MÓDULO 3 - Ciclo cardíaco pulso bulhas

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Módulo 3: Ciclo Cardíaco, pulso e bulhas. 
 
Prof. Dr. Helio Cesar Salgado 
 
 
O conjunto dos eventos cardíacos que ocorre entre o início de um batimento e 
o início do próximo é denominado ciclo cardíaco. Os átrios servem como bomba de 
escorva para os ventrículos, e os ventrículos, por sua vez, fornecem a fonte principal 
de força para propelir o sangue pelo sistema vascular do corpo. 
 
O ciclo consiste no período de relaxamento, durante o qual o coração se enche 
de sangue, seguido pelo período de contração. Ou seja, o ciclo cardíaco consiste em 
sístole e diástole: 
 Sístole é o esvaziamento dos ventrículos e a diástole o enchimento dos 
ventrículos. 
 
 As variações da pressão do coração direito e do esquerdo divergem: a do 
coração direito estão em um nível mais baixo. A razão de ser um nível mais alto ou 
mais baixo é funcional, fisiológico. 
 A pressão no átrio direito flutua em torno de 0mmHg. Ao passo que a 
pressão ventricular direita ela vai oscilar de 0 a 25 mmHg. 
 E a pressão da artéria pulmonar vai variar em torno de 11 mmHg até 25 
a 30 mmHg. 
 
As variações de pressão são análogas ao lado direito e ao lado esquerdo, mas 
em níveis diferentes. Ou seja, o esquerdo está num nível mais elevado: 
 
 A pressão do átrio esquerdo trabalha num nível um pouco mais elevado 
em torno de 0 a 5mmHg ou 0 a 7mmHg. 
 A pressão do ventrículo esquerdo vai variar de 0 ate 120 mmHg. 
 A pressão na aorta varia de 70 a 120 mmHg. 
 
 
 
 
 
Relembrando eletrocardiograma 
As ondas P, Q, R, S e T 
são voltagens elétricas geradas 
pelo coração e registradas pelo 
eletrocardiograma na 
superfície do corpo. 
A onde P é causada 
pela disseminação da 
despolarização pelos átrios, e 
isso é seguido pela contração 
atrial, que causa aumento 
discreto na curva de pressão 
imediatamente após a onde P. 
Passado mais ou menos 
0,16 segundo após o início da onda P, as ondas QRS surgem como resultado da 
despolarização elétrica dos ventrículos, o que inicia a contração ventricular e faz com 
que a pressão ventricular comece a aumentar. Portanto, o complexo QRS se inicia 
pouco antes do início da sístole ventricular. 
A onda T ventricular representa o estágio de repolarização dos ventrículos, 
quando suas fibras musculares começam a relaxar. Portanto, a onda T surge pouco 
antes do final da contração ventricular. 
 
 
 
As fases do ciclo cardíaco 
Inicialmente, é necessário observar a função dos átrios como bomba de 
escorva: normalmente, cerca de 80% do sangue flui diretamente dos átrios para os 
ventrículos, mesmo antes da contração atrial. A contração representa os 20%, sendo 
que os átrios funcionam simplesmente como bomba de escova (primer pump), que 
melhora a eficácia do bombeamento ventricular. 
 
 Sístole 
A sístole (esvaziamento dos ventrículos) é dividida em três partes: contração 
isométrica, ou contração isovolumétrica, período de ejeção rápida e período de 
ejeção lenta. 
 O primeiro passo para que se tenha contração do músculo cardíaco é o disparo 
do marcapasso, resultando, assim, na despolarização e contração das fibras 
musculares, o que representa no ECG, o complexo QRS. 
 
o Período de contração isovolumétrica 
No início, quando o coração acaba de se encher, as valvas atrioventriculares 
estão aberta e as semilunares estão fechados, impedindo o esvaziamento direto. 
Imediatamente após o início da contração ventricular, a pressão ventricular 
sobre, de modo abrupto, fazendo com que as valvas atrioventriculares (tricúspide e 
mitral) fechem. É necessário mais 0,02 a 0,03 segundo para que o ventrículo gere 
pressão suficiente para empurrar e abrir as válvulas semilunares (aórtica e pulmonar) 
contra a pressão nas artérias aorta e pulmonar. Durante esse período, os ventrículos 
estão se contraindo, mas não ocorre esvaziamento. Esse é o chamado período de 
contração isométrica, significando que a tensão aumenta no músculo, mas ocorre 
pouco ou nenhum encurtamento das fibras muscular. 
 
 
Transcrição 
No exato momento em se tem o complexo QRS (início da contração ventricular), as 
válvulas atrioventriculares estão abertas e as semilunares estão fechadas. Mas quando os 
ventrículos começam a se contrair, o sangue tende a volta pra trás, mas as válvulas se fecham 
e ai, ao invés do sangue ir pra trás, ele vai pra frente. 
 
o Período de ejeção 
Quando a pressão no interior do ventrículo esquerdo aumenta até pouco acima 
de 80mmHg (e a pressão do ventrículo direito, pouco acima de 8mmHg), a pressão 
ventricular força a abertura das valvas semilunares. Imediatamente, o sangue começa 
a ser lançado para diante, nas artérias, sendo que cerca de 70% do seu esvaziamento 
ocorre durante o primeiro terço do período de ejeção, ocorrendo uma queda de 
volume muito rápido, e os 30% restantes do esvaziamento nos outros dois terço do 
período. Assim, o primeiro terço é chamado de período de ejeção rápida e os demais 
dois terços de período de ejeção lenta. 
O coração não recebe estimulo nervoso para que ocorra abertura ou 
fechamento das válvulas. O que ocorre é que no momento em que a pressão do 
ventrículo suplanta a pressão da aorta e da artéria pulmonar, as valvas semilunares se 
abrem e o coração começa a se esvaziar rapidamente. 
 
