AULA DE REPARO EM ENDODONTIA-1

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PROSERVAÇÃO E REPARO 
EM 
ENDODONTIA
Laís B. Pires
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Proservação e Reparo em endodontia
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PROSERVAÇÃO 
Período em que é realizado o acompanhamento do tratamento endodôntico para que se possa confirmar o êxito ou o fracasso da intervenção.
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Proservação e Reparo em endodontia
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Proservação e Reparo em endodontia
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Sob o ponto de vista biologico , o sucesso só se caracteriza após a reparação tecidual. Esta vai incluir a regeneração ou substituição de celulas e estruturas destruidas, propiciando ao elemento dental a capacidade de exercer suas funções.
SUCESSO
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Proservação e Reparo em endodontia
REPARO EM ENDODONTIA
O processo de reparo ou cicatrização é uma sequência de eventos que ocorre após a remoção dos agentes causadores de uma reação básica de defesa do organismo – INFLAMAÇÃO.
AGENTES FLAGÓGENOS
INFECCIOSOS
TRAUMÁTICOS
IATROGÊNICOS
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Proservação e Reparo em endodontia
O processo de reparo só se inicia com a inflamação e somente chega ao seu final com a retirada definitiva dos agentes irritantes que desencadearam esta resposta inflamatória no organismo.
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Proservação e Reparo em endodontia
A fase de reparo envolve a colonização da área injuriada com novos fibroblastos que provém de duas fontes:
Divisão local dos fibroblastos preexistentes
Divisão das células mesenquimais indiferenciadas.
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Proservação e Reparo em endodontia
INFLAMAÇÃO
MICROCIRCULAÇÃO
SANGUE
TECIDO CONJUNTIVO
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Proservação e Reparo em endodontia
 O REPARO DAS LESÕES PODE OCORRER POR:
REGENERAÇÃO 
OU
CICATRIZAÇÃO
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Proservação e Reparo em endodontia
Regeneração
É o processo que leva a substituição do tecido lesado por células semelhantes àquelas perdidas.
Ocorre nos tecidos e nos órgãos cujas células são capazes de mitose como nos epitélios de revestimento cutâneos e mucosos , fígado, osso, Ligamento Periodontal.
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Proservação e Reparo em endodontia
Cicatrização 
A lesão é substituida por estruturas semelhantes as originais, porem não necessariamente as mesmas.
Formação de um tecido com predomínio de tecido conjuntivo de origem fibroblástica com alterações na arquitetura tecidual e da função.
As células não sofrem mitose.
Músculo cardíaco.
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AGRESSÃO
Destruição tecidual
INFLAMAÇÃO
Reabsorção do 
exsudato 
inflamatório
Neoformações teciduais
REPARO
Eliminação dos fatores de agressão
Tecidos moles ( ligamento , medula óssea)
Tecidos duros ( osso , cemento, dentina )
Tecidos moles 
Tecidos duros 
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Proservação e Reparo em endodontia
EVENTOS QUE COMPREENDEM O PROCESSO DE REPARO
FASES
LESÃO
INFLAMAÇÃO
PROLIFERAÇÃO
REMODELAÇÃO
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Proservação e Reparo em endodontia
EVENTOS QUE COMPREENDEM O PROCESSO DE REPARO
A injuria ao LP inicia a fase inflamatória – ativando sistemas em forma de cascatas. 
Complemento
Coagulação
Cininas
São processos dinâmicos promovem alterações no microambiente:
Vasodilatação dos vasos adjacentes, diminuindo o nivel do Ph e a tensão de oxigênio e aumentando a concentração local de lactatos.
Uma população de células inflamatórias começa a invadir a área lesada e a replicar. Macrófagos e células endoteliais constituem o tecido de granulação.
 ( Fase de Proliferação)
A fase de remodelação tem início como produto biológico dessas células, sofrendo diferenciações para a formação do tecido regenerado de acordo com a extensão da área lesada.
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Proservação e Reparo em endodontia
REPARO PERIAPICAL CLINICAMENTE 
Dente sem sintomatologia
integridade da lâmina dura e espessura uniforme do ligamento periodontal
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Proservação e Reparo em endodontia
FENÔMENOS HISTOLÓGICOS COMO INDICATIVO DE REPARO
Reparação das reabsorções de cemento e de dentina por cemento neoformado.
Reposição do osso, quando reabsorvido, por tecido ósseo neoformado.
Produção e inserção de novas fibras periodontais nos tecidos duros neoformados reconstituindo a normalidade do ligamento.
Restauração da dimensão normal do espaço periodontal.
Ausencia de fenômenos inflamatórios nos tecidos ápico-periapicais.
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Proservação e Reparo em endodontia
SELAMENTO BIOLÓGICO
Forma ideal de Reparo
Obliteração total do forame apical por 
Cemento osteoide.
