estudo de caso

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AVALIAÇÃO PRÁTICA II – FUNDAMENTOS II
Estudo de Caso - 3º Período de Técnico de Enfermagem
Nome:__________________________________________		 
Data:_____/______/______ Valor: 30 pontos 
Abreviações: Tec. = Técnico de enfermagem Pac. = Paciente
Dia 11/07/17 (quinta feira) as 13:00hs
Tec1.: Boa tarde, aqui é do Pronto Atendimento pedindo uma vaga para paciente José da Silva na enfermaria da clínica médica.
Tec2: Boa tarde está liberado o leito, pode traze lo só confirma o nome é José da silva?
Tec1: ok, estamos indo. Ele vai de cadeira de rodas. Acompanhado pelo filho.
Tec2: Quais são as informações do Sr José da Silva para irmos preenchendo os formulários e prontuários.
Tec1: As informação do paciente que é hipertenso sem controle adequado, pressão arterial medida foi de 180 x 106mmHg, P= 96 bpm, R= 22rpm,T= 37ºC, apresenta subitamente tontura, dor intensa em região precordial e dispneia. Fumante de 20 cigarros/dia. Faz uso moderado de bebida alcoólica. Sedentário no momento. Não sabe se diabético, mas informa que já teve colesterol alto. Pai diabético e hipertenso (falecido de AVC). Mãe morreu de infarto aos 76anos. Tem um irmão de 20 anos com problemas no coração, SIC do paciente ser alérgico a dipirona sódica.
Tec2: Ok. Obrigada colega.
Tec2: boa tarde Sr. José, meu nome é Sandra, não tem ninguém acompanhando o Sr? 
Pac: Boa tarde Sandra, tem estou com meu filho. Ele só foi ligar. 
Tec2: Sr José a gente vai cuidar muito bem do Sr, viu!!! 
Pac.: Tudo bem.
Tec2: Faz uso de alguma medicação em casa?
Pac: sim, Faz uso de captopril 75mg/dia e amlodipina 10mg/dia
Tec2: ok. Então vamos que eu irei mostrar o seu quarto.
Tec2: Aqui é sua cama, este é seu armário, lá nos fundos do quarto nós temos o banheiro, as refeições são servidas as 7:00, 10:00, 12:00, 15:00, 18:00, 20:00 e 22:00 hs isso vai depender da sua prescrição, porém vou estar te orientando. 
Tec2: Pessoal este aqui é o novo companheiro de quarto de vocês o nome dele é José. E esses são Vicente, Pedro e Leonardo.
Tec2: Os horários de banhos são de 5:00hs as 8:00hs e 17:00hs as 19:00hs. Se precisar de algum atendimento é só apertar essa campainha. Enquanto o Sr. se acomoda, vou pegar meus materiais e já volto para examinar o Sr.
Pac. Ok
Tec2: Sr. José, o Sr internou no PA que dia?
Pac: hoje mesmo, mas foi cedinho.
Tec2: Sr sabe que dia do mês é hoje?
Pac: sim, 11 de julho
Tec2: O que o Sr está sentindo?
Pac: dor no peito, falta de ar, tontura, as vezes não enxergo direito fica embasado, sede.
Tec2: Ah sim, seus sinais vitais são: P=82, R=25, PA= 180x10, T= 37,8ºC, 112 bpm, satO²=98. Vou pegar o AVP no antebraço direito, fica calmo que será uma picadinha para administrar as medicações que o doutor prescreveu. O Sr. Almoçou hoje?
Pac: Sim.
Tec2: Comeu tudo?
Pac: Não.
Tec2: quanto comeu? (1/3; 1/4; 1/2; )?
Pac: Só ½ marmita,
Tec2: Urinou hoje? Quando foi a última vez? Que cor estava? Estava com cheiro forte?
Pac: Sim, lá pelas 12:00hs, estava urina escura ou marrom, cheiro forte e pouca quantidade, ardência para urinar.