 Diástole 
Fase de diástole do ciclo cardíaco: relaxamento isovolumétrico, enchimento 
rápido, enchimento lento e sístole atrial. 
Ao final da sístole, o relaxamento ventricular começa de modo repentino, 
fazendo com que as pressões intraventriculares diminuam rapidamente. As altas 
pressões nas artérias distendidas que acabaram de ser cheias com o sangue vindo dos 
ventrículos voltam a empurrar o sangue de volta aos ventrículos, causando o 
fechamento das valvas aórtica e pulmonar. 
Durante mais 0,03 a 
0,06 segundo, o músculo 
ventricular continua a relaxar, 
mesmo que o volume não se 
altere, originando o período 
de relaxamento 
isovolumétrico ou isométrico 
(primeira fase da diástole) . 
Durante esse período, as 
pressões intraventriculares 
diminuem rapidamente, de 
volta aos valores diastólicos. É 
então que as valvas 
atrioventriculares se abrem 
para iniciar novo ciclo de 
bombeamento. 
 
 
Durante a sístole ventricular, grande quantidade de sangue se acumulam nos 
átrios, uma vez que as valvas A-V estão fechadas. 
Dessa maneira, assim que a sístole termina, as pressões ventriculares retornam 
aos baixos valores e, juntamente, com as pressões moderadamente altas que se 
desenvolveram nos átrios durante a sístole ventricular forçam de imediato, as valvas A-
V a se abrirem. Isso resulta, em um primeiro momento, num aumento do volume 
ventricular, que no primeiro terço da diástole, se caracteriza por um período de 
enchimento rápido. Durante o segundo terço, uma quantidade pequena de sangue flui 
para os ventrículos (período de enchimento lento). 
Durante o último terço da diástole, os átrios se contraem (sístole atrial), dando 
um impulso adicional ao fluxo sanguíneo para os ventrículos. 
 
 
Valvas atrioventriculares 
As valvas A-V (tricúspide e mitral), finas e membranosas, evitam o refluxo de sangue 
dos ventrículos para os átrios durante a sístole. Essas valvas abrem e fecham passivamente, 
dependendo de pressão. Elas se fecham quando um gradiente de pressão retrógrada força o 
sangue de volta, e se abrem quando um gradiente de pressão para diante leva o sangue à 
frente. 
Valvas semilunares 
As valvas semilunares (pulmonar e aórtica), muito mais pesadas e constituídas por 
tecido fibroso, impedem o refluxo da aorta e das artérias pulmonares para os ventrículos 
durante a diástole.Requerem um fluxo retrógrado rápido por alguns milissegundos. 
 
 
 
 Bulbas cardíacas 
Ao auscultar o coração com um estetoscópio, não se ouve a abertura das valvas 
(processo relativamente vagaroso e que, normalmente, não produz sons), mas sim seu 
fechamento, em que os folhetos valvares e os líquidos que as banham vibram sob a 
influência da variação abrupta da pressão, originando sons que se disseminam em 
todas as direções do tórax. 
Quando os ventrículos se contraem, ouve-se primeiro, o som causado pelo 
fechamento das valvas A-V. Essa vibração tem timbre baixo e duração relativamente 
longa, e é chamada de primeiro som cardíaco (primeira bulha). Quando as vibrações 
aórtica e pulmonar se fecham, ao final da sístole, ouve-se rápido estalido, por elas se 
fecharem rapidamente e os tecidos circundantes vibrarem por curto período. Esse é o 
segundo som cardíaco. 
No som descrito em geral do coração normal (lub, dub, lub, dub), o "lub" está 
associado ao fechamento das valvas A-V no início da sístole, e o "dub" está associado 
ao fechamento das valvas semilunares. 
 Primeira bulha cardíaca: fechamento das válvulas atrioventriculares 
(tricúspide e mitral) 
 Segunda bulha cardíaca: fechamento das válvulas semilunares (aórtica 
e pulmonar) 
 Terceira bulha cardíaca: vibração no ventrículo 
 Quarta bulha cardíaca: sístole atrial 
 Sendo que a 1ª e a 2ª são normalmente audíveis e as 3ª e 4ª normalmente 
inaudíveis. 
 
Terceira bulha: ressonante e fraca, ouvida no início do terço médio da diástole. 
Uma explicação é a oscilação do sangue para frente e para trás entre as paredes dos 
ventrículos, iniciada pelo influxo de sangue dos átrios. Em condições normais a terceira 
bulha não é audível. Ela pode aparecer em crianças algumas vezes, em situações 
patológicas e também em um indivíduo fazendo exercício físico muito intenso, mas é 
raro. 
Quarta bolha: ocorre quando os átrios contraem, e presumivelmente é causado 
pelo influxo de sangue nos ventrículos, que desencadeiam vibrações similares às da 
terceira bulha cardíaca. Também não é audível. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Roteiro 
A) Bulhas cardíacas - são audíveis em áreas extensas do tórax e mesmo no 
pescoço. Todavia, só se ouvem com nitidez na área precordial. 
Examinando-se a figura 1, verifica-se que a projeção dos orifícios valvulares 
sobre o precordio e favorável não só a identificação clara da primeira e da segunda 
bulha como, em certos casos, a dissociação dos sons resultantes do fechamento das 
válvulas sigmóides aórtica e pulmonar (desdobramento). 
 