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REPARO IDEAL
 AQUELE QUE CULMINA COM O SELAMENTO DO FORAME PELA DEPOSIÇÃO DE TECIDO DURO, MANTENDO UM LIGAMENTO PERIODONTAL DE ESPESSURA NORMAL E ISENTO DE CÉLULAS INFLAMATÓRIAS.
REPARO ACEITÁVEL
 SITUAÇÕES EM QUE JUNTO AO FORAME APICAL, INSTALA-SE UM TECIDO CONJUNTIVO FIBROSO LIVRE DE CÉLULAS INFLAMÁTORIAS.
Proservação e Reparo em endodontia
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SUCESSO 
CLíNICO
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Elemento dental e estruturas envolvidas apresentam-se:
Sem; 
fístula
Exsudato
Mobilidade
Dor espotânea
Dor a percussão
Dor a palpação
Lesão periapical
ELEMENTO DENTAL APTO A VOLTAR A EXERCER SUAS FUNÇÕES FISIOLÓGICAS E ESTÉTICAS.
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Processo de reparo após tratamento de dentes com polpa vital
Condições normais 
 A remoção da polpa vital deixa ao nivel do forame uma ferida.
A hemostasia da ferida é resultante de espasmo vascular , formação do tampão de plaquetas e organização do coágulo sanguineo, que se forma entre 15 segundos e 2 minutos e estará completada num prazo de 3 a 6 minutos após a ruptura dos vasos.
Entre 30 minutos e 1 hora, há retração do coagulo que reduz ainda mais o tamanho da ferida pulpar.
Em seguida ocorre a invasão de fibroblastos e organização do tecido conjuntivo fibroso que se conclui num período de 7 a 10 dias após o corte da polpa.
Proservação e Reparo em endodontia
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Proservação e Reparo em endodontia
FATORES LOCAIS QUE PODEM INFLUIR NO REPARO NOS CASOS DE PULPECTOMIA
INFECÇÃO
A polpa quando vital oferece resistência ao progresso dos microrganismos, pela dificuldade de difusão oferecida pela substância amorfa, seja pelos mecanismos de defesa instalados.
Procedimentos inadequados podem conduzir ou permitir a chegada de bactérias aos tecidos apicais, produzindo infecção , especialmente nos casos de sobreinstrumentação.
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Proservação e Reparo em endodontia
FATORES LOCAIS QUE PODEM INFLUIR NO REPARO NOS CASOS DE PULPECTOMIA
 SOBREINSTRUMENTAÇÃO
A dilaceração dos tecidos do periápice e o acúmulo de sangue coagulado favorecem o assentamento e a proliferação de microorganismos, intensificando a inflamação , dificultando ou impedindo o reparo.
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Proservação e Reparo em endodontia
FATORES LOCAIS QUE PODEM INFLUIR NO REPARO NOS CASOS DE PULPECTOMIA
FATORES MECÂNICOS
A manutenção de um remanescente tecidual de 1 a 2 mm na região apical, tem sido amplamente indicado como um fator que favorece o reparo. ( O processo inflamatorio é brando e assintomático)
Nos casos em que o tecido pulpar é rompido além dos limites do dente a reposta inflamatória tende a aumentar. A hemorragia é mais intensa e o coágulo mais volumoso, provocando compressão e agressão aos tecidos.
Nestas situações , a reabsorção do sangue coagulado e dos componentes teciduais dilacerados, antes que se complete o reparo retarda a cura.
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Proservação e Reparo em endodontia
FATORES LOCAIS QUE PODEM INFLUIR NO REPARO NOS CASOS DE PULPECTOMIA
A presença de tecidos lesados ou de coágulo sanguíneo aumenta os riscos de infecção por constituírem excelentes meios de incubação de microorganismos.
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Proservação e Reparo em endodontia
FATORES LOCAIS QUE PODEM INFLUIR NO REPARO NOS CASOS DE PULPECTOMIA
FATORES QUÍMICOS
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A eventual agressão química aos tecidos apicais vai somar-se aquela determinada pela instrumentação e poderá prejudicar o reparo e/ou prolongar o seu tempo de ocorrência. As agressões provocadas pelas substâncias químicas auxiliares devem ser evitadas através da escolha do fármaco adequado e do seu uso através de técnica criteriosa.
Proservação e Reparo em endodontia
FATORES LOCAIS QUE PODEM INFLUIR NO REPARO NOS CASOS DE PULPECTOMIA
FATORES QUÍMICOS
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Proservação e Reparo em endodontia
FATORESLOCAIS QUE PODEM INFLUIR NO REPARO NOS CASOS DE PULPECTOMIA
FATORES MECÂNICOS E QUÍMICOS
Material Obturador
Momento da obturação
Nível da obturação
Técnicas de obturação
Fatores que influenciam no reparo após tratamento endodôntico.
