Resumo - 2ª Prova de Cirurgia I

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David	Júnio	de	Oliveira	Pôppe	
	
Exames	Hematológicos		
Hemograma	
• Eritrograma:		
o Aumento:	 Alterações	 cardiovasculares,	 altitudes	 elevadas	 e	desidratação.	
o Diminuição:	 Anemia,	 deficiência	 nutricional,	 avitaminose,	alcoolismo,	aplasia	de	medula	e	neoplasias.	Hgb	>10	g/dl	–	Cirurgias	eletivas	Hgb	<7	g/dl	–	necessidade	de	transfusão	cirúrgica	Hgb	<5	g/dL	Paciente	cianótico	OBS.:	 Após	 uma	 perda	 aguda	 de	 sangue,	 demora	 de	 2-3	 hs	 para	 se	 verificar	 o	verdadeiro	valor	do	hb/ht;	OBS.:	A	cada	bolsa	de	concentrado	de	hemácias	infundida,	a	tendência	é	que	o	hb	aumente	em	1	unidade.	
o Hematócrito:	Quantidade	de	hemácia	em	um	determinado	plasma.	Baixo	resulta	em	anemia	e	alto	resulta	em	policitemia	
o Quantidade	de	hemoglobina:	Quantidade	de	hemoglobina	que	tem	no	volume	de	sangue	e	não	só	dentro	das	hemácias.	
o Volume	 corpuscular	 médio:	 Microcítico	 (déficit	 de	 ferro)	 e	macrocítico	(déficit	de	acido	fólico	e	alcoolismo).	
o Hemoglobina	corpuscular	média:	Quanto	tem	de	hemoglobina	em	cada	 hemácia.	 Hipercrômica	 (hemácia	 mais	 escura)	 ou	hipocrômica	(hemácia	mais	clara,	déficit	de	ferro).	
o Concentração	da	hemoglobina	corpuscular	média.	
• Leucograma:	
o Células:	
ü Neutrófilos	(LUTA):	Elevado	(Infecções	bacterianas	agudas,	queimaduras,	 leucemia,	 gravidez	 e	 traumas)	 e	 Baixo	(Radiação,	alguns	medicamentos	e	infecções	virais).	
ü Eosinófilo:	 Elevado	 (processos	 alérgicos,	 parasitoses	 e	leucemias)	 e	 Baixo	 (infecção	 aguda,	 estresse,	 síndrome	de	cushing	e	parto).	
ü Basófilo:	Elevado	(hipersensibilidade)	e	Baixo	(estresse).	
ü Linfócito	(CURA):	Elevado	(infecção	viral)	e	Baixo	(estresse,	HIV	e	quimioterapia).	
ü Monócito/Macrófago	 (DEFESA):	 Elevado	 (infecções	crônicas)	e	Baixo	(pancitopenia	e	corticoides).	
• Plaquetograma:	
o Plaquetas:	 Elevada	 (resposta	 a	 infecção,	 inflamação	 e	 anemia	ferropriva)	e	Baixo	(purpura	trombocitopenica,	agentes	químicos	e	drogas,	doença	autoimune).	
o Tempo	de	sangramento	(1	a	4	min):	Avalia	a	homeostase	primária,	função	das	plaquetas	e	interação	com	os	vasos.		OBS.:	A	doença	e	Von	Willebrand	e	o	AAS	alteram	esse	tempo	de	sangramento.	
o Prova	do	Laço	(5	a	10	min):	É	um	teste	para	identificar	fragilidade	capilar.	OBS.:	 Quando	 se	 tem	 uma	 deficiência	 severa	 de	 fatores	 de	 coagulação	 ou	 o	paciente	utiliza	heparina	em	doses	altas	temos	uma	maior	fragilidade	capilar.	
o Hemostasia	 primaria	 é	 a	 agregação	 e	 ativação	 plaquetária,	vasoconstrição	vascular.	 Já	a	hemostasia	secundária	há	exposição	
da	tromboplastina	tecidual	(fator	tecidual),	ocorre	ativação	do	fato	VII,	 transformação	 de	 protrombina	 em	 trombina	 e	 cuja	 função	desta	é	transformar	o	 fibrinogênio	em	fibrina	(rede	de	fibrina).	A	plasmina	que	degrada	esta	última.	
o Deficiência	na	agregação	plaquetária:	Doença	de	Von	willendrand	(hemorrágica)	é	uma	deficiência	no	fator	VIII	e	hemofilia	é	no	fator	VIII	(A)	e	IX	(B).	
o TP	 (Tempo	 de	 pró-trombina):	 avalia	 a	 via	 extrínseca	 (fator	 VII).	Varfarina.	
o TTPA	 (tempo	 de	 tromboplastina	 parcial	 ativada):	 avalia	 a	 via	intrínseca.	Heparina.	OBS.:	 Paciente	 que	 usam	 aspirina	 deve-se	 esperar	 até	 5	 dias,	 depois	 que	interrompeu,	 para	 realizar	 cirurgias,	 pacientes	 que	 usam	 varfarina	 deve-se	esperar	 até	2	dias,	 depois	que	 interrompeu,	para	 realizar	 cirurgias	 e	pacientes	que	 usam	 heparina	 deve-se	 esperar	 ate	 pelo	 menos	 6	 horas,	 depois	 que	interrompeu,	para	realizar	cirurgias.	OBS.:	 Pacientes	 com	 coagulopatias	 deve-se	 consultar	 primeiro	 o	 hematologista	antes	de	qualquer	procedimento	cirúrgico.		
		
• Glicemia:	70	a	110	mg/dl	sao	valores	normais,	valores	elevados	indicam	diabetes,	doença	de	cushing	e	estresse	e	valores	baixos	 indicam	cirrose,	hepatite	e	insulinoterapia.	A	Hb	glicada	os	valores	devem	estar	<	7%	que	significa	um	nível	de	controle	do	diabetes	melito.	
