cap_53 cuidados pre e pos

Prévia do material em texto

1. CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS
A adequada preparação da doente para a 
cirurgia é fundamental para o sucesso do 
procedimento cirúrgico e a realização da 
história clínica e do exame objectivo são os 
elementos chave da avaliação pré-operató-
ria. Há, no entanto, dados que suportam a 
necessidade de utilizar também exames la-
boratoriais e de imagem adequados ao tipo 
de procedimento e de doente.
Tem igual importância a explicação a dar à 
doente sobre o procedimento cirúrgico e a 
disponibilidade para esclarecer as dúvidas 
existentes.
1.1. HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME OBJECTIVO
A história clínica pré-operatória deve incluir 
as situações clínicas passíveis de serem agra-
vadas pelo procedimento cirúrgico ou, por 
outro lado, de complicar quer o acto cirúr-
gico quer a anestesia e a recuperação pós- 
-operatória.
1.1.1. DOENÇAS CRÓNICAS, 
ANTECEDENTES CIRÚRGICOS E HÁBITOS
O risco de complicações cardíacas e pul-
monares no pós-operatório foi associado a 
vários factores, a maioria dos quais podem 
ser identificados pela história clínica e exa-
me físico.
O quadro 1 mostra as condições mais fre-
quentemente associadas a complicações 
cardíacas ou pulmonares no pós-operatório.
Algumas situações requerem exames com-
plementares específicos e consulta com es-
pecialista. Pode ser necessária a realização de 
ecocardiograma em situações de insuficiência 
cardíaca ou doença valvular ou de prova de 
esforço, se há suspeita de doença isquémica. 
Nas doentes com asma ou doença pulmonar 
obstrutiva crónica (DPOC) pode ser necessário 
fazer estudo funcional respiratório. A suspen-
são do consumo de tabaco, pelo menos 4 se-
manas antes do acto cirúrgico, reduz para me-
tade o risco de complicações respiratórias1.
A diabetes associa-se a um acréscimo de ris-
co de morbilidade e mortalidade de 50%, in-
cluindo risco de enfarte agudo do miocárdio 
no perioperatório, complicações infecciosas, 
cicatrização da ferida operatória ou de insu-
ficiência renal aguda2. O controlo da glicemia 
capilar no perioperatório diminui significa-
tivamente estes riscos. Se houver história de 
diabetes descompensada ou de doença de 
órgão deve ser consultado endocrinologista.
Os antecedentes cirúrgicos são importantes 
por poderem alertar para algumas compli-
cações anestésicas ou operatórias. Pode ter 
havido resposta anormal a determinados 
anestésicos ou técnica anestésica. Deve ser 
inquirido se houve problemas hemorrági-
cos, tromboembólicos, peritonite ou oclu-
são intestinal. A história de cirurgia pélvica 
alerta o cirurgião para maior probabilidade 
de aderências que envolvam o intestino ou 
de estenose ureteral. Pode haver indicação 
para estudo da anatomia ureteral e eventual 
colocação pré-operatória de cateter uretéri-
co duplo J.
603
Cuidados pré-operatórios 
e pós-operatórios 
Cristina Frutuoso
53
Se
m
 o
 c
o
n
se
n
ti
m
en
to
 p
ré
vi
o
 p
o
r 
es
cr
it
o
 d
o
 e
d
it
o
r, 
n
ão
 s
e 
p
o
d
e 
re
p
ro
d
u
zi
r 
n
em
 f
o
to
co
p
ia
r 
n
en
h
u
m
a 
p
ar
te
 d
es
ta
 p
u
b
lic
aç
ão
 
 
©
 P
er
m
an
ye
r 
Po
rt
u
g
al
 2
01
0
604 Capítulo 53
1.1.2. MEDICAÇÃO CRÓNICA
Deve ser conhecida toda a medicação que a 
doente faz e identificada a que se deve con-
tinuar e a que deve ser interrompida. A maio-
ria dos medicamentos não necessitam de ser 
suspensos para que a doente seja operada e 
alguns devem mesmo ser administrados no 
dia da cirurgia de manhã, como os hipoten-
sores ou substitutos hormonais.
Mesmo a prática de suspender os contracep-
tivos orais 2-4 semanas antes da cirurgia não 
têm suporte em estudos prospectivos com 
grupo controlo e não se recomenda a sua 
descontinuação por rotina3. As alterações 
induzidas pela contracepção oral requerem 
interrupção durante 4-6 semanas para reto-
ma da normalidade. Foi estimado um risco 
de complicações tromboembólicas (CTE) de 
0,96% nas doentes que estão sob contracep-
ção oral e de 0,5% nas não-utilizadoras, mas 
a suspensão implica risco de gravidez4.
São excepção os medicamentos que inter-
ferem com a coagulação, os hipotensores 
inibidores da monoaminoxidase (IMAO) 
e os antidiabéticos orais (ADO) de longa 
duração de acção. Os IMAO devem ser sus-
pensos 2 semanas antes da cirurgia, en-
quanto os ADO se suspendem apenas 2-3 
dias antes.
O quadro 2 mostra os principais antiagre-
gantes plaquetares (AAP) utilizados e tem-
po de suspensão prévio necessário. Se a 
condição clínica que levou à prescrição do 
AAP não permitir a sua suspensão, como por 
exemplo nas doentes que têm stent coroná-
rio, deve ser providenciada a sua substitui-
ção por triflusal 200 mg, 2/dia, dado poder 
ser interrompido 24-48 h antes da cirurgia.
Nas doentes que estão sob dicumarínicos, 
estes tem de ser interrompidos 3-5 dias antes 
do acto cirúrgico e substituídos por heparina 
de baixo peso molecular (HBPM) ou heparina 
endovenosa, em função da condição médica 
subjacente. A heparina pode ser iniciada ape-
nas quando a relação normalizada internacio-
nal (INR) for inferior a 2. Se for prescrita HBPM 
em dose terapêutica esta deve ser reduzida e 
passada a dose profiláctica na véspera da ci-
rurgia. A heparina endovenosa deve ser inter-
rompida 4-6 h antes da cirurgia. A acção anti-
coagulante da HBPM não se traduz no tempo 
de tromboplastina parcial activado (TTPa), ao 
contrário do que acontece com a heparina, 
para a qual o TTPa se usa na monitorização 
da dose (2x o tempo do controlo).
A retoma da dose terapêutica da HBPM ou 
da heparina endovenosa é função do tipo de 
cirurgia e do risco tromboembólico da do-
ente e se feita precocemente pode produzir 
Quadro 1. Situações associadas a complicações cardíacas ou pulmonares no pós-operatório
Cardiovasculares Pulmonares
Enfarte miocárdio prévio
Angina
Insuficiência cardíaca congestiva
Diabetes
Hipertensão
Idade > 70
Arritmia
Doença valvular
Tabaco
Obesidade
DPOC
Asma
ASA* > 2
Idade > 70
Cirurgia abdominal ou torácica
Duração cirurgia > 3 h
Adaptado de Gynecologic oncology2.
*Sociedade Americana de Anestesia
Se
m
 o
 c
o
n
se
n
ti
m
en
to
 p
ré
vi
o
 p
o
r 
es
cr
it
o
 d
o
 e
d
it
o
r, 
n
ão
 s
e 
p
o
d
e 
re
p
ro
d
u
zi
r 
n
em
 f
o
to
co
p
ia
r 
n
en
h
u
m
a 
p
ar
te
 d
es
ta
 p
u
b
lic
aç
ão
 
 
©
 P
er
m
an
ye
r 
Po
rt
u
g
al
 2
01
0
605Cuidados pré-operatórios e pós-operatórios
hemorragia, que complica o pós-operatório 
e atrasa a retoma da anticoagulação eficaz. 
A interrupção de hipotensores ou de ADO 
pressupõe a monitorização da tensão arterial 
(TA) ou da glicemia capilar e prescrição de 
hipotensor ou insulina para administração 
em SOS. No dia da cirurgia, deve ser avaliada 
a glicemia capilar e a doente ser puncionada 
com soro glicosado a 5% para evitar hipogli-
cemia. Após a cirurgia, a glicemia deve ser 
monitorizada cada 2-4 h e prescrito esque-
ma insulínico adequado ao valor da glicemia 
capilar. Os ADO e a insulina no regime habi-
tual devem ser retomados quando a doente 
iniciar dieta oral.
1.1.3. ALERGIAS
 A doente deve ser inquirida sobre passa-
do de alergia a determinados fármacos ou 
produtos. São mais frequentes a alergia a 
produtos iodados, utilizados na desinfecção, 
e a derivados da penicilina, utilizados na 
profilaxia antibiótica. Nos dois casos devem 
ser usados produtos alternativos. 
A alergia ao látex é rara mas pressupõe subs-
tituição de material na prestação de cuida-
dos e na sala de operações. Pelas importan-
tes implicações, a alergia ao látex deve ser 
sempre confirmada.
1.1.4. EXAME OBJECTIVO 
O exame objectivo deve ser global. É certo 
que a maioria das doentes que se subme-
tem a cirurgia ginecológica são saudáveis, 
mas não deve ser esquecida a avaliação de 
outros órgãos, além do exame pélvico, em 
particular a função cardíaca e respiratória. 
Por outro lado, restrições ao movimento nas 
articulações coxofemorais podemcondicio-
nar o posicionamento da doente nas cirur-
gias realizadas por via vaginal. 
O exame pélvico permite-nos optar pela me-
lhor via de abordagem, vaginal ou abdomi-
nal e, se escolhida a via abdominal, pelo tipo 
de incisão a fazer. 
Se for identificada qualquer infecção vulvo- 
-vaginal, deve ser tratada antes da cirurgia. 
As vaginoses podem ser tratadas com me-
tronidazol 500 mg oral 2/dia ou por aplica-
ção tópica de metronidazol ou de clindami-
cina, durante 7 dias.
Também a atrofia da mucosa vaginal deve ser 
corrigida pela aplicação tópica de estrogé-
nios, durante 4-6 semanas antes da cirurgia.
1.2. AVALIAÇÃO LABORATORIAL E POR IMAGEM
Em Portugal é habitual a realização de exa-
mes de rotina pré-operatória, independen-
Quadro 2. Antiagregantes plaquetares5
Mecanismo de acção Suspensão antes da cirurgia
Ácido acetilsalicílico
Acetilsalicilato de lisina
Inactivação irreversível da 
ciclooxigenase
7-10 dias
Clopidogrel
Ticlopidina
Bloqueio do receptor ADP* nas 
plaquetas
7-10 dias
Dipiridamol Aumento da concentração do 
cAMP†
24 h 
Triflusal Bloqueio da ciclooxigenase 24-48 h 
AINE não selectivos Inactivação reversível das 
ciclooxigenases
Função da semivida
*adenosina difosfato †adenosina monofosfato cíclico
Se
m
 o
 c
o
n
se
n
ti
m
en
to
 p
ré
vi
o
 p
o
r 
es
cr
it
o
 d
o
 e
d
it
o
r, 
n
ão
 s
e 
p
o
d
e 
re
p
ro
d
u
zi
r 
n
em
 f
o
to
co
p
ia
r 
n
en
h
u
m
a 
p
ar
te
 d
es
ta
 p
u
b
lic
aç
ão
 
