crescimento cranio facial

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CRESCIMENTO CRANIOFACIAL
MORFOGÊNESE ÓSSEA
	A maior parte do esqueleto é delineado por CARTILAGEM. Esta cartilagem é gradualmente substituída por osso, com exceção daqueles lugares onde as articulações se desenvolvem ou onde a cartilagem deve funcionar como uma região de crescimento.
	Os ossos longos são inicialmente formados de cartilagem e subseqüentemente persistem os discos cartilaginosos como região de crescimento, próximos às epífises dos ossos, até que o crescimento em comprimento se complete. Só depois é que os discos epifisários cartilaginosos serão substituídos por tecido ósseo.
	A cartilagem nas superfícies articulares das juntas, ao contrário, permanecem inalteráveis por toda a vida, isto sob circunstâncias normais.
	Na cabeça, várias partes são formadas inicialmente por cartilagem, notadamente a base do crânio. Ao nascimento, a maior parte da base craniana já está ossificada, permanecendo apenas nos locais onde ainda deva haver crescimento rápido. Isto ocorre na SINCONDROSE ESFENO-OCCIPITAL que permanece ativa até próximo da conclusão do crescimento da base do crânio, ao redor dos 14-16 anos.
	A cartilagem do côndilo, do septo-nasal e a cartilagem elástica do pavilhão auricular, normalmente permanecem ativas por toda a vida. A maior parte da abóbada craniana e do esqueleto facial, bem como uma parte da mandíbula e da clavícula, não é formada por ossificação endocondral a partir de um modelo cartilaginoso do osso; mais propriamente, forma-se diretamente de uma condensação do mesênquima com uma estrutura fibrosa. Um ou mais centros primários de ossificação desenvolvem-se naquele tecido por diferenciação de células mesenquimais em OSTEOBLASTOS. Tão logo ocorra o crescimento dos centros de ossificação, a membrana circundante transforma-se em uma camada de periósteo, a partir da qual os osteoblastos depositam osso PERIOSTAL. Esta é denominada OSSIFICAÇÃO INTRAMEMBRANOSA.	
CARACTERÍSTICAS DO OSSO E CARTILAGEM
	O osso é rígido e calcificado portanto, não pode expandir-se. O osso, assim como o esmalte, a dentina e o cemento não apresentam potencial de crescimento intersticial.
	A cartilagem é mole e não calcificada portanto, possui capacidade de expandir-se. As células cartilaginosas podem, em regra, se multiplicar e depositar material extracelular (matriz), formando, desta maneira, novo tecido rapidamente. Além disso, a cartilagem pode crescer aposicionalmente por atividade do pericôndrio.
	O osso pode aumentar e diminuir de tamanho apenas através de atividades celulares nas superfícies, incluindo as interfaces entre o osso e a cartilagem.
	A aposição e reabsorção óssea ocorre externamente onde o osso é coberto por periósteo, internamente na cavidade medular e na cavidade dos ossos esponjosos onde o revestimento é endósteo, nas superfícies suturais, e na inserção do ligamento periodontal entre os dentes e o osso alveolar. O potencial de maior crescimento ocorre onde existe o precursor cartilaginoso como por exemplo nos discos epifisários e nas sincondroses.
	Diferente do osso, a cartilagem pode formar novo tecido sob níveis relativamente altos de pressão. O osso também resiste a altas pressões porém, a cartilagem muito mais, como exemplo as superfícies das articulações.
	Além disso, a cartilagem é avascular e recebe nutrição por difusão de fluido tecidual. As superfícies externas das estruturas ósseas, que estão cobertas por periósteo, estão na verdade diretamente expostas à pressão e tensão, e dependem de vascularização para a sua nutrição. A pressão facilmente afeta a rede vascular que transporta nutrientes, com prejuízos para o tecido ósseo envolvido.
	As propriedades típicas da cartilagem a torna possível crescer em curto tempo, mas também sob pressão, tais como as forças estáticas e dinâmicas da gravidade, da massa corporal e da força muscular.
