Hemodiálise (12)

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ClíniCa MédiCa - VoluMe 18 53Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
bordaremos a partir de agora um tema bastante nebuloso da 
formação médica: a terapia de substituição renal. Assunto 
previamente restrito às reuniões entre nefrologistas, vem se 
tornando um tema mais comum entre os médicos, independentemente 
da especialidade, devido ao crescimento do número de renais crônicos.
 
Falando num português bem claro, seria simplesmente substituir o rim quando 
ele não mais consegue manter suas funções mínimas, para a manutenção do 
equilíbrio do meio interno do paciente. Sendo ainda mais direto: consiste em 
realizar diálise e/ou transplante renal. Vamos ver os principais aspectos dessas 
modalidades terapêuticas!
A
Dr. Willem Kolf (“pai da diálise”) e a primeira diálise em pacientes pelo 
rim artificial rotatório (1943).
TeRaPia de suBsTiTuição RenaL 
53
o que eu Preciso Saber Sobre Diálise?
INDICAÇÕES
1) Lesão renal aguda ou doença renal 
crônica agudizada: a diálise de urgência 
deve ser prontamente realizada na síndrome 
urêmica aguda, caracterizada por pelo menos 
um dos seguintes achados: 
 Acidose metabólica, hipercalemia e hiper-
volemia graves e refratárias.
 Síndrome urêmica franca (encefalopatia, 
pericardite). 
 Algumas intoxicações (metanol, etilenogli-
col, salicilatos). 
2) Na DRC não agudizada: na presença dos 
primeiros sinais e sintomas da síndrome 
urêmica, associados a um clearance de cre-
atinina abaixo de 10 ml/min ou 15 ml/min em 
situações especiais (ex: DM).
PRINCIPAIS MÉTODOS DIALÍTICOS:
 Hemodiálise (HD): contínua e intermitente; 
arteriovenosa ou venovenosa.
 Diálise Peritoneal (DP): intermitente, 
ambulatorial contínua (CAPD) e automatizada.
Instabilidade hemodinâmica: preferência 
para a HD contínua. Diálise peritoneal seria 
uma opção.
Complicações da HD: 
 Agudas - instabilidade hemodinâmica, SCA, 
embolia gasosa, hemorragias, reação anafi-
lática, febre, leucopenia.
 Crônicas - anemia, trombose da fístula AV, 
infecção da fístula AV (endarterite), infecção 
do cateter de duplo lúmen, amiloidose.
Complicações da DP: mecânicas, clínicas e 
infecciosas.
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introdução
Diálise significa “passar através” e o trata-
mento dialítico baseia-se na transferência de 
solutos e líquidos através de membranas se-
mipermeáveis naturais (peritôneo) ou artificiais 
(dialisadores). Deste modo, a diálise pode 
remover solutos anormalmente elevados e 
corrigir distúrbios hidroeletrolíticos e acidobase. 
Este transporte de solutos ocorre por difusão 
(passagem do soluto do compartimento mais 
concentrado para o menos concentrado – res-
ponsável pela retirada de 90% dos solutos na 
hemodiálise convencional), convecção (gera-
ção de gradiente pressórico sobre a superfície 
dialisadora), e adsorção (depende de locais de 
ligação nas membranas, por afinidade).
Os métodos dialíticos revolucionaram a medici-
na, salvando milhões de vidas. Antes do advento 
da diálise, muitos pacientes com IRA e pratica-
mente todos com DRC morriam de hipercalemia, 
edema agudo de pulmão, encefalopatia, acidose 
metabólica, tamponamento cardíaco ou hemor-
ragias incontroláveis. Hoje, estas complicações 
não matam mais (ou, pelo menos, não deveriam 
matar!!) os pacientes com insuficiência renal, 
pois são totalmente corrigidas com a diálise.
Veremos, no entanto, que apesar de ainda 
essencial no tratamento de suporte da IRA e 
da DRC avançada, o melhor método de substi-
tuição renal não é a diálise, mas o Transplante 
renal. Estudos recentes demonstraram que o 
transplante apresenta excelentes resultados, 
superando a diálise tanto em sobrevida quanto 
em qualidade de vida.
Mas é óbvio que os pacientes nefropatas não 
deixaram de morrer ou ter complicações... 
O programa de diálise, ao aumentar a sobrevi-
da deste grupo de pacientes, acabou por reve-
lar outras complicações da síndrome urêmica, 
que não eram (e não são) corrigidas e nem 
amenizadas pela diálise, como aterosclerose 
acelerada (angina, IAM precoce), osteodistro-
fia renal e prurido.
indicações
Muitos carregam a ideia de que insuficiência 
renal (aguda ou crônica) seja sinônimo de 
terapia dialítica. O QUE NÃO É VERDADE! 
O tratamento inicial, inclusive, é conservador 
sempre que possível restando aos quadros 
mais acentuados ou progressivos a indicação 
de terapia dialítica. Confira a seguir as princi-
pais indicações para o procedimento:
Observe que existem dois momentos distintos 
para dialisar um paciente: agudo e crônico. 
Na fase aguda, a indicação é de urgência, sen-
do solicitada ao nefrologista no plantão, diante 
de situações não revertidas clinicamente.
Na fase crônica, a indicação já é mais progra-
mada... Inicialmente todo paciente com TFG 
< 30 ml/min deve ser encaminhado ao nefro-
logista para avaliação e preparo da terapia de 
substituição renal (TSR). O encaminhamento 
precoce traz benefícios sobre morbimortalida-
de e custos do tratamento. Nesse momento, 
são apresentadas as modalidades de TSR, 
podendo a escolha ser definida pelo paciente. 
Geralmente, a TSR é estabelecida quando a 
TFG < 10 ml/min. Contudo, a instalação do 
acesso vascular ou peritoneal para realização 
da diálise deve ocorrer um pouco antes (TFG 
20-25 ml/min). No caso de acesso venoso, a 
fístula arteriovenosa (preferencialmente radio-
cefálica) deve ser realizada 2-4 meses antes, 
no antebraço não dominante do paciente. A 
maturação leva em torno de 30 dias. Para a 
instalação de diálise peritoneal, este período 
é menor, sendo de 30 dias antes do procedi-
mento. Existem algumas situações de exceção 
em que a diálise é iniciada mais precocemente 
(TFG 15 ml/min), como no caso do diabetes, 
ICC ou nos pacientes com sinais evidentes 
de desnutrição (IMC baixo, hipoalbuminemia).
Cabe lembrar que a TSR também inclui o 
transplante renal, que pode ser realizado de 
forma “direta”, sem passar por diálise prévia. 
Essa particularidade vem do fato de que a 
maioria desses transplantes é originária de 
doadores vivos. O preparo para a cirurgia tam-
bém deve ser precoce, logo que a TFG esteja 
abaixo de 30 ml/min. 
indicações de Diálise
1- LRA ou DRC agudizada
A diálise de urgência deve ser prontamente 
realizada na síndrome urêmica aguda, ca-
racterizada por, pelo menos, um dos seguin-
tes achados:
• Acidose metabólica, hipercalemia e hiper-
volemia graves e refratárias.
• Síndrome urêmica franca (encefalopatia, 
pericardite).
• Algumas intoxicações (metanol, etilenogli-
col, salicilatos).
2- Na DRC não agudizada
• Sinais e sintomas da síndrome urêmica. 