• Ureia:	 Produto	 do	 metabolismo	 de	 proteínas	 no	 fígado,	 aumentado	 na	insuficiência	renal	e	baixo	em	problemas	hepáticos.		
• Creatinina:	Aumentado	na	 insuficiência	 renal	 e	 diminuído	na	destruição	muscular.	Excreção	via	renal.	
• TGO	 e	 AST:	 Avalia	 função	 hepática,	 é	 encontrada	 no	 coração,	 fígado,	pâncreas	e	rins.	
• TGP	e	ALT:	Avalia	função	hepática,	é	encontrada	no	fígado,	rim	e	coração.	
• Enzimas	para	avaliação	de	infarto:	CPK,	mioglobina	e	troponinas.	
• Hiponatremia:	em	insuficiência	renal,	cardíaca	e	cirrose.	
• Hipernatremia:	 em	 pouca	 ingestão	 de	 agua,	 disfunção	 renal,	 TCE	 e	diarreia,	comum	em	idosos.	
• Hipocalemia:	 em	 desidratação,	 medicamentos,	 síndrome	 de	 Cushing,	cirrose	e	insuficiência	cardíaca	crônica.	
• Hipercalemia:	 em	 doença	 de	 Addison,	 diminuição	 da	 excreção	 renal,	drogas	e	lesão	tecidual	muscular	(esmagamento).	
• Hipocalcemia:	 em	 hipoparatireoidismo,	 carência	 de	 cálcio	 e	 vitamina	 D,	calcitonina	e	baixa	de	albumina.	
• Hipercalcemia:	 em	 hiperparatireoidismo,	 câncer,	 mieloma,	 doença	 de	Paget	e	aumento	da	fosfatase	alcalina	serica.	
• Hipomagnesemia:	em	diarreia	prolongada	e	alcoolismo	crônico.	
• Hipermagnesemia:	em	retenção	renal	e	antiácidos	(adm	excessiva	de	mg).	
• Testes:		
o HIV:	Elisa	e	Western	Blot.	
o Hepatite:	Anti	HBs	e	AgBs.	
o Sifilis:	VDRL	e	FTA-abs.	
o Tuberculose:	Mantoux	e	PPD.		
Anestésicos	Locais		
• Uma	 substância	 capaz	 de	 bloquear	 os	 impulsos	 nervosos	 e,	consequentemente	a	dor	 (bloqueando	os	 canais	de	 sódio	e	 impedindo	a	inversão	de	polaridade),	de	maneira	reversível.	
• Ligações	Ester	 (metaboliza	no	 fígado	 e	 sangue)	 e	Amida	 (metaboliza	no	fígado),	 usamos	 o	 tipo	 amida,	 que	 possuem	 ligação	 mais	 forte,	 não	liberam	o	anel	aromático	(acido	para-amino	(PABA)	que	causa	alergia)	no	sangue,	só	é	metabolizado	no	fígado.	Raras	crises	alérgicas	associadas	ao	tipo	amida.	
• O	anestésico	é	uma	base	fraca	(pH	7.6),	insolúvel.	Dentro	do	tubete	há	um	sal	 e	 não	 uma	 base	 fraca,	 pois	 contém	 a	 base	 fraca	 e	 ácido	 clorídrico	(forte)	formando	um	sal	ácido,	por	isso	o	paciente	sente	um	gosto	amargo.	
• CAM:	concentração	anestésica	mínima	–	mínima	quantidade	de	anestésico	necessária	 para	 bloquear	 impulso	 nervoso.	 Porcentagem	 do	 tubete	 é	 a	concentração	anestésica	mínima.	
o Quanto	 mais	 lipossolúvel,	 mais	 potente,	 logo	 é	 necessário	 uma	menor	concentração	anestésica	mínima.	
• Todos	 os	 anestésicos	 locais	 são	 vasodilatadores,	menos	 a	 cocaína	 que	 é	vasoconstrictor.	
• Em	 um	 tubete	 a	 2%	 temos	 2g	 em	 100ml,	 logo	 em	 1,8ml	 (ml	 de	 cada	tubete)	há	36mg.	Ex.:	Quantas	mg/kg	de	anestésico?	Lidocaína:	4	mg/kg.	Se	o	paciente	possui	60	quilos,	pode	240	mg	de	anestésico,	isso	equivale	a	6,6	tubetes,	já	que	em	cada	tubete	há	36	mg	de	lidocaína.	
• Quantidade	que	o	indivíduo	pode	suportar:	
o Pediatria	–	4	(sem	vaso)	a	8	(com	vaso	–	diminui	absorção)	mg	por	kg.		
o Adultos	–	dependo	do	tipo	de	droga	e	peso	magro.	
o Lidocaína	–	300/500mg	
o Bupvacaína	–	175/225mg	
o Prilocaína	–	600mg	
o Mepvacaína	–	400/500mg	
• Quanto	 mais	 massa	 magra,	 mais	 resistência	 você	 tem	 ao	 anestésico	 –	podemos	aplicar	um	pouco	mais.	
• Quanto	mais	o	anestésico	se	liga	ao	receptor,	maior	o	tempo	de	duração.	
• Bupvacaína:	 fast	 in	 slow	 out	 –	 entra	 muito	 rápido	 e	 demora	 para	 sair	(entra	 na	 fibra	 cardíaca	 e	 acumula,	 é	 mais	 cardiotóxica)	 –	 crises	 são	difíceis	de	resolver.	Não	aplicar	em	crianças.	Pode	usar	sem	vaso.	
• Bupivacaina	e	mepivacaína	podem	ser	utilizados	sem	vasoconstrictor.	