	O osso embora forte e rígido, exibe alterações internas e externas, em resposta à função normal, graças aos osteoblastos e osteoclastos.
Fatores que podem influenciar o crescimento:
hereditariedade
desnutrição
doenças sistêmicas graves
raça e etnia
sócio-econômico
clima
	Para que possamos entender o crescimento ósseo do complexo crânio-facial, faz-se necessário um estudo preliminar.
	O precursor do tecido ósseo é o tecido - CONJUNTIVO.
Temos 3 tipos de tecido conjuntivo:
1. cartilaginoso
2. endocondral
3. membranoso ou intramembranoso
Tecido Cartilaginoso: São os que NÃO se formam a partir da cartilagem, mas nos quais estas intervem por diferenciação do tecido conjuntivo. Ex. mandíbula.
Tecido Endocondral: São os que se formam a partir da cartilagem. Ex. etmóide, esfenóide, porção pétrea do temporal, parte inferior da escama do temporal, epífises dos ossos longos e cabeça do côndilo mandibular.
Tecido Membranoso: São os que se formam a partir do tecido conjuntivo sem intervenção da cartilagem. Ex. frontal, parietal, escama do temporal e occipital, osso da parte superior da face e maior parte da mandíbula.
	O crânio e a face, onde se insere o aparelho estomatognático, denominado COMPLEXO CRANIOFACIAL, integra uma unidade biológica inseparável sendo constituído anatomicamente por 12 ossos distintos, funcionalmente falando, a parte craniana propriamente dita constitui-se em um osso único, mas o desenvolvimento desta “unidade funcional” se faz às custas das partes deste conjunto indivisível.
	A maior parte do esqueleto é delineado por tecido cartilaginoso que posteriormente será substituídos por tecido ósseo
	Os ossos, anatomicamente, podem ser esponjosos ou compactos porém são extremamente plásticos.
	Para haver uma oclusão normal, os componentes e unidades devem desenvolver-se normalmente, isto é, em harmonia, e o crescimento excedente de uma das partes dever ser compensado por outra parte ou pelo conjunto do crescimento das demais.
A atividade osteoblástica e osteoclástica duram a vida toda prevalecendo as aposições no período de crescimento e as reabsorções durante a fase adulta e principalmente na senilidade.
Padrão de crescimento ósseo: é o desenvolvimento biológico dentro de uma ordem invariável, mas que está vinculado aos fatores genéticos e suas interações com o meio ambiente.
A variabilidade é uma lei da natureza e devido ao infinito número de possibilidades genéticas, não há dois indivíduos exatamente iguais, exceto talvez, gêmeos univitelinos.
Segundo Cohen, podemos dividir a cabeça, com finalidade didática em:
Complexo Craniofacial
Mandíbula
Mais comum entretanto é dividir a CABEÇA em:
1. CRÂNIO	1.1 CALVÁRIA
BASE DO CRÂNIO
1.2.1 ANTERIOR
1.2.2 POSTERIOR
2. FACE	2.1 COMPLEXO NASOMAXILAR
 MANDÍBULA
2.3 ATM
1. CRÂNIO: depois dos estudos realizados por Melvin Moss e Robertson em 1956, ficou esclarecido que o crescimento dos ossos da abóbada craniana é um crescimento compensatório do crescimento cerebral, já que as suturas por si mesmas não contam com crescimento expansivo, requerendo o estímulo. Dizemos então que o crânio cresce porque o cérebro cresce.
O crânio e a face não se desenvolvem simultaneamente e sim por etapas diferentes.
1.1 CALVÁRIA: segundo BRODIE, o crescimento se faz de forma concêntrica e é constituida pelos seguintes ossos:
1 frontal
1 occipital
2 parietais
2 temporais
O tipo de crescimento é o SUTURAL e a junção deles permite a observação de 2 fontanelas ímpares e 2 fontanelas pares:
1bregmática
1 lambdóide
2 ptéricas
2 astéricas
1.2 BASE DO CRÂNIO: (sincondroses esfenoetmoidal, interesfenoidal e esfenooccipital)
1.2.1 BASE CRANIANA ANTERIOR: (vai do ponto Sella ao ponto Nasion)
É regido pelo complexo Esfeno-etmoidal cujo desenvolvimento termina em torno dos 7 anos. Como atinge o final do crescimento precocemente, em relação aos ossos com os quais articula, constitui uma base estável, em direção a qual todos os outros ossos se orientam, regendo o crescimento deste setor da face.