• Clearance de creatinina < 10 ml/min ou 15 
ml/min em situações especiais (ex.: DM).
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RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO 
ESTADO DE PERNAMBUCO – PE
Qual dos pacientes abaixo citados deve pro-
gramar confecção de fístula arteriovenosa 
nesse momento para terapia renal substitutiva?
a) Homem de 45 anos, portador de rins poli-
císticos com Creatinina (Cr) de 2.5 mg/dl e 
Taxa de Filtração Glomerular estimada (TFGe) 
de 35 ml/min/1.73 m².
b) Mulher de 60 anos, diabética há 15 anos, 
mal controlada com proteinúria 1+ e Cr de 
3.2 mg/dl e TFGe de 17 ml/min/1.73 m².
c) Mulher de 30 anos que iniciou tratamento 
recente para hipertensão com enalapril e tem 
Cr de 4.0 mg/dl e TFGe de 14 ml/min/1.73 m².
d) Mulher de 25 anos, com uma glomerulone-
frite rapidamente progressiva, realizando pul-
soterapia com Cr de 5.0 mg/dl e TFGe de 11 
ml/min/1.73 m².
e) Homem de 35 anos, internado em UTI, com 
choque séptico, realizando sessões de hemo-
diálise há três semanas.
 A hemodiálise é uma terapia substitutiva renal 
que pode ser realizada através de uma Fístula 
Arteriovenosa (FAV), geralmente localizada no 
antebraço, ou deum cateter venoso duplo lúmen 
instalado em veia de grande calibre. Nos casos 
de doença renal crônica, para conforto do pa-
ciente, além de menor risco de infecção, opta-se 
pela confecção de FAV. Nos casos de insuficiên-
cia renal aguda, a escolha recai sobre o cateter, 
que pode ser retirado depois sem maiores pre-
juízos para o paciente. Esta é a situação dos 
pacientes C (que provavelmente apresenta IRA 
induzida pelo IECA), D (portadora de GNRP, que 
pode ou não evoluir para rins terminais) e E (que 
apresenta IRA, provavelmente por necrose tu-
bular aguda). Dentre os pacientes A e B, porta-
dores de doença renal crônica, aquele que mais 
se beneficiaria de uma FAV, no momento, é a 
paciente B, que está em estágio mais avançado 
e deve precisar de terapia substitutiva em breve. 
Resposta: letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2012 
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE GOIÁS
Uma paciente do sexo feminino, de 52 anos, 
portadora de diabetes tipo 2 há 15 anos, com 
retinopatia diabética, é encaminhada ao ne-
frologista devido à filtração glomerular estima-
da de 18 ml/min. A classificação de doença 
renal crônica e o plano de ação a ser instituí-
do para essa paciente são, respectivamente:
a) Estágio 2: tratar as complicações e reduzir 
a progressão.
b) Estágio 3: reduzir o fator de risco cardio-
vascular.
c) Estágio 4: preparar para terapia renal subs-
titutiva.
d) Estágio 5: iniciar terapia renal substitutiva.
 Com uma TFG de 18 ml/min, esta paciente 
encaixa-se no estágio IV de DRC, fase em 
que se recomenda dar início ao preparo para 
a terapia de substituição renal (ex.: confecção 
da fístula arteriovenosa). Resposta: C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS – 
UFPEL
Na Insuficiência Renal Aguda, todas as abaixo 
são indicações de diálise, EXCETO:
a) Hiperpotassemia.
b) Sinais de uremia.
c) Níveis de creatinina persistentemente ele-
vados.
d) Hipervolemia.
e) Acidose intratável.
 Vamos lembrar sempre que níveis isolados 
de ureia e creatinina não constituem indicação 
per se de diálise. Embora hiperpotassemia e 
hipervolemia por si só não indiquem diálise 
(apenas o são quando graves e refratárias 
ou recorrentes), a melhor opção de resposta 
continua sendo a letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA 
UNICAMP – SP
Homem, 65a, foi submetido à correção cirúrgi-
ca de aneurisma de aorta abdominal. A partir 
do 3º dia de pós-operatório apresentou oligúria 
progressiva e elevação dos níveis de ureia e 
creatinina, sem resposta ao tratamento clínico. 
QUAL É A INDICAÇÃO DE TRATAMENTO 
DIALÍTICO DE URGÊNCIA?
a) Elevação da ureia sanguínea para níveis 
superiores a 150 mg/dl.
b) Elevação da creatinina sanguínea para ní-
veis superiores a 7 mg/dl.
c) Edema agudo pulmonar na fase oligúrica 
de insuficiência renal.
d) Acidose metabólica com HCO3= 12 mEq/L 
e potássio sérico de 5,5 mEq/L.
 Mesma ideia, atenção apenas para o fato 
de acidose e hipercalemia serem indicações 
quando graves e refratárias ou recorrentes. 
Resposta: C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO 
SANTO – UFES 
Homem 60 anos, 70 kg, diabético há 15 
anos, relata nucalgia há 02 meses e pro-
curou atendimento em Unidade Básica de 
Saúde. Ao exame físico apresentava: pali-
dez cutânea acentuada, edema de membros 
inferiores, amputação de quarto e quinto 
pododáctilos à esquerda, auscultas cardía-
ca e pulmonar normais e pressão arterial 
de 200/100 mmHg. Os exames mostravam: 
hemoglobina de 8 g/L, hematócrito de 24 %, 
creatinina de 2 mg/dl, ureia de 120 mg/dl, 
potássio de 6 mEq/L, glicemia de jejum de 
240 mg/dl, fósforo de 6 mg/dl, ferritina de 
98 ng/ml, índice de saturação de transferrina 
de 17% e bicarbonato sérico de 16 mgE-
q/L. A urina de 24 horas apresenta volume 
de 2.000 ml e proteinúria de 1,8 g. A ultras-
sonografia mostra rins de tamanho normal. 
Este paciente:
a) Deve ser controlado clinicamente sem diá-
ClíniCa MédiCa - VoluMe 18 56Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
lise; iniciar dieta com restrição de potássio, 
fósforo e proteína; controle da hipertensão e 
do diabetes; iniciar uso de agentes estimula-
dores da eritropoiese e de ferro endovenoso.
b) Deve iniciar tratamento conservador para 
Doença Renal Crônica e ser submetido à bióp-
sia renal após compensação clínica.
c) Apresenta Doença Renal Crônica e deve 
ser submetido à confecção de fístula arte-
riovenosa. 
d) Apresenta Doença Renal Crônica e deve 
iniciar terapia renal substitutiva imediatamente 
devido à hipercalemia.
e) Apresenta Insuficiência Renal Aguda e 
deve iniciar terapia renal substitutiva imedia-
tamente, devido hipercalemia.
 Temos aqui um paciente hipertenso e dia-
bético (distúrbios estes não controlados) que 
se apresenta com anemia e disfunção renal. 
Contudo, não se trata de uma falência renal 
avançada, já que o bicarbonato apesar de 
baixo ainda é satisfatório e o volume urinário 
também. Pela presença de anemia, pode-
ríamos subentender que este paciente seja 
portador de doença renal crônica e tem cau-
sas suficientes para isso (HAS/DM), sem que 
seja necessário fazer biópsia no momento. 