• Mepvacaína:	dura	até	3	horas,	causa	menos	vasodilatação,	3%	sem	vaso.	
• pka:	 Ph	 em	 que	 50%	 da	 droga	 encontra-se	 na	 forma	 iônica.	 Tempo	 de	latência	 tem	 relação	 com	 a	 base	 livre	 –	 quanto	 maior	 o	 pKa,	 maior	 o	tempo	de	latência.	
• Quanto	mais	moléculas	livres,	mais	anestésicos	estão	fazendo	efeito.	
• Em	um	meio	ácido,	uma	 inflamação,	por	exemplo,	 a	quantidade	de	base	livre	 diminui,	 sendo	 assim,	 ocorre	 uma	 maior	 presença	 de	 moléculasionizadas	e	o	anestésico	acaba	agindo	menos.	
• pka	mais	alto	é	pior	para	colocar	em	locais	inflamados.	
• Não	 devemos	 usar	 prilocaína	 	 e	 articaína	 em	 pacientes	 que	 possuem	problemas	 respiratórios.	 Por	 conta	 da	 formação	 de	 ortotoluidina,	 que	reduz	 a	 hemoglobina	 em	 metahemoglobina.	 Desse	 modo,	 transporta	pouco	ou	nenhum	oxigênio.	
• Bloqueio	 nervoso	 diferencial:	 várias	 fibras	 diferentes	 (maiores	 e	menores).	As	fibras	da	dor	(menor),	tato	(maior)	e	propriocepção	(maior)	ficam	separadas.	
• Bloqueio	 nervoso	 de	 transição:	 as	 fibras	 da	 dor,	 tato	 e	 propriocepção	ficam	no	centro.	
• Paciente	com	dor	no	bloqueio	diferencial	significa	que	as	 fibras	maiores	não	foram	anestesiadas.	
• Paciente	com	dor	no	bloqueio	de	transição	significa	que	as	fibras	de	dor	(menores)	mais	centrais	não	foram	anestesiadas.	
• Após	aplicar	a	anestesia	temos	que	esperar	SEMPRE	5	minutos.	
• Quanto	menor	a	fibra,	menor	a	área,	logo	menos	anestésico	é	aplicado.	
• Excreção	de	anestésicos	é	sempre	pela	urina.	
Vasoconstrictores	
• Pressão	Sanguínea	=	Resistência	Perceptiva	x	Débito	Cardíaco		
• Causa	vasoconstricção	periférica	
• Acidifica	anestésico.	
• Características:	
o Aumenta	a	duração	do	efeito	anestésico;	
o Reduz	a	toxicidade	sistêmica	do	anestésico;	
o Fornece	hemostasia;	
o Aprofunda	a	sensação	anestésica.	
• Vasocontrictores	tem	receptores	que	dependem	do	tipo	de	tecido,	efeitos	sistêmicos	 cardiovasculares	 e	 respiratórios	 e	 fatores	 influenciadores	(quantidade,	tipo,	local	de	aplicação	e	pH	tissular).	
• Concentração:	1:100.000	significa	1g	para	cada	100.000	ml.	Quanto	maior	a	concentração	mais	ele	vai	ficando	diluído	(10	vezes	mais).	
• 1	tubete	=	0,018	mg	de	epinefrina.	
• Pacientes	normais:	0,003	mg/kg	sem	exceder	a	0,2	mg	
• Pacientes	ASA	 II	 (com	histórico	 de	DCV	 (Doença	 Cardiovascular)	 e	 com	reserva,	a	doença	não	o	limita:	0,0015	mg/kg,	sem	exceder	0,1	mg.	
• Pacientes	 ASA	 II	 (com	 histórico	 de	DCV	 (Doença	 Cardiovascular)	 e	 sem	reserva,	são	pouco	incapacitados:	0,00075	mg/kg,	sem	exceder	a	0,04	mg.	
• Vasoconstrictores	
o Fenilegrina:	1:2500	UI,	4	mg	(sem	DCV)	e	1,6	mg	(com	DCV).	
o Noreepinefrina:	 1:2500	 UI,	 0,34	 mg	 (sem	 DVC)	 e	 0,14	 mg	 (com	DCV).	
o Levanordefrina:	1:20000	UI,	1	mg	(sem	DCV)	e	0,4	mg	(com	DCV).	
o Felipressina:	0,03	UI,	0,39	UI	(sem	DCV)	–	0,27	UI	(com	DCV).	
• A	felipressina	é	derivada	do	ADH,	provoca	contração	uterina,	logo	deve-se	evitar	em	gravidas.	Age	mais	em	veias	e	artérias,	logo	pode	ser	usada	em	hipertensos.	
• Contra-indicação	de	vasoconstrictores:	
o Sincope	produzida	pela	DCV	
o Arritmias	ventriculares	com	sintoma	
o Estenose	aórtica	com	sintomas	
o Angina	provocada	por	mínimo	exercício	e	estresse	
o Reações	adversas	ao	vasoconstrictor.		
Emergências	Médicas	em	Odontologia		
• Emergência:	risco	de	morte	–	reação	anafilática	e	angina	de	Ludwig.	
• Urgência:	algo	que	incomoda,	mas	não	há	risco	de	morte	
• Se	 no	meio	 da	 cirurgia	 o	 paciente	 refere	 dor	 na	 nuca	 eu	 posso	 dar	 um	anti-hipertensivo,	não	posso	fazer	isso	antes	da	cirurgia.		
• Podemos	administrar	insulina	em	caso	de	cetoacidose.	
• Decisão	por	intervir:	nível	de	ansiedade,	porte	do	procedimento	e	estado	da	doença.	
• BLS	(suporte	basico	de	vida)	e	ACLS	(suporte	avancado	de	vida,	exclusivo	para	medicos)	
• Ressuscitação	cardiorrespiratória:	ABC	–	airway	(vias	aéreas),	breathing	(respiração),	circulation	(circulação).	
