gravidez prolongade e óbito fetal

Prévia do material em texto

Cyro – Gravidez Prolongada e Óbito Fetal
São dois temas que não, obrigatoriamente, estão relacionados.
GRAVIDEZ PROLONGADA (ou pós-datismo):
É a gestação que se prolonga para além de 42 semanas!
Lembrando que a duração normal de uma gravidez é 40 semanas.
Aumento de risco de mortalidade intra-uterina fetal significativa, por senescência placentária(envelhecimento da placenta).
Tendência atual a considerar a gestação de 41 a 42 semanas de alto risco.
Aspecto mais importante para a gravidez que chega nessa fase da gestação: controle da vitalidade fetal e indução do parto, no momento oportuno. 
 Fundamental ter idade gestacional bem determinada (se possível com US de
 1º trimestre).
 Risco de erro de data por irregularidade menstrual, falhas contraceptivas (amamentação, ACO(anticoncepcional que desregula o ciclo, amenorreia ou hipermenorreia...) e desconhecimento de DUM e não realização de pré-natal adequado no 1º trimestre. Tudo isso poderia ser prevenido com um bom pré-natal no 1° trimestre. Medico não precisaria obrigatoriamente fazer a US, pois ele teria dados clínicos que irão coincidir com a dum que a gestante relatou. Porem, se a pct chega no 2º trimestre, vamos ter que fazer US para ter segurança.
Em nosso meio a incidência é aproximadamente 5% (Zugaib, 2008).
Etiologia desconhecida
Fatores de risco e etiologia:
Maternas: Idade materna avançada (> 35 anos), Primigesta, Raças mediterrâneas (gregas e italianas);
Fatores Fetais: Anencefalia(muito comum não iniciar o trabalho de parto) e deficiência de sulfatase placentária (fetos masculinos, com deleção de gen ligado ao cromossomo X);
Fatores Uterinos: adenomiose(doença do corpo do útero) e outras possíveis doenças miometriais,ausência de resposta cervical à atividade uterina(ou seja, aqui é diferente, tem contração, mas não dilata).
Dados de Smulian et al. (2002) apresentam máxima sobrevida neonatal a fetos nascidos entre 38 e 41 semanas.
ACOG (colégio americano de ginecologia obstetrícia) (2015): revisão de dados com elevação da margem de segurança para 39 a 41 semanas, definindo nova terminologia de gestação de termo precoce (37 semanas a 38 semanas e 6 dias). Nesse intervalo existe um grande numero de crianças que fazem desconforto respiratório, por serem prematuras. Segurança de não fazer desconforto respiratório é entre 39 e 41 semanas.
 Acima de 41 semanas (o perigo não é mais desconforte respiratório, pode ocorrer a hipermaturidade do feto e as consequências do envelhecimento da placenta e a criança pode ter morte intra-utera) há aumento da mortalidade neonatal em gestação alto e baixo risco.
ACOG (2004): mortalidade neonatal
- 38 a 41 semanas = 2/3 óbitos por 1.000 nascidos vivos.
- 42 semanas = 4/7 óbitos por 1.000 nascidos vivos (ou seja, o dobro!).
- 43 semanas = 6 vezes acima de 42 semanas (chegando a 24 a 42).
Morbidade fetal(quando não morre mas tem consequências):
- Oligoâmnio (aumento de risco de SFA (sofrimento fetal agudo) – funicular); Lembra que com 38 semanas o líquido amniótico começa a diminuir? Quanto mais ele diminuir, maior as chances disso provocar consequências no feto! Em especial a compreensão do cordão umbilical, que pode levar ao sofrimento fetal agudo.
- Aspiração de mecônio (principal risco ao nascido vivo); é a mais frequente e mais grave consequência da gravidez prolongada.
Lembrando que se o mecônio acontecer intra-utero, o feto ira aspirar aquele conteúdo, e isso será extremamente destrutivo para o epitélio bronquicoalveolar. Podendo dar atelectasia, lesões graves para essa criança.
 Feto tem o sofrimento fetal, quando tem ele relaxa o esfíncter e evacua no líquido amniótico e fica aspirando o líquido com o mecônio. Isso leva a uma pneumonite química, e essa pneumonite causa atelectasia, com lesão irreversível. 
- Tocotraumatismo (lesão do feto ou da mãe) associado à macrossomia fetal;
Morbidade materna:
- Lesões de canal de parto (3,3%) em consequência à macrossomia fetal e distócia bisacromial-qnd sai a cabeça e fica preso pelo ombro na bacia pélvica da mãe (9 a 12% dos partos, comparada a 2% de fetos com 40 semanas);
- Aumento significativo de cesáreas-por indicação real (2 vezes mais frequente) e ainda endometrite, hemorragia, tromboembolismo; Tudo isso aumenta de forma importante na gestação prolongada.
