Apresentação de caso clínico

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Apresentação de caso clínico
Caso Clínico de Sensibilidade 
(“C”)
Apresentação
Paciente: Homem, 37 anos.
Queixas: há vários meses
- Dor médio torácica dorsal
- Febre baixa
- Calafrios
- Sudorese noturna
- Perda ponderal
Apresentação - Histórico
Viciado em Heroína Intravenosa. Não utilizou drogas por via parenteral (as mais comuns são a intravenosa, intramuscular e subcutânea).
Últimas duas semanas: fraqueza progressiva nas pernas.
- Mais importante na perna esquerda, com polaciúria* e urgência urinária.
*Aumento na frequência de micções, sem que haja aumento na quantidade de urina.
Apresentação - Exame clínico
Decúbito Dorsal:
-Dificuldade em levantar membro inferior esquerdo. Outros músculos do mesmo membro têm uma força de grau 3 em 5.
-Membro inferior direito levemente mais fraco.
-Ambos membros inferiores possuem aumento no tônus (hipertonia), maior à esquerda.
Diminuição acentuada das sensações de dor, abaixo da cicatriz umbilical à direita e uma redução leve ao mesmo nível à esquerda.
Dermátomos sacros estão incluídos na perda sensorial.
Propriocepção reduzida nos dedos do pé e tornozelo esquerdos, mas é normal à direita.
Apresentação - Exame clínico
Presença de Clônus no Joelho e no tornozelo, caracterizado pela contração muscular rítmica e involuntária.
Sinal de Babinsk à esquerda.
Babinski negativo
Babinsk positivo
Clônus é uma série de contrações musculares involuntárias e rítmicas devido a um estiramento súbito de um músculo.
Apresentação - Exame clínico
Reflexos abdominal inferior¹ e cremastérico² estão ausentes à esquerda.
1.Contração dos músculos abdominais em resposta ao estímulo no local.
2.Contração do músculo cremaster ipsilateral ao estimo na região
medial da coxa.
ANÁLISE – problema motor
“fraqueza progressiva nas pernas”; “dificuldade em levantar membro inferior esquerdo”; “hipertonia”.
“Sinal de Babinsk à esquerda.”
“Presença de Clônus no Joelho e no tornozelo”; aumento na espasticidade.
“Reflexos abdominal inferior e cremastérico estão ausentes à esquerda.”
-Hiperreflexia de Reflexos Profundos
-Arreflexia de Reflexos Superficiais
-Hipertonia
-Maior espasticidade
Síndrome do Neurônio Motor Superior
Os reflexos cremastérico e abdominal inferior são reflexos ditos superficiais. Já o sinal de Babinsk um reflexo profundo.
Na dita Síndrome, há uma super estimulação dos reflexos profundos ( hiperrflexia) e uma ausência/diminuição dos reflexos superficiais (arreflexia).
A Síndrome do Neurônio Motor Superior indica que há, de alguma maneira, um defeito do sinal motor córtico-medular. Através do sintoma de que há dificuldade motora, pode-se suspeitar de um defeito na via do trato córtico espinal (principal via motora do humano). Como essa dificuldade motora se estabelece no membro inferior esquerdo, e a via do trato córtico-medular descende pelo funículo lateral, na medula espinhal, é de se imaginar uma possível lesão medular, a primeira instância, no próprio funículo lateral. 
A ausência dos reflexos abdominal inferior e cremastérico (que não deveria ocorrer, visto que os reflexos são movimentos independentes do sinal cortical) sugerem que exista um defeito sensitivo, que será descrito adiante, impossibilitando o sinal eferente do arco reflexo.
Por fim, a lesão deve se estabelecer do lado esquerdo, pois, como a via descrita se cruza na decussção das pirâmides (bulbo), a ausência de resposta motora deve ser ipsilateral à lesão.
PS: O sinal de Babinsk é um arco reflexo mediado pela coluna anterior medular no nível de L1-L2. Assim, para que esteja presente, como no caso, a lesão medular, necessariamente, deve ser acima de L1.
ANÁLISE – problema sensorial
Diminuição acentuada das sensações de dor, abaixo da cicatriz umbilical à direita e uma redução leve ao mesmo nível à esquerda.
A propriocepção está reduzida nos dedos do pé 
e tornozelo esquerdos, mas é normal à direita.