• Lipotímia:	
o Sinais/sintomas:	 palidez	 na	 face,	 tontura,	 sudorese,	 resfriamento	das	 extremidades,	 escurecimento	 da	 visão,	 *não	 ocorre	 perda	 da	consciência.	Ou	faltou	oxigênio	ou	faltou	glicose	(não	comeu	e/ou	falta	de	nutrientes).	
o Tratamento	 ou	 manejo:	 estímulo	 da	 respiração	 espontânea,	posicionamento	 do	 paciente	 (deitado	 com	 as	 pernas	 para	 cima	 –	estimular	 retorno	 venoso),	 estimulantes	 respiratórios	 (amônia),	compressão	 frias	 na	 face,	 *administrar	 oxigênio	 (máscara	 nasal,	cateter	nasal).	
• Síncope:	
o Sinais/sintomas:	palidez	nas	mucosas,	precedido	por	sensação	de	tontura	e	fraqueza,	bradicardia	e	palpitações,	calor,	náusea,	*perda	da	consciência.	
o Cuidado,	 pois	 esses	 pacientes	 não	 se	 protegem	 na	 hora	 de	 uma	queda.	
o Tratamento	ou	manejo:	posicionamento	do	paciente	(deitado	com	as	 pernas	 para	 cima),	 administrar	 oxigênio,	 controle	 dos	 sinais	vitais,	estimulantes	respiratórios,	HGT	(exame	rápido	de	glicemia).	
• Crise	hipertensiva	(pico	hipertensivo):	
o Sinais/sintomas:	 cefaléia	 acentuada,	 epistaxe,	 sudorese,	 agitação,	taquicardia/palpitações.	
o Tratamento:	 posicionamento	 do	 paciente,	 CSV,	 administrar	 anti-hipertensivos,	 monitorização	 (aferir	 a	 pressão	 arterial	 a	 cada	 5	minutos),	encaminhamento	para	centro	de	referência	hospitalar.	
• Angina	pectoris:	
o Sinais/sintomas:	 sensação	 de	 pressão	 ou	 dor	 intensa	 na	 região	precordial	 –	 curta	 duração,	 irradiação	 da	 dor	 para	 região	 de	ombros,	 braços,	 mandíbula	 e	 mão	 esquerda,	 palidez	 da	 face,	transpiração	fria.	
o Tratamento:	 posicionamento	 do	 paciente,	 administra	vasodilatores	(nitratos),	administrar	oxigênio	(5	litros	por	minuto	
até	 estabilizar,	 depois	 2	 litros	 por	 minuto),	 controle	 de	 sinais	vitais.	
• Infarto	do	miocárdio:	
o Sinais/sintomas:	 dor	 intensa	 em	 região	 precordial	 –	 prolongada	(maior	do	que	30	minutos),	irradiação	da	dor	para	região	de	braço	esquerdo	 ou	 mandíbula,	 dispnéia,	 náusea	 ou	 vômito	 e	 câimbras	abdominais.	
o Tratamento:	 posicionamento	 do	 paciente;	 anti	 agregante	plaquetario,	 vasodilatador,	 analgésico	 opióide,	 beta	 bloqueador	 e	anti	 coagulante,	 administrar	 oxigênio,	 transporte	 imediato	 para	centro	hospitalar.	
• Dificuldade	respiratória:	
o Obstrução	das	vias	aéreas	superiores	(VAS)	
o Hiperventilação	
o Crise	asmática	
o Edema	agudo	de	pulmão	
o Reação	anafilática	(hipersensibilidade)	
• Crise	aguda	de	asma:	
o Sinais/sintomas:	 tosse	 seca,	 sibilos,	 taquipnéia,	 sensação	 de	compressão	 torácica,	 respiração	 sibilante,	 hipóxia,	 cianose	 (roxo	nas	extremidades)	e	perda	de	consciência.	
o Tratamento:	 posição	 ereta,	 administrar	 oxigênio,	broncodilatadores	 inalatórios,	 adrenalina	 e	 broncodilatador,	(aminofilina	usamos	mais	no	hospital,	acesso	venoso).	
o Mandar	paciente	levar	a	bombinha	para	o	consultório.	
• Aspiração	de	corpos	estranhos:	
o Sinais/sintomas:	 tosse,	 agitação,	 sensação	 de	 sulfocamento,	respiração	ruidosa,	incapacidade	respiratória	e	cianose.	
o Tratamento:	posicionamento	do	paciente,	manobra	de	Heimilch	–	é	a	encaixada	–	de	baixo	para	cima,	para	jogar	ar	dos	pulmões	para	cima,	no	diafragma	e	atendimento	por	profissional	habilitado.	
o Paciente	inconsciente:	deixa	deitado	e	faz	o	aperto	no	diafragma	e	olha	se	subiu	algo	na	orofaringe	que	dê	para	puxar.	