O rim de tamanho normal afastaria um pou-
co esta hipótese, embora o rim do diabético 
por hiperfluxo faça doença renal com rim de 
tamanho acima do normal, o que atrapalha 
esta análise. Prosseguindo, o clearance de 
creatinina estimado é de 39 ml/min, o que o 
coloca no estágio 3 da DRC e, checando a 
tabela que vimos anteriormente, observamos 
que não há indicação de diálise no momen-
to. O tratamento seria inicialmente clínico. 
É claro que a atenção estaria voltada em 
grande parte para o potássio sérico, que já 
se encontra elevado. A correção da anemia, 
a começar pela reposição de ferro, também 
está indicada. Opção A correta.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010 
PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – MG
Aproximadamente 3 dias após esforço inusi-
tado, homem diabético, de 56 anos, buscou 
assistência médica queixando-se de fortes 
dores musculares no dorso e nos membros 
inferiores que praticamente o impediam de 
deambular sem ajuda e que não cederam após 
uso de anti-inflamatórios não hormonais. Nas 
últimas horas, passou a apresentar também 
urina mais escura, dispneia, náuseas e alguns 
episódios de vômitos. Ao exame clínico, o 
paciente mostrava-se um pouco agitado, ta-
quipneico, tinha os dados vitais dentro dos 
valores normais, perfundia bem as extremida-
des e apresentava crepitações teleinspirató-
rias no terço inferior de ambos os hemitórax. 
A palpação dos músculos do dorso e dos 
membros inferiores era muito dolorosa. Exa-
mes laboratoriais: hemoglobina = 11,5 mg/dl, 
glicemia = 204 mg/dl, creatinina = 16 mg/dl, 
ureia = 180 mg/dl, pH = 7,25, HCO3 = 12 mE-
q/L, Na+ = 128 mEq/L e K+ = 8,3 mEq/L. O 
plasma estava turvo e avermelhado, mas, 
após centrifugação, mostrou-se amarelado 
pálido. O exame da urina, pela fita reagente, 
evidenciou presença de sangue (+++/4) e gli-
cose (++/4) e a sedimentoscopia mostrou raros 
leucócitos e eritrócitos. A fração de excreção 
de sódio foi de 5%. A intervenção imediata 
mais apropriada é:
a) Administração de NaHCO3, por via intrave-
nosa, para correção da acidose metabólica.
b) Diálise para correção da hipervolemia e da 
hiperpotassemia.
c) Administração, por via intravenosa, de so-
lução salina hipertônica para correção da hi-
ponatremia.
d) Administração rápida de volume e insulina 
regular contínua para controle da cetoacidose 
diabética.
 A descrição do quadro clínico é nada menos 
que o clássico da rabdomiólise e, para falar 
a verdade, não há outro diagnóstico para este 
paciente! Veja: ele tem queixas de fortes do-
res musculares desencadeadas após esforço 
físico extremo nos 3 dias antecedentes, as 
quais se acompanham de: 
1.Insuficiência Renal Aguda com padrão de 
necrose tubular (FENa > 1%); 
2.Acidose metabólica e hipercalemia muitoimportante; 
3.Mioglobinúria – urina avermelhada com 
dipstick fortemente positivo para a presença 
de grupamentos heme, na ausência de eri-
trócitos no sedimento. Além disso, ele ainda 
diz que o plasma ficou translúcido após cen-
trifugação (o que descarta hemoglobinúria). 
A história de uso recente de anti-inflamatórios 
não hormonais também deve ser valorizada, 
uma vez que estes fármacos potencializam o 
desenvolvimento de IRA em qualquer situação, 
e aqui, certamente, aumentaram a nefrotoxi-
cidade da mioglobina. Neste exato momento, 
o paciente oferece alguns indícios de síndrome 
urêmica, além de se mostrar hipervolêmico: 
náuseas + vômitos + agitação (encefalopatia 
urêmica) e dispneia + estertores bibasais (con-
gestão pulmonar). Em suma, podemos afirmar 
que estamos diante de uma insuficiência renal 
aguda grave, que se apresenta com franca 
uremia. Qual é a conduta diante desse qua-
dro? Vejam, até poderíamos lançar mão de 
uma série de medidas clínicas de suporte (ex.: 
gluconato de cálcio, glicoinsulinoterapia, ne-
bulização com beta2-agonistas, resinas de 
troca, restrição hídrica, teste terapêutico com 
diuréticos de alça, enfim). Mas o fato é que 
tais medidas seriam apenas contemporizado-
ras, enquanto providenciaríamos os meios 
para o que paciente fosse dialisado o mais 
rapidamente possível! O ideal é empreender 
a diálise mais precocemente, antes que com-
plicações urêmicas ainda mais graves apare-
çam (ex.: convulsões, edema agudo de pul-
mão, arritmias ventriculares malignas, pericar-
dite e tamponamento cardíaco). Mesmo que 
as medidas contemporizadoras consigam 
estabilizar o paciente num primeiro momento, 
a história natural da rabdomiólise grave é a 
ClíniCa MédiCa - VoluMe 18 57Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
evolução para um estado de refratariedade, o 
que indicaria, de qualquer forma, a diálise de 
urgência. Logo, a medida mais importante a 
ser tomada neste caso, sem dúvida nenhuma, 
é a TERAPIA DE SUBSTITUIÇÃO RENAL. 
Resposta: letra B.
Principais Métodos dialíticos
Existem basicamente dois tipos de diálise: 
hemodiálise e diálise peritoneal. Vejamos as 
características básicas de cada um deles.
1- Hemodiálise
A hemodiálise foi o primeiro método criado 
com o objetivo de depurar as substâncias 
tóxicas que contribuem para os sintomas 
potencialmente fatais da síndrome urêmica. 
Observem o seu fundamento...
São 3 os componentes principais:
(1) Sangue do paciente (contendo toxinas, 
excesso de H+ e K+ etc.)
(2) Dialisador (“filtros da diálise”)
(3) Dialisado (“solução de diálise” ou “banho 
de diálise”)
O sangue inicialmente entra no circuito da 
diálise... Lá encontra um filtro especial, com 
centenas de “capilares” compostos de uma 
substância semipermeável (ex.: celofane, 
cuprofane, materiais sintéticos), através da 
qual irá fluir o sangue do paciente. Em vol-
ta dos “capilares”, há um espaço por onde 
passa um fluido sem toxinas, a solução (ou 
banho) de diálise. Esta solução deve estar 
isenta de contaminantes químicos e conter 
uma concentração de sódio semelhante à 
do plasma (136-138 mEq/L). Lembre-se de 
que o sódio é uma substância osmoticamen-
te ativa e não podemos levar o paciente à 
instabilidade hemodinâmica... A concentra-
ção de potássio pode variar de acordo com 
a programação da diálise (0-3,5 mEq/l). É 
recomendável também que contenha bi-
carbonato (32-35 mEq/L) para correção de 
acidose metabólica. Outros componentes 
seriam cloro, magnésio, cálcio e glicose.
O sangue do paciente, ao passar pelo filtro de 
hemodiálise, se desfaz de qualquer toxina de 
tamanho menor que os poros dos “capilares” 
e os eletrólitos se equilibram com a concentra-
ção da solução de diálise, passando do lado 
mais para o menos concentrado (FIGURA 1). 
Moléculas maiores como proteínas, patóge-
nos e elementos figurados do sangue não são 
capazes de atraves sar. Este processo é res-
ponsável pela maior parte (90%) da remoção 
de solutos e recebe o nome de difusão. 
