ALTERNATIVAS DE TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS CISTOS E TUMORES ODONTOGÊNICOS

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ALTERNATIVAS DE TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS CISTOS E TUMORES ODONTOGÊNICOS – 
Conceito: cavidade patológica necessariamente revestida por epitélio com material líquido e/ou semissólido em seu interior. Pseudocistos do seio maxilar não é cisto, por quê? Porque não tem o epitélio formado revestindo a cápsula.
Localização: podem ser intraósseo ou extraósseo.
Estrutura: lúmen (cavidade central) / Revestimento epitelial / Parede externa (cápsula).
*a interface epitélio x cápsula traz uma série de explicações para comportamentos clínicos.
LÚMEN: contém material fluido ou semissólido em seu interior composto por muco, resíduos e fragmentos débris celulares e queratina.
Punção: verificar qual material sai dele, se não vier nada, não é cístico, é tumor. Quando sai apenas sangue é hemangioma (tumor de vasos sanguíneos).
REVESTIMENTO EPITELIAL: varia de acordo com o tipo de lesão cística.
CÁPSULA: ↑ espessa ↑ fácil de tratar e quanto ↓ espessa ↑ difícil (lesão rasga deixando risco de fragmentos ficarem para trás).
Origem dos cistos: 
RESTO DE SERRES OU REMANESCENTES DA LÂMINA DENTAL: a lesão existe a partir de um dente que degenerou. Se um broto da lâmina degenerou, faltará um dente. Tenho que saber o que houve, se o paciente extraiu, se não houve formação ou se degenerou como patologia. Ex: paciente tem todos os dentes e tem um cisto na boca. A explicação é que seria um supranumerário que se degenerou em patologia. Ter todos os dentes ao é certeza de nada, mas ter um dente faltando é um caminho de pesquisa para saber por que aquele dente não está na boca. Nos outras origens, a lesão vai coexistir com o dente.
RESTOS DE MALASSEZ OU REMANESCENTES EPITELIAIS DA BAINHA DE HERTWIG: ilhas epiteliais encarceradas no processo de formação da raiz do dente, ou seja, o dente está na boca e a lesão está próxima à raiz do dente.
EPITÉLIO REDUZIDO DO ESMALTE: formação da lesão cística a partir da degeneração do epitélio reduzido do esmalte. A lesão coexiste com a presença do dente. A única situação em que o dente degenera antes de se formar são os restos de serres ou restos de lâmina dental.
Classificação: os cistos são classificados a partir da característica do revestimento epitelial.
Prevalência: 
1º - cisto radicular ou residual ou periapical inflamatório: 61,3%
2º - cisto dentígero ou folicular: 20,1% 
3º - queratocisto (tumor odontogênico queratocisto): 11,9%
*a chance de ver um cisto glandular é baixíssimo = 0,2%.
Tratamento cirúrgico dos cistos odontogênicos:
ENUCLEAÇÃO: Remoção total na lesão, se possível, sem ruptura de sua cápsula, a fim de diminuir riscos de recidivas. 
Caso clínico: criança sem lesão aparece extraoral. Intraoral há uma parúlide na vestibular do 1º molar. É possível ver fratura no dente próximo. Ao analisar melhor, vemos: espessura de rebordo alterado (alargado nessa região), presença de fístula. Na radiografia: pré-molares com ápice aberto, lesão radiolúcida, fratura de instrumento endodôntico. Nesse caso, não havia necessidade de tratamento endodôntico, pois a lesão não era endodôntica, nem endopério. Lesão endodôntica não compromete a basilar da mandíbula. Isso deveria ser encaminhado para um cirurgião há mais tempo. A criança perdeu o primeiro molar. Tratamento: punção com agulha grossa → retalho de três pontas (incisão intrassulcular, relaxante vertical e a frente do mentoniano) → extração do dente fraturado → remoção do cisto por enucleação → passar broca esférica para curetar uma margem de segurança → sutura. Situação pós-operatória: protegeu-se o segundo pré-molar e o segundo molar.
