Imobilidade e Síndrome da Imobilização

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Geriatria
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É fato conhecido que a população geriátrica tem crescido rapidamente nos últimos 20 anos, com destaque para aqueles idosos maiores de 75 anos, que trazem consigo alterações crônico-degenerativas, apresentam um acentuado declínio funcional e tornam-se idosos fragilizados. A partir dessa idade, as coisas evoluem muito mais rápido, inclusive no que diz respeito a incapacidade, imobilidade e mortalidade. IMOBILIDADE E SÍNDROME DA IMOBILIZAÇÃO
Os idosos fragilizados podem ser definidos como indivíduos que têm mais de 75 anos, dependem de terceiros para atividades da vida diária (AVD), vivem geralmente em instituições, são incapazes de movimentar-se, usam múltiplos fármacos, são desnutridos e apresentam alterações nos exames laboratoriais. São geralmente mantidos confinados no leito e, devido a essa imobilidade, adquirem ou evoluem para outras complicações, que chamamos de síndrome de imobilização (SI).
“SI deriva principalmente do fato de que todos os órgãos e aparelhos podem ressentir-se, gravemente, da própria imobilidade e de suas consequências, a começar pela deterioração intelectual e comportamental, dos estados depressivos, dos distúrbios cardiovasculares, respiratórios, digestivos e metabólicos, constipação intestinal, hipotonia muscular, osteoporose, desnutrição, distúrbios metabólicos, contratura e negativação do balanço nitrogenado. Trata-se, portanto, de todo um complexo de alterações que repercutem negativamente sobre o organismo, tendo origem na imobilidade”.
Semelhante a outras doenças prolongadas em fase terminal, tais como neoplasias e síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), a SI representa a derradeira fase da vida para muitos idosos. Desconhecendo a síndrome e assustadas com a situação do paciente, as famílias são incapazes de mantê-los no domicílio devido a questões financeiras, complexidade nos cuidados e custos, além da falta de apoio técnico do sistema de saúde. Contraturado, disfágico, usando sonda para alimentação, duplamente incontinente, caquético, demente grave e com úlceras necrosadas exalando odor fétido, essa é a apresentação do idoso com a SI. Resta aos cuidadores um único recurso possível: a internação asilar ou hospitalar para esses pacientes, onde, geralmente, eles vêm a falecer. Cabe ao geriatra e à equipe multidiciplinar cuidar deles, já que, apesar de não haver cura, precisam ter seu sofrimento aliviado até o momento da morte. 
Definição O pouco que se sabe da SI é proveniente do conhecimento da medicina espacial, na qual se estuda o efeito da falta de gravidade sobre o corpo humano e a influência dessa ausência em várias funções orgânicas. Na posição supina prolongada, a força da gravidade sobre nosso corpo é menor e daí surgem a perda óssea, muscular etc.
Em face das dificuldades de conceituar a SI, tornam-se necessárias algumas definições para estabelecimento da síndrome especificando seus critérios para depois apontar suas causas e características:
Síndrome: conjunto ou complexo de sinais e sintomas que ocorrem ao mesmo tempo, que individualizam uma entidade mórbida e podem ter mais de uma etiologia;
Imobilidade: ato ou efeito resultante da supressão de todos os movimentos de uma ou mais articulações em decorrência da diminuição das funções motoras, impedindo a mudança de posição ou translocação corporal;
Síndrome de imobilização: complexo de sinais e sintomas resultantes da supressão de todos os movimentos articulares, que, por conseguinte, prejudica a mudança postural, compromete a independência, leva à incapacidade, à fragilidade e à morte.
Critérios para identificação Não podemos dizer que todo paciente confinado no leito tenha SI. Existe uma classificação temporal que denomina de “repouso” a permanência no leito de 7 a 10 dias; “imobilização de 10 a 15 dias” e “decúbito de longa duração – mais de 15 dias”. Para caracterizar a SI, devemos usar critérios que nos orientem para fazer um diagnóstico específico da síndrome e que tenham características próprias. 
O critério maior seria déficit cognitivo médio a grave e múltiplas contraturas.