	1.2.2 BASE CRANIANA POSTERIOR: (vai do ponto Sella ao ponto Bolton)
É regido pelo complexo Esfeno-occipital e por ossificar mais tarde,as suturas representam lugares de aposição óssea, os ossos da abóbada craniana desenvolvem-se a partir de “centros de ossificação” que, de início encontram-se muito separados uns dos outros.
Na época do nascimento, os ossos crescem por aposição superficial, contactam-se entre sí por bordas, formando SUTURAS LINEARES, mas nos ângulos as peças são arredondadas, formadas por cartilagens que recebem o nome de “FONTANELAS”.
Fontanela Bregmática (situada no ponto Bregma)
localizada no ângulo ântero-superior dos ossos parietais e a escama dupla do frontal.
Fontanela Lambdóide (situada no ponto Lambda)
localizada entre os ossos parietais, no ângulo póstero-superior e a escama do occipital.
Fontanela Ptérica (situada no ponto Pterion)
localizada entre os ossos parietais, temporais e frontal.
Fontanela Astérica (situada no ponto Asterion)
localizada entre os ossos temporais, parietais e occipital.
2. FACE: o crescimento do crânio e da face se processa em épocas diferentes. Ao nascer, a criança possui o crânio 7 vezes maior do que a face, depois esta sofre um desenvolvimento maior emergindo debaixo do crânio, projetando-se para frente e para baixo, adquirindo um volume maior até chegar a uma proporção igual ao do crânio.
	O desenvolvimento dos ossos da face está condicionado às calcificações, às erupções dentárias e ao desenvolvimento dos músculos mastigatórios.
	2.1 COMPLEXO NASOMAXILAR: (pré-maxila, maxila e vômer)
	O osso da maxila, na face média, é formado intramembranosamente, em íntima relação com a cápsula nasal cartilaginosa.
O crescimento do esqueleto facial se faz de forma regular, conservando o padrão original com relação ao crânio. Nas radiografias seriadas, podemos observar uma constância nas suas direções que permanece durante o crescimento do plano palatino, oclusal e mandibular. Isto quer dizer que as diferentes partes que compõem o esqueleto facial se dispõem de forma mais ou menos paralelas.
	O crescimento superior da face está orientado pelos maxilares.
	O trajeto do crescimento é predominantemente para cima e para trás e o deslocamento ocorre de maneira oposta, isto é, para baixo e para frente. O aumento maxilar para trás é determinado por aposições ósseas progressivas na superfície óssea posterior à tuberosidade maxilar. Ocorre ainda remodelações no processo zigomático e, em altura, remodelações nas regiões orbital e nasal.
Este crescimento se processa graças ao paralelismo das seguintes suturas maxilares:
frontomaxilar
zigomáticomaxilar
zigomáticotemporal
ptérigomaxilar
Temos ainda reabsorções internas nas cavidades ocas e aposições ósseas externas, remodelações na cavidade orbitária e crescimento alveolar que se dá através da formação e erupção dentária.
Portanto, pode-se dizer que o crescimento do complexo naso-maxilar é dirigido pelo septonasal com suas estruturas e ajudado pelo crescimento sutural que cessa paulatinamente no início da dentição mista, coincidindo com o término do crescimento da base craniana anterior. Após esta idade haverá apenas crescimento por aposições e reabsorções superficiais, e não mais crescimento sutural.
O crescimento em largura da maxila não está muito bem explicado porém, deve-se principalmente às trocas dentárias e às aposições ósseas laterais.
Conclui-se que este crescimento se faça concomitantemente através da sutura palatina mediana e crescimento das suturas da face.