Caso clínico: paciente (criança) sem assimetria facial. Intraoral: remanescência de uma parúlide (fístula) na direção do primeiro molar. Radiografia panorâmica apresentava assimetria dos lados. Um lado estava pouco mais radiolúcida. Tomografia: imagem radiolúcida a frente do primeiro molar. Diagnóstico: cisto paradental. Tratamento cirúrgico: anestesia geral → retirar a lesão sem criar um defeito gengival → criou-se uma ponte óssea → enucleação da lesão → limpa o sítio → material de enxertia + membrana absorvível. Pós-operatório: gengiva mais ceratinizada que antes. 
Caso clínico: paciente (senhora) sem assimetria extraoral. Radiografia panorâmica: grande imagem radiolúcida na região anterior superior. Quando pensarmos em cisto radicular, o dente mais central à lesão deve ser a causa. Tomografia: mostra ruptura da cortical externa da maxila, pegando a espessura total do osso maxilar. De vestibular até palatina o osso já cresceu. Proposta: Enucleação. Tratamento: punção (conteúdo cero-sanguinolento) → acesso trapezoidal → enucleação → cavidade limpa com ápice do dente exposto (vai ter que ter tratamento endodôntico) → biomaterial → cobertura com membrana → reposicionamento do retalho.
*como diferenciar hemangioma x cisto contaminado: com a punção consecutiva. Vou fazer a punção e vai sair o conteúdo sanguinolento. Fazendo novamente a punção, se sair mais conteúdo sanguinolento, estarei dentro de um vaso sanguíneo. Se não sair mais, é só um cisto contaminado. Toda vez que fizer punção no hemangioma, vai sair sangue indefinidamente, pois há vasos sanguíneos, já o conteúdo do cisto contaminado cessa.
Com proximidade do feixe vasculonervoso (próximo a plexo neurovascular): Sempre quando está próximo, deve ser dito ao paciente sobre o risco de neuropraxia ou parestesia.
Recolher toda documentação para se resguardar de processos indevidos no futuro. Guardar fotos, radiografias, tomografias e termo de consentimento. Devemos exaurir métodos de imagem.
Tomar cuidado com a proximidade do seio maxilar.
MARSUPIALIZAÇÃO (PARTSCH I): cria-se uma ampla janela cirúrgica na parede do cisto, permitindo esvaziamento de seu conteúdo e mantendo uma solução de continuidade entre o epitélio cístico e o revestimento da mucosa bucal. É como retirar a tampa da panela, mas deixar a panela lá. Quando se remove a tampa, cria-se uma continuidade entre o interior da lesão e a boca, mas a lesão continua. 
Método conservador: usado essencialmente em lesões muito grandes que envolvam riscos de fraturas.
Com o passar dos meses, como não há mais pressão dentro do cisto (foi esvaziado), podemos observar o início do processo de cicatrização óssea.
Não há necessidade de deixar um dreno quando se faz uma ampla janela. Quando é uma janela pequena, há necessidade de um dreno para evitar a cicatrização.
Permite que o material da “janela” vá para o histopatológico. A tampa da panela mesmo.
Caso clínico: paciente com grande lesão cística que se aproxima da fossa nasal e rechaça o seio maxilar. Cirurgia: lâmina de bisturi nº 11 → incisão de mucosa, periósteo, osso e cisto (pegando tudo numa “rolha” só) → sutura da borda da mucosa oral ao encontro do revestimento cístico (unindo os dois) → preenche com gaze o revestimento para controlar sangramento por 1-2 dias → higienizar o local durante a cicatrização para não contaminar.
*a marsupialização não deve ser o método único de tratamento em cistos com alto potencial de recidiva. Só pode quando for sem perigo de recidiva. Lesões bobas. Ex: cisto radicular pode fazer como método único. Queratocisto não.
*a mucosa oral invade a cavidade e substitui (por metaplasia) o epitélio cístico por mucosa oral. Só para cistos com baixa taxa de recidivas.
Caso clínico: cisto folicular aproveitando o dente.
MARSUPIALIZAÇÃO SEGUIDA DE ENUCLEAÇÃO: abertura de uma janela cirúrgica permitindo a continuidade do interior da lesão com a cavidade oral e descompressão.
Para lesões com alto potencial de recidivas.
Mandíbula ou maxila. 