Figura 1
A água também é filtrada, de acordo com um 
gradiente pressórico, chamado “pressão de fil-
tração dialítica”, que pode ser programada pelo 
nefrologista. O processo de retirada de fluidos do 
paciente por diálise é chamado de ultrafiltração.
Por conta disso, outro mecanismo para o 
transporte de solutos seria a realização de um 
gradiente de pressão transmembrana elevado 
entre um lado e outro. O resultado seria a pas-
sagem de água carregando consigo solutos, 
num processo conhecido como convecção. 
Apesar de ser efetiva na remoção de grandes 
moléculas de soluto, não é tão útil na retirada 
de pequenas moléculas.
Alguns termos importantes:
 ULTRAFILTRAÇÃO = retirada de fluidos 
por gradiente de pressão.
 DIFUSÃO = transporte de solutos por gra-
diente de concentração.
 CONVECÇÃO = solutos arrastados por 
conta da ultrafiltração.
Perceberam como a ideia é muito simples??? 
O filtro é como se fosse um intermediador 
das trocas, buscando ou armazenando na 
solução de diálise aquilo que esteja faltando 
ou sobrando na circulação. 
E como se dá o acesso ao sangue do pa-
ciente?
	Opção 1: Cateter de duplo lúmen intro-
duzido numa veia profunda (subclávia, 
femoral, jugular). O sangue é retirado do 
paciente pelo lúmen “arterial” e devolvido 
pelo lúmen “venoso”.
	Opção 2: Fístula arteriovenosa nati-
va criada no antebraço por um cirurgião 
vascular. Após cerca de 30 dias (período 
de maturação da fístula), o sangue sob 
pressão arterial ganha veias antecubitais, 
que se tornam progressivamente mais 
calibrosas e de parede mais espessa. 
ClíniCa MédiCa - VoluMe 18 58Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Estas veias “neoformadas” são visíveis 
e a sua palpação faz sentir a vibração da 
passagem sanguínea (“frêmito”). Durante 
a sessão de hemodiálise, o nefrologista 
utiliza agulhas especiais para puncionar 
as veias de fístula AV, permitindo um fluxo 
adequado para o procedimento dialítico.
	Opção 3: Enxerto arteriovenoso, que 
consiste na interposição de material pro-
tético, em geral politetrafluoroetileno, entre 
uma artéria e uma veia.
Uma vez estabelecido o acesso vascular, o 
sangue do paciente é retirado e passa por um 
circuito plástico (“lado arterial”), dragado pela 
“bomba de fluxo” da máquina de hemodiálise. 
Este sangue é levado a passar pelo filtro e de-
pois retornar ao paciente pelo lado “venoso” do 
circuito. Enquanto isso, a solução de diálise é 
programada para fluir na câmara externa do 
filtro em sentido contrário (contracorrente) ao 
fluxo de sangue (FIGURA 3). É fundamental 
que o circuito seja heparinizado, para não 
ocorrer coagulação em seu interior. A dose de 
heparina é alta e acaba alcançando a corrente 
sanguínea do paciente, com risco de com-
plicações hemorrágicas. No entanto, alguns 
pacientes com risco elevado de sangramentos 
podem dialisar sem heparina no circuito...
Figura 2 - Filtro – O Intermediador.
1 – “Parte arterial” 
2 – Bomba sanguínea 
3 – Heparina 
4 – Filtro de hemodiálise 
5 – Entrada da solução 
 de diálise
6 – Saída do dialisador
7 – Manômetro 
8 – Detector de bolhas
9 – “Parte venosa”
Figura 3
1 – “Parte arterial” 
2 – Bomba sanguínea 
 (estabelece o fluxo) 
3 – Heparina 
4 – Filtro de hemofiltração
5 – Saída do hemofiltrado
6 – Solução de reposição
7 – Detector de bolhas
8 – “Parte venosa”
*Repare que não existe solução de diálise 
para troca por difusão. Existe apenas o 
filtro para reter as moléculas de soluto.
Figura 4
E como é realizado o programa de hemo-
diálise?
O paciente vai até o centro de diálise (já com a 
sua fístula AV maturada ou um acesso venoso 
profundo provisório) e realiza uma sessão de 
hemodiálise durante, em média, 4h. Após o 
término, o paciente é liberado para casa. Ele 
precisa fazer o procedimento no mínimo três 
vezes por semana. Em casos de agudizaçãoda síndrome urêmica (“paciente mal dialisa-
do”), as sessões passam a ser diárias.
Assim como qualquer terapia, a diálise tam-
bém é prescrita e sua “dose” pode ser cal-
culada. Contudo, para os médicos das mais 
diversas especialidades, mais importante do 
que conhecer a “dose de diálise” seria definir 
se ela foi eficaz ou não. Isso se faz pelo cálculo 
de um índice: Kt/V.
Sem entrar em muitos detalhes, seria neces-
sário apenas conhecer os seguintes dados:
	(K) = depuração do dialisador (ml/min)
	(t) = tempo de tratamento (em min)
	(V) = volume de distribuição no organismo 
de determinado soluto-marcador a ser re-
movido (em ml – no caso da ureia, equivale 
a 60% do peso do paciente)
	(Upré) = ureia antes da diálise
	(Upós) = ureia após a diálise
Esse índice deve ficar acima de 1,2. Valores 
menores estão associados à piora da anemia, 
osteodistrofia, desnutrição e menor sobrevida.
E o que significa a Terapia de Substituição 
Renal Contínua (tSRC)?
É uma diálise mais longa que a diálise intermi-
tente (12-24 horas), que apresenta vantagens 
hemodinâmicas, pois a retirada de solutos e 
ClíniCa MédiCa - VoluMe 18 59Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
líquidos ocorre de modo mais lento. Os pa-
cientes da UTI em choque ou sepse grave 
não costumam tolerar o alto fluxo “puxado” 
pela máquina de hemodiálise, desenvolvendo 
instabilidade hemodinâmica durante o procedi-
mento, o que muitas vezes leva à necessidade 
de interrupção da diálise. Para resolver esta 
questão, os métodos hemodialíticos contínuos 
foram desenvolvidos. Utilizando filtros apro-
priados, a diálise pode ser executada com 
fluxos bem mais baixos, mantidos por períodos 
prolongados.
E os acessos? Bom, os circuitos podem ser ar-
teriovenosos ou venovenosos... Estes últimos 
exigem uma bomba venosa acoplada, mas 
são os de primeira escolha, pois dispensam 
a canulação arterial e suas consequências 
desagradáveis. No caso dos circuitos arte-
riovenosos, o sangue sai através da artéria, 
alcança o circuito e é devolvido na veia. Por 
outro lado, nos circuitos venovenosos, a entra-
da e a saída ocorrem através da mesma via, 
com um cateter duplo lúmen.
Ok, tudo parece funcionar perfeitamente... 
Mas não se enganem! Existem muitas com-
plicações:
1- agudas 
 Instabilidade hemodinâmica (hipotensão arte-
rial), mas hipertensão também pode ocorrer.
 Síndrome coronariana aguda.
 Embolia gasosa (bastante rara nas máquinas 
modernas de hemodiálise, que possuem de-
tectores de bolha automáticos).
 Hemorragias (efeito da heparina) e hemólise.
 Reação anafilática (contato do sangue com 
o material do filtro).
 Febre, convulsão, leucopenia.
