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ESTUDO DE CASO – ENFERMAGEM CÍRURGICA 
ADRIELLY SILVA 
INTRODUÇÃO
Paciente S.C.B., 69 anos, natural de Ribeirão Preto, nega tabagismo, etilismo ou alergias adversas, encaminhado da Santa Casa para hospital Santa Lydia no dia 13/11/2018 com história de TCE+TRM cervical por queda própria, relato de tetraparesia imediatamente após trauma submetido a TC e RNM de coluna cervical e diagnóstico com estreitamento de canal medular cervical com miolopatia. Submetido a Laminectomia descompressiva C3-C6 + Artrodese cervical C3-C6, sem intercorrências.
Apresentou pulso a 144 bat/min, taquicardíaco; PA 141x69mmHg, hipertenso, com média de 94; T 37,6 febril; Saturação 98%; PAM: 7,8 mmHg; Glicosimetria 461mg/dL, hiperglicemia; Respirando em FIO2 60%, relação I/E: 1:40; PEEP: 06; FR: 20 mov/min; P. Insp.: 36. Encontra se em quarto isolamento, com isolamento de contato, acamado total, com sonda em drenagem 280 VT: 812mc, sonda vesical com diurese 100ml, evacuação espontânea. Noradrenalina 32mg em EV 13HS diluído em SG5% - 218ml. Heparina 0,5ml, EV PAI. 
Exames Laboratoriais, gasometria arterial, resultado pH 7,15 – 7,206; pO2 95mmHg; HCO3c 14,1 mmol/L – 18,2 mmol/L; pCO2 41,5 mmHg – 46,9 mmHg; tCO2 15,4 mmol/L; BE 14,7 mmol/L; Sat. 95,1% - 95,7%. Potássio: 5,3 mEq/L – 6,3 mEq/L. Sódio 129 mEq/L – 128mEq/L. Creatinina 1,5mg/dL. Glicose 182mg/dL; Ureia 64mg/dL (colorimetria por reflectância); Hemograma, resultado hemoglobina 12,3g/dL, hematócrito 37,6%, leucócitos 19.100% mm³, bastonetes 6% - 1146 %mm³, neutrófilos 86% - 16426mm³, segmentados 80% 15280%mm³, linfócitos típicos 9% - 1719%mm³, monócitos 5% 955%mm³ (neutrófilos com raras granulações; ES Toxicas). Plaquetas 114.000. [1: Resultado medido em horário diferente ][2: Resultado medido em horário diferente ][3: Resultado medido em horário diferente][4: Resultado medido em horário diferente][5: Resultado medido em horário diferente][6: Resultado medido em horário diferente]
Paciente grave, hemodinâmica instável as custas de noradrenalina, anúrico 244, platô febril. Piora na função renal (CR 1,5/UR 64), hipercalemia (K:6,3). Conduta em monitorização UTI, isolamento de contato, jejum, sorcal (soro + cálcio) e solução polarizante. Pós-operatório imediato realizada em UTI. Diagnóstico de Pneumonia com início de Ceftriaxona + Clindominina. Choque séptico foco pulmonar, 02 PCR com tempo de 25 minutos. 8º PO laminectomia descompressiva C3-C6 + artrodese cervical C3-C6, (Estenose de Canal Medular Cervical) Pós TCE em 05/11 (Santa Casa). 
Administração de Antimicrobiano com início dia 12/11 e ceftriaxone + clindominicina no dia 07/11. Sedação Fentanil + Midazolan 10ml/h.
Medicamentos 
Poliestirenossulfonato de Cálcio em Velope 30g 
VO: Sorcal, é indicado para o tratamento de hiperpotassemia em casos de insuficiência renal. Só deve ser utilizado sob prescrição médica. Reações adversas são que o medicamento pode causa reações desagradáveis como, irritação gástrica, falta de apetite, náusea, vômito, constipação e diarreia. 