No critério menor consideramos sinais de sofrimento cutâneo ou úlcera de decúbito, disfagia leve a grave, dupla incontinência e afasia.
Define-se um paciente com SI quando ele tem as características do critério maior e pelo menos duas do critério menor.
Causas da imobilidade	Diversas são as patologias que levam o idoso à imobilidade, as quais podem evoluir para a SI. É necessário conhecê-las para estabelecer o tratamento adequado e prevenção de suas complicações.
O resultado de todos esses problemas seria, em última instância, equilíbrio precário, quedas, limitação da marcha, perda da independência, imobilidade no leito e, finalmente, suas complicações – a SI. Independentemente da causa da imobilidade, mesmo por curtos períodos de tempo, a imobilização resulta em modificações para pior dos sistemas cardiovascular, osteomuscular, respiratório e do metabolismo. O estado psíquico também pode se ressentir do imobilismo, sendo frequentes depressão, apatia, déficit cognitivo e ansiedade.
Na prática, não se observa uma linha divisória nítida entre imobilidade e SI, mas sim um largo espectro que iria de casos leves até os mais graves.
Prevalência e taxa de mortalidade Os indivíduos que chegam à SI, são, em geral, idosos fragilizados que, por necessidade, internam-se em hospitais ou vivem em instituição onde o ambiente não familiar, o repouso prolongado e forçado, a desnutrição, a iatrogenia e a comorbidade transformam o ancião em um ser dependente. Por vezes, cura-se a doença de base, mas sua independência e mobilidade estão irremediavelmente comprometidas.
Uma variedade de “síndromes geriátricas” (complexos de problemas médicos com causas múltiplas) está associada a declínio funcional, sendo que 25 a 50% dos idosos perdem sua independência física, ficando confinados ao leito após tratamento hospitalar prolongado. 
Esses idosos necessitam de dieta especial por sonda, usam antibióticos de última geração para tratamento de infecção do trato urinário (ITU), pneumonias e úlceras e requerem curativos especiais.
Estudos controlados mostram alta taxa de mortalidade entre os idosos imobilizados no leito – em torno de 50%. A causa mortis é quase sempre devido à falência múltipla de órgãos, mas, por vezes, uma causa específica pode ser encontrada, sendo a pneumonia, a embolia pulmonar e a septicemia as mais comuns.
Consequências da imobilidade e características da síndrome de imobilização
Não ter atividade física, seja por falta de iniciativa ou desejo, por imposição dos cuidadores, por monotonia do ambiente ou por doenças físicas ou psiquiátricas, induz o indivíduo a um descondicionamento global, levando ao agravo de sua condição física, cognitiva e emocional. Ao contrário, priorizar e valorizar atividades regulares e orientadas produziria ganho de força e resistência, melhor condicionamento cardiorrespiratório e bem-estar psíquico.
Como o envelhecimento, infelizmente para os idosos, é uma fase de maior fragilidade e dependência, o repouso ou confinamento no leito passou a ser, de maneira errônea, uma prática ou conduta universal que prevalece ainda hoje, seja na comunidade ou na instituição. O que se vê, então, são idosos capazes e fisicamente estáveis passarem dias sem sair do leito. Isso acontece porque os cuidadores impedem que o paciente permaneça útil e ativo, induzindo-o ao repouso prolongado, sendo esse o ponto de partida para a mudança de comportamento e má qualidade de vida, com rápido e grave desgaste. Após essa fase, tirá-los do leito torna-se difícil, pois eles choram, gritam e agridem diante de qualquer tentativa.
Foi descrita recentemente a síndrome de desadaptação psicomotora (PDS), a qual se caracteriza por desequilíbrio para trás (backward), seja na posição sentada ou de pé, hipertonia reacional, alterações na reação postural, modificação na marcha e medo de cair. A PDS pode ser resultado da perda de mecanismo de reserva postural, atingindo um limiar que impede oindivíduo de manter um nível funcional adequado. Sabe-se que a PDS pode ser desencadeada por vários fatores, tais como demências, quedas e imobilidade prolongada no leito.