2- CRôniCas 
 Anemia por deficiência de ferro ou vitaminas.
 Trombose da fístula AV.
 Infecção da fístula AV (endarterite): geral-
mente causada pelo Staphylococcus aureus, 
frequentemente do tipo MRSA.
 Infecção do cateter de duplo lúmen: indica a 
retirada e a substituição do cateter. Existe o 
risco de endocardite infecciosa (complicação 
temida). O germe mais comum é o S. aureus 
(também MRSA).
 Amiloidose pelo acúmulo da beta2-microglo-
bulina: manifesta-se com síndrome do túnel 
do carpo, artropatia, entre outros comemo-
rativos.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2013 
PROVA UNIFICADA DE SANTA CATARINA 
– SC
Os pacientes “novatos” na hemodiálise estão 
mais sujeitos às reações à membrana de he-
modiálise. A chamada “reação Tipo A” eral-
mente começa logo nos primeiros minutos de 
hemodiálise. Sintomas leves incluem comi-
chão, ardor no local de acesso, urticária, ver-
melhidão, dor, tosse, espirros, respiração 
ofegante, cólicas abdominais, diarreia, cefa-
leia, dorsalgia, dor no peito, náuseas, vômitos, 
febre e calafrios. Assinale a alternativa mais 
adequada em relação ao tratamento dessa 
reação:
a) Essa reação tipo A ocorre nos pacientes 
dialisados com membranas celulósicas novas 
e são causadas pelo óxido de etileno residual 
da esterilização. O tratamento é tipicamente 
de suporte, uma vez que os sintomas carac-
teristicamente melhoram se a hemodiálise é 
continuada.
b) Nesse caso, podem ocorrer, em seguida, 
reações mais graves, como dispneia, sensa-
ção de morte iminente, e hipotensão, poten-
cialmente resultando em parada cardíaca e 
morte. Deve-se parar a hemodiálise imediata-
mente sem retornar o sangue ao paciente 
quando se suspeita de reação tipo A. Outras 
terapias que podem ser usadas incluem os 
anti-histamínicos, esteroides, epinefrina e 
broncodilatadores, dependendo da gravidade 
dos sintomas.
c) Essa reação tipo A ocorre nos pacientes 
dialisados com membranas celulósicas novas 
e são causadas pela contaminação com pep-
tídeos bacterianos devido à falha na esterili-
zação. O tratamento é tipicamente de suporte, 
uma vez que os sintomas caracteristicamente 
melhoram se a hemodiálise é continuada.
d) Essa reação tipo A ocorre nos pacientes 
dialisados com membranas celulósicas novas 
e pode ser evitada administrando um inibidor 
da ECA duas horas antes da hemodiálise. O 
tratamento é tipicamente de suporte, uma vez 
que os sintomas caracteristicamente melho-
ram se a hemodiálise é continuada.
e) Essa reação tipo A ocorre nos pacientes 
dialisados com membranas celulósicas novas 
e pode ser evitada administrando vitamina C 
1000 mg uma hora antes da hemodiálise. O 
tratamento é tipicamente de suporte, uma vez 
que os sintomas caracteristicamente melho-
ram se a hemodiálise é continuada.
 A “síndrome do primeiro uso” dos pacientes 
em hemodiálise engloba reações anafiláticas 
e reações adversas não tão bem definidas, de 
etiopatogenia desconhecida. Elas são assim 
chamadas porque acometem mais os pacien-
tes nas primeiras sessões de hemodiálise e 
apresentam-se numa frequência muito maior 
quando são empregados dialisadores novos, 
nunca utilizados (comparando-se com os reu-
tilizados). Tais reações parecem ser de dois 
tipos: um tipo anafilático (tipo A) e outro ines-
pecífico (tipo B). Os sintomas geralmente 
começam durante os primeiros minutos de 
diálise e podem demorar mais de 30 minutos 
para começar. Particularmente no tratamento 
do tipo A, o mais seguro é interromper a diá-
lise imediatamente, fechando as linhas san-
guíneas e desprezando o dialisador e todo o 
circuito, sem reinfundir o sangue que se en-
contra nesses espaços. Pode ser necessário 
suporte cardiorrespiratório imediato. Depen-
dendo da gravidade da reação, pode-se iniciar 
tratamento com anti-histamínicos IV, corticoi-
ClíniCa MédiCa - VoluMe 18 60Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
des e adrenalina, como acontece em qualquer 
reação anafilática. Resposta: B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2013 
HOSPITAL ESCOLA LUIZ GIOSEFFI JANNU-
ZZI – RJ
Paulo, 54 anos, é portador de insuficiência 
renal crônica estágio IV, secundária à hiper-
tensão arterial sistêmica, em tratamento con-
servador. Entrou na emergência do HE após 
acidente automobilístico, com perda sanguí-
nea importante e pressão sistólica de 60 
mmHg. Na abordagem deste paciente, a me-
dida a ser evitada é:
a) Punção venosa profunda.
b) Reposição salina.
c) Uso de drogas vasopressoras.
d) Dissecção venosa.
 Todo paciente sabidamente nefropata avan-
çado (como é o caso do Sr. Paulo, que já está 
no estágio IV de DRC) deve tomar extremo 
cuidado com suas veias periféricas! O motivo 
é muito fácil de entender: é muito provável que 
tais indivíduos logo precisem dessas veias 
para a confecção de fístulas arteriovenosas 
para hemodiálise! No caso em tela, é óbvio 
que temos que ministrar solução salina intra-
venosa e, provavelmente, precisaremos lançar 
mão também da reposição de hemoderivados 
e drogas vasopressoras. Tudo isso poderá ser 
feito tranquilamente através de um acesso 
central calibroso, obtida por punção venosa 
profunda. A dissecção venosa (reservada para 
os casos de real impossibilidade de punção 
profunda) seria problemática nestecaso por 
aniquilar a possibilidade de utilização da veia 
dissecada para a confecção de uma fístula no 
futuro. Resposta: D.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ – CE
Paciente de 52 anos, tabagista, diabético, hi-
pertenso, evoluindo com insuficiência renal 
rapidamente progressiva e indicação de trata-
mento dialítico, necessitando de acesso vas-
cular para hemodiálise. Qual das opções 
abaixo é a mais correta?
a) Implante de cateter de curta permanência 
para hemodiálise em veia subclávia direita.
b) Implante de cateter de longa permanência 
em veia jugular esquerda.
c) Realização de fístula arteriovenosa com 
enxerto de PTFE braquioaxilar no membro 
superior não dominante.
d) Implante de cateter de curta permanência 
para hemodiálise em veia jugular interna.
e) Realização de fístula arteriovenosa radio-
cefálica.
 Vamos marcar alguns conceitos com essa 
questão! O tipo de acesso vascular para he-
modiálise depende da urgência do procedi-
mento. Em pacientes com IRA rapidamente 
progressiva, como o da questão, o acesso de 
escolha, inicialmente, é feito com um cateter 
de Dupla Luz (CDL), que pode ser instalado 
nas veias femoral, subclávia ou jugular interna. 