 
©
 P
er
m
an
ye
r 
Po
rt
u
g
al
 2
01
0
606 Capítulo 53
temente do tipo de doente e do procedi-
mento cirúrgico a realizar. 
É comum o pedido de hemograma e estudo 
da coagulação, glicemia e ionograma, da 
função renal e hepática, de radiografia do 
tórax e de electrocardiograma (ECG) e, por 
vezes, de análise da urina.
Há um estudo americano que mostra que 
72,5% dos testes pré-operatórios foram 
considerados desnecessários após revisão 
da história clínica e do exame físico do do-
ente3. Munro concluiu que o poder dos tes-
tes realizados para avaliar o risco de com-
plicações no pós-operatório nas doentes 
assintomáticas era fraco ou nulo6.
Uma avaliação pré-operatória racional pres-
supõe o conhecimento da categoria de risco 
da doente e o tipo de procedimento cirúrgi-
co. Para classificar a condição física da doen-
te é habitualmente utilizada a classificação 
da Sociedade Americana de Anestesia (ASA) 
(Quadro 3).
Roizen propõe três categorias para o pro-
cedimento cirúrgico (A, B, C) em função 
da probabilidade da doente necessitar de 
transfusão de glóbulos vermelhos (GV), de 
necessitar de monitorização invasiva ou de 
cuidados intensivos no pós-operatório3.
Para as mulheres propostas para cirurgia 
ginecológica não complicada e sem outra 
patologia conhecida e assintomáticas, a 
escola americana recomenda a realização 
de história clínica e exame físico comple-
to e a determinação da hemoglobina se 
a doente tem menos de 40 anos; depois 
desta idade passa a ser obrigatório o ECG. 
Só após os 65 anos se recomenda a deter-
minação do azoto ureico e da glicemia. 
Recomenda-se a classificação do grupo 
sanguíneo se há potencial para uma per-
da moderada de sangue. Se a doente for 
submetida a cirurgia ginecológica com-
plicada e sem outra patologia conhecida 
e assintomática, recomenda-se a realiza-
ção de hemograma completo, o estudo da 
coagulação, da função renal e hepática e 
o pedido de classificação e de provas de 
compatibilidade para transfusão de GV. 
Recomenda-se consulta de anestesia nes-
te grupo.
Se a doente tem comorbilidades, do foro 
cardíaco, pulmonar, renal, endócrino, vascu-
lar, neurológico ou ortopédico com necessi-
dade de medicação crónica, e independen-
temente do tipo de patologia ginecológica 
e procedimento cirúrgico, recomendam-se 
os mesmos exames referidos para as doen-
tes com patologia ginecológica complicada 
e acrescentam o ECG e consulta da especia-
lidade dirigida à comorbilidade. 
Quadro 3. Escala de condição física da ASA
Classe 1 – Doente sem alterações orgânicas, fisiológicas ou psiquiátricas. O processo patológico a ser tratado 
é localizado e não envolve distúrbios sistémicos
Classe 2 – Doente com alterações sistémicas ligeiras a moderadas, causadas pela situação a ser tratada cirur-
gicamente ou por outros processos fisiopatológicos
Classe 3 – Doença sistémica grave de qualquer causa
Classe 4 – Doença sistémica grave que coloca em risco a vida do doente e que poderá não ser tratável pelo 
procedimento a efectuar
Classe 5 – Doente moribundo, com poucas hipóteses de sobreviver, mas que é submetido ao procedimento 
em desespero de causa
Classe 6 – Dador de órgãos Se
m
 o
 c
o
n
se
n
ti
m
en
to
 p
ré
vi
o
 p
o
r 
es
cr
it
o
 d
o
 e
d
it
o
r, 
n
ão
 s
e 
p
o
d
e 
re
p
ro
d
u
zi
r 
n
em
 f
o
to
co
p
ia
r 
n
en
h
u
m
a 
p
ar
te
 d
es
ta
 p
u
b
lic
aç
ão
 
 
©
 P
er
m
an
ye
r 
Po
rt
u
g
al
 2
01
0
607Cuidados pré-operatórios e pós-operatórios
1.3. CUIDADOS GERAIS
O período de internamento deve ser limitado 
ao tempo mínimo necessário por se associar a 
riscos acrescidos, em particular de infecção e 
também pelos custos que implica. No entanto, 
algumas doentes precisam de internamento 
antecipado para equilíbrio de condições mé-
dicas concomitantes ou ajuste terapêutico. 
Doenças crónicas graves, como a insuficiência 
cardíaca congestiva, as valvulopatias e a hi-
pertensão pulmonar severa, a doença pulmo-
nar obstrutiva crónica e a asma ou a diabetes 
descompensadas, requerem monitorização e 
podem precisar de ajuste terapêutico.
As doentes que estão sob anticoagulação 
com dicumarínicos precisam, habitualmen-
te, de internamento precoce para adminis-
tração de heparina de baixo peso molecular 
ou heparina endovenosa.
Para todos os procedimentos cirúrgicos deve 
ser dado consentimento da doente. Deve 
ser dada informação oral ou escrita sobre o 
procedimento a realizar, bem como sobre as 
complicações possíveis, e a doente deve as-
sinar uma declaração de consentimento da 
intervenção cirúrgica.
1.4. PROFILAXIA DA TROMBOEMBOLIA
A doente submetida a cirurgia pélvica tem um 
risco de 2-45% de vir a ter uma trombose ve-
nosa dos membros inferiores. Destas, 20% são 
da região poplítea ou femoral, e destas, 40% 
vão ter tromboembolia pulmonar (TEP)7.
As doentes de alto risco tem uma probabili-
dade de 80% de ter trombose da perna e um 
risco de TEP de 5%8.
A indicação para fazer profilaxia das CTE, 
trombose venosa profunda e TEP relaciona-
-se com o tipo de procedimento cirúrgico e 
com as comorbilidades que a doente apre-
senta (Quadro 4).
A cirurgia pélvica é por si só uma indicação 
para a profilaxia das CTE. A estase venosa é 
o principal factor desencadeante da trom-
bose pós-operatória. Doran demonstrou que 
durante o procedimento cirúrgico o retorno 
venoso nos membros inferiores está reduzido 
em 50%, como consequência do relaxamento 
muscular induzido pela anestesia7. Esta dimi-
nuição do retorno venoso mantém-se duran-
te as 2 semanas que se seguem à cirurgia. Por 
outro lado, também a compressão prolonga-
da da veia cava inferior, que é produzida pelo 
Quadro 4. Factores de risco de trombose venosa profunda9
Obesidade (índice de massa corporal [IMC] > 30)
Idade > 40 anos
Gravidez
Fumador
Estase venosa crónica
Imobilização
Trauma
Modeladores selectivos dos receptores de estrogénios
Estrogénios
Cirurgia abdominal e pélvica
Cirurgia extensa*
Trombofilia*
Doença maligna*
História de trombose venosa crónica* 
História de TEP*
*Alto risco.
Se
m
 o
 c
o
n
se
n
ti
m
en
to
 p
ré
vi
o
 p
o
r 
es
cr
it
o
 d
o
 e
d
it
o
r, 
n
ão
 s
e 
p
o
d
e 
re
p
ro
d
u
zi
r 
n
em
 f
o
to
co
p
ia
r 
n
en
h
u
m
a 
p
ar
te
 d
es
ta
 p
u
b
lic
aç
ão
 