Sistema tegumentar
A pele senil apresenta declínio na produção das células epiteliais, causando adelgaçamento de 20 a 30% na espessura da epiderme, redução de número, tamanho e secreção da glândula sudorípara, escasso tecido de sustentação e diminuição da vascularização. A derme desidrata, perdendo seu vigor e elasticidade. Esses fatores combinados tornam a pele inelástica e mais friável, facilitando as lesões dermatológicas do paciente acamado.
Micoses São facilitadas pela umidade constante na superfície corporal, fato comum em acamados, pois suor, urina e restos de alimentos acumulam-se, principalmente se o colchão for revestido de material não poroso e a higiene for precária.
Infecção por cândida é problema também em áreas de dobras ou pregas. As micoses são porta de entrada para importantes infecções bacterianas e estão presentes, com frequência, em diabéticos. Higiene, bom estado nutricional, exposição ao sol, uso de roupa de material poroso (evitar tecidos sintéticos e fraldas), temperatura ambiente agradável, controle glicêmico são medidas preventivas.
Xerose Nome dado ao ressecamento da pele, causado pela diminuição das glândulas sudoríparas, que causa prurido e descamação. O uso de sabões, banhos de imersão, banhos quentes e demorados pioram o problema. Deve-se usar hidratante para pele e induzir a ingestão de líquidos.
Laceração O constante atrito sobre o leito associado à pouca elasticidade da pele, à falta de tecido de sustentação e à xerose acabam produzindo lacerações na pele, principalmente braços e pernas. Jamais mobilizar o paciente pelo antebraço ou contê-lo com faixas de crepe diretamente nos punhos.
Dermatite amoniacal Lesão muito frequente devido ao contato da pele com a urina. O uso de fraldas geriátricas pode até agravar o problema, pois, por serem revestidas de plástico, criam um meio próprio (umidade e calor) para a proliferação de bactérias que desdobram a ureia em amônia. Por essa razão, para homens, dá-se preferência ao uso de coletor. Nas mulheres que usam fraldas, deve-se dar banho ao trocá-las, não permitindo que fiquem molhadas de urina.
Úlcera de decúbito Trata-se de lesão frequente e grave. Estudos mostram incidência de 10 a 20% em idoso acamado e taxa de mortalidade de 70% ao ano. O fator desencadeante da UD é, em última instância, a compressão por mais de duas horas de uma área tecidual restrita, que, por sua vez, produz pressão e colabamento (isquemia) dos vasos sanguíneos. Uma úlcera surge em poucas horas, mas necessita de meses para cicatrizar, sendo que o paciente tem 50% de chances de morrer em 4 meses. 
As úlceras surgem de dentro para fora, ou seja, dos tecidos adjacentes às proeminências ósseas, estendendo-se para a superfície até exteriorizarem-se na epiderme, recebendo graduação I, quando existe apenas hiperemia, a qual não empalidece ao ser comprimida, até o grau IV, em caso de necrose de músculos, ligamentos, tendões e pele. A isquemia produz anoxia, morte celular e reação inflamatória em cadeia, resultando em necrose tecidual.
Desnutrição, desidratação, má higiene, anemia, obesidade, sedação excessiva, doença cardiorrespiratória, hipoalbuminemia, predisposição individual, doenças crônicas, colchão inadequado, perda de sensibilidade dolorosa, falta de mobilidade e diminuída captação de oxigênio pelos tecidos são elementos que contribuem para sua formação. A melhor prevenção é a correção desses fatores, além de proteção para as proeminências ósseas, posicionamento no leito, mobilização de 2 em 2 h (mesmo à noite) e assentar o paciente o maior tempo possível. Em termos de colchão, o mais adequado é o “pneumático”, com insuflação intermitente.
Equimoses São frequentes nesses pacientes e representam a grande fragilidade capilar associada à falta de tecido de sustentação para os vasos sanguíneos. O uso de anticoagulante e traumas contribuem para o seu aparecimento. Deve-se manipular esses pacientes com cautela, usando-se bandagens para proteção dos membros.