Figura 1. Localizacao dos focos de ausculta cardiaca na area precordial (Modificado de A. M. 
Scher. Mechanical Events of the Cardiac Cycle. In. Physiology and Biophysics II. Circulation, Respiration 
and Fluid Balance. Ed. T. C. Ruch e H.D. Patton, W.B. Saunders Co, Philadelphia, 1974). 
 
A ausculta e feita com o auxilio de um estetoscópio. Em geral, ouve-se bem a 
primeira e segunda bulha; a terceira bulha e a quarta bulha – atrial - só são percebidas 
com clareza em adultos normais, quando se faz o registro fonocardiografico das suas 
vibracoes (veja nos livros os tracados fonocardiograficos). A primeira bulha tem um 
timbre surdo caracteristico, intenso e grave; a segunda e mais aguda. O intervalo 
entre a primeira e a segunda e chamado pequeno silêncio, e o lapso entre a segunda 
e a primeira, grande silêncio. 
Onomatopaicamente as duas bulhas sao representadas pelas silabas "tum" 
(primeira) e "tá" (segunda). Geralmente, ausculta-se o coracao em varios pontos, 
denominados focos de ausculta. 
Com a finalidade de identificar as bulhas, auscultaremos o foco mitral na 
regiao em que se observa o choque da ponta (4o ou 5o espaco intercostal esquerdo, a 
dois dedos distantes, medialmente, a linha hemiclavicular), e no foco aortico (2o 
espaco intercostal direito, imediatamente ao lado da borda direita do esterno). 
O foco pulmonar corresponde a projecao no torax da arteria pulmonar e esta 
ao lado da borda esquerda do esterno, no 2o espaco intercostal. O foco tricuspide 
(projecao da valvula tricuspide no torax) encontra-se sobre o esterno, na altura do 
angulo interno do 5o espaco intercostal direito. 
Fonocardiograma: se um microfone projetado para detectar sons de baixa frequência for 
colocado sobre o tórax, as bulhas cardíacas podem sem amplificadas e registradas por um sistema de 
registro com alta velocidade (as bulhas cardíacas aparecem como ondas). 
Relação com o ECG 
O complexo QRS, que corresponde a contração dos ventrículos, é que gera o 
fechamento das válvulas átrio-ventriculares, gerando primeira bulha cardíaca 
normalmente audível. Depois temos a fase de ejeção rápida e ejeção lenta. 
Quando a pressão do ventrículo começa cair significativamente, as válvulas 
aórtica e pulmonar se fecham, e geram a segunda bulha cardíaca. Ou seja, segue a 
onda T, que representa o relaxamento. 
A terceira bulha cardíaca é pequena e normalmente não audível. Ela 
corresponde a fase de enchimento rápido dos ventrículos. A quarta bulha cardíaca 
também é pequena e não audível em condições normais, é representada após a onda 
P. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1ª bulha cardíaca: sucede ao complexo QRS 
2ª bulha cardíaca: sucede a onda T. 
3ª bulha cardíaca: antes da onda P 
4ª bulha cardíaca: depois da onda P 
 
Destaque no diagrama ao pulso da 
veia jugular, uma vez que apresenta 
importância clínica. Em pacientes com 
insuficiência cardíaca é possível ver, além dos 
batimentos do pulso ventricular, a presença 
do pulso que se reflete na periferia. 
Na jugular identificamos 3 pulsos: a, c 
e v. O pulso a corresponde ao pulso da 
sístole atrial, facilmente compreensível, 
porque quando os átrios se contraem há uma 
tendência no aumento da pressão, e um 
pouco de refluxo de sangue fazendo com que as jugulares se dilatem, e isso se reflete 
nesse pulso (A de atrial). 
O pulso C é mais complicado. O complexo QRS corresponde ao fechamento da 
tricúspide, então quando essas válvulas se fecham, resulta em um refluxo para os 
átrios, o que se reflete na jugular dando origem a onda (pulso) C. No entanto, como a 
jugular fica em cima da carótida, esse pulso sofre artefato da própria pulsão carotídea 
(pulso C de carótida). Então, esse pulso é decorrente do abaulamento da tricúspide e da 
pulsação da carótida. (transcrição) 
Finalmente a onda V coincide com a abertura da válvula tricúspide e 
corresponde ao influxo de sangue da periferia para o sistema venoso. 
 
 
 
 
 
Variações da Pressão nos átrios - as curvas a, c e v 
Na curva da pressão atrial, observam-se três pequenas elevações da pressão atrial: 
A onda a é causada pela contração atrial. Normalmente, a pressão arterial direita 
aumenta por 4 a 6 mmHg durante a contração atrial, e a esquerda sobre por 7 a 8 mmHg. 
A onda c ocorre quando os ventrículos começam a se contrair; ela é causada, em 
parte, pelo ligeiro refluxo de sangue para os átrios no início da contração ventricular, mas 
principalmente, pelo abaulamento para trás das valvas A-V em direção aos átrios, em virtude 
da pressão crescente nos ventrículos. 
A onda v ocorre perto do final da contração ventricular; ela resulta do lento fluxo de 
sangue das veias para os átrios, enquanto as valvas A-V estão fechadas durante a contração 
dos ventrículos. Então, quando essa contração termina, as valvas A-V se abrem, permitindo 
que esse sangue atrial armazenado flua rapidamente para os ventrículos, causando o 
desaparecimento da onda v. 
Onda A: contração atrial 
Onda C: fluxo retrógrado da contração dos ventrículos ou artefato da pulsação 
carotídea 
Onda V: corresponde aabertura das valvas atrioventriculares 
 