RESUMO
A maxila é o 3° osso a se ossificar (ossificação intramembranosa) no organismo. Ao nascimento é uma armação contendo os dentes decíduos em vários estágios de desenvolvimento e os botões e germes dos permanentes.
A formação do processo alveolar começa no 4° mês de vida fetal e se completa com a erupção dos 3° molares.
O palato atinge sua largura máxima ao redor dos 10 anos, enquanto 5/6 dele são alcançados aos 4 anos de idade.
No adulto é uma combinação de: Pré-maxila, Maxila e Vômer.
Mecanismos de crescimento: Sutural e Aposicional. 
Até os 8 anos de idade, a maxila se desenvolve por crescimento sutural e aposicional e, após os 8 anos o crescimento é aposicional.
Centros de ossificação:
lateral (molar).
medial (orbital).
nasal.
palatino.
incisivo.
Fatores que estimulam o crescimento da maxila e da mandíbula: 
erupção dentária.
mastigação.
deglutição.
respiração.
fonação.
oclusão correta dos dentes.
contatos proximais.
pressão muscular.
pressão atmosférica.
Zonas de Crescimento Ósseo:
Comprimento:
-Superfície posterior da tuberosidade maxilar.
-Bordo alveolar.
-Sutura palatina transversa.
-Suturas zigomáticomaxilar e zigomáticotemporal.
Altura:	
-Sutura fronto-maxilar.
-Processo alveolar.
-Abóbada palatina.
Largura:
-Sutura palatina mediana.
-Processo alveolar.
-Superfícies laterais do corpo da maxila.
-Sutura zigomático-maxilar.
-Crescimento da base do crânio.
Direção do crescimento:
-Para baixo e para frente (base do crânio, suturas e septo nasal).
2.2 MANDÍBULA
A mandíbula é de origem intramembranosa, lateral à cartilagem de Meckel, e começa nas proximidades do ramo dos nervos alveolar inferior e mentoniano. Isto sugere que o padrão básico da Cartilagem de Meckel serve para determinar o contorno que o osso basal da mandíbula irá adquirir. Portanto sua origem pode ser considerada mista (cartilaginosa e intramembranosa).
A cartilagem hialina do côndilo está coberta por uma capa grossa de tecido conjuntivo que vai aumentando sua espessura por crescimento de aposição, deixando o crescimento intersticial na zona profunda; há portanto, uma combinação de crescimento por aposição e crescimento intersticial. Na zona de união entre cartilagem e o osso, a cartilagem irá se transformando em osso.
Ainda temos um crescimento remodelativo por aposições e reabsorções ósseas em diferentes áreas e em diferentes idades, diretamente ligadas às atividades funcionais.
A ossificação da mandíbula inicia-se entre a 4ª e 6ª semana de vida intra-uterina. O côndilo inicia-se depois da 20ª semana IU e termina depois dos 20 anos de idade.
ÁREAS DE CRESCIMENTO E REMODELAÇÕES
Durante o 1° ano de vida, o crescimento ativo se processa nos seguintes locais: 
1 borda posterior da mandíbula (ramo ascendente).
2 cabeça da mandíbula (côndilo).
superfícies laterais do corpo mandibular.
Depois do 1° ano de vida:
1côndilo (principal).
2 aposição no bordo posterior do ramo ascendente.
3 Aposição nos processos alveolares.
4 remodelação óssea no bordo inferior da mandíbula.
5 reabsorção óssea no bordo anterior do ramo ascendente.
Durante seu desenvolvimento, a mandíbula recebe estímulos através de forças da:
1 erupção dentária.
2 mastigação.
3 fonação.
4 deglutição.
5 respiração.
6 postura.
musculatura dos lábios, lingua e tecidos anexos.
Zonas de Crescimento Ósseo:
Comprimento: 
-Crescimento aposicional do côndilo.
-Aposição óssea no bordo posterior do ramo ascendente e reabsorção no bordo
 anterior.
-Aposição óssea no mento.
Largura:
-Aposição óssea nas superfícies externas do ramo e do corpo mandibular.
-Reabsorção modeladora nas superfícies internas.
-Crescimento aposicional na cabeça do côndilo.
