Doenças do Pericárdio

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DOENÇAS DO PERICÁRDIO
Pericardite
Pericardite é um processo inflamatório do pericárdio 
Múltiplas causas (doença primária quanto secundária). 
Geralmente benigna e autolimitada
Pericardite pode cursar com derrame ou constrição pericárdica, o que aumenta sua morbidez 
PS - dor torácica 5% e 1% com supradesnível de segmento ST PERICARDITE
Classificação –
Evolução e forma de apresentação clínica
Pericardite aguda; 
Pericardite crônica; 
Derrame pericárdico e tamponamento cardíaco; 
Pericardite constritiva; 
Pericardite recorrente 
Pericardite e IAM
Epistenocárdica ou pós-IAM
1º ao 10º dia do IAM (pico entre o 1º e o 3º dia)
Necrose epicárdica com o pericárdio. 
Infartos extensos e transmurais
Sinal mau prognóstico.
Síndrome de Dressler 
Semanas a meses após o IAM 
Autoimune
Autolimitada com incidência < 5% após era trombolítica.
Síndrome Febril (VAS)
Dor torácica
Atrito peicárdico
Sintomas referentes à doença de base
Pericardite Aguda
Quadro Clínico
- Precordial ou retroesternal
Longa duração (horas e dias)
Piora inspiração profunda e decúbito dorsal - Melhora sentado e tronco para frente
Irradiada: trapézio, região cervical,escapular
Dor Torácica 
- Ruído áspero
- Ocorre junto B1
- Influenciado com a posição
Atrito Pericárdico
Parecido com ranger de caouro
(melhor audível na borda esternal esquerda baixa, com paciente sentado e tronco inclinado para frente) 
Pericardite Aguda
exames laboratoriais
PCR e VHS para diagnóstico e seguimento 
Hormônios tireoidianos 
Função renal 
Investigação etiológica (hemoculturas e provas reumatológicas) 
Troponina e CKMB 	
Habitualmente normal. Aumento da áreacardíaca (derrame  250mL)
Eco sem alterações importante para avaliar alterações segmentares diferenciar com SCA
Laboratório; alterações de enzimas cardíacas. Miopericardite.....
Pericardite Aguda
Radiografia de Tórax
Radiografia de tórax é normal 
Cardiomegalia > 200 ml de derrame pericárdico. 
Formato globular da silhueta cardíaca
Habitualmente normal. Aumento da áreacardíaca (derrame  250mL)
Eco sem alterações importante para avaliar alterações segmentares diferenciar com SCA
Laboratório; alterações de enzimas cardíacas. Miopericardite.....
ESTÁGIO1
(FASE AGUDA)
-Supradesnivelamentodo segmento STcom concavidadepara cima
-Infradesnível do segmento PR.
ESTAGIO2
(APÓS DIAS)
Retorno do segmentoeonda T se achata.
ESTAGIO3
(APÓS SEMANAS)
Inversão da onda T
ESTÁGIO4
(SEMANAS/ MESES)
Reversão das anormalidades da onda T
O ECG pode ser normal em até 6% dos casos 
Pericardite Aguda
Ecocardiograma
Normal (pericardite aguda seca)
Espessamento pericárdico e derrame pericárdico.
Tipo do líquido (se transudato ou exsudato)
Diagnóstico, acompanhamento e prognóstico
Habitualmente normal. Aumento da áreacardíaca (derrame  250mL)
Eco sem alterações importante para avaliar alterações segmentares diferenciar com SCA
Laboratório; alterações de enzimas cardíacas. Miopericardite.....
Marcadores de Riscos - Internação
Elevação de enzimas cardíacas
Febre acima de 38oC e leucocitose (pericardite purulenta)
Derrames pericárdicos volumosos
Pacientes imunocomprometidos
Uso de anticoagulação oral
Disfunção global - sugerindo miopericardite. 
AAS - 500 a 750mg a cada 6 ou 8 horas
Ibuprofeno - 400 a 800mg a cada 6 ou 8 horas
Indometacina - 75 a 150 mg ao dia. 
Tamponamento Cardíaco
- Acúmulo líquido suficiente para elevar a pressão ao redor do coração ocasionando diminuição do enchimento ventricular e compressão das câmaras cardíacas
- Ocorre aumento PVC e redução do DC 
- É fatal se não tratado 
- Depende da velocidade de instalação do derrame
Bactérias (micobactérias)
Fúngicas
HIV
Neoplásicas
Sangramentos
A compressão do coração pelo pericárdio pressurizado causa importante aumento da pressão venosa central e redução do débito cardíaco, levando ao choque que pode ser rapidamente fatal se não for tratado de maneira adequada. O aumento da pressão intrapericárdica depende da velocidade de instalação do derrame, do volume e das características do saco pericárdico, que, em condições normais, apresenta distensibilidade suficiente para acomodar de 80 a 200 mL de líquido sem que haja aumento importante na pressão intrapericárdica e comprometimento de enchimento ventricular. Isso ocorre devido às propriedades biomecânicas do pericárdio. Em geral, a pressão entra as lâminas do pericárdio é de 5 mmHg, variando normalmente com a respiração. Por apresentar relação pressão-volume em curva “J“, a complacência do saco pericárdico diminui conforme aumenta o volume de líquido no seu interior. Portanto, é de se esperar que o aumento do volume de líquido pericárdico instalado rapidamente leve a uma grande elevação da pressão intrapericárdica, com consequente aumento da tensão no coração. Portanto, pequenos aumentos no volume de líquido pericárdico (100 a 200 mL) poderão elevar a pressão intrapericárdica acima de 30 mmHg, levando ao tamponamento cardíaco.
Por outro lado, derrames pericárdicos que se instalam de forma insidiosa podem acomodar volumes superiores a 1 litro sem grande aumento na pressão intrapericárdica. Este fenômeno se deve ao fato de o pericárdio responder de forma diferente ao estiramento agudo e crônico. O aumento gradual do volume do líquido pericárdico aumenta a complacência do saco pericárdico, desviando a curva “J” para a direita com lentificação da sua porção ascendente (Figura 1).
 