• Manutenção	das	vias	aéreas:		
o Em	caso	de	obstrução	aguda,	realizar	via	área	cirúrgica.	
o Cricotireotomia	 (cartilagem	 mais	 superior	 da	 tireóide)	 x	traqueostomia:	lâmina	de	bisturi	e	hemostático.	
o Só	ventila	se	o	paciente	está	com	parada	respiratória	
• Hipersensibilidade	–	alergia:	
o Sinais/sintomas	 –	 imediatos	 e	 tardios	 –	 eritema,	 prurido,	angioedema,	 inchaço	 no	 olho	 e	 na	 boca	 realmente	 é	 alergia,	próximo	episódio	pode	ser	um	choque	anafilático.	
o Tratamento:	 interromper	 administração	 de	 drogas	 em	 uso,	administrar	anti-histamínico	e	corticoides.	
o Se	 fizer	 anafilaxia	 faz	 cricotireotomia.	 Não	 sair	 de	 perto	 do	paciente	e	monitorar.	Estabilizou	–	vai	embora	acompanhado.	Não	estabilizou	–	liga	192	–	SAMU	
• Protocolo	de	reanimação:	1. Desobstruir	vias	aéreas	2. Avaliar	responsividade	3. Avaliar	a	presença	de	respiração	4. Posição	de	recuperação	5. Assistência	ventilatória	
6. Pulso	carotídeo	7. Compressão	 torácica	 (30	 compressões	 e	 2	 ventilações,	 só	 ventila	em	parada	cardíaca)		
• Equipamentos	de	emergência:	
o Medicamentos	
o Acessórios	paraadministrar	os	medicamentos	
o Equipamentos	
o Treinamento	continuado	
• Outros	aparelhos:	
o Estetoscópio	 e	 esfigmomanômetro:	 monitorização	 da	 presão	arterial	sanguínea.	
o Sistema	 portátil	 de	 liberação	 de	 oxigênio:	 administração	 de	oxigênio	através	de	cânula	nasal	ou	máscara	facial.	
o Mascara	 facial	 (descartável	 ou	 reutilizável):	 manobras	 de	ventilação	artificial	(	insuflação	de	ar	boca	a	boca).	
o Suctor	 de	 saliva/sangue	 de	 alta	 potência:	 aspiração	 de	 secreções	ou	abjetos	na	cavidade	oral	
o Abocath	de	grosso	calibre:	execução	de	cricotireotomia	em	caso	de	obstrução	 aguda	 das	 vias	 aéreas,	 quando	 outras	 manobras	 não	obterem	sucesso.	
o Saco	 de	 papel:	 respiração	 quando	 em	 hiperventilação	 ou	 para	aplicação	de	salbutamol	spray	em	pacientes	agitados,	incapazes	de	fazer	a	auto-administração	desde	medicamento	nos	casos	de	crise	aguda	de	asma	
o Medidor	 de	 glicemia	 (Glicosimetro):	 aferir	 a	 glicemia	 de	 forma	rápida	
o Oxímetro	 de	 pulso	 portátil:	 controlar	 o	 grau	 de	 saturação	 de	hemoglobina		
Acidentes	e	Complicações	da	Exodontia		
• Para	 extração	 de	 terceiros	 molares,	 deve-se	 solicitar	 radiografia	panorâmica	 para	 avaliar	 proximidade	 das	 unidades	 com	 o	 canal	mandibular	por	onde	passa	o	feixe	vasculo-nervoso	alveolar	inferior.	
• Devemos	curetar	apos	a	extração	em	casos	de	lesões	periapicais	ou	para	remover	resíduos	da	odontossecção	ou	osteotomia.	
• O	 material	 adequado,	 preparado/organizado	 devidamente,	 técnica	 bem	executada,	 boa	 iluminação,	 correto	 posicionamento	 do	 paciente	 e	 boa	aspiração	auxiliam	na	prevenção	de	possíveis	complicações.	
• Em	extração	de	terceiros	molares	é	indispensável	que	se	tenha	peça	reta	e	brocas	 adequadas	 disponíveis	 para	 eventuais	 necessidades.	 Com	 a	turbina,	 a	 altura	 do	 2	molar	 do	 lado,	 não	 permitirá	 que	 a	 broca	 realize	osteotomia	mais	profundamente,	passando	em	um	espaço	livre.	Já	a	peça	reta	apresenta	acesso	mais	livre	aquela	região	mais	profunda.	
• Estar	 atento	 aos	 tecidos	moles	 é	 papel	 do	 auxiliar	 devido	 à	 visão	mais	panorâmica	 do	 procedimento,	 a	 fim	 de	 evitar	 injurias.	 Por	 exemplo,	 o	Minessota	deve	 ser	posicionado	de	modo	a	 afastar	mucosas	 e	não	 estar	apoiado	sob	processo	alveolar	causando	injúrias.	
DETALHES	
• Incisão	 linear	 de	 grande	 ou	 pequena	 extensão.	 Qual	 cicatrização	 mais	rápida?	R:	Ambas	 cicatrizam	 ao	mesmo	 tempo	por	 isso	 não	 se	 deve	 ter	receio	 de	 realizar	 um	 retalho	maior	 que	 permita	melhor	 visualização	 e	execução	de	um	procedimento	mais	seguro.		
• Feridas	 puntiformes	 infeccionam	 mais	 que	 feridas	 lineares/	 lacerantes	porque	em	lesões	puntiformes	há	infecção	de	bactérias	da	superfície	nas	regiões	 mais	 profundas	 sem	 possibilidade	 de	 drenagem.	 Assim,	 o	tamanho	 de	 incisão	 isoladamente	 não	 interfere	 na	 possibilidade	 de	infecção	pós-operatória.		
• Retalhos	 lacerados	 apresentam	 bordas	 difíceis	 de	 suturar	 causando	retardo	de	cicatrização.		
COMPLICAÇÕES	
• Efisema	Subcutâneo	durante	exodontia	de	3º	molar:	
o Complicação	gerada	pela	aplicação	de	ar	positiva	sobre	os	tecidos	moles,	na	qual	observa-se	aumento	de	volume	associada	à	região	operada	 ou	 distante	 dela,	 verificando-se	 à	 palpação,	 crepitação	devido	a	presença	de	ar	no	interior	dos	tecidos,	além	da	limitação	funcional	da	área	afetada.	
o Causada,	 por	 exemplo,	 pelo	 escape	 de	 ar	 que	 sai	 da	 turbina	enquanto	 está	 trabalhando	 no	molar	 inferior	 após	 exodontias	 do	molar	superior	onde,	apesar	da	sutura,	o	alvéolo	ainda	permanece	aberto.	
o Radiograficamente	nota-se	a	expansão	dos	tecidos	moles	da	face	e	região	cervical,	verificados	através	de	áreas	radiolúcidas	ovaladas,	junto	aos	tecidos	moles.		
o Tratamento:	 alguns	 casos	 são	 tratados	 a	 partir	 do	 sintomas,	antibióticos	 e	 controle	 pós	 operatório,	 casos	 mais	 graves	 são	tratados	 com	 traqueostomia,	 drenagem	 do	 tórax	 e	 ou	descompressão	abdominal.	