-Crescimento divergente do ramo.
Altura:
-Crescimento aposicional na cabeça do côndilo.
-Contínua aposição óssea nas bordas livres do processo alveolar durante a erupção 
 dentária. 
-Algum crescimento no bordo superior do ramo e na apófise coronóide.
Direção de Crescimento:
-Predominantemente para cima e para trás com seu deslocamento para baixo e
 para frente.
-Os processos coronóides e a região goníaca, local de inserção muscular, estão
 sujeitas às modificações por ação dos músculos que aí se inserem e também 
 devido às funções mastigatórias.
2.3 ATM
Está na dependência do crescimento do osso TEMPORAL, que por sua vez, depende do crescimento do:
1 lóbulo temporal do cérebro.
2 anel timpânico.
3 conduto auditivo externo.
A cavidade glenóide no recém nascido é praticamente PLANA, tornando-se vertical com o crescimento e desenvolvimento e também coma função mastigatória.
MORFOLOGIA E FUNÇÃO
Várias funções estão localizadas na cabeça, que determinam principalmente seu tamanho e forma. O crânio é o ápice da coluna vertebral, e a maneira com que ele se equilibra por meio de musculatura esquelética contribui para a postura do homem com suas vantagens manifestadas. O cérebro que é a maior e mais importante parte do sistema nervoso central, situa-se no interior do crânio. O sistema auditivo situa-se lateralmente e atrás da face. A visão é provida pelos olhos e está posicionada diretamente abaixo da parte mais anterior do cérebro. Abaixo dos olhos está a entrada de ar e alimentos, inicialmente uma abertura. As vias aéreas no nariz e na nasofaringe apresentam acessórios para condicionamento e filtragem do ar inspirado e rápidos mecanismos de fechamento e expulsão de material indesejado. O órgão olfatório no nariz e o mecanismo paladar na boca proporcionam amostra do ar inspirado e do alimento ingerido.
As musculaturas oral e facial não atuam somente nos maxilares e dentes durante a mastigação e deglutição, mas também permitem a fala, a expressão facial e alguns graus de manipulação quando as mãos são inadequadas. Os dentes e os maxilares são primariamente de mastigação, mas também fornecem estrutura sobre a qual a máscara facial é vertida. Na fala, a laringe e os pulmões naturalmente desempenham importantes papéis. No início do sistema digestivo são encontradas glândulas salivares e mucosas da boca. Na deglutição, as funções auxiliares são supridas pela faringe e mecanismos de controle da língua, laringe e esôfago.
A musculatura externa da face tem valiosa função no homem, no suprimento da mímica, características altamente desenvolvida da expressão facial. Em virtude de sua forma típica e inserções, os músculos da mímica são capazes de prover uma infinita variedade de expressões, dentre elas o sorriso e o riso.
Para o total complexo de funções encontradas na cabeça, são necessários certos espaços, e de alguma maneira uma conformação toda especial. Desta maneira, a forma e desenvolvimento do neurocrânio e do explancnocrânio são determinados principalmente por solicitações estabelecidas pelas diferentes funções e não pelas características hereditárias dos ossos (“não há genética para ossos”).
Este relato serve para entendermos um pouco mais da “teoria da matriz funcional” de Melvin Moss – a forma está diretamente relacionada com a função e vice-versa.
Exemplo: O espaço interno da cabeça aumenta porque o cérebro cresce. O osso alveolar existe pela presença dos dentes e pela função mastigatória. 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
O crescimento ósseo crânio-facial MAIS expressivo ocorre aproximadamente até 14 anos para os indivíduos do sexo feminino e 16 anos para os do sexo masculino, em média.
A posição da maxila depende do crescimento ao nível das sincondroses esfeno-occipital e esfeno-etmoidal.
A mandíbula cresce por meio de proliferação do tecido conjuntivo sutural, ossificação intramembranosa, aposição óssea superficial, reabsorção e translação.
Sendo a ossificação endocondral e membranosa, esta ocorrerá principalmente na cabeça da mandíbula, aceita como principal centro de crescimento ósseo.