 
©
 P
er
m
an
ye
r 
Po
rt
u
g
al
 2
01
0
608 Capítulo 53
intestino e pano ou compressas utilizados 
parapreparar campo operatório, é facilita-
dora da estase venosa. O desnudamento dos 
vasos pélvicos realizado na linfadenectomia 
pélvica, por exemplo, induz a agregação pla-
quetar e a cascata da coagulação. O risco de 
CTE está directamente relacionado com a du-
ração da intervenção7. 
A utilização profiláctica da heparina e a com-
pressão pneumática extrínseca reduzem 
significativamente o risco de CTE nas do-
entes de moderado e alto risco10. Estima-se 
uma redução de risco de 75%11. A heparina 
actua por inibição da formação de trombina 
enquanto a compressão extrínseca evita a 
estase venosa e estimula o sistema fibrinolí-
tico10. A HBPM é pelo menos tão eficaz quan-
to a heparina não-fraccionada na prevenção 
das CTE e tem maior semivida, permitindo 
administração única diária, e tem resultados 
mais reprodutíveis. É actualmente a forma de 
administração da heparina que é standard na 
profilaxia das CTE. A enoxaparina e a daltepa-
rina são as mais frequentemente utilizadas7.
A compressão pneumática extrínseca é fa-
vorecida pela escola americana por ter me-
nor custo e menos efeitos colaterais que a 
HBPM, como a trombocitopenia e aumento 
da drenagem retroperitoneal após linfade-
nectomia2.
Qualquer destes métodos deve ser mantido 
pelo menos 5-7 dias no pós-operatório, mas a 
duração da profilaxia deve ser individualizada.
A mobilização precoce é outro factor de pre-
venção das CTE, que é facilmente aplicável e 
exequível em quase todos os procedimentos 
cirúrgicos ginecológicos (excepto na vulvec-
tomia e na exenteração pélvica). O quadro 5 
mostra as recomendações para prevenção 
dos acidentes tromboembólicos12.
As doentes de muito alto risco, em particular 
as que tem antecedentes de CTE e que estão 
sob anticoagulação à data da cirurgia, têm in-
dicação para colocação pré-operatória de filtro 
na veia cava inferior para prevenção da TEP2. 
Outros autores recomendam o uso simultâ-
neo da HBPM, meias de compressão elástica 
ou compressão pneumática extrínseca8.
1.5. PROFILAXIA DA INFECÇÃO 
DE PÓS-OPERATÓRIO
A utilização profiláctica de antibioterapia de 
largo espectro na cirurgia ginecológica foi 
proposta pelo risco de contaminação do cam-
po operatório pela flora bacteriana da vagina. 
A eficácia da profilaxia baseia-se no princípio 
de que a proliferação bacteriana e infecção 
podem ser inibidas por acção do antibiótico, 
na altura da inoculação do agente infeccioso.
Há dados que suportam o uso profiláctico de 
antibióticos de largo espectro na histerecto-
mia abdominal e vaginal, dado que nestes 
procedimentos a antibioterapia profiláctica 
reduz significativamente o risco de abcessos 
pélvicos e da cúpula vaginal3. Não há, pelo 
Quadro 5. Recomendações para profilaxia das CTE12
Procedimentos breves, situações benignas, sem 
outra patologia, < 40 anos
Mobilização precoce e persistente
Intervenções em situações benignas, sem outra 
patologia
20-30 mg enoxaparina
2.500 U dalteparina
Intervenções extensas, situações malignas, doentes 
com factores de risco
40 mg enoxaparina ou
5.000 U dalteparina
(compressão pneumática extrínseca)
Doentes com elevado risco hemorrágico Compressão pneumática extrínseca Se
m
 o
 c
o
n
se
n
ti
m
en
to
 p
ré
vi
o
 p
o
r 
es
cr
it
o
 d
o
 e
d
it
o
r, 
n
ão
 s
e 
p
o
d
e 
re
p
ro
d
u
zi
r 
n
em
 f
o
to
co
p
ia
r 
n
en
h
u
m
a 
p
ar
te
 d
es
ta
 p
u
b
lic
aç
ão
 
 
©
 P
er
m
an
ye
r 
Po
rt
u
g
al
 2
01
0
609Cuidados pré-operatórios e pós-operatórios
contrário, dados que permitam recomendar a 
profilaxia antibiótica na cirurgia laparoscópi-
ca ou histeroscópica não infectada.
Recomenda-se a administração única de 1-2 
g de cefazolina, em função do peso inferior 
ou superior a 70 kg, 1-2 h antes do início 
da cirurgia, para que exista concentração 
bactericida do fármaco no momento da in-
cisão. A dose deve ser repetida se a cirurgia 
tiver duração superior a 3 h, ou a perda de 
sangue for superior a 1.500 ml, permitindo 
manter os níveis séricos e nos tecidos do 
fármaco, durante o acto cirúrgico e algum 
tempo após encerramento da ferida opera-
tória. As cefalosporinas de segunda e tercei-
ra geração, como o cefotetan e cefotaxima, 
são igualmente eficazes. Pode também ser 
administrado o metronidazol.
No pós-operatório de cirurgia ginecológica 
ou outra, a doente tem também risco de 
infecção respiratória, urinária e da ferida 
operatória. A prevenção da infecção não se 
limita, como tal, à simples administração 
profiláctica de antibióticos e são necessárias 
outras medidas3.
Cuidados gerais para diminuição do risco de 
infecção no pós-operatório:
— Limitar o internamento pré-operatório 
ao tempo mínimo necessário.
— Suspensão do tabaco, pelo menos 30 
dias antes da cirurgia.
— Adequado controlo da glicemia capilar, 
evitando valores superiores a 150 mg/dl.
— Analgesia adequada e a mobilização pre-
coce, para diminuição do risco de atelecta-
sia no pulmão e de infecção respiratória.
— Posicionamento no leito com a cabeça 
levantada a 30-45°, diminuindo o risco 
de microaspiração de bactérias residen-
tes no estômago, prevenindo a infecção 
respiratória baixa.
— Remoção precoce de dispositivos invasi-
vos como a sonda nasogástrica, facilita-
dora da infecção respiratória ou do cate-
ter vesical, facilitador da infecção urinária.
A infecção no local da ferida cirúrgica (ILFC) 
é causa importante de morbilidade e mor-
talidade, implicando elevados custos. É das 
três mais prevalentes no meio hospitalar. A 
contaminação do local da incisão é precur-
sora da ILFC. Quando é colocado material de 
prótese, a quantidade de inoculum neces-
sária para desencadear a infecção é menor. 
É consensual que a principal fonte de mi-
crorganismos é a flora endógena da doente 
(pele, mucosas, vísceras ocas), mas as fontes 
exógenas são também importantes (equipa 
cirúrgica, ambiente da sala de operações, 
instrumentos e material utilizado).
Medidas que podem ser adoptadas para re-
dução da ILFC:
— Banho com agente anti-séptico na noite 
anterior à cirurgia.
— A tricotomia abdominal e púbica asso-
cia-se a aumento do risco de infecção do 
local da cirurgia, sobretudo se realizada 
na véspera da cirurgia. Como tal, reco-
menda-se que seja restrita ao local da 
incisão, realizada imediatamente antes 
da cirurgia e com máquina eléctrica.
— Preparação da vagina, vulva e períneo 
sistemática: pré-lavagem.
— Preparação da pele abdominal, em cír-
culos concêntricos do centro para a pe-
riferia, desde as últimas costelas a meio 
da coxa e, lateralmente, até à crista ilíaca 
anterior e linha axilar anterior.
1.6. PREPARAÇÃO INTESTINAL
Nos casos de cirurgia ginecológica não com-
plicada é habitualmente recomendada a lim-
peza do cólon baixo. Recomenda-se a realiza-
ção de um clister de limpeza na véspera da 
cirurgia, que se pode repetir de manhã, se o 
primeiro não tiver sido eficaz. Em alternativa 
ou em associação, podem ser usados laxantes 
orais e microclisteres de citrato de sódio.
Nas doentes em que se preveja ser necessária 
a ressecção intestinal ou haja risco de lesão 
do intestino, deve ser feita preparação intes-
tinal total. Pode ser utilizada a preparação 
mecânica associada ou não a antibiótico. Re-
comenda-se a sua realização em situações de 
Se
m
 o
 c
o
n
se
n
ti
m
en
to
 p
ré
vi
o
 p
o
r 
es
cr
it
o
 d
o
 e
d
it
o
r, 
n
ão
 s
e 
p
o
d
e 
re
p
ro
d
u
zi
r 
n
em
 f
o
to
co
p
ia
r 
n
en
h
u
m
a 
p
ar
te
 d
es
ta
 p
u
b
lic
aç
ão
 
 
©
 P
er
m
an
ye
r 
Po
rt
u
g
al
 2
01
0
610 Capítulo 53
doença maligna, endometriose ou situação 
de risco de aderências, por cirurgia pélvica ou 
peritonite prévias.
Há, no entanto, uma revisão Cochrane sobre 
preparação intestinal para cirurgia electiva 
do cólon, que não mostrou vantagem da 
preparação mecânica intestinal na redução 
das complicações habitualmente associadasà cirurgia do cólon13. No entanto, a prepara-
ção intestinal total continua a ser aconselha-
da na cirurgia do cólon.
Podem ser utilizados regimes à base de po-
lietilenoglicol (Klean-Prep®) ou de fosfato 
sódio por via oral (Fleet’s Phospha Soda®). 
Em Portugal, é mais frequente a utilização 
do primeiro, ainda que requeira ingestão de 
maior volume de água e se associe mais fre-
quentemente a náuseas. O segundo só deve 
ser administrado a adultos saudáveis, pelo 
risco de desequilíbrio hidroelectrolítico e in-
suficiência cardíaca.
Pode ser associado antibioterapia oral com 
neomicina 1 g e metronidazol 1 g, adminis-
trados na véspera da cirurgia às 14 e 23 h.
2. CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
Podemos dividir os cuidados no pós-opera-
tório em três fases: imediata ou pós-anesté-
sica, intermédia, correspondente ao interna-
mento hospitalar, e a de convalescença.
No pós-operatório imediato são preocupa-
ções dominantes a analgesia, a detecção pre-
coce e tratamento de alterações cardiovascu-
lares, pulmonares e do balanço de fluidos.
2.1. ANALGESIA
A dor no pós-operatório é secundária ao pro-
cedimento cirúrgico e/ou anestésico e pode 
ser agravada com a mobilização, respiração, 
tosse, mobilização de drenos e realização de 
pensos. Há trabalhos que referem que 50% 
dos doentes têm medo da cirurgia por medo 
da dor e 82% dos doentes referem dor no 
pós-operatório14,15.
A dor influencia a resposta fisiológica no 
pós-operatório. O controlo da dor diminui 
as complicações no pós-operatório, permi-
te uma mobilização mais precoce, encurta 
o período de hospitalização, diminui as re-
admissões hospitalares, diminui os custos e 
previne a ocorrência de dor crónica.
Intra-operatoriamente e no pós-operatório 
imediato há dor forte e devem ser usados 
opióides fortes como a morfina, o fentanil 
ou a petidina. Devem ser associados a anti-
-inflamatórios não esteróides (AINE) e a pa-
racetamol. Para a dor moderada, pode ser 
usado o tramadol, também em associação 
com AINE e paracetamol. O tramadol, em 
relação aos opióides fortes, tem menor ris-
co de depressão respiratória e obstipação. 
O uso de pelo menos dois analgésicos com 
diferentes mecanismos de acção permi-
te reduzir as doses e as reacções adversas 
dose-dependentes e está associada a maior 
eficácia analgésica15. Não devem ser esque-
cidos os efeitos secundários dos analgési-
cos, dado poderem ser tão mal tolerados 
quanto a dor: sedação (41%), náuseas (35%), 
cefaleias (30%), obstipação (26%), vómitos 
(14%), perturbações do sono (14%), tontu-
ras (14%), prurido (10%)15.
São igualmente eficazes na redução da dor 
pós-operatória o uso de anestésicos locais 
para infiltração na ferida operatória, blo-
queio de nervos periféricos ou neuroaxiais16.
A abordagem terapêutica da dor pós-ope-
ratória prevê iniciar a intervenção farmaco-
lógica antes do pico doloroso, preferir a via 
endovenosa e logo que possível passar a via 
oral, administrar em doses e intervalos poso-
lógicos adequados, ajustar doses até obten-
ção do efeito pretendido, rever esquema te-
rapêutico após controlo da dor e aumentar a 
dose durante procedimentos dolorosos16.
O recurso ao drug infusion ballon (DIB) e à 
patient controlled analgesia (PCA) permite a 
infusão endovenosa contínua de opióides, 
durante 24-48 h, e conferem uma analgesia 
mais eficaz do que a administração parenté-
rica regular17.
Se
m
 o
 c
o
n
se
n
ti
m
en
to
 p
ré
vi
o
 p
o
r 
es
cr
it
o
 d
o
 e
d
it
o
r, 
n
ão
 s
e 
p
o
d
e 
re
p
ro
d
u
zi
r 
n
em
 f
o
to
co
p
ia
r 
n
en
h
u
m
a 
p
ar
te
 d
es
ta
 p
u
b
lic
aç
ão
 