Dermátomos sacros estão incluídos na perda sensorial.
O primeiro item sugere algum defeito da via espino talâmico lateral (via da dor e temperatura). Como a localização da diminuição da sensação está abaixo da cicatriz umbilical à direita e esquerda, através do estudo de sensibilidade somática pelos dermátomos, conclui-se que o problema medular deve se encontrar entre os segmentos de T10-L2 da medula espinhal.
A propriocepção reduzida nos dedos do pé e tornozelo esquerdos indicam defeito da via do funículo posterior. Também através dos dermátomos, pode-se inferir que a primeira conclusão estaria condinzente com o quadro clínico.
Sabendo-se que a via do funículo posterior só se cruza no bulbo, e que a via espino talâmico lateral se cruza na comissura branca, é possível concluir que a lesão deve ser ipsilateral para a primeira via e contralateral para a segunda. Assim, deve ser do lado esquerdo.
ANÁLISE – problema sensorial
Análise – Problema urinário
“(...) polaciúria* e urgência urinária.”
O controle miccional é realizado por fibras do parassimpático, que inervam tanto o músculo detrusor como o esfíncter interno. A inervação simpática funciona no intuito de impedir a manutenção do sinal parassimpático, sendo que este seria exercido apenas na real necessidade de micção. 
Com a possível lesão abaixo de T10 e acima de L1, as fibras simpáticas estariam prejudicadas, não exercendo a inibição característica no sistema parassimpático.
Assim, o paciente apresentará estímulo miccional recorrente, e com menor quantidade de urina, pois não houve tempo suficiente para a formação da mesma e acúmulo na bexiga.
QUESTÕES
1. Onde está a lesão?
A lesão está situada na Medula Espinal, nos segmentos de T10-L1 no lado esquerdo. Possivelmente nos fúniculos lateral e posterior.
2. Quanto aos reflexos cremastérico e abdominal, qual a técnica realizada na pesquisa dos mesmos e qual o significado clínico?
Estando ausente tais reflexos, o paciente possui arreflexia de reflexos superficiais.
QUESTÕES – VIAS COMPROMETIDAS
“Há uma diminuição acentuada das sensações de dor e temperatura, abaixo da cicatriz umbilical”
- Via trato espino-talâmico lateral.
“A propriocepção está reduzida nos dedos do pé e tornozelo esquerdos”
- Via funículo posterior – lemnisco medial 
“Os reflexos abdominal inferior e cremastérico estão ausentes à esquerda”
- Via trato corticoespinal
QUESTÕES
Retire do texto passagens que sugerem uma origem infecciosa para o problema neurológico. 
- “febre baixa, calafrios, sudorese noturna e perda ponderal”
- “Ele foi viciado em heroína intravenosa”
					
Possível infecção por HIV
Discussão e possível diagnóstico
Mielite Transversa aguda
”A mielite transversa aguda é uma doença inflamatória medular, cuja etiopatogenia não está, ainda, bem esclarecida, e que se manifesta clinicamente por disfunção motora, sensitiva e/ou autonômica.” (1)
MTA
HIV
Desarranjo do sistema imunológico (2)
Invasão direta e danos na medula (2)
Acredita-se que infecções podem levar a um desarranjo do sistema imunológico, levando indiretamente a ataques autoimunes na medula espinal, ao invés de ataques diretos do patógeno.
A MT se desenvolve com frequencia em conjunto com infecçoes virais e bacterianas. Cerca de um terço dos pacientes com MT apresentam uma doença febril concomitante ao início de sintomas neurológicos. Em alguns casos, há evidências de invasão direta e danos à medula pelo agente infeccioso (em especial AIDS).
Referências Bibliográficas
1- SAMPAIO, Maria João et al . Mielite transversa aguda. Nascer e Crescer,  Porto ,  v. 20, n. 1, p. 32-34,  mar.  2011 .   Disponível em http://www.scielo.mec.pt/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0872-07542011000100007&lng=pt&nrm=iso . Acesso em  22  mar.  2017.
2- LYNN, Joanne. Transverse myelitis: symptoms, causes and diagnosis. April. 2015. Disponível em https://www.researchgate.net/publication/265233849_Transverse_Myelitis_Symptoms_Causes_and_Diagnosis . Acesso em 22 mar. 2017.