Neste, uma luz (“parte arterial”) é utilizada para 
retirar o sangue do paciente para o circuito, e 
a outra (“parte venosa”) para devolvê-lo. O 
objetivo é que tal acesso seja sempre utilizado 
por curtos períodos (15-21 dias), pois ou a IRA 
será revertida (e a diálise não mais será ne-
cessária), ou haverá evolução para a fase de 
rins em estado terminal, com necessidade de 
terapia de substituição renal permanente (que 
se for hemodiálise deverá ser feita com Fístu-
la Arteriovenosa (FAV), pela sua maior dura-
bilidade, conforto e segurança para o pacien-
te). O transplante renal também é uma alter-
nativa. Lembre-se que a FAV não pode ser 
uma alternativa na IRA: leva certo tempo até 
que a fístula “mature”, alcançando um calibre 
satisfatoriamente grande para ser puncionada 
(de 1 a 3 meses). Agora, perceba como só 
citamos veias profundas de grosso calibre. É 
importante atentar para o fato de que uma das 
grandes complicações do implante em veias 
centrais é a estenose vascular. Das três op-
ções citadas, aquela que oferece as melhores 
condições para o implante de um CDL é a 
jugular interna! A taxa de estenose vascular 
neste local gira em torno de 10% após 2 se-
manas, enquanto na subclávia, por outro lado, 
a taxa de estenose alcança até 50% no mes-
mo período (o que, inclusive, prejudica a con-
fecção de fístulas arteriovenosas daquele 
lado)! O acesso na veia femoral é normalmen-
te a última escolha, dado o potencial de con-
taminação e infecção do cateter que a região 
inguinal oferece. Vale lembrar que mesmo na 
subclávia e jugular interna o risco de infecção 
também não é pequeno. Após 15-21 dias, a 
taxa de infecção passa a aumentar progressi-
vamente, e dificilmente um cateter consegue 
permanecer estéril por mais tempo do que 
isso. Resposta: letra D.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010 
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SP
Nos pacientes que serão submetidos à hemo-
diálise, a primeira opção de acesso vascular 
central deve ser a veia:
a) Subclávia direita.
b) Femoral.
c) Jugular interna direita.
d) Jugular interna esquerda.
e) Subclávia esquerda.
 Entenda mais este importante conceito: a 
veia de escolha para a implantação de um 
cateter duplo lúmen para hemodiálise (o cha-
mado “CDL” ou “cateter de diálise”), é a ju-
gular interna, de preferência a direita. O mo-
tivo para optarmos por este lado vem de um 
detalhe estatístico: na maioria das pessoas, 
a jugular interna direita é mais calibrosa que 
a jugular interna esquerda. Além do fato de 
não haver possibilidade de lesão do ducto 
torácico (o que pode ocorrer à esquerda). 
Quanto à veia femoral, mais uma vez o pro-
blema é a maior probabilidade (pelo menos 
teórica) de contaminação e infecção pela 
própria microbiota da pele do indivíduo. Tam-
bém existe argumento contra a implantação 
do CDL na subclávia. A taxa de estenose 
ClíniCa MédiCa - VoluMe 18 61Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
vascular após 15 dias é próxima a 50% e a 
ocorrência de estenose desta veia dificulta 
muito a confecção de fístulas arteriovenosas 
no lado ipsilateral. Portanto, este acesso 
também deve ser evitado. Pacientes com 
previsão de acesso prolongado (ou perma-
nente) para hemodiálise devem ser maneja-
dos com a confecção de fístulas arterioveno-
sas, implante de próteses de PTFE ou cate-
teres tunelizados. Resposta: letra C.
2 - Diálise peritoneal
Método revolucionário na Nefrologia e o prin-
cípio ainda é mais simples e “natural”... 
 
Em vez de utilizar o filtro (dialisador), o peri-
tônio servirá como a própria membrana se-
mipermeável da diálise. Lembre-se de que 
peritônio é um tecido ricamente vascularizado 
e seus capilares recebem uma grande quan-
tidade de sangue, cujas toxinas podem ser 
depuradas por difusão passiva em direção 
à cavidade peritoneal, onde é infundida a 
solução de diálise. Esta solução é renovada 
diversas vezes. Por exemplo: são infundidos 
2.000 ml de solução dialítica na cavidade 
peritoneal do paciente; após um pequeno 
período de permanência, todo o líquido é 
retirado. Este líquido está cheio de toxinas 
depuradas do sangue do paciente. O banho 
de diálise peritoneal contém glicose, que age 
como agente osmótico para retirar líquido do 
paciente (ultrafiltração). 
A quantidade ultrafiltrada depende da concen-
tração de glicose do banho (o que pode ser 
selecionado pelo nefrologista). A diálise peri-
toneal é realizada através da instalação de um 
cateter peritoneal provisório ou permanente 
tunelizado (cateter de Tenckhoff).
A grande vantagem da DP é a sua fácil insta-
lação e execução e o menor risco de compli-
cações hemodinâmicas, cardiovasculares e 
hemorrágicas (a DP não utiliza heparina). 
As desvantagens incluem o risco (não raro) 
de peritonite bacteriana (ou mesmo fúngica), 
menor eficiência na remoção de solutos que na 
hemodiálise e falha mais precoce do método 
a médio e longo prazos.
Existem poucas contraindicações absolutas 
à diálise peritoneal, e as principais são:
1. Fibrose e obliteração da cavidade abdomi-
nal por cirurgia prévia
2. Clearance peritoneal inadequado
3. Defeito anatômico no diafragma
As principais contraindicações relativas ao 
procedimento são:
1. Insuficiência respiratória após infusão do 
“banho” de diálise
2. Grandes hérnias abdominais
3. Câncer (primário ou secundário) no peritônio.
E como pode ser feita a diálise peritoneal? 
Acabamos de ver que a hemodiálise pode ser 
intermitente ou contínua. A diálise peritoneal 
também pode ser feita de formas distintas, 
entre elas:
 DP intermitente: mais antiga, requer 20-40 
trocas de solução em 24 horas, por método 
manual ou máquina cicladora.
 DP ambulatorial contínua (CAPD): presen-
ça contínua de solução na cavidade, com 
renovação a cada 4-8h (3-5 trocas/dia). De-
pende da colocação do cateter de Tenckhoff 
para infusão da solução, mas permite maior 
mobilidade do paciente.
 Diálise peritoneal automatizada: seme-
lhante à CAPD, só que utilizando máquinas 
cicladoras para trocar as soluções enquanto 
paciente dorme. Pode ser realizada no do-
micílio do paciente.
Vamos analisar algumas complicações 
deste procedimento...
	Mecânicas: lesão inadvertida de víscera 
abdominal, formação de hérnias.
	Clínicas: hiper-hidratação, hipovolemia, 
hipernatremias, hiperglicemia, perda pro-
teica, atelectasias.
Figura 5 - Cateter de Tenkhoff para 
diálise peritonal e seu posicionamento.
ClíniCa MédiCa - VoluMe 18 62Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
	Infecções: A peritonite bacteriana é a prin-
cipal complicação. O paciente apresenta 
dor abdominal, sinais de irritação peritoneal, 
alteração do aspecto do filtrado peritoneal 
(torna-seturvo) e por vezes febre. O germe 
mais comum é o S. aureus, seguido por 
outros Gram-positivos (ex.: estreptococo) e 
depois os Gram-negativos entéricos (E. coli, 
Klebsiella, etc.). A peritonite por P. aeruginosa 
pode ocorrer, assim como peritonite fúngica 
(Candida sp.). Neste caso, a conduta é co-
lher o líquido peritoneal para Gram e cultura. 