 
©
 P
er
m
an
ye
r 
Po
rt
u
g
al
 2
01
0
611Cuidados pré-operatórios e pós-operatórios
A PCA é preferida por 90% dos doentes, mas 
é caro e requer formação do doente e dos 
profissionais de saúde.
A analgesia epidural permite um efeito mais 
prolongado, pela administração de opióides 
fortes e anestésicos locais, por via epidural, 
em doses mais baixas.
Quer com a PCA ou DIB, quer com a epidu-
ral, devem ser associados AINE e/ou parace-
tamol e deve ser mantida a vigilância regular 
dos sinais vitais.
Nas cirurgias abdominais extensas ou em 
casos de doença maligna, recomenda-se o 
uso de opióides fortes por PCA ou DIB ou 
analgesia epidural, com anestésicos locais e 
opióides fortes16,17.
2.2. FLUIDOS E ELECTRÓLITOS
A monitorização dos fluidos e electrólitos é 
muito importante na doente que é subme-
tida a cirurgia. As doentes diferem na idade, 
estado nutricional basal e na complexidade 
dos problemas médicos.
A maioria dos procedimentos cirúrgicos em 
ginecologia se decorrerem sem complica-
ções, não implicam grande perturbação de 
volume nem de electrólitos.
São sobretudo as doentes que são submeti-
das a cirurgia digestiva ou cirurgia complicada 
por hemorragia, com necessidade de reposi-
ção de volemia, que requerem maior atenção 
aos problemas de volume e electrólitos.
O corpo humano é constituído por água em 
60% do peso, e existe uma troca de aproxi-
madamente 2 l de fluidos/dia, entre 1.500-
2.000 ml de ingestão alimentar e 750-1.500 
ml de perda na urina, 300 ml nas fezes e 500 
ml perdas insensíveis.
Os componentes do balanço hídrico, que é a 
diferença entre a entrada e a saída de líqui-
dos, que são habitualmente considerados 
na prática diária, são a ingestão de líquidos 
ou fluidos endovenosos, por um lado, e a 
diurese, as drenagens gástricas e do campo 
operatório, por outro. São difíceis de conta-
bilizar as perdas insensíveis pela pele e res-
piração, as perdas de líquido nas fezes ou os 
líquidos da comida sólida. No doente febril, 
com taquipneia ou com diarreia, há perdas 
de líquidos habitualmente não contabiliza-
das (Quadro 6).
Quadro 6. Entradas e saídas de sódio
– Entradas de Na
Dieta
Parenteral
10 g NaCl/24 h (177 mEq Na+ e Cl–)
1.000 ml soro fisiológico = 9 g NaCl (155 mEq Na+ + 155 mEq Cl–)
– Saídas de Na+
Urina
Pele
Secreções gastrointestinais
Fezes normais
Diarreia
Secretora
Malabsorção
Vómitos
Normais 
Acloridia
Outras secreções 
Variável: quase todo o NaCl ingerido é eliminado pela urina
50-60 mEq/l
1 mEq/24 h
130 mEq/l
50 mEq/l
40 mEq/l
130 mEq/l
130 mEq/l S
em
 o
 c
o
n
se
n
ti
m
en
to
 p
ré
vi
o
 p
o
r 
es
cr
it
o
 d
o
 e
d
it
o
r, 
n
ão
 s
e 
p
o
d
e 
re
p
ro
d
u
zi
r 
n
em
 f
o
to
co
p
ia
r 
n
en
h
u
m
a 
p
ar
te
 d
es
ta
 p
u
b
lic
aç
ão
 
 
©
 P
er
m
an
ye
r 
Po
rt
u
g
al
 2
01
0
612 Capítulo 53
Na maior parte das situações clínicas, as al-
terações no balanço hídrico são secundárias 
a alterações no balanço de sódio e há reten-
ção de líquidos por haver retenção de sódio.
O líquido intracelular (LIC) corresponde a 
66% dos fluidos totais do organismo. O com-
partimento extracelular (LEC) tem os restan-
tes 33% e, destes, 25% correspondem ao lí-
quido intravascular (LIV). A membrana celu-
lar é permeável à água, pelo que a osmolari-
dade do LEC é igual à do LIC. A osmolaridade 
do LEC é determinada fundamentalmente 
pelo sódio e aniões acompanhantes. Em si-
tuações clínicas específicas, algumas subs-
tâncias em elevadas concentrações como a 
glicose, o manitol, o álcool e a ureia contri-
buem para aumento da osmolaridade plas-
mática. A osmolaridade do LIC é determina-
da pelo potássio e aniões acompanhantes, 
em particular o fosfato e as proteínas.
As forças oncóticas (albumina e globulinas) 
são fracas em relação às forças osmóticas 
(cristalóides Na e K+) na determinação da os-
molaridade, mas são importantes nos siste-
mas biológicos, porque as proteínas são se-
lectivamente mantidas no espaço intravas-
cular. A concentração de água e electrólitos 
está selectivamente reduzida no LIV em rela-
ção ao espaço intersticial, produzindo uma 
deslocação de água e electrólitos do espaço 
intersticial para o LIC. A hipoalbuminemia 
produz diminuição da pressão oncótica plas-
máticae aumento efectivo da concentração 
de água e electrólitos e consequente movi-
mento de água e electrólitos para o LEC. O 
volume intersticial aumenta e o volume in-
travascular diminui, ao que o rim responde 
retendo água e sódio. A hipoalbuminemia 
grave pode conduzir à diminuição do LIV e 
choque. Assim, a regulação da transferência 
de água e electrólitos entre os compartimen-
tos intravascular e intersticial é determinada 
pelo balanço entre as forças oncóticas, for-
ças hidrostáticas e também pela permeabili-
dade capilar às proteínas plasmáticas.
Quando há sobrecarga hídrica, que se traduz 
na diminuição da osmolaridade, por exem-
plo por aumento da ingestão de água ou 
administração de solutos hipo-osmolares, 
ocorre diminuição da secreção de hormona 
antidiurética (HAD) e consequente aumento 
da permeabilidade à água nos ductos colec-
tores no rim. Quando há défice de volume, 
acontece o contrário e há diminuição da per-
meabilidade dos ductos colectores.
A ingestão de água ou a perfusão de dextro-
se a 5% (D5) resulta na expansão de todos 
os compartimentos líquidos: como a osmo-
laridade dos compartimentos intra e extra-
celular é igual, a distribuição da água é pro-
porcional. Assim, 1.000 cc de soro glicosado 
a 5% resultam num aumento de LIC de 666 
cc, de LEC de 333 ml, sendo o aumento de 
LIV de apenas 83 cc.
A ingestão ou perfusão de solutos que 
entram devagar na célula, como a glicose, 
ou são activamente excretados da célula, 
como o sódio, obriga a água a manter-se 
junto destes solutos no compartimento 
LEC para não ser quebrado o equilíbrio os-
molar entre os LIC e LEC. Se estes solutos 
são administrados em soluções hiperosmo-
lares, há saída de líquido do LIC para o LEC 
e, consequentemente, contracção do LIC e 
expansão do LEC.
As alterações electrolíticas do líquido extra-
celular são detectadas pela determinação 
da concentração sérica dos electrólitos, e o 
tratamento a efectuar pressupõe saber se 
há diminuição, aumento ou normal volume 
extracelular.
Na avaliação do estado do volume do LEC 
deve ter-se em mente que o volume crítico é 
a porção do LIV que efectivamente mantém 
a pressão de enchimento do ventrículo es-
querdo e assegura o débito cardíaco.
O volume total pode ser avaliado a partir da 
medição da pressão venosa central (PVC), 
que é feita por intermédio de cateter colo-
cado numa veia torácica de grande calibre, 
próxima da aurícula direita. No adulto nor-
mal situa-se entre os 5-12 cm H
2
O. Se inferior 
a 3 cm H
2
O pode assumir-se que há redução 
significativa do LIV.
Se
m
 o
 c
o
n
se
n
ti
m
en
to
 p
ré
vi
o
 p
o
r 
es
cr
it
o
 d
o
 e
d
it
o
r, 
n
ão
 s
e 
p
o
d
e 
re
p
ro
d
u
zi
r 
n
em
 f
o
to
co
p
ia
r 
n
en
h
u
m
a 
p
ar
te
 d
es
ta
 p
u
b
lic
aç
ão
 