- Distúrbios associados à ansiedade materna pelo evoluir da gestação. Pq não retira o bebê? Não temos a certeza se o feto está maduro (o maior sinal de maturidade é desencadear o trabalho de parto, se ele não esta desencadeado, existe grande chance dessa criança não estar madura do ponto de vista de produção de surfactante).
Antes de saber como induzir o parto, devemos saber se podemos induzir o parto ou fazer uma cesárea.
ATENÇÃO: US tem uma margem de erro de 2 semanas no 3º trimestre, portanto não é o exame mais indicado. Posso fazer uma analise do liquido amniótico, mas punção de liq. é complicado de se conseguir.
-Lembre-se que corticoide não funciona depois de 35 semanas, por isso não adianta fazer ele nesses casos em que estamos com dúvida. E ele demora de 24h a 48h para começar a fazer efeito.
Diagnóstico:
Anteparto (pré-natal): fundamental ter a idade gestacional avaliada no primeiro trimestre por US ou DUM confiável compatível com exame clínico precoce. O que não for isso será duvidosa a idade gestacional.
Pós-parto: associada ao risco de morte perinatal- aspectos do RN típicos (Clifford) 1/6 dos casos de pós-datismo, que provavelmente serão os casos verdadeiros(que a gravidez, realmente, passou do tempo ideal
O RN nasceu, você pega ele nas mãos e vai checar esses dados
Grau I: pele seca, descamate, dobras cutâneas excessivas, redução de tecido subcutâneo, unhas longas, cabelo abundante, ausência ou escassez de lanugem, ossos cranianos mais endurecidos, aspecto envelhecido;
Grau II: criança ficou mais tempo e tem complicações mais sérias - todas as características do I, associadas a mecônio do LA (líquido amniótico) impregnado na pele do RN (tom esverdeado); Ou seja, tem sofrimento fetal agudo, eliminou mecônio que vai ficar ali no LA. Pode ser Tb um sinal de sofrimento mais grave, pode ter anóxia e pode ter sequela neurológica dessa criança.
Grau III: o sofrimento mais grave de todos - soma-se a todas anteriores, unhas e pele amareladas de tanto mecônio, e cordão umbilical amarelo-esverdeado (gordura, gel, do cordão com mecônio), pode-se perceber que esse mecônio está ali por muito tempo, mostrando um sofrimento mais prolongado. A probabilidade de que essa criança tenha sequelas neurológicas pode ser maior;
Conduta frente à gestante com gravidez prolongada:
Gestante for do trabalho de parto e que você precisa avaliar, controlar a vitalidade fetal: Cardiotocografia E Doppler umbilical ou Perfil Biofísico Fetal (ideal) a cada 3 dias; 
Se fizer os dois exames e deu tudo perfeito, posso pensar em não interromper a gravidez. Agora, se realizei e um exame já deu imperfeito, devo interromper.OU se chegou em 41 semanas, Tb devo interromper a gravidez.
PERFIL BIOFÍSICO FETAL: é uma forma de avaliar a vitalidade fetal feito pelo ultrassom. 
Avaliamos sempre pontuando ou zero OU dois (não existe o 1, não temos meia resposta ao estimulo sonoro, por exemplo. Ou o RN teve resposta ou não). Depois que realizamos todos estes parâmetros vamos somar. Vamos avaliar de 0 (RN morto) ou 10 (muito bom). Se tivermos 8 ou 10 é bom, se for 0, 2 e 4 é ruim (interrupção imediata da gravidez). E 6 é complexo, vamos ter que avaliar cada caso (se tenho perfil de 6 pós data, interromper na hora. Agora, se o perfil for de 6 e for gestação de 28 semanas, não posso interromper).
Tônus: posição fletida (boa), ou posição indiferente (ruim). Pontuação 0 ou 2
Movimentos Respiratórios: presentes (bom), ou ausentes (ruim). Pontuação 0 ou 2
Movimento Somático Fetal: presente (bom), ou ausente (ruim). Pontuação 0 ou 2
Quantidade de Líquido Amniótico: líq.amniótico normal (bom), ou diminuído oligâmnio (ruim). Pontuação 0 ou 2
Resposta ao EstimuloSônico: aumenta batimentos cardíacos (bom), não aumenta batimentos cardíacos (ruim). Pontuação 0 ou 2
Indução do parto: a melhor via de parto – 1º avaliação pélvica para determinação de índice de Bishop (avalia se o colo de útero dela é um colo bom para estimular o parto normal, se for bom, E NÃO TIVER SOFRIEMNTO FETAL AGUDO - analisar os itens acima, começo a indução do parto com 41 semanas) de resposta cervical à estimulação do parto por drogas (ocitocina, mais usada/ tb pode ser feito com prostaglandina sintética ou pura) ou indicação de resolução da gestação por parto cesárea; (Não vai entrar em detalhes agora)
PORTANTO, vou induzir parto normal quando:
- 1º vou avaliar se Não tenho sofrimento fetal;
- Idade gestacional em 41 semanas;
- Ver se o colo é favorável 
ÓBITO FETAL: só vale para fetos acima de 20 semanas, abaixo de 20 semanas é aborto.