Sistema esquelético
Alterações articulares Na imobilidade, uma série de alterações mecânicas e físico-químicas ocorre nas articulações, levando à contratura. Com a falta de mobilidade, o líquido sinovial e seus nutrientes deixam de fluir na cartilagem intra-articular por ausência do efeito de bomba, responsável por sua difusão, havendo proliferação do tecido conectivo fibroso e gorduroso (fibroblastos, adipócitos e matriz extracelular). Essas contraturas são definidas como a “limitação da amplitude do movimento articular a ponto de impedir um desempenho normal de sua função”. 
Com apenas 2 semanas de imobilização, surgem reabsorção óssea e cartilaginosa com cistos ósseos subcondrais (artrofibrose), principalmente pela falta de sobrecarga articular Flexão de joelhos, quadril e cotovelos é característica comum a todos os pacientes com SI. Contraturas devem ser prevenidas com movimento ativo e passivo da articulação (cinesioterapia) e posicionamento no leito com coxins, almofadas, pranchas ou órteses para alongamento.
Osteoporose A imobilidade produz intensa e rápida perda de massa óssea, podendo ser medida pelo aumento da calciúria e hidroxiprolina urinária, a qual é um marcador de reabsorção óssea (atividade osteoclástica). A perda de massa óssea relaciona-se com aumento de reabsorção do osso trabecular e diminuição em sua formação. Essa perda é proporcionada pela falta de atividade muscular e pela falta de sustentação de peso corporal do paciente acamado, pouca ingestão de cálcio e falta de exposição solar. A hipercalciúria pode ser diminuída se o paciente ficar em ortostatismo pelo menos três horas/dia. Essa posição desencadeia o estresse ósseo, elemento essencial para o turnover desse tecido. Além da osteoporose, osteomalacia pode ser também encontrada, já que esse paciente, sendo raramente exposto ao sol, tem síntese diminuída de vitamina D. Outras causas seriam má absorção e baixa ingestão de vitamina D e disfunções renal e hepática.
Sistema muscular
Idosos sadios, após a sétima década de vida, apresentam importante processo degenerativo na musculatura, mesmo quando mantêm atividades físicas. A restrição de pacientes idosos saudáveis ao seu leito leva a atrofia muscular importante já nos primeiros 10 dias. Na imobilidade, esse processo é mais intenso e acelerado. Tais mudanças resultam em atrofia muscular, perda de força, encurtamento de fibras e perda de sarcômeros. O aumento de tecido conjuntivo forma uma barreira para os capilares, que deveriam suprir as fibras musculares, prejudicando assim o aporte de nutrientes e de oxigênio.
Observa-se na imobilidade perda mais acentuada de massa muscular na coxa do que nos membros superiores (MMSS). Com 6 semanas de inatividade, a força muscular dos membros inferiores (MMII) declina 20% e a dos MMSS 10%. Esse declínio acentuado na força muscular resulta em perda de torque (força utilizada para sair da imobilidade) e prejuízo da coordenação motora.
Conclui-se, então, que modificações musculares são responsáveis pelas deformidades articulares vistas na SI, sendo prevenidas com mobilização precoce e posicionamento.
Sistema cardiovascular
Trombose venosa profunda Sabe-se que a estase é o principal elemento desencadeador de trombose venosa profunda (TVP), já que ela facilita os fatores ativadores da coagulação. À medida que a idade avança, dois outros elementos facilitam a TVP, como o estado de hipercoagulabilidade e as lesões das paredes venosas, formando, assim, a tríade de Virchow.
Na SI, a posição supina, a contratura dos MMII (quadril e joelho) e a ausência do efeito de bomba da musculatura da panturrilha predispõem à estase venosa profunda. Associadas a isso, comorbidades, como o acidente vascular encefálico (AVE), neoplasias, insuficiência cardíaca congestiva (ICC), infarto agudo do miocárdio (IAM), fraturas e infecções, são coadjuvantes nessa complicação.Deve-se examinar e observar frequentemente os membros inferiores desses pacientes, onde se procura aumento súbito do diâmetro dos MMII, palidez, hipotermia local, empastamento à palpação da panturrilha, edema duro. Prevenção e profilaxia devem ser feitas com movimentação frequente dos MMII, além do uso de heparina de baixo peso molecular.