 
©
 P
er
m
an
ye
r 
Po
rt
u
g
al
 2
01
0
613Cuidados pré-operatórios e pós-operatórios
Do ponto de vista laboratorial, a creatine-
mia/azotemia e o hematócrito acima do 
valor normal são também indicadores de 
diminuição do LIV. A azotemia pode ser as-
sumida como resultante da diminuição da 
perfusão renal se a creatinina está elevada, 
se a urina está concentrada (U osm/P osm 
> 1,5) e se o rim consegue preservar de só-
dio (U Na < 20 mEq/l).
Há outros parâmetros clínicos não invasi-
vos que podem ser usados para avaliação 
da volemia: a determinação do peso diá-
rio, a TA abaixo do normal numa doente 
com hipotensão ortostática, ou a diminui-
ção da turgescência cutânea. O edema, 
a ascite e o derrame pleural estão asso-
ciados a aumento do volume intravascu-
lar na insuficiência cardíaca congestiva. 
Contudo, se a causa destas alterações for 
a hipoalbuminemia, não se pode assumir 
que haja aumento do volume intravascu-
lar. De facto, o aumento de peso diário 
está normalmente associado ao aumento 
do LIV, excepto se há hipoalbuminemia, 
obstrução venosa ou desenvolvimento de 
terceiro espaço, como a oclusão ou isque-
mia intestinal.
2.2.1. CORRECÇÃO DE DISTÚRBIOS 
HIDROELECTROLÍTICOS
Volume
À doente que está em dieta zero prolonga-
da deve ser feito o balanço hídrico diário e 
devem ser repostos a água e electrólitos per-
didos.
Na doente que não tem alterações da função 
renal nem perturbações do metabolismo da 
água ou dos electrólitos, recomenda-se a 
administração diária de 2 ml/kg/h de soro 
polielectrolítico.
Se a doente tem perdas gástricas, estas de-
vem ser substituídas, além do volume de 
manutenção.
Se a doente tem perda de volume por febre 
ou hiperventilação, a reposição é feita com 
dextrose a 5%.
Se a causa é a diarreia ou a drenagem gás-
trica, a reposição faz-se com cloreto de só-
dio 9%.
Hipo e hipernatremia
O sódio sérico reflecte o volume total de 
água e não o sódio total.
Na maioria dos casos a hiponatremia re-
presenta um excesso relativo de água e a 
correcção faz-se por restrição de água. Só 
nos casos em que coexiste hiponatremia e 
depleção de volume é que há necessidade 
de repor sódio e volume, o que habitual-
mente se faz por administração de cloreto 
de sódio a 9%.
Só há indicação para tratamento da hipo-
natremia, com reposição de sódio e inde-
pendentemente do estado do LEC e da 
causa, se houver clínica. A hiponatremia 
manifesta-se por náuseas, vómitos, convul-
sões, alterações do estado de consciência 
e coma. Este quadro implica, habitualmen-
te, valores de sódio inferiores a 125 mEq/l, 
e requer correcção rápida dos valores de 
natremia. Usa-se o cloreto de sódio hiper-
tónico a 3%. Para calcular a quantidade de 
sódio a administrar usa-se a fórmula descri-
ta no quadro 7.
A hiponatremia pode ser uma complicação 
da histeroscopia cirúrgica, por absorção in-
tra-operatória de quantidades significativas 
de líquido de irrigação.
A hipernatremia é uniformemente hipe-
rosmolar e acontece por perda de água ou 
por excessiva administração de soluções 
salinas. Valores de natremia superiores a 
160 mEq podem associar-se a sintomas 
de letargia, astenia, podendo evoluir para 
fasciculações, convulsões e coma. Nestas 
situações, deve ser feita perfusão de 2-3 
l de dextrose a 5% e administrado furose-
mido, de forma a obter um débito urinário 
de 10-20 ml/min. Se não há clínica, deve ser 
estimado o défice de volume e a correcção 
pode ser programada para 24-48 h. A fór-
mula a utilizar para determinar o défice de 
água está no quadro 7.
Se
m
 o
 c
o
n
se
n
ti
m
en
to
 p
ré
vi
o
 p
o
r 
es
cr
it
o
 d
o
 e
d
it
o
r, 
n
ão
 s
e 
p
o
d
e 
re
p
ro
d
u
zi
r 
n
em
 f
o
to
co
p
ia
r 
n
en
h
u
m
a 
p
ar
te
 d
es
ta
 p
u
b
lic
aç
ão
 
 
©
 P
er
m
an
ye
r 
Po
rt
u
g
al
 2
01
0
614 Capítulo 53
Hipo e hipercaliemia
As alterações na caliemia são frequentes e 
importantes pela importância que este ião 
tem na manutenção do potencial transmem-
branar da fibra muscular cardíaca. Como só 
2% do potássio é extracelular, pequenas al-
terações na concentração do potássio reflec-
tem grandes modificações no potássio total.
As causas mais frequentes de hipocaliemia 
no doente cirúrgico são as perdas digestivas 
e a administração de diuréticos. Todos os 
diuréticos, excepto a espironolactona, tria-
metereno e amiloride promovem a elimina-
ção de potássio. Manifesta-se por fraqueza, 
ileus, cãibras e risco de arritmia cardíaca. A 
hipocaliemia inferior a 2 mEq/l requer trata-
mento urgente: 20 mEq em 100 cc de clore-
to de sódio a perfundir em 1 h. As hipoca-
liemias não graves podem ser tratadas com 
correcção da causa e reposição endovenosa, 
usando 40 mEq em 1.000 cc de soro fisioló-
gico (máximo 60-80 mEq/l). A utilização de 
concentrações superiores pode também ser 
cardiotóxica, e raramente são necessários 
mais do que 120-160 mEq/dia para corrigir 
hipocaliemia.
A causa mais frequente de hipercaliemia é 
a insuficiência renal e a incapacidade para 
eliminar a produção diária de potássio, a 
destruição celulare também a mobilização 
de potássio do líquido intra para o extrace-
lular em situações de acidemia. Pode haver 
pseudo-hipercaliemia associada à hemólise, 
produzida pelo traumatismo mecânico na 
punção venosa. Os sinais electrocardiográ-
ficos incluem ondas T pontiagudas, prolon-
gamento de PR e alargamento QRS. Valores 
superiores a 6,5 mEq/l e alterações no ECG 
requerem tratamento imediato. Pode ser 
utilizada 500 cc glicose a 10% com 15 U de 
insulina, em perfusão rápida; 5-10 ml de glu-
conato de cálcio a 10% e 1-2 ampolas de 50 
ml de bicarbonato a 8,4%. O gluconato de 
cálcio e o bicarbonato revertem a acção do 
potássio na fibra muscular. A diurese deve 
ser forçada com furosemido. Em situações 
de insuficiência renal pode ser necessária 
diálise.
Hipo e hipercalcemia
Aproximadamente, 40% do cálcio circula li-
gado à proteínas, mas é a fracção livre que é 
activa. A calcemia reflecte o cálcio livre e li-
gado às proteínas. A hipoalbuminemia afec-
ta a calcemia total de acordo com a seguinte 
fórmula: cálcio corrigido mg/dl = cálcio me-
dido + [(4 – albumina g/dl) × 0,8]. A hipocal-
cemia manifesta-se por cãibras, parestesias, 
sinal de Chevostek e de Trosseaux.
As doentes com hipocalcemia e hipoalbumi-
nemia estão normalmente assintomáticas e 
não requerem terapêutica.
A hipocalcemia sintomática pode ser tratada 
com 10 ml de gluconato de cálcio a 10%, por 
via endovenosa, durante 15 min.
A hipercalcemia está normalmente asso-
ciada a aumento da reabsorção óssea por 
lesões secundárias e diminuição da elimina-
Quadro 7. Fórmulas usadas na correcção do distúrbio hidroelectrolítico
Défice de água (l) [(Na no plasma – 140)/140] × água corporal total
Água corporal total 0,6 × peso
Défice de sódio (mEq/l) (140 – Na actual) × 0,6 água corporal total
Défice em potássio (mEq/l) (3,5 – K actual) × 0,4 × peso
Cálculo da taxa de infusão (ml/min) Infusão pretendida ( g/kg/min) × peso (kg)/
concentração ( g/ml)
Se
m
 o
 c
o
n
se
n
ti
m
en
to
 p
ré
vi
o
 p
o
r 
es
cr
it
o
 d
o
 e
d
it
o
r, 
n
ão
 s
e 
p
o
d
e 
re
p
ro
d
u
zi
r 
n
em
 f
o
to
co
p
ia
r 
n
en
h
u
m
a 
p
ar
te
 d
es
ta
 p
u
b
lic
aç
ão
 