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Proservação e Reparo em endodontia
REPARO APÓS TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE DENTES NECROSADOS SEM LESÃO PERIAPICAL
A reparação apical nos casos de necrose ocorre em 2 estágios:
1 fase – Inflamatória dura cerca de 1 a 2 semanas após o tratamento endodontico. Invasão de células inflamatórias ( neutrófilos, macrófagos, e fagócitos) que tem a função de eliminar débris e restos necróticos.
2 fase – Reparadora dura varios meses as células inflamatórias vão cedendo lugar a células formadoras – (osteoblastos, cementoblastos e fibroblastos) que promoverão a neoformação dos tecidos duros reabsorvidos e a regeneração do tecido periodontal.
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Proservação e Reparo em endodontia
REPARO APÓS TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE DENTES NECROSADOS SEM LESÃO PERIAPICAL
A eliminação total do tecido necrosado e MO é uma questão muito importante no processo de reparo. Em circunstâncias desfavoráveis que dificultam a eliminação da infecção e/ou de outros fatores de agressão, como a presença de corpos estranhos , o processo de reparo não se completa e um tecido conjuntivo frouxo cronicamente inflamado permanece na região.
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Proservação e Reparo em endodontia
 Ingle, 1965 
“A reparação periapical , no sentido de cura, só é usualmente alcançada após o tratamento endodôntico.”
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Proservação e Reparo em endodontia
REPARAÇÃO PERIAPICAL APÓS TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES COM NECROSE PULPAR E LESÃO PERIAPICAL.
Tecido de granulação esta presente em todos os casos – precursor do tecido fibroso que irá se formar após o tratamento endodôntico que constituirá a lesão periapical.
Durante a evolução do processo de reparo as células inflamatórias vão desaparecendo e os cementoblastos jovens iniciam a deposição contínua de cemento.
Os cementoblastos são estimulados fisiologicamente pela ação mastigatória e se acumulam na região apical, de deltas e nas laterais do canal radicular, recobrindo assim, totalmente o material obturador com cemento.
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Proservação e Reparo em endodontia
REPARAÇÃO PERIAPICAL APÓS TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES COM NECROSE PULPAR E LESÃO PERIAPICAL.
Tempo necessário para substituição do osso primário pelo secundário
O tecido ósseo inicialmente formado possui fibras colágenas em disposição desordenada, grande quantidade de osteócitos e é menos calcificado, caracterizando-se como osso primário. Menor radiopacidade. ( 3 a 6 meses )
Ao longo do tempo... Dente em sua função mastigatória – substituição do osso primário por secundário ( colágeno orientado, menos células inclusas e mineralização plena.) – até 5 anos ou mais.
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Proservação e Reparo em endodontia
FATORES QUE INFLUENCIAM NA REPARAÇÃO DE DENTES COM NECROSE PULPAR E LESÃO PERIAPICAL
- Infecção – 
MO presentes no sistema de canais, liberam toxinas e enzimas reabsorvendo osso e dente. A reabsorção radicular favorece a infecção promovendo a formação de crateras na superficie do cemento e a abertura de túbulos dentinários para o espaço do ligamento periodontal. Propiciando a sobrevivencia dos MO atraves da nutrição do LP.
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Proservação e Reparo em endodontia
FATORES QUE INFLUENCIAM NA REPARAÇÃO DE DENTES COM NECROSE PULPAR E LESÃO PERIAPICAL
- Infecção -
Presença de Biofilme – locais inacessíveis a instrumentação e medicação 
A sobrevivência de bactérias nas lesões periapicais
Patogenicidade do MO
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Proservação e Reparo em endodontia
FATORES QUE INFLUENCIAM NA REPARAÇÃO DE DENTES COM NECROSE PULPAR E LESÃO PERIAPICAL
- Lesão Periapical -
A lesão periapical radiolúcida está relacionada com o grau de destruição tecidual capaz de gerar uma imagem radiográfica utilizada para a sua caracterização clínica.
Se a raferação está presente na radiografia ,a destruição óssea já atingiu a cortical e as reabsorções radiculares são maiores.
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Proservação e Reparo em endodontia
FATORES QUE INFLUENCIAM NA REPARAÇÃO DE DENTES COM NECROSE PULPAR E LESÃO PERIAPICAL
- Lesão Periapical -
O índice de sucesso dos tratamentos endodônticos de dentes com polpa viva e daqueles com polpa necrosada sem lesão periapical é de cerca de 96%. A presença de lesão periapical radiograficamente detectável faz baixar esse índice para cerca de 86%.