Precoces: entre 20 e 28 semanas
Tardios: após 28 semanas e 1 dia
Anteparto ou intraparto (relação com o trabalho de parto)
- Incidência: 32,7: 1.000 nascidos vivos (USP-Ribeirão Preto)
- Mais da metade: abaixo de 28 semanas
- Relação clara entre os níveis de saúde pública e educacional da população
- Redução histórica em todos os países europeus ocidentais no século XX
- Brasil redução lenta, maior no SE e S
Infecções banais como infecção de urina, cistite, vaginite são responsáveis por 60% dos partos prematuros. Se a mulher não trata, isso significa um pré-natal de baixa qualidade.
Etiologia:
- Fator materno (50%): principal causa é a hipertensão (DHEG-mais perigosa- ou crônica) e suas complicações como SFA (sofrimento fetal agudo) e descolamento de placenta, diabetes materno (principalmente tipo I), isoimunização materna, doenças auto-imunes (Lupus e outras).
- Fator fetal (25%): mal-formações variadas(cardíaca, digestiva cerebral), infecções (sífilis congênita, rubéola, citomegalovírus e outras).
- Fator anexial (relacionado a placenta e ao cordão umbilical) (25%): descolamento de placenta, placenta prévia, senescência placentária (precoce ou pós-data), infarto placentário, transfusão feto-fetal (gemelar), nó verdadeiro de cordão umbilical(normalmente forma no começo da gravidez devido ao excesso de movimento do feto, ai no final da gravidez ele aperta o cordão, gera trombose), prolapso de cordão umbilical - pct com polidrâmnio, o liq. Amniótico sai turbilhonando e antes do feto encaixar, o cordão umbilical passa para baixo e a cabeça da criança pode comprimir o cordão.
Diagnóstico:
- Parada da movimentação fetal (mais comum queixa clínica)
- Desaparecimento de sintomas gravídicos gerais
- Ausência de BCF à ausculta com sonar, ausência de movimentos fetais na palpação, redução da altura uterina (redução de LA). 
- Ultrassonografia é avaliação definitiva (100% segura) com ausência de BCF.
Determinação da causa do óbito é importante para futuras gestações e para o próprio aspecto emocional dos pais
Além dos dados de pré-natal, avaliação da mãe deve ser feitas nos casos que a causa não seja evidente.
Glicemia de jejum, sorologias (sífilis, citomegalovírus (autoimune), parvovírus, rubéola, toxoplasmose e HIV), pesquisa de anticorpos antifosfolípedes (coagulante lúpico e anticardiolipina), outras investigações possíveis.
Investigação fetal: sempre que possível deve-se realizar a necropsia do concepto na busca de mal-formações ou sinais de infecção (se possível cariótipo, que é difícil).
Conduta:
- Apesar de 75% a 90% dos casos apresentarem trabalho de parto espontâneo em até 2 semanas após o óbito, a maioria dos casos são conduzidos ativamente com indução do parto. (você iria tolerar esperar 2 semanas, mesmo sem ter perigo médico para a mãe).
- 5% dos casos podem ficar mais de 4 semanas sem entrar em trabalho de parto (maior risco em prematuros extremos e isoimunização) – risco de CIVD materna
CIVD materna – coagulação intravascular disseminada:
Fenômeno tromboembólico de alteração de substancias na corrente sanguínea -exemplo: se temos um óbito intrautero, tumores, se você tem uma gangrena (qualquer coisa que libere material de céls mortas na corrente sanguínea) - que desencadeia uma cascata de coagulação, ocorrendo um processo sistêmico, generalizado, não vai ocorrer a trombo em um vaso só. O que vai ocorrer de importante é que você vai gastar todos os fatores de coagulação que você tem e ai so de assustar vai sangrar (sangrar na mucosa digestiva, mucosa...) e ai você entra em um processo inverso de NÃO coagulação. Resultando em uma ausência completa de coagulação, levando a hemorragia (incluindo hemorragias parenquimatosas, renais, digestivas).
- Via de parto para resolução depende de condições maternas e históricos obstétricos.