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Espirometria

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antes da biópsia do lado ou em cima do tumor que vamos biopsiar para reduzir o sangramento. Chamamos essa biópsia de endobrônquica. 
Outra biopsia que nós podemos fazer é a biópsia transbroncoscópica. Nesse tipo, ao invés de abrirmos o paciente e retirarmos um pedaço do pulmão dele por fora, nós vamos por dentro com pinça, vamos até onde a pinça pode ir, quando a pinça não vai mais nós pedimos ao paciente para encher o pulmão de ar (fazemos isso tudo com o paciente acordado), quando ele encher o pulmão de ar ele insulfla, ai abrimos a pinça e a empurramos, quando o paciente expira o pulmão desinfla e encosta na pinça, que vamos fechar. Com isso nós temos uma amostra do pulmão do paciente. O problema desse método é quando o paciente demonstrar dor; O paciente sente dor quando nós atingimos a pleura parietal (que fica virada para a parede torácica), e se nós atingirmos essa pleura é sinal de que causamos um pneumotórax. Esse é o grande problema! 
Criobiópsia: A criobiópsia é feita com uma agulha que tem um gás comprimido dentro. Esse gás expande rápido, e resfria a região. Na criobiópsia, entramos com essa agulha dentro do tumor, em seguida descomprimimos o gás fazendo com que a ponta da agulha chegue até -80º, então congelamos o tumor. Assim, o tumor sai e não sangra, haja vista que está congelado. Então, nós tiramos tudo. Podemos fazer até recanalização com a criobiópsia. O único cuidado que temos que ter é que quando aquela região “descongelar” ela pode sangrar, então precisamos deixar o paciente sob aviso que ele pode sangrar; e se isso acontecer vamos ter que fazer uma broncoscopia para conter o sangramento. 
Contraindicações da broncoscopia
Absolutas:
Impossibilidade de manter boa oxigenação durante o procedimento;
Doenças hemorrágicas (não é uma contraindicação absoluta, mas se não for de EXTREMA necessidade, não vamos fazer broncoscopia num paciente com discrasia sanguínea); 
Doença pulmonar obstrutiva crônica grave;
Hipoxemia grave não corrigida;
Instabilidade hemodinâmica. 
Relativas:
Abcesso pulmonar; 
Crise asmática;
Insuficiencia coronariana aguda ou instável;
Uremia;
Hipertensão arterial pulmonar;
Síndrome da Veia cava Superior;
Má nutrição ou senilidade;
Hipoxemia moderada. 
Complicações:
Sempre que falamos em procedimentos temos complicações. Devemos saber tratar todas as complicações dos procedimentos que fazemos. Como a broncoscopia tem muitas complicações possíveis é fundamental saber que só podemos fazer broncoscopia em hospitais, ou clínicas que tenham terapia intensiva, fora dessas condições não devemos fazer porque vai dar MERDA! 
Efeitos adversos das medicações usadas antes, e durante o exame;
Hipoxemia e hipercapnia: oxigenação do sangue insuficiente;
Broncoespasmo: estreitamento das vias aéreas;
Hipotensão arterial sistêmica: queda de pressão;
Pneumotórax: O ar passa do pulmão para a cavidade torácica;
Hemoptise: Expelir sangue através da boca;
Epistaxe: Expelir sangue pelo nariz;
Fenômenos vagais: suadeira e desmaios;
Infecções. 
Esse é um checklist que deve ser feito antes de iniciar a broncoscopia. Precisamos de exames complementares (coagulação, exames de imagem – para ver a localização da lesão, saber como é a lesão, como deve ser a abordagem), ver as indicações (neoplasia, biópsia, lavado brônquico), anestesia e sedação (normalmente se faz sedação leve e anestesia geral, contudo se a biopsia for transendoscópica o paciente tem que ficar acordado, o que gera muito reflexo de tosse– por isso- vamos anestesiando com xilocaína liquida para o paciente parar de tossir). Além disso, precisamos escolher a via de introdução, se vai ser nasal ou oral. Normalmente se faz via nasal para evitar que o paciente morda, além disso, é anatomicamente mais fácil.
Exame:
Avaliar broncoscopia rígida x flexível;
Preparo do paciente;
Exames complementares;
Anestesia/sedação;
Via de introdução (oral x nasal);
Visualização das estruturas das vias aéreas;
Análise visual das vias aéreas;
Retirada e revisão das vias aéreas;
Avaliação para a alta do paciente. 