• Lesões	de	estrutura	óssea	alveolar:	
o Comum	em	extrações	de	terceiros	molares;	
o Nos	superiores	a	fratura	normalmente	é	da	tuberosidade	maxilar	e	nos	inferiores	da	cortical	lingual;		
o Às	 vezes	 é	 impossível	 de	 evitar,	 como	 em	 molares	 superiores	muito	grandes,	com	raízes	robustas.		
o Deve-se	 avaliar	 as	 complicações	 que	 podem	 causar,	 como	comunicação	buco	sinusal.		
• Comunicação	oro-antral	(buco-sinusal):	
o Não	é	uma	complicação	comum;		
o Em	dentes	onde	há	 lesão	periapical	próximo	a	cortical	do	seio	há	maior	chance;		
o Como	 evitar:	 Ao	 trabalhar	 com	 a	 alavanca	 em	 unidades	 com	grande	proximidade	com	o	seio	maxilar,	a	resultante	da	força	deve	ser	expulsiva;		
o Como	 diagnosticar	 -	 Manobra	 de	 Valsava:	 Coloca-se	 um	 espelho	abaixo	do	alvéolo	e	o	paciente	prende	o	nariz	de	modo	a	não	sair	ar	pelo	mesmo	ou	pela	boca.	O	paciente	deve	fazer	força	para	expirar	e	 se	 houver	 comunicação,	 o	 ar	 sairá	 pelo	 alvéolo	 embaçando	 o	espelho.		
o Como	 resolver:	 comunicações	 pequenas	 apenas	 suturas	 são	suficientes,	 porém	 em	 comunicações	 maiores,	 será	 necessário	descolar	retalho	de	modo	a	fechar	o	alvéolo	completamente.		
• Fraturas	de	mandíbula:		
o Relacionadas	com	força	Excessiva	com	Alavanca	ou	Fórceps.		
o OBS:	uma	boa	técnica	dispensa	força	excessiva.		
o Se	 não	 for	 realizada	 a	 Osteotomia,	 provavelmente	 você	 aplicará	força	 excessiva	 para	 extração	 da	 unidade,	 aumentando	 risco	 de	fratura.		
o OBS:	 Nem	 toda	 fratura	 de	 mandíbula	 precisa	 ser	 tratada	 com	cirurgia,	 algumas	 podem	 ser	 tratadas	 por	 bloqueio	 maxilo	mandibular	(ruim	–	causa	uma	limitação	funcional)		
o Lesões	de	Dentes	Adjacentes	
o No	movimento	de	 luxação	pode	tocar	nos	dentes	vizinhos,	porém	não	se	deve	incidir	força	excessiva;	
o Deve	se	ter	cautela	no	movimento	de	luxação.			
• Lesões	de	Estruturas	Adjacentes:	
o Principalmente	Nervo	alveolar	inferior	ou	Nervo	lingual		
o A	incisão	deve	seguir	a	anatomia	da	mandíbula	(que	não	é	reta),	de	modo	 a	 evitar	 cair	 no	 espaço	 ‘’vazio’’	 onde	 se	 localiza	 o	 nervo	lingual.		
o Em	odontosecção,	não	é	necessário	atravessar	os	 lados	do	dente,	pois	 aumenta	 o	 risco	 de	 atingir	 um	 nervo.	 O	 princípio	 da	odontosecção	é	fragilizar	o	dente	e	continuar	seu	rompimento	com	a	alavanca.		
o OBS.:	O	trajeto	do	nervo	alveolar	inferior	posteriormente,	logo	está	na	lingual	e	mais	anteriormente	está	na	vestibular.		
o OBS:	Gaze	faz	uma	excelente	hemostasia.	
• Lesão	Estrutura	Dura:		
o Fratura	de	raiz	(complicação	mais	comum):	Quando	a	radiografia	apontar	 uma	 raiz	 com	 intensa	 dilaceração,	 deve-se	 escolher	 o	procedimento	 de	 osteotomia	 e	 odontosecção	 de	 inicio,	 para	remover	 os	 fragmentos	 que	 foram	 gerados	 propositalmente	durante	o	procedimento.		
o Importante	 analisar	 o	 dente	 após	 extração	 para	 avaliar	 a	quantidade	de	raízes.	
o Não	 é	 necessário	 remover	 todas	 as	 raízes	 fraturadas,	 como	 em	dentes	 hígidos,	 que	 não	 apresentam	 lesão	 periapical.	 Porém,	quando	necessário,	pode-se	usar	uma	lima	que	trave	no	resíduo	de	raiz	facilitando	sua	remoção.		
o Deslocamento	dentário:	pode	ser	feita	a	técnica	de	extração	aberta	para	remover	a	unidade	por	ser	mais	atraumática.		
• Complicações	pós	operatórias:	sangramento,	equimose	e	alveolite.	
o Alveolite:	
ü manifesta-se	entre	48	e	72	horas	após	a	cirurgia	com	uma	sintomatologia	 exacerbada	 de	 dor,	 inflamação,	 halitose	 e	periadenite	 cervical,	 podendo	 alguns	 pacientes	 apresentar	mal	estar	e	febre.		