Uma pessoa com insuficiência valvular, 
quando o ventrículo se contrai o sangue volta e 
gera um ruído, denominado sopro (ocorrem 
quando existem anormalidades das valvas). 
Se essa válvula tiver uma estenose 
quando os átrios se contraírem o sangue vai 
passar por aquela válvula e vai gerar o ruído. 
Então, você tem que saber se é sistólico ou 
diastólico. 
Para saber em qual válvula está, atrioventriculares ou semilunares, é necessário 
ir no foco, o qual representa a projeção dos sons gerados naquela válvula. 
 
As bulhas estão relacionadas com esses focos? 
Não. A primeira bulha é mais audível no foco mitral e tricúspide, enquanto a 
segunda bulha é mais audível no foco aórtico e pulmonar. Mas em condições normais, 
elas possuem condições sonoras suficientes de serem auscultadas em outras áreas da 
caixa torácica. 
 
Sopro Sistólico da Estenose Aórtica:o sangue é ejetado do ventrículo esquerdo 
através de apenas uma pequena abertura fibrosa da valva aórtica, o que gera uma alta 
pressão no ventrículo. Isso resulta em uma grande turbulência do sangue na raiz da 
aorta, provocando intensa vibração, e um sopro de grande amplitude durante a sístole. 
Sopro Diastólico da Estenose Mitral: o sangue passa com dificuldade do átrio 
para o ventrículo. Como a pressão no átrio não se eleva muito, os sons anormais são 
em geral fracos e de frequência muito baixa. 
 
 
 
A primeira bulha cardíaca tem 
amplitude grande e baixa frequência. Na 
ausculta, somente ouvimos a primeira e a 
segunda bulha. 
 
 
 
 
VARIAÇÕES DE PRESSÂO/FLUXO QUE OCORREM NO CICLO CARDÍACO 
 
Curva da pressão aórtica 
Quando o ventrículo se contrai, a pressão ventricular aumenta rapidamente até 
que a valva semilunar se abra. Após essa abertura,a pressão no ventrículo se eleva 
bem mais lentamente, pois o sangue já flui, de imediato, do ventrículo para a aorta e, 
de lá, para as artérias sistêmicas de distribuição. 
A entrada de sangue nas artérias faz com que suas paredes sejam distendidas, e 
a pressão suba. Ao final da sístole, quando o ventrículo para de ejetar sangue e a valva 
semilunar se fecha, as paredes elásticas das artérias mantêm a pressão elevada, 
mesmo durante a diástole. 
A chamada incisura (nó de Corti) ocorre na curva de pressão aórtica no 
momento em que a valva aórtica se fecha. Ela é causada pelo breve período de fluxo 
sanguíneo retrógrado, imediatamente antes do fechamento valvar, seguido pela 
cessação abrupta desse refluxo. 
Após o fechamento da valva aórtica, a pressão na aorta cai, vagarosamente, 
durante a diástole, por o sangue armazenado nas artérias distendidas, flui, de forma 
contínua, para os vasos periféricos. 
 
O que esses autores fizeram na década de 60 foi registrar o fluxo aórtico. Eles 
verificaram que na primeira fase do ciclo cardíaco – fase de ejeção sistólica – a pressão 
no ventrículo é maior que a pressão na aorta e há um aumento rápido do fluxo aórtico. 
A diferença de pressão entre a aorta e o ventrículo nessa fase é de 1,5mmHg 
que é o suficiente para segurar a passagem de sangue que era rápida para a ejeção 
lenta. Ocorre, então, fechamento da válvula aórtica quando a pressão no ventrículo 
diminui de tal forma que a pressão na aorta começa a tender jogar o sangue para trás, 
então a válvula aórtica se fecha. Então, o sangue fica momentaneamente parado – 
zero o fluxo. 
 Quando dizemos que o fluxo aórtico é zero, se pegarmos 60 batimentos/min dá 
1 batimento/segundo, então estamos falando em milisegundos (ou seja, o fluxo é zero 
durante pouquíssimo tempo). O ventrículo esquerdo é irrigado durante a diástole, 
porque durante a sístole o coração comprime as artérias coronárias e joga o sangue 
para trás. Quando a válvula aórtica se fecha, essa pressão da aorta vai jogar o sangue 
para as coronárias (prof. Bene explicou diferente, durante um período da sístole 
quando a tensão é máxima não há mesmo irrigação, mas depois tem um pouco de 
irrigação, porque a tensão diminui). Já a irrigação das coronárias do ventrículo direito é 
predominantemente durante a sístole, porque a compressão das coronárias do 
ventrículo direito não é tão grande. 
Porque quando a aorta se distende com a ejeção rápida, do ponto de vista 
físico, ela transforma energia cinética em potencial. Quando o VE se relaxa, ela vai 
transformar essa energia potencial em energia cinética, parte do sangue que tende a 
refluir vai fechar a válvula aórtica e boa parte do sangue vai progredir pela compressão 
da aorta. 
A aorta transforma energia potencial em mecânica através das fibras elástica, 
porque a aorta é um vaso altamente elástico se comparado com outros. Primeiro que a 
aorta é um vaso de condutância: principalmente para conduzir sangue, não é muito 
resistente. Quem controla resistência é o contingente de músculo liso das arteríolas. A 
aorta tem uma quantidade de músculo liso relativamente pequena se comparada com 
o tecido elástico. 
 