Iniciar tratamento empírico com antibióticos 
intraperitoneais 1x/dia, com cobertura para 
Gram-positivo e Gram-negativo: Vancomicina 
associada à aminoglicosídeo ou a cefalospo-
rina de terceira geração. A vancomicina só 
precisa ser injetada a cada 7 dias. A peritonite 
por P. aeruginosa ou fúngica indica sempre 
a retirada do cateter de Tenckhoff, além da 
antibioticoterapia específica. Na presença de 
falha terapêutica (que indica a existência de 
biofilme na superfície do cateter) ou na infec-
ção do “túnel subcutâneo”, o cateter também 
deve ser sempre retirado.
Figura 6
ser tratado clinicamente até que se faça diáli-
se após a realização de fístula arteriovenosa 
e tem depuração da creatina < 10 ml/min.
d) Apresenta insuficiência renal crônica, tem 
indicação absoluta de diálise e depuração da 
creatina < 10 ml/min.
 Paciente francamente urêmica, história de 
HAS e rins pequenos com perda da relação 
corticomedular à USG (sugerindo doença renal 
crônica). O cálculo do clearance de creatina 
evidencia DRC estágio V (rins terminais), com 
ClCr = 5 ml/min (30x2400/10x1440 = 
72000/14400). Paciente sem dúvida tem indi-
cação de diálise, mas será que deve ser de 
urgência ou a paciente pode se submeter à 
confecção de fístula AV e esperá-la “maturar”? 
Ou será ainda que ela poderia se candidatar 
à diálise peritoneal? A importância dessa ques-
tão é reconhecer a gravidade do quadro apre-
sentado: esta apresenta distúrbios acidobási-
cos e hidroeletrolíticos, que poderiam até ser 
tratados clinicamente, inicialmente. Contudo, 
ela apresenta também sinais inquestionáveis 
de uremia, como náusea, vômito e principal-
mente asterix (encefalopatia urêmica), o que 
indica urgência dialítica neste caso. A forma 
mais rápida de proceder a esta diálise é atra-
vés de punção venosa profunda, com instala-
ção de cateter para diálise. Resposta: D.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010 
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – RJ
Nos pacientes em quem se pensa realizar uma 
diálise peritoneal ambulatorial contínua, de-
vemos lembrar que existem contraindicações 
absolutas ao procedimento, sendo certo incluir 
nestas a do tipo: 
a) Ausência de integridade do diafragma.
b) Hérnias abdominais volumosas.
c) Instabilidade cardiovascular.
d) Insuficiência respiratória.
 Existem poucas contraindicações absolutas à 
diálise peritoneal, e as principais são: 1. Fibrose 
e obliteração da cavidade abdominal por cirurgia 
prévia; 2. Clearance peritoneal inadequado; 3. 
Defeito anatômico no diafragma. As principais 
contraindicações relativas ao procedimento 
são: 1. Insuficiência respiratória após infusão 
do “banho” de diálise; 2. Grandes hérnias abdo-
minais; 3. Câncer (primário ou secundário) no 
peritôneo. No paciente com IRA + instabilidade 
hemodinâmica (ex.: choque séptico) podemos 
optar pela HD ou pela DP. Entretanto, vale res-
saltar que a HD convencional (intermitente) é 
mal tolerada, por retirar líquido do intravascular 
de forma muito rápida (com potencial de agra-
var o desequilíbrio cardiovascular). A DP, por 
sua vez, apesar de não estar contraindicada, 
também não representa uma boa escolha, pois 
o peritônio costuma estar mal perfundido nes-
ses casos, comprometendo sua eficácia como 
membrana de diálise. Atualmente, o método 
escolhido é a HD contínua (CAVHD ou CVVHD) 
ou outros métodos contínuos semelhantes à 
HD, como a hemofiltração contínua (CAVH ou 
CVVH) e a hemodiafiltração contínua (CAVHDF 
ou CVVHDF). Assim, resposta: letra A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011
INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA – IFF
Uma mulher de 66 anos, com hipertensão ar-
terial sistêmica há 22 anos, é internada com 
pressão arterial de 220 x 120 mmHg, palidez 
intensa de pele e mucosas, náuseas, vômitos, 
edema de membros inferiores, hálito urêmico 
e asterix. Foram realizados os seguintes exa-
mes complementares: Sangue: Hematócrito = 
24%, ureia = 200 mg/dl, creatina = 10 mg/dl, 
Na+ = 128 Eq/L, K+= 6,0 mEq/L, cálcio = 7,8 mg/
dl, fósforo= 7,2 mg/dl, HCO3=15 mEq/L. A urina 
de 24 horas tem volume 2.400 ml, creatina = 
30 mg/dl e proteinúria= 1,0 g. Ultrassonografia: 
rins de tamanho diminuído e perda da relação 
corticomedular. Assinale a afirmativa correta 
em relação à paciente. 
a) Apresenta insuficiência renal a esclarecer, 
deve ser controlado clinicamente sem diálise 
e, posteriormente, submetido à biópsia renal 
e tem depuração da creatina < 5 ml/min.
b) Apresenta hipertensão renovascular, deve-
-se evitar inibidor de ECA e tem depuração da 
creatinina de aproximadamente 20 ml/min.
c) Apresenta insuficiência renal crônica, deve 
ClíniCa MédiCa - VoluMe 18 63Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010 
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE 
SANTA CATARINA – SC
Considere uma paciente de 40 anos, femi-
nina, hipertensão arterial de difícil controle, 
evoluindo para insuficiência renal crônica, 
optando por Diálise Peritoneal Crônica Am-
bulatorial (CAPD), colocado cateter de diálise 
sem intercorrências. Após 6 meses em diálise 
peritoneal, evoluiu com dor abdominal, febre 
e o líquido do dialisado estava turvo. 
Qual das condutas abaixo é mais apropriada 
como conduta inicial ao caso citado?
a) Peritonite, interromper diálise.
b) Peritonite, laparotomia exploradora.
c) Peritonite, passar cateter central e iniciar 
hemodiálise.
d) Cateter de diálise infectado, remoção ime-
diata.
e) Provavelmente se trata de peritonite asso-
ciada ao cateter de diálise peritoneal; coletar 
culturas, iniciar antibioticoterapia.
 A principal complicação da DP é a peritonite 
infecciosa. Sua incidência gira em torno de 
20-80%. Os principais germes responsáveis 
são: Staphylococcus aureus, Streptococcus 
sp. e Gram-negativos entéricos, em geral 
oriundos da pele adjacente ao orifício do 
cateter. A suspeita clínica vem do quadro 
de dor abdominal (com ou sem sinais de ir-
ritação peritoneal) associado à presença de 
dialisado turvo. Geralmente, há celularidade 
> 100 leucócitos/mm3 no líquido peritoneal, 
com predomínio de neutrófilos. Diante da 
menor suspeita clínica, está indicada a cul-
tura do dialisado! O tratamento é feito com 
antibióticos colocados no “banho de diálise”, 
em geral, aminoglicosídeo + vancomicina. 