ü Fatores	 de	 risco:	 Má	 higiene	 oral,	 saúde	 debilitada,	traumatismo	 cirúrgico,	 alcoolismo,	 tabagismo,	 infecções	bacterianas,	 uso	 de	 contraceptivos	 orais	 e	 atividade	fibrinolítica	 aumentada	 no	 coagulo	 por	 substâncias	liberadas	por	bactérias.		
ü Tratamento:	 soro	 fisiológico	 para	 irrigação	 do	 alvéolo	seguida	 por	 inserção	 de	 uma	 gaze	 embebida	 com	iodofórmio	 no	 alvéolo.	 Além	 disso	 analgésico	 e	 anti-inflamatório.o Angina	de	Ludwing:	
ü Motivos	inerentes	ao	paciente	ou	a	técnica	cirúrgica.	
ü Potencial	 de	 óbito,	 pois	 pode	 causar	 insuficiência	respiratória.	
ü Tratamento	em	rede	hospitalar	com	instalação	de	drenos	e	medicação	venosa.		
Manobras	Fundamentais	
Cicatrização	e	Reparo		
• Dierese	ou	divisão:	incisão	(descontinuidade	do	tecido).	
o Incisão	 no	 rebordo	 deslocada	 para	 vestibular	 nos	 inferiores	 por	causa	do	nervo	lingual.	
o Relaxante	na	mesial.	
o Começa	a	descolar	pelo	angulo	da	relaxante.	
o Incisão:	produzida	por	corte	com	bisturi.	
o Secção:	corte	com	tesoura	ou	bisturi	elétrico.	
o Serração:	utiliza	serras	para	osteotomias.	
• Exerese:	remoção	de	tecido	ou	órgão,	com	fórceps	ou	alavancas.	
• Hemostasia:	manobra	de	controle	e	prevenção	do	sangramento.	
o Temporária:	pinçagem,	compressão	ou	garroteamento	(amarrar	a	distancia).	
o Definitiva:	 ligadura,	 cauterização,	 fotocoagulacao,	 sutura	 e	tamponamento.	
o Hemostasia	 primária:	 fase	 vascular	 e	 formação	 do	 trombo	plaquetário.	
o Hemostasia	 secundária:	 fatores	 das	 via	 intrínseca	 e	 extrínseca.	Durante	um	trauma	cirúrgico	isso	não	funciona	de	forma	imediata,	por	isso	que	lança	mão	de	manobras.		
o A	pinça	hemostática	(mais	comprida)	é	diferente	de	porta	agulha	(possui	sulcos).	
o Anastomose	é	religar	os	vasos.	
o Segunda	opção	de	hemostasia	é	cera	para	osso,	seguida	de	esponja	de	fibrina	(gelatina)	e	sutura	por	cima.	
• Síntese:	 manobra	 de	 aproximação	 dos	 tecidos,	 visando	 cicatrização	 e	reparo	tecidual.	
o Quando	 se	 tem	 um	 alvéolo	 aberto,	 ao	 fazer	 um	 ponto	 em	 X,	cicatriza	por	segunda	intenção,	mas	quando	se	faz	pontos	simples,	junta	as	bordas	dos	alvéolos,	ocorrendo	a	cicatrização	por	primeira	intenção.	
o Alguns	 autores	 afirmam	 que	 nunca	 há	 cicatrização	 por	 primeira	intenção	 por	 causa	 do	 trauma,	 mas	 a	 professora	 considera	 que	existe.	
o Algumas	 vezes	 se	 faz	 em	 X	 pelo	 fato	 do	 tecido	 mole	 estar	 bem	aderido	 ao	 periósteo	 e	 não	 ter	 possibilidade	 de	 fazer	 o	 simples.	Terceiros	molares	que	estão	100%	inclusos	têm	uma	cicatrização	melhor.	
o Quando	 se	 fala	 em	 processo	 ósseo,	 utiliza-se	 o	 termo	 REPARO	 e	não	cicatrização.		
o Geralmente	 utilizando	 a	 sutura.	 Lavagem	 do	 local	 cirúrgico	 e	fechamento.	
• Fio	de	sutura:		
o Quanto	ao	tipo	de	filamento:	
ü MONO:	fio	de	nylon.	Por	isso	a	cicatrização	é	melhor.	
ü MULTI:	fio	de	seda,	por	exemplo.	Pode	ser	torcido,	trançado	simples,	 trançado	 revestido.	 Acumula	 mais	 placa	bacteriana,	cicatrização	inferior.		
o Quanto	ao	tipo	de	absorção:	
ü ABSORVÍVEL:	animal	 (categute,	 tipo	simples	ou	cromado	 -	tempo	 de	 absorção	 maior)),	 sintético	 (poliglactina	 910,	
vicryl	-	o	mais	comum,	custa	25/30	reais).	(Às	vezes	precisa	retirar	depois,	por	incômodo	do	paciente).	
ü INABSORVÍVEL:	 animal	 (seda),	 vegetal	 (linho,	 algodão),	sintético	 (nylon),	 metálico	 (fio	 de	 aço	 tanto	 para	 fixação	ósseo	ou	contenção	dentária.	Pode	ser	os	de	ortodontia).	
o Se	 na	 embalagem	 tiver	 um	 triângulo,	 significa	 que	 é	 cortante	(facilita	o	manuseio,	mas	se	for	usar	em	áreas	delicadas,	irá	causar	lesão	no	 tecido).	 Se	 tiver	uma	bolinha,	 significa	que	a	agulha	não	cortam	 as	 fibras	 do	 tecido,	 só	 afasta	 elas.	 Na	 embalagem	 ainda,	aparece	o	tamanho	da	agulha,	tamanho	do	fio	(normalmente	45cm,	os	 menores	 que	 utilizamos),	 o	 tipo	 de	 fio,	 o	 mecanismo	 de	esterilização,	se	é	absorvível).	
o Quanto	maior	o	número	de	0,	mais	fino	será.		
o Funções:	
ü Auxiliar	no	reparo	tecidual.	
