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Estudo de Caso 
 
 
Data da Consulta: 22/02/2019 
 
Identificação: M.G.V.S, 37 anos, mulher, branca, casada, bancária, natural e procedente de Sorocaba 
(SP). 
 
Queixa principal: Caroço no seio 
 
História da doença atual: Relata que há mais ou menos um ano notou a presença de um nódulo na 
mama direita, inicialmente semelhante a outros que já tivera em ambas as mamas. Como se submetia a 
tratamento médico para doença fibrocística da mama, não valorizou o achado. À proporção que o 
tempo passava, o nódulo aumentava progressivamente de volume. Nega secreção papilar e outras 
queixas, inclusive dor. 
 
Interrogatório sistemático: Paciente relata perda de peso desde os 23 anos de idade. Refere fraqueza 
discreta. 
 
Antecedentes pessoais: Menarca aos 10 anos. Data da última menstruação: 12/02/2019. Ciclos 
menstruais irregulares. Gesta II para I parto normal aos 31 anos e I aborto espontâneo. Uso de 
anticoncepcionais orais por dois anos. Amamentação por um mês. biópsia de mama aos 30 anos, cujo 
exame anátomopatológico revelou doença fibrocística. Tratamento para esterilidade com estimulantes 
ovulatórios aos 30 anos. 
 
Antecedentes familiares: Pai hipertenso e obeso, mãe falecida de câncer de mama aos 48 anos, três 
irmãos sadios. Uma tia materna viva e com câncer de mama. Um filho sadio. 
 
Hábitos de vida: Tabagista de 20 cigarros por dia. Consumo moderado de álcool. Boas condições de 
moradia, alimentação e higiene. 
Exame físico: 
Paciente M.G.V.S, lúcida, orientada no tempo e no espaço, deambulando, hipocorada, hipohidratada, 
afebril (36,4º), ao exame físico apresentou peso de 42kg e altura de 1,62 m, face simétrica, relata 
emagrecimento, falta de apetite, perca de sono, couro cabeludo integro sem presença de lesões ou 
nódulos. Acuidade auditiva preservada, presença de cerume no pavilhão auricular. Pupilas isocoricas 
fotoreagentes, acuidade visual preservada. Narina e mucosa nasal integras. Mucosa oral integra e 
hipocorada, sem lesão orofaríngea, ausências de alguns dentes superiores, os presentes de coloração 
amarelada, possivelmente pela nicotina. Região cervical sem evidencia de linfonodo palpaveis e 
tireóide impalpável. 
Mamas assimétricas, mama D enrijecida, e nódulo palpável em QSD, sem relatos álgicos à palpação, 
mama E integra, sem presença de nódulos ou massas. 
Ausculta respiratória, apresentado murmúrios vesiculares presentes, bilateralmente, ausência de ruídos 
adventícios. Eupneica (FR: 20irpm), respiração espontânea em ar ambiente. Ausculta cardiovascular, 
 
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ritmo cardíaco regular bulhas normofonéticas em dois tempos, PA: 130x70mm/hg, normocárdica 
(68bpm). 
Abdome sem alterações 
Relata fezes em aspecto e volume normais, uma vez ao dia, aproximadamente, e diurese espontânea em 
volume e aspecto normais, duas a três vezes ao dia. 
MMII e MMSS: com presença de escoriação de MIE em dorso do pé. 
 
Exercícios 
 
Este deverá ser realizado em sala de aula 
 
1. Com base no estudo de caso acima complete os diagnostico abaixo: 
 
 
 
2. Tendo como base os problemas encontrados, realize um planejamento de enfermagem para a cliente. 
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3. Realize uma prescrição de enfermagem 
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