Um esquema comumente empregado é: 
vancomicina 1 g IV de 7/7dias + amicacina 
2 mg/kg no “banho de diálise” noturno da 
CAPD durante 2 semanas. Este tratamento 
deve ser modificado de acordo com o germe 
e seu perfil de resistência. Mas aí vem a per-
gunta: devemos retirar o cateter de diálise no 
paciente com peritonite? Nem sempre. Nos 
casos de peritonite fúngica, geralmente por 
Candida sp., é MANDATÓRIA a retirada do 
cateter de Tenckhoff. Na presença de falha 
terapêutica (que indica a existência de biofil-
me na superfície do cateter) ou infecção do 
“túnel subcutâneo”, o cateter também deve 
ser sempre retirado. Resposta: letra E.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2007
HOSPITAL NAVAL MARCÍLIO DIAS – HNMD 
De qual agente etiológico deve-se suspeitar 
em um paciente submetido à diálise peritoneal 
e evoluindo com peritonite?
a) Pseudomonas aeruginosa. 
b) Bacterioides fragilis.
c) Staphylococcus epidermidis.
d) Escherichia coli. 
e) Fusobacterium spp.
 O achado laboratorial mais comum da 
peritonite em pacientes submetidos à diáli-
se peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) 
consiste em aumento dos leucócitos no líqui-
do peritoneal. Geralmente uma celularidade 
maior do que 100 células/mm3 (normal < 8) 
com predomínio neutrofílico (50% ou mais) 
é encontrada. O predomínio de mononuclear 
está presentena peritonite fúngica ou por mi-
cobactéria. Quanto à microbiologia da perito-
nite, cerca de 50% das vezes é causada por 
Gram-positivos e aproximadamente 15%, por 
Gram-negativos. Os fungos são responsáveis 
por menos de 2%. Dos Gram-positivos, Sta-
phylococcus coagulase negativo (epidermidis) 
e S. aureus são os principais micro-organis-
mos envolvidos. Resposta C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2007
FUNDAÇÃO JOÃO GOULART – RJ 
O esquema antimicrobiano mais adequado 
para um paciente com peritonite secundária 
e insuficiência renal é:
a) Imipenem e fluconazol. 
b) Ceftriaxone e metronidazol. 
c) Levofloxacina e cloranfenicol.
d) Clindamicina, gentamicina e metronidazol.
 A princípio, poderíamos nos distrair e achar 
que o enunciado está nos perguntando a res-
peito da peritonite complicando uma diálise pe-
ritoneal ambulatorial contínua (CAPD). Mas não 
é nada disso! A peritonite secundária é aquela 
que resulta de complicação de processos in-
tra-abdominais, como apendicite complicada, 
diverticulite perfurada etc. Nesses casos, temos 
obrigação de instituir um esquema que cubra 
Gram-negativos e anaeróbios. A única opção 
possível inclui ceftriaxone e metronidazol - op-
ção B. O primeiro é uma cefalosporina de 3ª 
geração que cobre alguns micro-organismos 
Gram-negativos. Apresenta eliminação hepá-
tica e renal. Na presença de IR, a droga não 
sofre acúmulo, pois o fígado elimina o exces-
so. O metronidazol é um antimicrobiano com 
atividade anaerobicida; apresenta metaboliza-
ção hepática e excreção renal. Atenção! Sua 
dose deve ser reajustada na presença de IR 
avançada. A letra A apresenta um antifúngico; 
a opção C inclui o cloranfenicol, um antimicro-
biano que tem indicações restritas (infecções 
por Rickettsia, abscesso cerebral, droga alter-
nativa para Salmonella typhi, etc.) e raramente 
é empregado nos dias de hoje; a alternativa D 
contém um aminoglicosídeo, uma classe de 
drogas classicamente nefrotóxica. Resposta B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2006
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ – 
UFPR
Qual é o método dialítico mais indicado para 
pacientes com instabilidade hemodinâmica, 
hipercatabolismo e hipervolemia?
a) Diálise peritoneal.
b) Hemodiafiltração arteriovenosa contínua.
c) Hemofiltração.
d) Hemodiafiltração venovenosa contínua.
e) Hemodiálise intermitente.
 Questão difícil!!! Em muitos pacientes 
com insuficiência renal aguda que precisam 
ClíniCa MédiCa - VoluMe 18 64Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
de diálise, temos as opções de hemodiálise 
intermitente, hemodiálise contínua ou diáli-
se peritoneal. Entretanto, há casos em que 
surgem indicações específicas para cada um 
desses métodos. Vejamos os exemplos:
1- Paciente hipercatabólico e com hipervole-
mia grave: a hemodiálise é preferida sobre 
a diálise peritoneal.
2- Paciente com problemas abdominais (ex.: 
hérnia, cirurgia prévia): a hemodiálise é 
preferida sobre a diálise peritoneal.
3- Paciente com instabilidade hemodinâmi-
ca: a diálise peritoneal e a “hemodiálise 
contínua” são métodos preferidos em 
relação à hemodiálise intermitente.
Como você pode perceber, o melhor método é a 
“hemodiálise contínua”. A hemodiálise é a esco-
lhida devido ao hipercatabolismo e hipervolemia 
(a diálise peritoneal é menos eficiente nestes pa-
cientes); o método contínuo é escolhido devido à 
instabilidade hemodinâmica (estes pacientes não 
toleram o alto fluxo da hemodiálise intermitente). 
E, como vimos acima, o acesso venovenoso é 
preferível ao arteriovenoso. Opção D correta.
Apenas para acrescentarmos: qual é a dife-
rença entre os termos hemodiálise, hemofil-
tração, hemodiafiltração?
- Hemodiálise: foi o que acabamos de escre-
ver! Um processo que utiliza solução de diá-
lise para trocas de solutos com o sangue por 
difusão, ultrafiltração e convecção. 
- Hemofiltração: aqui não se utiliza a solução 
de diálise, apenas um dialisador bastante 
permeável à água de alto fluxo, ocorrendo 
somente a ultrafiltração e convecção. A reti-
rada de líquido é muito maior (30-50 litros 
versus 3-5 litros do anterior).
- Hemodiafiltração: Hemodiálise (solução dia-
lítica) + Hemofiltração (dialisador de alto fluxo). 
o que eu Preciso Saber Sobre transplante Renal?
Como vimos logo no início do capítulo, o trans-
plante renal é o melhor método de substitui-
ção renal. E, por isso mesmo, trata-se de um 
tópico que vem aparecendo cada vez mais 
nas provas. Inicialmente é preciso quebrar 
alguns tabus sobre o transplante renal, reco-
nhecendo alguns conceitos fundamentais:
 O transplante renal bem-sucedido propor-
ciona ao paciente a melhor qualidade de 
vida. Conseguem visualizar isso na práti-
ca??? Os pacientes transplantados ficam 
livres das restrições de líquido e potássio, 
podem viajar e trabalhar normalmente, a 
função renal é restaurada e a anemia cor-
rigida. Quando comparado à hemodiálise, 
o transplante renal também melhora a so-
brevida a longo prazo!
 Existem poucas contraindicações absolutas 
ao transplante renal. 
 O procedimento é relativamente não invasivo, 
pois o órgão é geralmente implantado sem 
entrar na cavidade peritoneal. 
Sendo assim, dedicamos uma sessão toda 
especial ao transplante renal e que você já 
conhece bem a essa altura: o Boletim Opera-
tório! Com ele, já teremos visto 4 transplantes 
(já vimos hepático, pancreático e pulmonar). 
Ainda veremos este ano o de medula óssea 
e cardíaco também... Mesmo que você tenha 
interrompido sua leitura hoje por aqui, não dei-
xe de ler o Boletim disponível na área restrita 
depois!!! Você encontrará questões que podem 
fazer um diferencial na sua prova.