 
Na aula prática nós iremos falar sobre ausculta cardíaca. 
O ser humano é péssimo auscultador de baixas frequências e consegue auscultar melhor em 
altas frequências. No entanto, o coração não trabalha em baixas frequências, isso significa que a nosso 
limiar de audibilidade, a nossa competência audível dos sons gerados pelo coração está representada 
nessa área do gráfico. Ou seja, somos maus auscultadores, isso por uma questão de consistência do 
nosso sistema auditivo. 
Portanto, para que possamos fazer uma ausculta adequada tem que ter silencio e 
concentração para que possamos fazer uma boa ausculta. Por isso, devemos sempre procurar lugares 
sem ruídos para fazer a ausculta para não comprometer o diagnostico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EQUAÇÃO DE POUSELLIE 
Pouseille estudou o fluxo usando líquidos ideais em tubo rígido. O modelo 
usado por ele não é idêntico ao real. Isso porque o nosso sistema cardiocirculatório 
não é rígido e ele ainda trabalhou com um líquido que ele chamou de ideal, que é a 
água. Por que ideal? Porque a viscosidade é constante. 
Quando trabalhamos com sangue, vemos que ele varia de viscosidade à medida 
que caminha para a periferia. Por isso, ele não é ideal. Mas, hemodinamicamente, 
equação ainda é aplicável. Ao transportar a lei de Pouseille para o sangue, tem que 
fazer algumas adaptações. 
Nesse trabalho, o pesquisador usou um liquido ideal (com viscosidade 
constante) e um tubo rígido. A partir disso, ele traçou uma relação. Isso é, ele pegou 
um tubo rígido de comprimento L, de raio também constante, e aplicou um gradiente 
de pressão nesse tubo. Surgiu, por causa disso, um desnível. A altura do desnível 
mostra o gradiente de pressão, que fará com que o liquido passe de forma mais rápida 
ou mais lenta. Isso é, o gradiente influencia na velocidade do líquido. 
Ele mediu o fluxo e, com isso, ele estabeleceu que o fluxo de um líquido ideal é 
diretamente proporcional ao gradiente de pressão e ao raio elevado à quarta e 
inversamente proporcional à viscosidade. 
 
 
 
 
Ele verificou um dado importantíssimo: que esse fluxo é diretamente 
proporcional ao R4. Isso quer dizer que, se alterarmos o calibre dos nossos vasos, 
qualquer variação do raio implica na variação de resistência à quarta potência e, 
portanto, do fluxo à quarta potência. 
Se considerarmos que no nosso sistema circulatório Pi/8 é constante, a 
viscosidade constante, comprimento do tubo constante, essa equação vai ficar: 
F=ΔP/r4. Nos adaptamos a equação de Pousellie para essa formula hemodinâmica que 
diz que: 
Pressão arterial media = debito cardíaco (fluxo) X resistência periférica (inversodo r4). 
Se aumentarmos o raio diminui a resistência. Usamos a pressão arterial media, 
porque o ΔP será: 
ΔP = Gradiente de pressão média na aorta – zero (pressão no átrio direito em 
torno de zero). 
PULSO ARTERIAL 
Para chegar ao conceito de Pressão Arterial Média, 
vamos falar primeiro do pulso arterial. 
No pulso arterial, temos como ordenada pressão e 
abscissa tempo. Temos, então, uma fase ascendente rápida 
do pulso arterial e uma descendente lenta. É importante 
destacar que a pressão na aorta vai atingir um valor 
máximo, que é a pressão sistólica, e um mínimo, que será a 
diastólica. Essa pressão na aorta é que fará com que o 
sangue passe pelos tecidos, chegue no átrio direito e vá para os pulmões. 
A pressão no átrio direito é zero, então observamos um gradiente de pressão. 
Esse gradiente de pressão vai ser a pressão arterial média da aorta, sob o ponto de 
vista hemodinâmico. Isso porque o gradiente de pressão será pressão média da aorta 
menos zero. Não interessa hemodinamicamente que a pressão seja pulsátil. 
Por definição, então, a pressão arterial média é a média das pressões arteriais 
medidas a cada milissegundo durante certo intervalo de tempo. No entanto não é 
igual à média entre as pressões sistólica e diastólica porque a pressão arterial 
permanece mais próxima à diastólica que à sistólica durante a maior parte do ciclo 
cardíaco. 
O cálculo da pressão arterial média é complicado, pois devemos levar em 
consideração as fases ascendentes e descendentes do pulso. O pulso arterial sistólico 
de 120 e diastólica 80. É a área sob o pulso que devemos calcular. A área sob a fase 
ascendente rápida é relativamente pequena em relação à descendente lenta. Por isso, 
quando eu calcular a pressão arterial média, a pressão média vai ser mais próxima do 
valor diastólico. A pressão diastólica determina cerca de 60% da pressão arterial 
média, e a pressão sistólica, 40%. 
Na prática, o clínico costuma pegar a PA sistólica de 120 e diastólica de 80 e 
achar a diferença entre elas, que é 40. Foi 
mostrado experimentalmente que a pressão 
arterial média é a pressão diastólica + 40% 
dessa diferença (PA sistólica – PA diastólica). 
Nesse caso, Pa = 80 + 0,4*40 = 96 
Como vimos, a pressão não será 100, o 
valor intermediário. Isso porque a área na fase 
ascendente é menor. 
 