ü Proteção	do	tecido	ósseo.	
ü Manter	o	coágulo	em	posição.		
ü Auxiliar	 na	 hemostasia	 (leve	 compressão	 dos	 vasos	sanguíneos).	
• Confecção	do	retalho	
o Divisão	de	tecidos	moles	que:	
ü Demarcado	por	uma	incisão	
ü Suprimento	sanguíneo	próprio	
ü Acesso	cirúrgico	aos	tecidos	subjacentes	
ü Reposicionado	na	posição	original	(tamanho	adequado)	
ü Mantido	com	sutura	
ü Sutura	 as	 papilas	 para	 que	 possam	 dar	 sustentação	 ao	retalho.		
• Cicatrização	das	feridas:	
o Fase	inflamatória:	3	a	5	dias.	Instalação	do	edema.	Sinais	cardinais	da	inflamação	(no	segundo	dia	após	a	cirurgia):	edema	(inchaço	-	extravasamento	 do	 fluido)	 eritema,	 calor,	 dor,	 rubor	 e	 perda	 de	função.	 Por	 isso	que	passamos	 antiinflamatório	por	 até	78h	 (não	há	necessidade	de	 passar	 por	 1	 semana	 se	 a	 fase	 aguda	 é	 de	 até	78h).	 Corticoide	 faz	 mais	 efeito,	 principalmente	 em	 relação	 ao	edema,	 que	 o	 antiinflamatório	 não	 esteroidal,	 em	 cirurgias	 de	terceiros	molares,	por	exemplos.	Sempre	utiliza-se	analgésico.		
ü Vasoconstrição	 inicial,	 formação	 do	 coágulo,	 migração	 de	plaquetas,	instalacao	da	rede	de	fibrinas	(mecanismo	inicial	no	tecido	mole).	Instalação	do	trombo	plaquetário.	
o Fase	 fibroblastos:	 mais	 formação	 de	 fibras	 colágenas	 que	reaproximam	 e	 dão	mais	 resistência.	 Duram	 2	 a	 3	 semanas.	 Ter	cuidado	ainda	ao	mastigar	alimentos.	Produção	de	 tropocolágeno	pelos	fibroblastos,	produção	de	colágeno,	fibrina.	
o Fase	 de	 remodelação:	 aí	 sim,	 teremos	 fibras	 mais	 organizadas	 e	uma	organização	tecidual	melhor,	com	resistência	tecidual	melhor.	Menos	colágeno,	contração	da	ferida.	Fase	final	do	reparo.		
• Recuperação	alveolar	
o Por	volta	do	sétimo	dia,	inicia-se	a	formação	óssea.	Por	volta	de	1	mes	 cerca	 de	 ⅔	 do	 alvéolo	 já	 estão	 preenchidos	 por	 trabéculas	ósseas.	 Por	 volta	 de	 3	meses	 o	 alvéolo	 já	 se	 encontra	 totalmente	preenchido	 por	 tecido	 ósseo	 neoformado	 e	 com	 alveolo	remodelado.	 A	 epitelização	 do	 alvéolo	 já	 é	 notada	 no	 4°	 dia	 e	 a	
oclusão	 completa	 do	 alvéolo	 se	 dá	 por	 volta	 de	 1	 mês	 pós-operatório.		OBS.:	Se	for	na	maxila,	para	por	implante,	espera-se	5	meses.	Na	mandíbula,	3	a	4	meses.	Caso	não	se	opte	por	implante	imediato.	
o O	 tecido	mole	 se	 forma	mais	 rapido	 que	 o	 tecido	 ósseo.	 Há	 uma	migração	do	tecido	epitelial	e	tende	a	ocupar	o	leito	ósseo.	Quando	o	 osso	 vai	 se	 formado	 de	 baixo	 para	 cima,	 das	 paredes	 para	 o	centro,	 o	 tecido	 mole	 fica	 na	 superfície.	 Às	 vezes	 pode	 causar	prejuízo	de	altura.	Se	não	der	para	colocar	o	implante	imediato,	faz	uma	remodelação/reconstrução	óssea,	com	biomateriais,	deixando	ocorrer	uma	cicatrização.		OBS.:	Nem	sempre	é	necessário	curetas	o	alvéolo.	Ao	retirá	um	canino	saudável,	por	intenção	ortodôntica,	não	cureta,	uma	vez	que	ao	fazer	isso,	muitas	vezes	se	retira	 células	 mesenquimais	 do	 remanescente	 do	 ligamento	 periodontal,	 que	orientam	a	neoformação	óssea.	Só	lava	o	alvéolo	e	sutura.		
• Reparação	alveolar:	
o Influência	 de	 fatores	 locais:	 isquemia,	 presença	 de	 fragmentos	ósseos	(possibilidade	de	necrose,	alveolite),	presença	de	resíduos	de	raízes	(retardo	no	processo	de	reparo	-	contar	a	quantidade	de	raízes	e	ver	o	tamanho	desta,	pode	confundir	quando	vai	tirar	um	resto	 radicular),	 irregularidades	 nos	 limites	 ósseos	 (retardo	 no	processo	de	reparo,	dor,		necrose	de	pequenos	fragmentos).			
o Espículas	óssea	podem	perfurar	o	periósteo	-	 local	extremamente	importante	 uma	 vez	 que	 é	 que	 onde	 se	 forma	 uma	 “ponte”	 de	células	mesenquimais	que	auxiliam	na	cicatrização.		
o Lembrar	que	no	 retalho,	 o	 ideal	 é	descolar	uma	papila	 a	 frente	e	outra	atrás,	para	que	haja	uma	melhor	visualização	da	raiz.