Tec2: Defecou hoje?
Pac: Não
Tec2: Quando defecou?
Pac: há 3 dias.
Dia 1/07/17 (sexta feira) as 7:00hs
Tec1: Bom dia, Sr José, tudo bem? Eu me chamo Luiza e sou a técnica que irá cuidar do Sr neste plantão até as 24:00hs. Agora vou administrar alguns dos medicamentos que o doutor prescreveu para o senhor hoje, Enalaprilato 25 mg (IntraVenosa),Propranolol 40mg (Via Oral) 1 comprimido 2x ao dia (manhã e noite) e os medicamentos que o Sr faz uso continuo que via oral. captopril 75mg/dia e amlodipina 10mg/dia
Pac: Bom dia.
Tec1: Como passou a noite? Está bem? 
Pac: uai, senti muita dor de cabeça, estou com um pouco de tontura, fico tonto quando eu sento, minha visão está embaçada. Sinto muita falta de ar, to ruim demais quer melhor para ir embora. 
Tec1: Nossa fica calmo, logo o Senhor estará bem para ir embora, nós estamos aqui para ajudar o Senhor, o que precisar é apertar aqui a campanhinha que alguém irá vir ajudar o senhor. O senhor está com acompanhante? 
Pac: não sei, se tem alguém comigo.
Tec1: sabe que dia é hoje?Aonde Senhor está?
Pac: não. Também não sei, aonde eu tô?
Tec1: Senhor José hoje sexta feira e estamos no hospital. Vou procurar saber do seu acompanhante. O senhor não pode ficar sozinho. Vou levantar a grade da cama e eu Já eu volto.
Tec1: Senhor, seu filho foi em casa, mas já está voltando com suas coisas pessoais, Estou vendo que está com acesso venoso (AV)? Deixa me ver seu braço, tenho que verificar se está tudo bem com (AV). Mas o Sr sabe que não pode mexer aqui nessa “mangueirinha” né?
Pac: eu não tenho filho, esse negocio tá me machucando você podia tirar isso de mim. Doutor falou que eu ia embora, na hora que terminasse de tomar esse remédio. Eu tenho que cuidar dos meus bichos lá na roça.
Tec1: o senhor não pode levantar esta tomando medicação, sua respiração esta acelerada, olha como esta suando, tem que ficar calmo, olha como senhor esta tossindo essa ansiedade não faz bem para o senhor, vou lá ao postinho buscar algumas coisas para trocar seu AV mas primeiro vou levantar as grades aqui do leito e o senhor vai ficar tranquilo, eu já volto.
Tec1: terei que trocar o AV do senhor vou pegar no dorço da mão esquerda com gelco 22 vou deixar gotejar 14 gts/min  SG 5 %. com a medicação prescrita, furosemida 4 mg( IV), nitroglicerina 01 ampola - 50 mg / 10 ml (IV), Hidralazina 20 mg – (IM) 
Pac: eu não quero mais remédio,quero ir embora. 
Tec1: vou mensurar os sinais vitais?Calma seu filho está chegando para ficar com senhor. 
Pac: Não quero, me tira daqui, eu quero levantar dessa cama.
Tec1: mas o senhor não pode levantar, olha como senhor está agora dispneico, taquipneico, gemente quando respira, batimento de asas do nariz, fadiga, Pulso rápido e forte, tosse produtiva com escarro purulento P=75; R=30; T=39,6ºC, PA= 160x90; saturação=98%. Calma que vou chegar seu prontuário. Só um instante
Tec1: Tomou café? Vou levantar as grades para que o senhor não vire e cai e a cabeceira da cama vai levantar para que facilite o senhor respirar, Ficou bom assim? Eu já volto.
Pac: Não quero nada . Eu não estou conseguindo respirar direito, parece que fica melhor.