Características do pulso arterial ao longo do sistema circulatório 
 Temos pressão sistólica de 120 e diastólica de 86. Na aorta abdominal, 
observamos 132/86. Ou seja, houve amplificação do pulso arterial. Nessa região, a 
pressão arterial média é 103 e, na Aorta torácica, 105. A aa femoral tem pressão 
139/84. 
Como o sangue vai da aa aorta torácica,que tem menor pressão pulsátil, para 
um local maior pressão pulsátil? Do ponto de vista hemodinâmico, o que determina o 
gradiente é a pressão arterial média. Se olharmos a pressão arterial média na aorta 
torácica, ela é 105. Na abdominal, 103. O mesmo raciocínio vale para a aa femoral. 
Outra coisa interessante é que a pressão arterial média varia muito pouco da aa 
aorta torácica para a aa femoral. Isso se dá por mecanismos físicos: o atrito entre as 
laterais é o responsável pela transformação de energia cinética em calor. Tanto as 
aortas abdominal e torácica quanto a aa femoral são vasos de condutância, isso é, tem 
raio grande. Nos vasos de condutância, esse atrito é relativamente pequeno. No 
entanto, ainda assim, o atrito na aa femoral é um pouco maior que na aorta. Então, a 
pressão arterial média vai ser maior em uma que na outra, apesar de variar pouco. O 
mesmo não acontece para os vasos de resistência, que tem raio minúsculo, como as 
arteríolas. 
 
 
Pulsos de pressão 
Quando o coração ejeta sangue para a aorta, durante a sístole, apenas a porção 
proximal da aorta é inicialmente distendida, porque a inércia do sangue impede seu 
movimento súbito por todo o trajeto até a periferia. Entretanto, o aumento da pressão 
na aorta proximal supera, com muita rapidez, essa inércia, e a onda de distensão é 
transmitida, distalmente, ao longo da aorta. Isso é chamado de transmissão do pulso 
de pressão para as artérias. 
A velocidade da transmissão do pulso de pressão na aorta normal é de 3 a 
5m/s; nos grandes ramos arteriais, de 7 a 10m/s; e nas pequenas artérias de 15 a 30 
m/s. Quanto maior a complacência de cada segmento vascular, menor será a 
velocidade. 
Na aorta, a velocidade de transmissão do pulso de pressão é 15 ou mais vezes 
maior que a velocidade do fluxo sanguíneo. porque o pulso de pressão é uma onda de 
pressão em movimento, que envolve pouco movimento total de sangue no sentido 
distal. 
A velocidade de propagação do pulso arterial é inversamente proporciona à 
viscoelasticidade do vaso que o conduz, ou seja, quando maior a elasticidade da 
artéria, menor será a velocidade de propagação do pulso arterial. O pulso arterial na 
femoral é, portanto, mais rápido que o da aorta. Isso tem um significado clínico 
relevante: indivíduos mais velhos tem a tendência a possuir maiores velocidades de 
pulso arterial, uma vez que o seu sistema vascular já foi acometido de forma mais 
intensa pela aterosclerose. 
 
B) Pulso Arterial 
Como as paredes arteriais são estruturas elásticas, o aumento da pressão na 
crossa da aorta, devido a ejeção de sangue durante a sístole ventricular, provoca uma 
deformação da parede da aorta que se propaga como uma onda ao longo de toda a 
arvore arterial, inclusive as arteríolas. O pulso arterial, portanto, representa a 
propagação periférica da distensão inicial sofrida pela raiz da aorta devido ao 
aumento da pressão nesse vaso durante a sístole ventricular. Esse pulso arterial sofre 
modificações em cada território do sistema arterial, devido as ondas refletidas que 
nascem nas bifurcações arteriais e também nas arteríolas. 
A onda de pulso não deve ser confundida com a movimentação do sangue no 
interior dos vasos. O sangue ejetado do ventrículo esquerdo chega as artérias 
periféricas algum tempo depois da onda de pulso, pois esta se transmite pelas 
moléculas do liquido, e o faz mesmo que o sangue esteja imóvel: quando se faz a 
ligadura de uma artéria, percebe-se, claramente, a chegada de cada onda do pulso ao 
nível da obstrução, sem que o sangue circule no referido vaso. Não interprete, por 
conseguinte, o pulso arterial como devido a chegada de sangue as artérias periféricas, 
e nem identifique a velocidade do pulso a velocidade do sangue. Esta é cerca de 10 
vezes menor que aquela. 
 
Quando as frentes de onda dos pulsos arteriais se chocam com um ponto de 
ramificação terminal de uma dada artéria, parte dessa onda incidente se reflete e 
forma uma onda anterógrada. A onda anterógrada caminha em sentido inverso ao das 
ondas incidentes e, quando se encontra com a próxima onda incidente formada a 
partir de uma nova sístole ventricular, alterará o perfil dessa nova onda incidente (por 
meio de um fenômeno ondulatório de interferência). 
Aliado a esse fenômeno de interferência, o amortecimento dos pulsos de 
pressão determina uma diminuição progressiva dos pulsos na periferia. Existem duas 
causas para este efeito: a resistência ao movimento do sangue pelos vasos e a 
complacência dos vasos. 
 