Piperacilina sódica + tazobactam sódica 4,5g 
EV SF0,9% 100ml: é indicado para tratamento de infecções, como, pneumonias, vias urinárias, intra-abdominais, pele e tecidos, sepse, infecção pós-parto. Não deve ser usado caso o paciente tenha alergia ao medicamento, ou a algum componente, também se o paciente tiver diabetes, restrição de dieta com sal, avisar ao médico. Reações Adversas, mais comum: diarreia, comum: infecção por cândida, trombocitopenia, anemia, insônia, cefaleia, dor abdominal, vômito, constipação, náusea, pirexia, incomum: leucopenia, hipocalemia, rubor, eritema, urticária. 
Midazolam 50mg/10ml
EV SF0,9% 250ml: indicado para induzir o sono em pacientes, com efeito sedativo e usado apenas em ambiente hospitalar. Reações Adversas: alergia, cardiovasculares, broncoespasmo, choque anafilático, estado de confusão, humor eufórico, alucinações, dependência do medicamento, sedação prolongada, redução da atenção, cefaleia, tontura, ataxia, sedação pós-operatória, eritema e dor no local da injeção. 
Citrato de Fentanila 0,05mg/ml
EV SF0,9% 250ml: indicado para analgesia de curta duração após o período anestésico ou quando necessário no pós-operatório imediato, para uso como componente analgésico, para uso como anestésico. Se categoriza pela rápida ação, curta duração e elevada potência. Reações adversas: náusea, vômito, rigidez muscular, sedação, tontura, bradicardia, hipotensão, hipertensão, dor na veia, apneia, parada cardíaca, depressão respiratória, prurido. 
Noradrenalina 1mg/ml
EV SG5% 250ml: hemitartarato de norepinefrina, indicado para o controle de pressão sanguínea em certos estados hipotensivos, e como adjuvante no tratamento de parada cardíaca e hipotensão profunda. Contraindicado para pacientes que tenham hipersensibilidade ao medicamento, também em que se encontram com hipotensão por déficit de volume sanguíneo. Reações Adversas: lesões isquêmicas, bradicardia, ansiedade, cefaleia temporária, dificuldade respiratória, necrose por extravasamento em local da injeção.
Dipirona 500mg/ml
EV SF0,9% 10ml: indicado como analgésico e antitérmico. Reações Adversas: Síndrome de Kounis, choque anafilático, erupções medicamentosas fixas, síndrome de Steven-Johnson ou síndrome de Lyell, anemia aplástica, agranulocitose, pancitopenia, leucopenia, trombocitopenia, insuficiência renal aguda, flebites. 
Bromoprida 5mg/ml
EV SF0,9% 10ml: indicado para distúrbios da motilidade gastrointestinal, refluxo gastroesofágico, náuseas e vômitos de origem central e periférica, também é utilizado para facilitar processos radiológicos do trato gastrointestinal. Reações adversas: inquietação, sonolência, fadiga, lassidão, insônia, cefaleia, tontura, náuseas, vômitos, ginecomastia.
Ranitidina 25mg/dL
EV SF0,9% 10 ml: é indicado para o tratamento de ulceras de estômago ou duodeno, prevenção de ulceras que surgem como efeito de agentes anti-inflamatórios, prevenção de sangramentos decorrentes a ulcera, tratamento causado por refluxo de ácido do estômago para o esôfago. Diminui o sulco gástrico, facilitando uma melhor cicatrização. Não deve ser usado quando se tem problemas nos rins, alérgico ao medicamento ou a alguma composição, apresenta tumor no estomago, tem mais de 65 e manifesta doença pulmonar crônica, diabetes ou é imunodeprimido. Reações Adversas: respiração ofegante, inchaço, dor no peito, febre, sensação de fraqueza, choque anafilático, tontura, reações na pele, visão turva, náusea, vômito, queda de cabelo, diarreia, confusão mental, impotência sexual, hematomas, dor de cabeça, dores musculares ou nas juntas. 