Embolia pulmonar A consequência mais temida de TVP é a embolia pulmonar, sendo ela responsável por 20% de todas as causas de morte do paciente acamado. A fonte de origem dos êmbolos seriam as veias ilíacas, femorais e da panturrilha. A manifestação clínica é variável, podendo ser assintomática e inespecífica ou apresentar-se com dispneia e taquipneia, tosse, além de taquicardia, cianose, broncospasmo, hipotensão, sudorese, febre, choque, escarro hematoptoico. Deve-se ter alto índice de suspeita nesses casos, realizando-se propedêutica com radiografia de tórax, eletrocardiograma (ECG), gasometria, D-dímero e, quando possível, cintigrafia de ventilação e perfusão e angiotomografia. A prevenção é a mesma da TVP e o tratamento é feito com infusão de heparina seguida de anticoagulantes orais.
Sistema digestório
Desnutrição Um dos critérios usados para identificar a SI é a desnutrição, o que demonstra sua alta incidência nesses pacientes. A desnutrição proteico-calórica associada à deficiência de oligoelementos, minerais (Ca, Fe, Zn) e vitaminas leva a um estado de caquexia, resultando em alto índice de morbidade e mortalidade. Juntando-se a isso, temos pouca oferta e aceitação de líquidos (o idoso tem menor sensação de sede), causando desidratação crônica. 
Medidas antropométricas (IMC, prega cutânea, massa muscular), albuminemia, transferrina, colesterol, hemograma, dosagem de vitamina C são índices que se correlacionam com desnutrição, mas são pouco usados em nosso meio para esse fim. Outros parâmetros de grande importância seriam a contagem de linfócitos < 1.500 células/mm3 e teste cutâneo tardio ao derivado proteico purificado (PPD), candidina e Tricophyton, os quais correlacionam a competência imunológica com a desnutrição – e que aqui estão comprometidos. Isso explica, em parte, a alta suscetibilidade às infecções, além da pouca resposta (baixo título de anticorpos) à vacina contra influenza e pneumonia pneumocócica em idosos desnutridos. 
As causas da desnutrição e caquexia são várias, podendo ser considerados os estados demenciais avançados, depressão, sequela de AVE, disfagia e uso de sonda, anorexia, perda de olfato, visão e paladar, problemas odontológicos, gastroparesia, diarreia, fecaloma, má absorção intestinal, aumento do catabolismo (úlceras de pressão), pneumopatias e cardiopatias, síndromes dolorosas, falta de pessoal para preparar e oferecer dieta adequada, doenças neuromusculares e infecção.
Ao exame clínico, observamos no desnutrido escasso tecido gorduroso subcutâneo, pequena massa muscular, baixo peso corporal, desidratação, infiltrado subcutâneo devido a hipoalbuminemia e úlceras de decúbito de difícil cicatrização. Outras características seriam anemia, osteoporose, fraqueza generalizada e infecções graves.
Em situações em que a aceitação alimentar ou hidratação é deficiente e deverá perdurar por alguns dias, indica-se sonda nasogástrica. Passadas 2 semanas sem melhora da disfagia, opta-se por sonda nasoentérica, que é menos traumática. Finalmente, se o paciente não consegue deglutir o suficiente por mais de 3 meses e tem perspectiva de sobrevida mais longa, então a gastrostomia seria a melhor indicação. Em todas essas situações, a participação de médico, família, fonoaudiólogo, nutricionista e enfermeiros é de fundamental importância para um bom resultado.
Distúrbio neuropsiquiátrico Depressão, demência e delirium são alterações frequentes na SI.