São fatores que aumentam a rigidez vascular (logo, aumentar a velocidade de 
propagação do pulso arterial): tabagismo, diabetes mellitus, dislipidemia, entre outros. 
A análise das muitas características do pulso arterial é uma ferramenta com o 
poder de garantir um diagnóstico mais rápido e preciso de possíveis alterações 
fisiopatológicas que acometam o sistema cardiovascular. 
Hipertensão arterial mista (o professor não definiu muito claramente o queseria hipertensão arterial mista, mas acredito que seja um aumento da pressão tanto 
sistólica quanto diastólica): Com o aumento da rigidez arterial, eleva-se a resistência 
periférica do leito vascular e consequentemente, as pressões arteriais sistólica e 
diastólica; com isso, a força exercida pelo ventrículo para conseguir impulsionar o 
sangue pelo leito vascular aumenta – o que pode desencadear uma insuficiência 
cardíaca. 
Hipertensão sistólica isolada (novamente o professor não definiu muito bem 
hipertensão sistólica isolada, mas acredito que seja o aumento somente da pressão 
arterial sistólica não acompanhado pelo aumento da pressão arterial diastólica): 
condição comum em idosos que acontece devido ao aumento da rigidez vascular; a 
pressão arterial média, nesses casos, não se eleva. Como há um aumento da rigidez 
vascular, contudo, eleva-se a pós carga e os ventrículos passam a trabalhar acima de 
seus níveis fisiológicos, o que, a longo prazo, também pode desencadear uma 
insuficiência cardíaca. 
 
 
 
 
Roteiro 
Pode-se sentir o pulso na carótida comum (ao longo da borda medial do 
músculo esternocleidomastoideo), na artéria temporal superficial (a 3 ou 4 
centímetros acima da extremidade orbita), na artéria humeral (internamente a 
margem do bíceps, próximo de suas inserções inferiores) ou, como se faz usualmente, 
na artéria radial, ao nível do punho, entre o radio e o tendão do grande palmar. O 
punho e também chamado pulso porque e onde se pesquisa, frequentemente, o pulso 
arterial. 
Colocando-se a polpa do indicador ou do médio sobre esses pontos, sente-se, 
nitidamente, o pulsar da artéria subjacente. O pulso se caracteriza por um choque 
breve, de inicio débil, que rapidamente atinge o Maximo, e decresce um pouco mais 
lentamente. 
As vezes, ao colocar o dedo sobre a pele que recobre a arteria, o observador 
sente o seu próprio pulso digital. Evita-se esse inconveniente aumentando-se a 
superfície exploradora, ou seja, pesquisando-se o pulso com as polpas de 3 ou 4 dedos. 
O estudo do pulso arterial da informações valiosas sobre o funcionamento do 
aparelho cardiovascular (ritmo e freqüência cardíaca, estado de elasticidade das 
artérias, etc.). Por meio de aparelhos adequados (os esfigmografos) é possível registrar 
as ondas de pulso (o traçado dessas ondas chama-se esfigmograma). Um pequeno 
botão, colocado sobre a artéria a estudar, transmite choques em um sistema inscritor 
registrando-os sobre uma tira móvel de papel. Conhecendo-se a velocidade do papel 
calcula-se não só a freqüência do pulso como a duração de cada fase da onda. 
 
C) Esfigmomanometria (medida da pressão arterial) 
A pressão arterial é suscetível de ser medida indiretamente, avaliando-se a 
pressão que e necessária aplicar a uma artéria para vencer a pressão sanguínea e fazer 
cessar a circulação no seu interior. 
Para se determinar a pressão arterial prefere-se o decubito dorsal ou a posição 
sentada, porque a posição em PE da valores um pouco maiores do que as reais. 
 
Dois métodos são comumente usados: 
1. Método palpatório 
Por meio de um insuflador (veja figura 2), eleva-se rapidamente a pressão num 
manguito que envolve o braço, ate uma pressão de 180-200 mmHg. Regule a válvula 
da pera para obter uma queda de pressão continua e uniforme (cerca de 2-3 
mmHg/segundo) e observe o aparecimento do pulso da artéria radial (identificado 
previamente). A pressão do manguito no momento em que se palpa a primeira onda 
de pulso corresponde a pressão sistólica ou máxima. A pressão diastólica não pode ser 
medida por essa técnica. 
 
2. Método auscultatório 
A compressão de uma artéria transforma em turbilhonar o regime de fluxo 
lamelar (silencioso) do escoamento vascular do sangue observado em condições 
normais. Quando a pressão de compressão do vaso sobrepuja a do sangue, este deixa 
de circular. 
Diminuindo-se a pressão, gradativamente, nota-se um som claro e intenso a 
cada sístole ventricular, logo que o sangue volte a passar pela regiao comprimida. Esse 
som, bem audível, e produzido pelos turbilhões da coluna liquida que atravessa a 
porção do vaso cuja luz esta diminuída pela compressão. O valor da pressão do ar no 
manguito, lido nesse momento, fornece a pressão sistólica. A pressão mínima – 
diastólica - e lida no instante em que o som se torna débil, desaparecendo em seguida, 
e que corresponde a tensão do manguito que e insuficiente para comprimir a artéria. 
Como ainda e discutido se a pressão diastólica deve ser auscultada quando 
notamos o abafamento, ou quando ele desaparece completamente, e aconselhável 
registrar ambos os valores (por exemplo: 120/80-70). Na maioria dos casos, o 
abafamento e o desaparecimento quase se confundem. 
 
