de resposta ou urocultura e antibiograma desfavoráveis, corrigir de acordo com o resultado (não existe uma segunda linha padrão. Olha o que é sensível no antibiograma e trata).
Investigar urolitíase presente em até 1:1.500 gestações
DOENÇA HEMOLÍTICA
Incompatibilidade ao fator Rh e outras causas menos comuns
Mãe Rh negativo e pai Rh positivo podem gerar uma criança Rh positivo
Risco para mulheres que tiveram partos prévios sem controle
Risco pequeno, mas possível, na primeira gestação (coito, intragestacional, microabortos prévios)
Existem outras formas de incompatibilidade (ABO e outras por exemplo), mas hoje vamos focar na incompatibilidade Rh, que é a mais comum. 
Ocorre quando você tem mãe Rh - e pai mais positivo gerando uma criança Rh +. [Todo pai Rh+ gera filho Rh+? Não. Ele pode ser heterozigoto e daí a criança ser Rh-].
O risco para mulheres que tiveram partos prévios sem controle é muito maior.
Há um risco pequeno, mas possível, de ter incompatibilidade na primeira gestação por conta de sensibilização devido a microaborto (a mulher teve aborto e nem sabia que estava grávida - um aborto de 5a, 6a semana. Achou que era sangramento) ou devido ao fato de que essa nessa primeira gestação possa ocorrer pequenos descolamentos de áreas placentárias (e ela é sensibilizada agora, durante essa primeira gestação) ou devido ao coito (pode haver microfissuras na relação sexual podendo haver troca do sague do casal e a mulher ser sensibilizada) ou através de ser sensibilizada por transfusão sanguínea. 
Se a gestante for Rh negativo:
Marido Rh e DU negativo: acompanhamento baixo risco
Marido Rh negativo e DU positivo: triagem mensal
Marido Rh positivo: triagem mensal
Triagem na gestação: Coombs indireto mensal
Se a gestante for Rh negativo e o marido Rh e DU negativo o acompanhamento é de baixo risco
Se a gestante for Rh negativo e o marido Rh negativo, porém DU positivo ou se o marido é Rh positivo deve ser feita a triagem mensal (Coombs indireto) acompanhamento baixo risco. Se o Coombs der positivo, deve ser encaminhado ao pré-natal de alto risco.
Coombs indireto positivo: pré-natal de alto risco
Agora vamos ver o que ela vai faze no pré-natal de alto risco, quando o Coombs indireto dela for positivo:
Coombs indireto materno positivo:
Punção de líquido amniótico para análise de pigmentos biliares quando o Coombs materno for superior a 1/16
Punção entre 26 e 30 semanas repetidos a cada 15 dias se título permanecer abaixo de 1/64 no líquido
Se títulos acima de 1/64 programar antecipação do parto em 3 semanas ou antes se maturidade
A primeira coisa que você vai fazer é uma ultrassom e, com agulha de raqui, puncionar líquido amniótico para análise de pigmento biliar quando o Coombs materno por superior a 1/16 porque quando o Coombs der positivo, se faz diluição do Coombs. Se ele for maior que 1/16 você faz a punção e faz avaliação de bilirrubina, pois o pigmento biliar é um marcador de hemólise (se tem pigmento biliar no líquido amniótico significa que está tendo hemólise. Significa que tem anticorpo da mãe, anti-Rh, passando pela placenta e esse anticorpo da mãe, anti-Rh está destruindo as hemácias do feto) – o quanto de hemólise que vai ter que vai determinar se o feto está em sofrimento fetal ou não. 
Punção entre 26 e 30 semanas repetidos a cada 15 dias se título permanecer abaixo de 1/64 no líquido. Então se for entre 1/16 e 1/64 você vai repetindo a cada 15 dias. 
Hoje em dia não se faz mais o cordocentese (punção no cordão umbilical). Se faz apenas a avaliação pela bilirrubina. Essa bilirrubina vai estar no líquido amniótico pois a bilirrubina é excretada essencialmente pela urina e, logo, o líquido amniótico é formado pela urina. 
Se títulos acima de 1/64 deve-se programar antecipação do parto em 3 semanas ou antes se tiver maturidade.
Gamaglobulina hiperimune anti-D:
Importante no puerpério de gestantes Rh negativas com fetos Rh positivos
Aplicação em todo caso de aborto, prenhez ectópica ou neoplasia trofoblástica em mãe Rh negativa
Após coleta de vilosidade corial, amniocentese ou outros procedimentos obstétricos em gestante Rh negativo
Sangramento vaginal entre 14 e 25 semanas de gestação com evolução normal da mesma
Na28ª semana de gestação de mãe Rh negativo e pai Rh positivo ou desconhecido
Doses maciças em casos de isoimunização (eficácia discutível) a cada 15 dias por 5 dias (0,4g/kg/dia)
Gamaglobulina hiperimune anti-D: importante no puerpério de gestantes Rh negativas com fetos Rh positivos. Toda mulher nesse caso deve fazer.
Atenção! Deve-se fazer a aplicação em todo caso de aborto, prenhez ectópica ou neoplasia trofoblástica em mãe Rh negativa. Não há risco para o feto Rh negativo. 
Outra coisa: coleta de vilosidade corial, amniocentese ou outros procedimentos obstétricos em gestante Rh -. Vilosidade coriônica é uma coisa que se faz no primeiro trimestre (você faz uma punção e tira microfragmentos de placenta para fazer avaliação genética, de cariótipo. É um procedimento de alta complexidade pois toda biópsia de vilosidade corial traz o risco de aborto). É fundamental que se a mãe for Rh- que você faça Matergan também.
Sangramento vaginal entre 14 e 25 semanas de gestação com evolução normal da mesma – faz uma ampola de Matergan (na hora que está sangrando).
Na 28ª semana de gestação de mãe Rh negativo e pai Rh positivo ou desconhecido – faz uma ampola de Matergan.
Alguns autores dizem que deve fazer doses maciças de Matergan para casos em que os exames já estão positivos (o Coombs está alterado). Múltiplas ampolas a cada 15 dias por 5 dias (0,4g/kg/dia). Essa conduta é uma possibilidade e os resultados ainda são preliminares, ou seja, isso quer dizer que pode melhorar a evolução da gravidez da isoimunizada.
É importante lembrar o prazo: para todos esses quesitos que eu falei para fazer Matergan é, no máximo, até 72 horas após o evento (seja um sangramento, puerpério, pós-parto, enfim qualquer uma das circunstâncias que tem indicação é no máximo 72 horas após. Se for depois, provavelmente não vai fazer efeito).