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Proservação e Reparo em endodontia
FATORES QUE INFLUENCIAM NA REPARAÇÃO DE DENTES COM NECROSE PULPAR E LESÃO PERIAPICAL
- Lesão Periapical -
A quantidade de MO tem correlação com o tamanho da lesão. 
As endotoxinas bacterianas estão presentes em maior quantidade nos condutos de dentes portadores de lesões periapicais.
Em relação ao tamanho da lesão e o tempo de reparo, estudos demonstram índices de sucesso semelhante entre lesões pequenas e grandes.
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Proservação e Reparo em endodontia
FATORES QUE INFLUENCIAM NA REPARAÇÃO DE DENTES COM NECROSE PULPAR E LESÃO PERIAPICAL
Fatores Mecânicos / Químicos
Evitar sobreinstrumentação
Utilizar subtâncias irrigadoras de concentrações mais baixas, com poder de agressão menor aos tecidos.
Manter a solução irrigadora e a medicação intracanal dentro do canal radicular, respeitando os tecidos periapicais.
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Proservação e Reparo em endodontia
FATORES GERAIS QUE PODEM INFLUENCIAR NO REPARO PERIAPICAL
IDADE
O reparo sofre influência da idade, Alterações degenerativas , redução do teor de células tornam mais difícil o reparo por reduzirem a capacidade metabólica dos tecidos.
Ainda que o reparo demande mais tempo nos pacientes idosos, não há dados concludentes na literatura de que a idade seja um fator que impeça a cura e portanto não deve constituir uma contra – indicação ao tratamento endodôntico.
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Proservação e Reparo em endodontia
FATORES GERAIS QUE PODEM INFLUENCIAR NO REPARO PERIAPICAL
DESNUTRIÇÃO E DEFICIÊNCIA VITAMÍNICA
A deficiência nutritiva, especialmente protéica influencia profundamente o processo de reparo.
Torna o organismo mais suscetível às infecções pois reduz a síntese de mediadores dos processos de defesa como as imunoglobulinas.
Dificulta a reparação tecidual por reduzir a síntese de proteinas.
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Proservação e Reparo em endodontia
FATORES GERAIS QUE PODEM INFLUENCIAR NO REPARO PERIAPICAL
DESNUTRIÇÃO E DEFICIÊNCIA VITAMÍNICA
A falta de vitaminas afeta profundamente o metabolismo pois as vitaminas atuam como co-enzimas e quando ausentes as respectivas enzimas não exercem suas funções.
A vitamina C é fundamental para a síntese de colágeno. No osso sua falta pode conduzir a um quadro de osteoporose.
A vitamina D promove a reabsorção intestinal do cálcio.
A vitamina A regula os mecanismos de produção e reabsorção óssea.
As deficiências de vitamina A C e D são obstáculos ao reparo periapical, principalmente mas situações que envolvem a reposição de tecido ósseo.
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Doenças Crônicas
Proservação e Reparo em endodontia
FATORES GERAIS QUE PODEM INFLUENCIAR NO REPARO PERIAPICAL
A diabete , tuberculose e outras doenças crônicas reduzem o metabolismo e interfere no processo de reparo.
O paciente diabético não controlado é extremamente suscetível a infecção e devido as alterações metabólicas e das degenerações vasculares que ocorrem e que dificultam a nutrição tecidual tem sua capacidade de reparo reduzida.
A anemia causa uma redução no aporte de oxigênio interferindo no metabolismo e a cura das lesões periapicais é prolongada ou impedida.
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Proservação e Reparo em endodontia
FATORES GERAIS QUE PODEM INFLUENCIAR NO REPARO PERIAPICAL
Distúrbios Hormonais
Diversos hormônios influem no metabolismo dos tecidos conjuntivos.
Corticosteroide – produzido pelo córtex das glândulas adrenais inibem a proliferação dos fibroblastos e a síntese das fibras do conjuntivo podendo dificultar o reparo dos tecidos conjuntivos e ósseo.
Paratormônio e a Calcitonina – Regulam o metabolismodo cálcio e do fosfato, exercem ativa influência sobre tecido ósseo.
Paratormônio promove o aumento do numero de osteoclastos , estimulando a reabsorção óssea.
Calcitonina – reduz a reabsorção.
Hormônios sexuais estimulam a formação óssea.
Mulheres na menopausa – ausência dos estrógenos deprime o metabolismo ósseo.
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Proservação e Reparo em endodontia
FATORES GERAIS QUE PODEM INFLUENCIAR NO REPARO PERIAPICAL
Deficiências Imunológicas
Pacientes com quadro clínico debilitante apresentam a capacidade de reparação bastante reduzida, com maior suscetibilidade ao agudecimento ou desenvolvimento de infecções, tornando mais difícil o processo de cura.
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Atraves do tratamento endodontico procura-se criar condições para que os tecidos periapicais lesados possam pelo processo de cura voltar a normalidade.