 
 
EXERCÍCIOS : 
Ausculta das bulhas 
1. Aplique o estetoscopio ao foco mitral de um colega e ouça as bulhas. Procure 
identificar a primeira e a segunda. Qual bulha e mais bem ouvida nesse foco? Note a 
diferença do timbre, de intensidade, e de altura que existe entre elas. 
2. Ausculte o foco aórtico. Qual bulha e mais clara neste foco? Compare os sons 
ouvidos nesse foco com os do mitral. 
3. Ausculte o foco tricúspide e o pulmonar. 
4. Repita a ausculta apos leve exercício (umas 15-20 flexões, por exemplo). 
 
 
 
Pulso Arterial 
1. Coloque os tres últimos dedos de uma das mãos sobre a artéria radial de um 
colega. Fazendo leve pressão, atente para o caráter do pulso normal (intensidade, 
duração, regularidade do ritmo). 
2. Conte a freqüência do pulso. Costuma-se exprimir a freqüência em numero 
de batimentos por minuto. Comumente contam-se os choques durante períodos de 
15, 20 ou 30 segundos, extrapolando-se os resultados por minuto. 
3. Pesquise e conte o pulso da artéria humeral e da artéria temporal superficial. 
Identifique o pulso da carótida comum. Simultaneamente, pesquise o pulso na 
carótida e na pediosa. São sincrônicos? 
4. Imediatamente apos um exercício (flexão das coxas sobre as pernas, 20 
vezes) conte novamente a freqüência cardíaca. Repita as observações. 
 
Esfigmomanometria 
1. Pegue o aparelho de pressão (esfigmomanometro), examine-o e procure 
saber como funciona. 
2. Determine a pressão de um colega pelo método palpatório: coloque o 
manguito ao redor do braço, logo acima da prega do cotovelo e palpe o pulso da 
artéria radial. Insufle ar no manguito, e leia a pressão continuamente. No instante em 
que desaparece o pulso le-se a pressão máxima. Vá, depois, soltando o ar; leia a 
pressão no momento em que voltar o pulso. Some os dois resultados e divida por dois. 
Abra completamente a válvula do insuflador para soltar todo o ar. 
Repita a manobra apos dois minutos. 
3. Determine a pressão pelo método auscultatório. Aplique o manguito ao 
braço de outro colega. Palpe a artéria humeral (acima da prega do cotovelo, na 
margem interna do bíceps). Coloque sobre ela o estetoscópio. Não se ouve nada 
porque o sangue escoa em silencio. Insufle ar no manguito ate a pressão de 180-200 
mmHg. Comece a soltar o ar, de forma que a pressão caia em 5 mmHg a cada segundo. 
Preste muita atenção ao momento em que aparece o primeiro som: leia e memorize o 
valor da pressão nesse momento. Quando os sons se abrandarem nitidamente, leia, 
também, seu valor. O maior deles representa a pressão sistólica, e o menor a 
diastólica. Repita a experiência. Pesquise, também, a pressões sistólica/diastólica em 
outros colegas do grupo. Anote todos os resultados. 
Observações importantes sobre a tomada clinica da pressão arterial: 
 
 
Existem fatores que podem afetar a exatidão e a estabilidade das cifras de 
pressão arterial por ocasião de sua medida. Entre elas incluem-se:1. Ansiedade 
A ansiedade influencia as cifras de pressão arterial elevando tanto a máxima 
quanto a mínima e aumentando a flutuação destas cifras em múltiplas leituras. Assim 
o efeito da ansiedade e reduzido repousando e tranqüilizando o paciente entre as 
leituras, que devem ser feitas pelo menos em numero de três. 
 
2. Postura. 
Dependendo da atividade do reflexo compensador de alterações da pressão 
arterial, a posição ereta ou a posição supina podem fornecer leituras diferentes da 
pressão arterial. Assim a pressão arterial a ser considerada devera ser aquela tomada 
na posição em que for mais baixa. Deve-se inicialmente tomar a pressão arterial com o 
paciente em posição supina. 
 
3. Uso de manguito-padrao em pessoas obesas. 
O uso de manguito padrão em pessoas obesas (medindo-se a pressão arterial 
no braco) da leituras falsamente altas tanto da pressão arterial máxima quanto da 
mínima. Nestas pessoas as leituras no braço serão exatas quando se usa manguito para 
coxa. 
4. Colocação errônea do manguito do esfigmomanometro. 
Em relação a espessura do membro utilizado, o uso de manguito muito estreito 
da leituras falsamente altas e de manguito muito largo leituras falsamente baixas. Para 
que as leituras sejam exatas a largura do manguito deve ser aproximadamente 20% do 
diâmetro do membro explorado. O manguito deve ser aplicado a um membro de tal 
forma que fique uniformemente ajustado e completamente desinsuflado. A pressão do 
manguito deve ser elevada rapidamente ate 30 mmHg acima da pressao arterial 
máxima e, a seguir, reduzida a razão de 2-3 mmHg por batimento cardíaco. 
 
5. Congestão venosa devido a leituras rápidas e múltiplas. 
Para se evitar a influencia da congestão venosa, em leituras múltiplas e 
sucessivas, deve-se, entre as leituras, fazer com que a pressão do manguito diminua e 
permaneça em 0 (zero) durante vários segundos apos a leitura da pressão arterial 
mínima.