Observações:
- O maior inimigo do broncoscópio é o dente, e a mordida. Então, usa-se uma boqueira, para o paciente não morder. 
- Um videobroncoscópio hoje custa cerca de R$: 90.000 a R$: 100.000. Uma broncoscopia hoje custa cerca de R$: 2.000 apenas para o broncoscopista, sem contar o anestesista. Só se faz por convenio quando o convênio oferece o aparelho. 
- Quando fazemos a broncoscopia pela frente do paciente nós vemos as imagens ao contrário (o que é esquerda vemos na direita, e o que é pra cima vemos pra baixo)- E aí como eu vou me guiar lá dentro? Sabemos o que é anterior e o que é posterior porque o anel cartilaginoso (traqueal) fica na parte anterior, e a membrana fica na parte posterior. Então, independentemente da posição do paciente, nós vamos conseguir entender a posição anatômica. 
Quem tiver interesse em ser broncoscopista deve saber cada segmento desses. Isso porque quando houver alguma obstrução, o conhecimento anatômico vai ser fundamental para conseguir localizar.
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Na imagem à direita, vemos a segmentação brônquica. Observem que existe uma zona de condução (que vai da traqueia até os bronquíolos terminais), e uma zona de transição respiratória (que vai desde os bronquíolos respiratórios até os sacos alveolares). É interessante saber que nos alvéolos não tem fluxo de ar. 
No número 1, na imagem, vemos a primeira divisão (Carina principal), e até chegar aos alvéolos temos 23 divisões. A “parte enrrugadinha” é a parte que troca o ar. 
Se “ali” tem fluxo, e “aqui” não tem mais, como é que o oxigênio chega nos alvéolos? O sistema de baixa pressão puxa tudo para ele, tem muito O2 “aqui” e pouco O2 “aqui” então por diferença de pressão de gás oxigena “aqui” para tentar equilibrar. Da mesma forma o gás carbônico é trocado, e é assim que funciona a via aérea. Se “aqui” tivesse fluxo a via aérea ia ser reduzida, isso porque o gás ia ficar muito pouco tempo lá fora para gerar a difusão. (O professor fala muito “isso e aquilo”, “aqui e ali” então essa parte da transcrição ficou muito prejudicada). O professor disse que é importante saber isso para DPOC e asma. 
Observação: Vias aéreas de pequeno calibre são vias aéreas com diâmetro menor do que 2mm. A asma é uma doença de vias aéreas de pequeno calibre, e é por isso que ela é tão dramática. Se a asma fosse uma doença de vias aéreas de grande 
calibre seria muito mais fácil de resolver, precisaríamos apenas colocar um stent e o paciente não precisaria ficar usando broncodilatador.
Observações: 
- Na broncoscopia é importante evitar bater na parede das vias aéreas; isso porque sempre que batemos nas paredes o paciente vai tossir. 
- O professor passou um vídeo de uma broncoscopia no qual foi descrevendo todo o trajeto percorrido – cordas vocais, anel cartilaginoso, parede membranosa, carina principal, brônquio fonte direito, brônquio fonte esquerdo, brônquio do lobo superior, brônquio do lobo médio lateral e medial, pirâmide basal (lobo inferior), voltou – brônquio fonte esquerdo -> lobo superior, lobo inferior, apical, lingular. Ao longo do vídeo o professor foi citando vários procedimentos que era feitos, como aspirar secreções, lavar, mas não dá pra entender, nem descrever, sem ver o vídeo. 
- Importante! A matéria acima dificilmente será cobrada em prova, o intuito dessa matéria é basicamente sabermos que existe a broncoscopia, e quando ela é indicada. Câncer de pulmão, estenose de tranqueia são indicações de broncoscopia. Lavado brônquico seletivo é mais usado para citologia, e cultura para tuberculose, gram, fungos. O importante dessa aula é a matéria a seguir: As provas de função respiratória. Precisamos saber!
Provas de função respiratória
Espirometria com prova broncodilatadora
A espirometria para o pneumologista é como se fosse o ECG para um cardiologista; você não vai se consultar com um pneumologista sem que seja solicitado uma espirometria.
Gasometria arterial/oximetria de pulso (Avalia