 
©
 P
er
m
an
ye
r 
Po
rt
u
g
al
 2
01
0
615Cuidados pré-operatórios e pós-operatórios
ção renal. Ao contrário dos outros distúrbios 
electrolíticos, é raramente iatrogénica. O 
tratamento é feito por hidratação e diuréti-
co, associados a bifosfonatos: 2-3 l de soro 
polielectrolítico, furosemido endovenoso, 
ácido zoledrónico ou pamidronato de cálcio 
endovenoso. Pode haver necessidade de re-
petir o pamidronato.
Magnésio, fosfato
O magnésio tem múltiplas funções no orga-
nismo, em particular na função neuromus-
cular. Apenas 1% está no líquido intersticial.
O metabolismo do magnésio depende do 
sódio e do potássio. A hipomagnesiemia é 
mais comum do que a hipermagnesiemia, 
e resulta de perdas gastrointestinais ou dé-
fice alimentar. A clínica é inespecífica. A re-
posição pode ser feita por via oral com 240 
mg, 1-4/dia. Se houver valores inferiores a 1 
mEq/l pode ser feita reposição endovenosa 
com 4 g de magnésio em 50 ml de dextrose 
a 5%, em 30 min.
A quase totalidade do fósforo está no osso 
e espaço intracelular, e apenas 1%, como 
acontece com o magnésio, se encontra no 
espaço extracelular.
Os níveis de fósforo, cálcio, magnésio e po-
tássio devem ser monitorizados em conjun-
to porque os seus metabolismos interagem. 
Também a clínica da hipofosfatemia é ines-
pecífica, e apenas o nível de fósforo inferior 
a 1 mEq/l requer terapêutica endovenosa. 
Deve tratar-se com 2,5-5 mg/dl/kg de fósfo-
ro elementar, administrado em 6 h.
Equilíbrio ácido-base
Existem diversos sistemas tampão que per-
mitem a manutenção do equilíbrio ácido-
-base no organismo, apesar do desenrolar 
constante de processos metabólicos produ-
tores de carga ácida.
O sistema mais importante e, também mais 
facilmente mensurável, é o equilíbrio bicar-
bonato - ácido carbónico. Este sistema tam-
pão reflecte-se nos níveis de bicarbonato 
no plasma e na tensão de CO
2
, que está em 
equilíbrio com o ácido carbónico no plas-
ma. Alterações nos valores de cada um dos 
elementos deste sistema tampão reflectem 
alterações no equilíbrio ácido-base.
Alterações na tensão do CO
2
 (Pco
2
) reflectem 
quer uma alteração primária respiratória 
(hiper ou hipoventilação) e consequentes 
distúrbios respiratórios no equilíbrio áci-
do-base, quer uma tentativa respiratória de 
compensar alterações na concentração séri-
ca de bicarbonato (distúrbio metabólico).
A hiperventilação, como causa primária, 
resulta na diminuição da Pco
2
 no sangue 
e alcalemia respiratória. A hipoventilação, 
como causa primária, resulta na subida da 
Pco
2
 e produção de acidemia respiratória. 
Por outro lado, quando a causa primária 
não é respiratória, há uma tentativa ven-
tilatória de manter o pH, que pode ser de 
hipo ou hiperventilação, criando assim al-
terações compensatórias na Pco
2
. Assim, 
avaliando o pH e as alterações na Pco
2
 e a 
concentração do bicarbonato, é habitual-
mente possível distinguir acidemia e alca-
lemia respiratória primária, bem com a sua 
duração, dos fenómenos de compensação 
secundária (Quadro 8).
Alterações primárias na concentração de 
bicarbonato reflectem fenómenos menos 
óbvios que as alterações pulmonares pri-
márias.
A acidose metabólica é definida como a 
diminuição da concentração do bicarbo-
nato, que surge como uma causa primária 
ou mecanismo compensatório de distúrbio 
metabólico.
O primeiro passo na avaliação da acidose 
metabólica primária é a avaliação dos elec-
trólitos séricos e o cálculo do anion-gap. A 
fórmula do anion-gap utilizando os electró-
litos é a seguinte: anion-gap = (Na) – (Cl– + 
HCO
3
–). Um anion-gap normal tem valores 
de 10-14 mEq/l. As causas de acidose meta-
bólica em função do valor do anion-gap es-
tão no quadro 9.
O segundo passo é a avaliação da eficácia 
da resposta ventilatória compensadora. O 
Se
m
 o
 c
o
n
se
n
ti
m
en
to
 p
ré
vi
o
 p
o
r 
es
cr
it
o
 d
o
 e
d
it
o
r, 
n
ão
 s
e 
p
o
d
e 
re
p
ro
d
u
zi
r 
n
em
 f
o
to
co
p
ia
r 
n
en
h
u
m
a 
p
ar
te
 d
es
ta
 p
u
b
lic
aç
ão
 
 
©
 P
er
m
an
ye
r 
Po
rt
u
g
al
 2
01
0
616 Capítulo 53
mecanismo esperado é a hiperventilação 
com diminuição da Pco
2
, reduzindo os efei-
tos nefastos do HCO
3
–. 
A fórmula utilizada para determinar a res-
posta respiratória esperada para a acidose 
metabólica é: Pco
2
 esperada = 1,5 × (HCO
3
– 
actual) + 8 (± 2). Nas doentes nas quais os 
níveis de Pco
2
 descem abaixo do esperado 
deve-se pensar que há um segunda causa 
para o distúrbio (alcalose respiratória). Nas 
doentes nas quais a Pco
2
 está mais elevada 
do que o esperado, deve-se pensar numa 
patologia respiratória, que não permite a 
compensação (acidose respiratória além do 
distúrbio metabólico).
O tratamento da acidose metabólica depen-
de da causa. Habitualmente o tratamento da 
causa é suficiente. Nas doentes com HCO
3
– < 
10 mEq/l ou pH < 7,2, sobretudo se há hipo-
tensão e se espera agravamento do proble-
ma de base, deve ser considerada a terapia 
com bicarbonato. A terapia com bicarbona-
to deve ser ponderada dado o risco teórico 
de agravar transitoriamente o pH do líquido 
cefalorraquídeo, induzir sobrecarga de líqui-
do ou induzir alcalose metabólica (rebound).
 A alcalose metabólica está mais frequente-
mente associada a hipovolemia: a reabsor-
ção de sódio pelo rim arrasta a reabsorção 
de HCO
3
–. A resolução da situação passa pela 
Quadro 8. Distúrbio do equilíbrio ácido-base
Distúrbio ácido-base Episódio inicial Episódio compensação Alteração no H+ e pH
Acidose metabólica HCO
3
– Pco
2
 H+ e pH
Alcalose metabólica HCO
3
– Pco
2
 mínima e só com 
 HCO
3
– acentuada
 H+ e pH
Acidose respiratória
Aguda
Crónica
 Pco
2
 Pco
2
 HCO
3
– ligeiraHCO
3
– importante
 H+ e pH
 H+ e pH
Alcalose respiratória Pco
2
 HCO
3
– H+ e pH
Adaptada de Te Linde’s7.
Quadro 9. Causa do distúrbio ácido-base em função do anion-gap
Anion-gap elevado Anion-gap normal Anion-gap normal com 
hipercaliemia
Falência renal Necrose tubular aguda Falência renal inicial
Cetoacidose Diarreia Hidronefrose
Acidose láctica Acidose pós-hipocapnia
Derivação urinária
Inibidores da anidrase carbónica
Adição de HCL
Toxicidade sulfúrica
Adaptado de Practical Gynecological Oncologic3.
Se
m
 o
 c
o
n
se
n
ti
m
en
to
 p
ré
vi
o
 p
o
r 
es
cr
it
o
 d
o
 e
d
it
o
r, 
n
ão
 s
e 
p
o
d
e 
re
p
ro
d
u
zi
r 
n
em
 f
o
to
co
p
ia
r 
n
en
h
u
m
a 
p
ar
te
 d
es
ta
 p
u
b
lic
aç
ão
 
 
©
 P
er
m
an
ye
r 
Po
rt
u
g
al
 2
01
0
617Cuidados pré-operatórios e pós-operatórios
reposição da volemia. O soluto a utilizar na 
reposição da volemia depende do valor do 
cloro na urina. As doentes que eliminam 
baixas quantidades de cloro tiveram prova-
velmente elevadas drenagens gástricas ou 
vómitos ou terapia diurética, e pode ser feita 
terapêutica com soro fisiológico. As doentes 
com elevada excreção da urina (> 15 mEq) 
não respondem a esta terapêutica e deve ser 
tratada a doença de base.
2.3. NUTRIÇÃO
A nutrição do doente cirúrgico é um compo-
nente essencial do suporte perioperatório. A 
maioria das doentes submetidas a procedi-
mentos cirúrgicos apresentam reservas nu-
tricionais suficientes para tolerar um curto 
período de jejum e catabolismo. No entan-
to, alguns indivíduos necessitam de suporte 
nutricional, principalmente aqueles que são 
submetidos a grande traumatismo cirúrgico 
ou apresentam infecção ou caquexia, rela-
cionada com doença maligna. 
As doentes com carcinoma do ovário avan-
çado têm prevalência mais alta de malnutri-
ção, em relação aos outros cancros gineco-
lógicos. 
A nutrição adequada mantém o metabolis-
mo basal, a cicatrização da ferida operató-
ria e a resposta imunológica. Donato2 et al., 
num trabalho com 104 doentes com cancro 
do ovário submetidas a cirurgia intestinal, 
relacionaram as complicações infecciosas 
com a proteinemia pré-operatória e perda 
de peso, e por outro lado não encontraram 
relação com a extensão da cirurgia de redu-
ção tumoral, nem com número de anasto-
moses intestinais.
A doente que foi submetida a cirurgia gine-
cológica não complicada pode retomar ali-
mentação oral no primeiro dia de pós-ope-
ratório. É importante avaliar o abdómen, o 
peristaltismo intestinal e averiguar se a do-
ente está ou não nauseada. Há uma revisão 
Cochrane de 2007 que comparou o início de 
alimentação oral com comida ou fluidos nas 
primeiras 24 h, com o início tardio, depois 
das 24 h ou após restabelecimento do peris-
taltismo intestinal, em doentes submetidas a 
cirurgia ginecológica major. Concluíram que 
o início precoce é seguro e associado a inter-
namento mais curto, ainda que com maior 
risco de produzir náuseas18.
As doentes que são submetidas a cirurgia 
com extenso envolvimento intestinal po-
dem beneficiar de alimentação parenteral 
pré- e pós-operatória.
A decisão de iniciar alimentação parentérica 
deve ser baseada no número de dias de die-
ta zero, que se supõe serem necessários, e 
aquela deve ser iniciada antes que aconteça 
qualquer deterioração do estado nutricio-
nal. Deve ter-se em conta, no entanto, que 
a alimentação enteral é sempre preferível 
por proteger a doente de complicações gas-
trointestinais, hemorrágicas e infecciosas19. A 
alimentação parenteral requer habitualmen-
te a colocação de cateter venoso central. Há 
um estudo realizado em doentes pós-cirúr-
gicos que mostrou que os riscos associados 
à alimentação parenteral só são excedidos 
pelos benefícios, se a alimentação se manti-
ver por via parentérica mais do que 14 dias20. 
No entanto, a maioria dos autores preconiza 
a via parenteral no pós--operatório, se a via 
oral ou enteral não puder ser utilizada du-
rante 7-10 dias21,22.
O cálculo das necessidades calóricas indivi-
duais deve ter em conta o peso, a altura, a 
idade e a condição clínica do doente, sen-
do que os indivíduos mais altos e em pior 
condição clínica tem maiores necessidades, 
enquanto os obesos e idosos tem menor 
necessidade calórica. De um modo geral, 
estima-se que as necessidades calóricas são 
de 35 kcal/kg/dia e de 1 g/kg/dia de proteí-
nas. Se a doente estava malnutrida ou há au-
mento do metabolismo basal, por exemplo 
por infecção, o aporte calórico pode ser 45 
kcal/kg peso e o aporte de proteínas ser de 
1,5 g/kg/dia de proteínas. A doente obesa 
pode ter um aporte calórico de apenas 25 
kcal/kg/dia.
Se
m
 o
 c
o
n
se
n
ti
m
en
to
 p
ré
vi
o
 p
o
r 
es
cr
it
o
 d
o
 e
d
it
o
r, 
n
ão
 s
e 
p
o
d
e 
re
p
ro
d
u
zi
r 
n
em
 f
o
to
co
p
ia
r 
n
en
h
u
m
a 
p
ar
te
 d
es
ta
 p
u
b
lic
aç
ão
 