Tec1: O senhor está com a sonda uretral demora,vou eliminar essa urina que está aqui no coletor que deu 120 ml de eliminação e evacuar o senhor está conseguindo? 
Pac: tem muito tempo que não faço nem xixi e nem cocô. 
Tec1: Então vamos fazer o seguinte vou avisar o doutor para prescrever uma lavagem intestinal para aliviar o Senhor. Daqui a pouco eu volto 
Pac: tá .
Médico: fiz prescrição de lavagem intestinal glicerinado a 12 % - 500 mL da solução, observar a textura e cor e aspecto. As demais prescrições são:  Oferecer oxigenoterapia conforme necessidade 4L/min. Coletar sangue para gasometria arterial. Monitorar padrão respiratório de 4/4 horas, Manter o paciente com oximetria de pulso. Monitorar saturação de oxigênio e relatar no prontuário de 6/6 horas. Realizar aspiração traqueobrônquica e nasal se necessário. Realizar mudança de decúbito 4/4 horas e Observar nível de consciência e relatar no prontuário, Aumentar a ingesta hídrica através da oferta de líquidos com maior freqüência e em maior quantidade, Manutenção de posição semi-fowler; Realizar aspiração da secreção sempre que necessário, Aplicar hidratante, óleo ou vaselina 3X ao dia, em superfície corporal;
Tec1: Realizado lavagem intestinal com glicerinado a 12 % - 500 mL da solução, 120 mg do princípio ativo,com aplicador.presença de fezes endurecidas , com aspecto escuras e fétidas.
Tec1: Agora o senhor vai tomar banho de leito, lavar o cabelo, promover a limpeza da cavidade oral, próteses e língua com antisséptico bucal, escovou os dentes, troquei seu pijama e as roupas de cama para que o senhor sinta melhor, olha quem chegou? Seu filho, agora o senhor pode ficar mais tranquilo, ele vai nos ajudar no banho.
Pac: não quero banho, me deixa gente, quero ficar quieto.
Acompanhante (Filho): Pai não temnada disso, tem que ficar limpo e cheiroso, para melhorar para irmos embora. Vamos colaborar. 
Tec1: pronto, agora sim, está bom, tudo limpinho, aplicado hidratante na superfície corporal; com as roupas limpas.vou Lá no postinho daqui a pouco eu volto, o senhor irá ficar bem junto com seu filho .
Medico: acrescentei a prescrição no prontuário do senhor José. Observar qualquer alteração na mucosa oral (inflamação, feridas e infecção), anotar em prontuário e comunicar. Fornecer higiene oral adequada com uso de anti-séptico, 3 x/dia e sempre que necessário;Hidratar lábios com vaselina ou manteiga de cacau 3x/dia; Manter a posição de decúbito lateral após a alimentação. Dieta hipossolida pastosa, 
Tec1: Sr José será retirado coletado sangue para que faça uns exames que o doutor solicitou. Pode ficar tranquilo que o técnico Samuel ira retirar bem rapidinho.
Pac: ai meu Deus, pra que isso, gente.
Tec Samuel: senhor José começarei fica tranquilo que logo acaba, isso pronta já retirei o sangue , daqui a pouco trago os exames, tchau.
Tec1: os resultado dos exames ficaram prontos irei relatar no prontuário Glicemia – 118 mg/dl. Colesterol total – 256 mg/dl. HDL colesterol – 35 mg/dl. Triglicérides – 250 mg/dl. 5. LDL = T/5 + HDL – CT = 171 mg/dl.
Tec1: adminitração de Torgena 2,5g, pó para solução para infusão contendo 2.000 mg de ceftazidima e 500 mg de avibactam(IV). 6/6 horas. Como senhor está agora , vou aferir seus sinais vitais : P=60; R=22; T=37,6ºC, PA= 110x80; saturação=89%..
Com esses dados faça uma ADMISSÃO HOSPITALAR do dia 10/07 e uma EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 11/07.