Heparina Sódica 5000UI/0,25ml
SC: Hepamax, indicada como anticoagulante, é contraindicado para pacientes que tenham hemofilia, trombocitopenia grave, icterícia, perigo de aborto, úlcera de estômago ou duodenal, doença do fígado, pressão do sangue elevada, mau funcionamento dos rins, cérebro, insuficiência hepática. Reações adversas: comum: alterações hematológicas e distúrbios de coagulação, alterações hepatobiliares; incomum: alterações cutâneas e subcutâneas; raras: alterações do metabolismo e nutrição, alterações reprodutivas. 
Furosemida 10mg/ml
EV: Furosemida, indicado para tratamento de edema, hipertensão, hipercalcemia. É contraindicado para casos que haja encefalopatia hepática, alergia a sulfamidas, insuficiência renal, hipovolemia, hipopotassemia severa, hiponatremia severa, desidratação e hipersensibilidade ao medicamento. Reações adversas: tontura, sensação de secura na boca, náusea e vômito, cansaço não habitual, visão borrosa, dor de cabeça e diarreia.
Insulina Humana Regular 100 UI/ml 
EV: Novolin, produzida pela biotecnologia recombinante. Indicada para pacientes em tratamentos com diabetes. Tem ação rápida no organismo, ou seja, começará a diminuir o açúcar no sangue após meia hora de aplicação e seu efeito tem duração de 8 horas. Não se deve usar em bombas de infusão de insulina, alergia ao medicamento ou a composição, se o paciente tiver hipoglicemia, lacre solto ou ausente, armazenamento erradoou congelado, a insulina não parecer límpida e incolor. Reações Adversas: comum: hipoglicemia; incomum: problemas de visões, alterações no local da injeção (lipodistrofia), sinais de alergia (vermelhidão, inchaço e coceira), neuropatia dolorosa, articulações inchadas; rara: retinopatia diabética, reação alérgica grave (sistêmica). 
Succinato de hidrocortisona 100mg
EV frasco amp – Gliocort, indicado para distúrbios endócrinos: insuficiência ardrenocortical primária ou secundária, aguda, antes de cirurgias ou em casos de trauma de doenças graves; distúrbios reumáticos: como terapia adjuvante em administração a curto prazo; doença do colágeno; doença dermatológica; estados alérgicos; doenças oftalmológicas; doenças gastrointestinais; doenças respiratórias; distúrbios hematológicos; doenças neopláticas; estados edematosos; emergências médicas; miscelânea. Contraindicado em casos de infecções sistêmicas causados por fungos e hipersensibilidade ao medicamento. Reações Adversas: Retenção de sódio, retenção de liquido, insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão, perda de potássio, alcalose hipocalêmica, miopatia esteroide, fraqueza muscular, fraturas patológicas, osteoporose, fraturas por compressão vertebral, necrose asséptica, ulcera péptica, hemorragia gástrica, pancreatite, esofagite, perfuração do intestino, cicatrização prejudicada, petéquias e esquimose, pele fina e frágil, aumento da pressão intracraniana, catara subcapsular posterior, mascaramento de infecções.
Teicoplanina 400mg
EV SF0,9% 100ml: é indicado no tratamento de infecções bacterianas, incluindo as resistentes a outros antibióticos. É contraindicado para pacientes que tem hipersensibilidade ao medicamento. Reações adversas: eritema, dor local, tromboflebite, abcesso no local da injeção, reações anafiláticas, choque anafilático, urticárias, erupção cutânea, prurido, febre, rigidez, broncoespasmo, náusea, vômito, diarreia, tontura, cefaleia e convulsões. 
Soro Fisiológico 0,9% + glicose 5% 1000ml
EV: é indicado para o restabelecimento de fluidos e eletrólitos e reposição calórica. É contraindicado caso houver uma das seguintes situações: hiperglicemia, diabetes, hipocalemia, acidose e desidratação hipotônica. Reações adversas: febre, infecção no local da injeção, trombose venosa ou flebite, hipervolemia, edema pulmonar, embolia, pneumonia, hipocalemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia, náusea, cólicas abdominais, vômito, diarreia, redução da lacrimação, taquicardia, falência renal. 