 
©
 P
er
m
an
ye
r 
Po
rt
u
g
al
 2
01
0
618 Capítulo 53
2.4. COMPLICAÇÕES NO PÓS-OPERATÓRIO
No perioperatório é fundamental que sejam 
definidos os cuidados específicos do proce-
dimento cirúrgico. Deve ser dada indicação 
sobre a monitorização dos sinais vitais, a ne-
cessidade de imobilização e a dieta.
Os sinais que obrigam a contactar o médico 
são: hipotensão, taquicardia, taquipneia, di-
minuição do débito urinário e febre.
2.4.1. CHOQUE HEMORRÁGICO
A monitorização dos sinais vitais com ava-
liação da TA, frequência cardíaca (FC) e 
respiratória (FR) e do débito urinário vão 
permitir o diagnóstico precoce de choque 
hipovolémico.
Choque é definido como uma síndrome clí-
nica em que a doente mostra sinais de hipo-
-perfusão de órgãos vitais, incluindo oligúria 
e alterações de consciência. Não são usados 
valores absolutos para definição de choque, 
mas há uma diminuição substancial da TA.
A doente deve ter um débito urinário de 0,5 
ml/kg/dia. A TA, FC e FR, o débito urinário e 
o estado de consciência sofrem evolução em 
função da quantidade de sangue perdido 
(Quadro 10).
A clínica do choque é muito variável em fun-
ção do volume total e por unidade de tempo, 
de sangue perdido. O valor da hemoglobina 
e o hematócrito não reflectem a volemia, e os 
doentes podem estar euvolémicos, hipovolé-
micos ou hipervolémicos. Há trabalhos que 
mostraram que há uma subida do hemató-
crito de 5% nas primeiras horas após cirurgia, 
por incapacidade de correcção do volume de 
plasma de acordo com o sangue perdido.
O choque hipovolémico é tratado com repo-
sição de cristalóides ou colóides. As soluções 
cristalóides contêm açúcares e electrólitos 
(Quadro 11). As soluções colóides incluem 
a albumina, as soluções de amido e as so-
luções de gelatina. As principais diferenças 
entre os tipos de colóides advêm dos efeitos 
colaterais associados, sendo as perturbações 
da coagulação mais frequentes nas soluções 
de amido e as reacções anafilácticas mais fre-
quentes nas soluções de gelatina. A albumi-
na é um derivado do sangue, mas está isenta 
de risco de transmissão de infecções virusais.
O tratamento com cristalóides ou colóides 
permite melhorar o volume de ejecção ven-
tricular e débito cardíaco, assegurando a 
perfusão adequada dos órgãos vitais. Não há 
evidência científica de que os colóides sejam 
melhores que os cristalóides para este fim. 
A melhor evidência disponível em relação a 
essa questão advém do estudo Saline versus 
albumin fluid evaluation (SAFE). É um estudo 
clínico, prospectivo, controlado, randomizado 
e duplamente cego, que comparou a adminis-
tração de solução de albumina humana 4% 
Quadro 10. Choque
Classe I Classe II Classe III Classe IV
Volume perdido < 750 ml
< 15%
750-1.500 ml
15-30%
1.500-2.000 ml
30-40%
> 2.000 ml
> 40%
FC < 100 > 100 > 120 > 140
TA Normal Normal TA média < 60 mmHg
FR 14-20 20-30 30-40 > 35
Debito urinário ml/h > 30 20-30 5-15 Anúria
Estado consciência Normal Ansiosa ConfusaLetargia S
em
 o
 c
o
n
se
n
ti
m
en
to
 p
ré
vi
o
 p
o
r 
es
cr
it
o
 d
o
 e
d
it
o
r, 
n
ão
 s
e 
p
o
d
e 
re
p
ro
d
u
zi
r 
n
em
 f
o
to
co
p
ia
r 
n
en
h
u
m
a 
p
ar
te
 d
es
ta
 p
u
b
lic
aç
ão
 
 
©
 P
er
m
an
ye
r 
Po
rt
u
g
al
 2
01
0
619Cuidados pré-operatórios e pós-operatórios
com solução salina de cloreto de sódio 0,9%, 
em 7.000 pacientes graves que necessitavam 
de ressuscitação volémica. Os resultados mos-
traram mortalidade idêntica nos pacientes 
que receberam albumina ou solução salina.
Os colóides estão indicados depois de terem 
sido transfundidas quantidades importan-
tes de cristalóides e, em primeira linha, nas 
situações de baixa pressão oncótica, que se 
estima através da albuminemia.
As doentes com perda significativa de pro-
teínas por ascite neoplásica precisam de 
colóides numa fase precoce da reposição de 
volume. Por outro lado, tendo em conta que 
a distribuição do líquido extracelular é de 
dois terços no espaço intersticial e um ter-
ço no intravascular, em 24 h de perfusão de 
cristalóides, dois terços do volume vai estar 
no espaço intersticial e apenas um terço no 
espaço intravascular. A relação cristalóides/
colóides deve, assim, ser dois terços e um 
terço. Os colóides perfundidos não devem 
exceder 30 ml/kg/dia, dado o risco acrescido 
de alterações da coagulação, sobrecarga de 
volume e hipoproteinemia por diluição.
A transfusão de glóbulos vermelhos é habitu-
almente necessária quando a perda de san-
gue foi superior a 20-30% da volemia mas, 
mesmo neste caso, a correcção da volemia 
começa por cristalóides. Apesar do valor da 
hemoglobina ser o principal determinante 
da adequada oxigenação dos tecidos, a oxi-
genação permanece suficiente com valores 
baixos de hemoglobina (> 7 g/dl), desde que 
o débito cardíaco seja mantido. Para perdas 
de sangue superiores a 30-40% do volume 
inicial, estes mecanismos de compensação 
começam a falhar (Quadro 12).
O volume de cristalóides a perfundir em re-
lação ao volume de sangue perdido é de 3 
para 1; a relação é de 1 para 1 se se trata de 
colóides.
2.4.2. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
Apesar da profilaxia dos acidentes tromboem-
bólicos, a trombose venosa profunda e a trom-
boembolia pulmonar são causa frequente de 
morbilidade e mortalidade associadas a cirur-
gia ginecológica. É necessário monitorizar.
A confirmação faz-se pela realização de cin-
tigrama de V/P ou angiotomografia compu-
tarizada (angio-TC) torácica.
O tratamento é mais frequentemente feito 
com HBPM em dose terapêutica (2 mg/kg, 
para a enoxaparina).
Quadro 11. Composição do LEC e dos principais cristalóides
Catiões* Aniões*
Na K Ca Mg Cl HCO
3
Osmolaridade
LEC 142 4 5 3 103 27 280-310
Lactato ringer 130 4 3 - 109 28† 273
NaCl a 9% 154 - - - 154 - 308
D5 com NaCl a 4,5% 77 - - - 77 - 407
D5 simples - - - - - - 253
NaCl a 3% 513 - - - 513 - 1.026
Polielectrolítico 140 4 2,5 1 127 304
*Electrólitos em mEq/l.
†Presente na solução como lactato que se converte em bicarbonato
Se
m
 o
 c
o
n
se
n
ti
m
en
to
 p
ré
vi
o
 p
o
r 
es
cr
it
o
 d
o
 e
d
it
o
r, 
n
ão
 s
e 
p
o
d
e 
re
p
ro
d
u
zi
r 
n
em
 f
o
to
co
p
ia
r 
n
en
h
u
m
a 
p
ar
te
 d
es
ta
 p
u
b
lic
aç
ão
 