Sistema respiratório Na posição supina prolongada, uma série de modificações ocorre na dinâmica respiratória. A amplitude de movimento do diafragma está diminuída assim como a expansibilidade torácica. Isso ocorre pela fraqueza das musculaturas intercostal e abdominal, além das modificações nas articulações costocondrais. O acúmulo de gazes e fezes nas alças intestinais empurra o diafragma para cima e comprime as bases pulmonares. O acúmulo de secreção pulmonar se acentua já que a função ciliar, a capacidade de tossir e eliminar essa secreção podem estar ausentes.
A pneumonia é a principal causa de morte em idosos acamados. As causas de pneumonia são várias e referem-se à modificação senescente do AR, assim como alterações resultantes de processos patológicos crônicos. O reflexo de tosse é seis vezes menor do que no adulto. A capacidade elástica do pulmão está diminuída devido à degeneração do colágeno e da elastina, que se transforma em pseudoelastina. Os alvéolos tornam-se rasos e com superfície menor. Assim a área total dos alvéolos e a expansibilidade destes estão diminuídas. Essas modificações causam fechamento das unidades respiratórias, que serão alagadas pelo filme mucoso, causando atelectasia, resultando em diminuída capacidade residual e funcional.
Doenças estruturais, como doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), bronquiectasia, sequela de tuberculose, fibrose pulmonar e cifose predispõem à infecção pulmonar, assim como o uso de corticoides, diabetes melito, ICC, disfagia, refluxo gastresofágico.
Já no idoso fragilizado com SI – e que geralmente vive em instituição ou tem passagem por vários hospitais, bacilos gram-negativos são os agentes mais prováveis. Recentemente, patógenos como Chlamydia pneumoniae e Moraxella catarrhalis têm sido isolados nesses pacientes. Na realidade, esses agentes vivem naturalmente na flora da orofaringe, mas, devido ao uso de antibióticos, queda da imunidade, desnutrição tornam-se agressivos, levando a alta taxa de mortalidade. Staphylococcus aureus multirresistente (MRSA) tem sido diagnosticado com muita frequência nesses pacientes, principalmente quando portadores de úlceras de decúbito com necrose. Então, a via principal da infecção pode ser hematogênica. 
O tratamento dessas pneumonias é complexo, de alto custo, com resultados pouco animadores. Os antibióticos a serem usados deverão estar de acordo com as possibilidades maiores de ser um agente específico. A intervenção do fisioterapeuta respiratório é de grande importância neste tratamento.
Metabolismo Na posição supina, a secreção de hormônio antidiurético (HAD) está diminuída e, assim, elimina-se maior volume urinário, contribuindo para a desidratação e para a perda de peso. O cortisol plasmático pode estar aumentado, ao contrário dos andrógenos que estão diminuídos, sendo ambas as situações facilitadoras do catabolismo. O metabolismo, em geral, é 20% menor que o normal. A resistência à insulina está aumentada, o que provoca intolerância ao carboidrato e piora nos níveis glicêmicos.
Conclusão
A SI é um momento de grande sofrimento para o paciente e seus familiares. É a fase em que a degradação da qualidade de vida chega ao limite do tolerável ou aceitável. É um caminho sem volta, e, para o paciente, a morte acaba sendo a melhor solução diante dos sofrimentos.
Cabe aqui a aplicação da ortotanásia, atualmente legalizada pelo código de ética, o qual prevê que o médico “guardará absoluto respeito pelo ser humano”, o qual é maior e mais importante que a simples vida material.
Sendo esse quadro irreversível, não se justifica manter a qualquer custo sua existência e seu sofrimento. Apesar disso, cabe a toda equipe multiprofissional o máximo de empenho a fim de trazer certo conforto para os familiares e para aquele que está próximo da morte – ao que denominamos de cuidados paliativos para pacientes fora de possibilidade terapêutica de cura.
Uso de oxigênio, sonda para hidratação e alimentação, analgésicos, bom aquecimento, posicionamento no leito, higiene, opioides e a presença constante de familiares dividindo os últimos cuidados são essenciais. Nesse momento, não se deve isolar o paciente em um ambiente frio e distante (CTI), entubá-lo, ressuscitá-lo, indicar procedimentos cirúrgicosou hemotransfusão, a fim de evitar o óbito.