Dextrano 70 0,1% + hipromelose 0,3% 15ml
2gts ocular: é indicado para alivio temporário de irritação devido aos olhos secos. Reações adversas: visões turvas, olho seco, distúrbios na pálpebra, sensação de corpo estranho, desconforto ocular, prurido ocular, irritação ocular, hiperemia ocular, hipersensibilidade, dor de cabeça, eritema palpebral, dor nos olhos, inchaço ocular, secreção ocular, crosta na margem da pálpebra, aumento de lacrimejamento. 
PATOLOGIA 
Laminectomia Descompressiva 
Laminectomia é uma abordagem posterior da coluna vertebral com o objetivo a descompressão das estruturas neurológicas. Para atingir tal objetivo, é necessário ter acesso ao canal raquidiano com chegada menos invasiva. A laminectomia é realizada em situações com estenose canalar, hérnia discal, fraturas, tumores, infecções, estenose foraminal. 
Para uma melhor descompressão da medula cervical, deve ser feita uma laminectomia que implica a remoção dos elementos posteriores da vértebra, laminas e apófises espinhosas. Pode ocorrer durante o procedimento a laceração da dura-máter e saída do liquido cefalorraquidiano, fístula do líquor no qual deve ser reparada imediatamente. 
O resultado esperado da cirurgia é o alivio dos sintomas do compromisso neurológico, porém pode voltar a sentir novamente dores, ou seja, pode ocorrer uma instabilidade ou o desenvolvimento progressivo de uma deformidade, habitualmente a cifose. 
Artrodese Cervical C3-C6
Artrodese cervical, procedimento que causa fusão óssea em uma articulação, causando sua imobilidade. Portanto, ao realizar o procedimento causa estabilidade através da imobilidade de algum de seus segmentos. A artrodese cervical anterior, é a técnica mais comum e mais utilizada, é realizada com uma incisão no pescoço, dando acesso a coluna cervical. Assim, é feito o tratamento da patologia. 
PERIODO PÓS OPERATÓRIO
Paciente chegou com prontuário, em decúbito dorsal, com frequência respiratória 20, sem suporte 02, Eupneico sobre IOT (Intubação Oreotraqueal) em VM hidratada, saturação 95%,. Está em período pós-operatório em unidade terapia intensiva, com ventilação mecânica FIO2 60%. PA 140,68mmHg, FC 144, infusão venosa central, perfusão periférica preservada. Mau estado geral, acianótico, arrítmico, anictérico, hipocorado +/4+. Ar: MV+ bilateralmente, sem RA. ACV: ruído cardíaco regular em 2 tempos, sem sopros. Abdome: RHA hipoativos, distendido, sem sinais de peritonite. MMII edema +/4+, sem empastamentos de panturrilhas. Neuro: Escala de RAS – 5, pupilas midriáticas bilateralmente. 
Sistematização da assistência de enfermagem, paciente tem risco para infecção, relacionado ao procedimento invasivo, exposição ambiental aumentada. Integridade da pele prejudicada, relacionado a extremos de idade. Risco para sangramento, relacionado a cirurgias, medicamentos. Ao índice aldrete e kroulick resultado de 4. 
Prescrição de enfermagem, manter ambiente em que o paciente se encontra asséptico, lavar as mãos antes e após procedimentos, manter atenção na manipulação de sondas e drenos, promover posição de conforto, realizar mudanças de decúbito a cada 2 horas, observar curativo. Realizar banho e troca de curativo. 
Paciente permanece estável e sem nenhuma intercorrência sobre a cirurgia, a mudança de decúbito realizada a cada duas horas, ajuda com que o paciente não evolua com ulcera por pressão, o que faz melhorar suas condições e não progride a um estado crítico de infecção.