 
©
 P
er
m
an
ye
r 
Po
rt
u
g
al
 2
01
0
620 Capítulo 53
2.4.3. INFECÇÃO NO PÓS-OPERATÓRIO
É frequente a febre no pós-operatório na do-
ente submetida a cirurgia ginecológica. Nas 
primeiras 48 h, a febre não está normalmente 
associada a infecção (Quadro 13) e, regra ge-
ral, é suficiente fazer exame físico à doente.
À medida que passa o tempo em relação à 
cirurgia, aumenta a gravidade do quadro 
etiológico subjacente.
Se a doente tiver quadro de sépsis são obriga-
tórias as culturas de sangue e urina. De outro 
modo, são mais importantes a avaliação da 
ferida operatória, a identificação de infecção 
respiratória e a pesquisa de infecção urinária.
Se houver exsudado na ferida operatória, 
esta deve ser explorada para excluir infecção 
e deiscência e deve ser feito exame pélvico, 
para excluir abcesso da cúpula.
Na febre tardia, deve ser pedida ecografia ou 
TC abdomino-pélvica para excluir abcesso 
pélvico, trombose, lesão do uréter ou deis-
cência de anastomose intestinal, se existir. 
Na maioria das infecções no pós-operatório, 
o antibiótico deve ser endovenoso até 48 h 
após a febre terminar e depois continuado 
por via oral (Quadro 14).
2.4.4. ILEUS E OBSTRUÇÃO INTESTINAL
No pós-operatório são frequentes as náu-
seas, vómitos, dor e distensão abdominal. 
A retoma da função intestinal normal 
depende do tipo e extensão da cirurgia 
realizada, mas é também influenciada pe-
los antecedentes da doente, cirurgias pré-
vias e coexistência de outras patologias 
como a diabetes. O recurso a analgésicos 
opióides e o desequilíbrio hidroelectrolí-
tico com hipocaliemia são causas de ileus 
paralítico.
É fundamental o diagnóstico diferencial 
entre ileus e obstrução (Quadro 15). Em 
ambos os casos a radiografia do abdómen 
pode ser normal nas primeiras 48 h, mas 
pode ser importante a comparação de pe-
lículas seriadas. Pode ser necessária uma TC 
abdomino-pélvica para determinar o nível 
de obstrução e a causa desta. O abcesso 
pélvico pode ser a causa do ileus. O trata-
mento obriga habitualmente a colocação 
de sonda nasogástrica e a correcção hidro-
electrolítica. Podem ser colocados enemas. 
Se há obstrução é necessário proceder a ex-
ploração cirúrgica.
Quadro 12. Terapêutica com substitutos do sangue
Componente Dose/volume Indicação
Glóbulos vermelhos 1 U = 250-300 cc, Hb 1 g/dl e Hct 3% Hb < 8 g/dl
Perda > 30% da volemia*
Plaquetas 8-10 U, 10 000 plaquetas < 50.000, se contagem normal em 
pré-operatório e hemorragia activa
< 20.000 se contagem baixa 
em pré-operatório
Plasma fresco 1 U = 225 ml tem 200 U dos factores 
VIII e V e outros factores
Hemorragia por défice de factores, como 
insuficiência hepática ou perda hemática 
maciça
Crioprecipitados 15 ml tem 80 U de factor VIII e 150 mg 
de fibrinogénio
Doença de Von Willebrand, perda 
hemática maciça
Adaptado de Gynecologic oncology2.
*Volemia total = 75 cc/kg peso. 
Se
m
 o
 c
o
n
se
n
ti
m
en
to
 p
ré
vi
o
 p
o
r 
es
cr
it
o
 d
o
 e
d
it
o
r, 
n
ão
 s
e 
p
o
d
e 
re
p
ro
d
u
zi
r 
n
em
 f
o
to
co
p
ia
r 
n
en
h
u
m
a 
p
ar
te
 d
es
ta
 p
u
b
lic
aç
ão
 
 
©
 P
er
m
an
ye
r 
Po
rt
u
g
al
 2
01
0
621Cuidados pré-operatórios e pós-operatórios
Bibliografia
1. Nakagawa M, Tanaka H, Tsukuma H, et al. Relationship 
between the duration of the preoperative smoke-free 
period and the incidence of postoperative pulmo-
nary complications after pulmonary surgery. Chest. 
2001;120:705-10.
2. Brown CL. Perioperative care. In: Barakat RR, Bev-
ers MW, Gershenson DM, et al., eds. Handbook of 
gynecologic oncology. London: Martin Dunitz; 
2003. p. 115.
3. Marklam SM, Rock JA. Preoperative care. In: Rock 
JA, Jones HW, eds. Te Linde’s. Operative gynecology. 
10th ed. Philadelphia: Lippincott William & Wilkins; 
2008. p. 113.
Quadro 13. Diagnóstico da infecção no pós-operatório
Tempo após cirurgia Diagnóstico diferencial
0-4 h Atelectasia, pneumonia por aspiração, tromboflebite
2-7 dias Infecção respiratória, infecção da ferida operatória, pneumonia nosocomial
7-21 dias Abcesso pélvico, lesão do ureter, deiscência de anastomose intestinal, abcesso 
da cúpula vaginal
Quadro 14. Escolha do antibiótico na infecção no pós-operatório
Local da infecção Agentes comuns Antibioterapia empírica
Ferida operatória Staphylococci, 
Pneumococci
Cefazolina ou vancomicina
Infecção urinária Gram-negativos 
Enterococci
Cefazolina, ciprofloxacina, trimetoprim/
sulfametoxazol
Pneumonia Gram-negativos Ticarcilina + ácido clavulânico, ciprofloxacina
Abcesso intra-abdominal 
ou pneumonia
Gram-negativos entéricos 
e anaeróbios
Cefotetan, imipenem, ampicilina + 
gentamicina,metronidazol
Adaptado de Gynecologic oncology2.
Quadro 15. Ileus e obstrução pós-operatória
Ileus Obstrução
Tempo após cirurgia 48-72 h 5-7 dias
Sintomas Dor constante, da distensão Cólicas
Exame físico
Distensão abdominal e ausência de 
ruídos intestinais
Distensão abdominal e ruídos 
intestinais aumentados
Radiografia
Distensão de ansas de delgado e 
cólon; ar no recto
Distensão de ansas de delgado e 
cólon; sem ar no recto
Adaptado de Gynecologic oncology2.
Se
m
 o
 c
o
n
se
n
ti
m
en
to
 p
ré
vi
o
 p
o
r 
es
cr
it
o
 d
o
 e
d
it
o
r, 
n
ão
 s
e 
p
o
d
e 
re
p
ro
d
u
zi
r 
n
em
 f
o
to
co
p
ia
r 
n
en
h
u
m
a 
p
ar
te
 d
es
ta
 p
u
b
lic
aç
ão
 
 
©
 P
er
m
an
ye
r 
Po
rt
u
g
al
 2
01
0
622 Capítulo 53
4. Vessey MP, McPherson K, Villard-Mackintosh L, et al. 
Oral contraceptives and breast cancer: latest findings 
in a large cohort study. Br J Cancer. 1989;59:613-7. 
5. Daniel NG, Goulet J, Bergeron M, et al. Antiplate-
let drugs: is there a surgical risk? J Can Dent Assoc. 
2002;68:683-7.
6. Munro J, Booth A, Nicholl J. Routine preoperative test-
ing: a systematic review of the evidence. Health Tech-
nol Assess. 1997;1:i-iv;1-62. 
7. Duncan A, Horowitz IR, Kalassian K. Postanesthesia 
and postoperative care. In: Rock JA, Jones HW, eds. Te 
Linde’s. Operative gynecology. Philadelphia: Lippin-
cott Williams & Wilkins; 2008. p. 133.
8. Smith MI, Lee RM, Skootsky SA. Preoperative evalua-
tion, medical management and critical care. In: Berek JS, 
Hacker NF, eds. Practical gynecologic oncology. Phila-
delphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 669.
9. Krivak TC, Zorn KK. Venous thromboembolism in obstet-
rics and gynecology. Obstet Gynecol. 2007;109:761-77. 
10. Clarke-Pearson DL, Synan IS, Dodge R, et al. A randomized 
trial of low-dose heparin and intermittent pneumatic calf 
compression for the prevention of deep venous throm-
bosis after gynecologic oncology surgery. Am J Obstet 
Gynecol. 1993;168:1146-53; discussion 1153-4.
11. Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, et al. Prevention of venous 
thromboembolism. Chest. 2001;119(Suppl):132-75.
12. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of ve-
nous thromboembolism: the Seventh ACCP Confer-
ence on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. 
Chest. 2004;126(Suppl):338-400. 
13. Guenaga KK, Matos D, Wille-Jorgensen P. Mechanical 
bowel preparation for elective colorectal surgery. Co-
chrane Database Syst Rev. 2009;CD001544. 
14. Warfield CA, Kahn CH. Acute pain management. Pro-
grams in US hospitals and experiences and attitudes 
among US adults. Anesthesiology. 1995;83:1090-4. 
15. Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, et al. Postoperative 
pain experience: results from a national survey sug-
gest postoperative pain continues to be underman-
aged. Anesth Analg. 2003;97:534-40, table of con-
tents. 
16. Practice guidelines for acute pain management in 
the perioperative setting: an updated report by 
the American Society of Anesthesiologists Task 
Force on Acute Pain Management. Anesthesiology. 
2004;100:1573-81.
17. Walder B, Schafer M, Henzi I, et al. Efficacy and safety 
of patient-controlled opioid analgesia for acute post-
operative pain. A quantitative systematic review. Acta 
Anaesthesiol Scand. 2001;45:795-804.
18. Charoenkwan K, Phillipson G, Vutyavanich T. Early ver-
sus delayed (traditional) oral fluids and food for reduc-
ing complications after major abdominal gynaecologic 
surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2007;CD004508. 
19. Souba WW. Nutritional support. N Engl J Med. 
1997;336:41-8. 
20. Sandstrom R, Drott C, Hyltander A, et al. The effect of 
postoperative intravenous feeding (TPN) on outcome 
following major surgery evaluated in a randomized 
study. Ann Surg. 1993;217:185-95.
21. Schattner MA, Shike M. Nutrition and TPN. In: BaraKat 
RR, Bevers MW, Hoskins WJ, eds. Handbook of gyneco-
logic oncology. London: Martin Dunitz; 2003. p. 135.
22. Heber D. Nutritional therapy. In: Berek JS, Hacker NF, 
eds. Practical gynecologic oncology. Philadelphia: Lip-
pincott Williams & Wilkins; 2005. p. 715.
Se
m
 o
 c
o
n
se
n
ti
m
en
to
 p
ré
vi
o
 p
o
r 
es
cr
it
o
 d
o
 e
d
it
o
r, 
n
ão
 s
e 
p
o
d
e 
re
p
ro
d
u
zi
r 
n
em
 f
o
to
co
p
ia
r 
n
en
h
u
m
a 
p
ar
te
 d
es
ta
 p
u
b
lic
aç
ão
 
 
©
 P
er
m
an
ye
r 
Po
rt
u
g
al
 2
01
0