Figura 1: Relações pressão / volume pericárdicas obtidas a partir de experimentos animais A curva é desviada para direita na sobrecarga volêmica crônica demonstrando que o pericárdio pode dilatar para acomodar uma sobrecarga lenta de volume.
Tamponamento Cardíaco
Sintomas e Exame Físico
Turgência jugular
Hipotensão arterial
 Abafamento de bulhas
Dispnéia, palidez e ansiedade
Tríade de Beck
Queda da pressão sistólica maior que 10 mmHg na inspiração
 RX de Tórax:
 Área cardíaca variável
 Coração grande sem congestão pulmonar
 Eletrocardiograma:
 Alternância elétrica
Ecococardiograma: 
 Derrames Pericárdio de volume variável
 Inspiração - VD  VE 
 colapso diastólico do átrio direito e/ou ventrículo direito.
Obrigado
 Pericardite Constritiva
- Alteração pós-inflamatória do pericárdio 
- Pericárdio espesso fibrótico e calcificado 
- Limitação ao enchimento diastólico
- Síndrome congestiva restritiva grave
Pericardite Constritiva
Idiopática
Radiação
Pós-cirúrgica
Infecciosa
Tuberculose
Auto-imune
Uremia
Pós-traumática
Sarcoidose
Neoplásica
 Sinais e Sintomas ICD
 	 Estase Julgular, congestão hepática e edema de MMII, 
Estágios Avançados – redução do DC
 	Fadiga grave, Fraqueza muscular e perda de peso
 Knock pericárdio 
Sinal de Kussmaul
Quadro Clínico
Knock som proto diastolico, mais bem audivel na BE, do apicxe cardiaco, corresponde a cessação precoce e abruta do enchimento ventricular.
No pulso venoso, a característica mais importante é o descenso Y acentuado. O sinal de Kussmaul que é caracterizado pelo aumento ou não redução da pressão venosa (turgência jugular) com a inspiração, devido restrição do retorno venoso ao coração direito pode ser encontrado. Este sinal não é patognomônico de constrição, podendo ser observado em pacientes com disfunção de VD, principalmente se associado insuficiência tricúspide importante.
	Na ausculta o achado característico é o knock pericárdico, um ruído protodiastólico muito semelhante à terceira bulha. Apresenta boa especificidade para o diagnóstico.
 
A – SISTOLE ATRAIL DIREITA Y ESVAZIAMENTO ATRIAL
X – RELAXAMENTO ATRIAL 
A curva em raiz quadrada é resultante da queda das pressões atrial e ventricluraes no início da diástole ventricular, levando um descenso rápido profundo, seguida por uma parada subita deste enchimento e aumento abrupto das pressões em um patamar acima dos limites normais
	As alterações da curva de pressão atrial, “em W” ou “em M”, se dão devido ao proêminencia da Onda A, devido contração
atrial vigorosa, com a intensificação do Descendo Y (alteração mais caracteristica da síndrome restritiva), que ocorre pelo esvaziamento atrial no iníco da diástole que esta intensificada pelo gradiente pressórico ártio ventricular. O Descendo X e Onda V são morfologicamente normais.
20 a 30%
Estes exames apresentam uma maior acurácia diagnóstica quando comparados ao ecocardiograma. Eles podem medir a espessura do pericárdio (normal < 2 mm). O espessamento pericárdio > 4 mm é muito sugestivo de constrição. 
Tratamento
Pericardiectomia 
Knock som proto diastolico, mais bem audivel na BE, do apicxe cardiaco, corresponde a cessação precoce e abruta do enchimento ventricular.
No pulso venoso, a característica mais importante é o descenso Y acentuado. O sinal de Kussmaul que é caracterizado pelo aumento ou não redução da pressão venosa (turgência jugular) com a inspiração, devido restrição do retorno venoso ao coração direito pode ser encontrado. Este sinal não é patognomônico de constrição, podendo ser observado em pacientes com disfunção de VD, principalmente se associado insuficiência tricúspide importante.
	Na ausculta o achado característico é o knock pericárdico, um ruído protodiastólico muito semelhante à terceira bulha. Apresenta boa especificidade para o diagnóstico.
 
Classe I:
Tamponamento
 Efusão > 20 mm ao ecocardiograma na diástole
- Suspeita de pericardite bacteriana ou tuberculosa
Classe IIa:
Efusão 10- 20 mm ao ecocardiograma na diástole
 Suspeita de pericardite neoplásica
Indicações para Pericardiocentese
ESC Guidelines
Classe IIb:
Efusão 10mm ao ecocardiograma na diástole 
Classe III:
Dissecção aórtica