A variante dessa técnica é a descompressão que tem o mesmo principio da marsupialização: fazer uma janela pequena com uso de dreno. 
Caso clínico: paciente com apagamento do fundo de vestíbulo anterior. Possui lesão de molar a molar. Dá para enuclear, mas existe o risco de fratura da mandíbula por ser muito grande. A forma mais conservadora é a marsupialização. Conteúdo cero-sanguinolento: ao puncionar uma vez e tentar novamente, parou de sair sangue,então não é hemangioma. Foi feita uma grande janela cirúrgica. Sutura as bordas. Preenche com gaze 1-2 dias. Acompanhamento por meses, lavando e limpando a cavidade. Mucosa oral vai revestindo a cavidade. Enucleação: verificou-se com a nova radiografia que ficou uma lesão em forma de cacho de uva.
*risco de fratura patológica: lesão muito extensa que se fratura devido à extensão. Não por doença, nem trauma, mas por presença de tumor. Ex: um cisto que enfraqueceu a mandíbula e a basilar fica desalinhada devido à fratura. Existem casos complicados que precisam de enxertos de quadril, placa e parafusos. 
Caso clínico: paciente (criança) com cisto folicular num primeiro molar permanente. Programado então marsupialização. Punção → janela cirúrgica → sutura das bordas com fio absorvível → janela segue para histo patológico → acompanhar processo de erupção do dente.
*a técnica de Waldron (dois tempos cirúrgicos com intervalo longo entre eles) pressupõe fazer o uso da marsupialização para diminuir a lesão e depois fazer a enucleação.
Caso clínico: paciente com assimetria facial expressiva. Intraoral: pequena alteração distal no segundo molar. Panorâmica: ramo inteiro comprometido, ramo da mandíbula insuflado. Ausência do terceiro molar (não houve extração). Marsupialização: anestesia local → punção → janela (fragmento para histopatológico) → dreno (cateter siliconizado) → 3 meses de cirurgia já formou bastante osso. Com a diminuição do tamanho da lesão, foi feito a enucleação retirando a mucosa toda, curetando a cavidade e suturando os bordos.
*todo paciente operado de lesão óssea é acompanhado por, no mínimo, 10 anos.
Marsupialização ou Enucleação: avaliar quando usar levando em conta...
Quantidade de dano tecidual: risco de lesar dentes adjacentes, risco de lesar plexo neurovascular, risco de uma fistula bucosinusal ou buconasal por uma lesão muito grande, eventualmente devemos considerar a marsupialização. 
Acesso cirúrgico a toda lesão: devemos acessá-la por dentro ou por fora da boca, caso haja necessidade. Acesso extraoral somente em centro cirúrgico com anestesia geral. Se não chegar em toda extensão da lesão, corre-se o risco de deixar vestígios de lesão para trás aumentando as chances de recidivas. 
Assistência ao processo de erupção de um dente.
Magnitude do procedimento cirúrgico: avaliar características do paciente que poderiam contraindicar uma cirurgia de grande porte.
Grau de esclarecimento do paciente: qual a escolha do paciente. Uma tem encontros semanais e outra nem tanto.
Disponibilidade de cooperação para com o tratamento proposto: paciente deve passar por controles semanais.
Recursos médico-hospitalares.
Treinamento em cirurgia: treinamento do profissional. Quanto maior a cirurgia, maior adestramento técnico que temos que ter.
ENUCLEAÇÃO COM CURETAGEM: após remover toda lesão, vou tratar o leito cirúrgico removendo 1-2 mm de osso sadio para minimizar as chances de recidiva da lesão. Não rasparemos com a cureta, vai ser com uma broca rotatória cortante. O nome disso é osteoctomia (remoção de tecido ósseo periférico adjuvante).
Caso clínico: paciente sem assimetria facial, dentes terminam no primeiro molar. Periapical com segundo molar incluso. Panorâmica: lesão em ramo inteiro com segundo molar incluso. Paciente de fora do estado e não queria consultas consecutivas. Optou-se por tratamento único sob anestesia geral. Ramo não está insuflado (lesão que cresce pela medular típico de tumor odontogênico queratocístico). Tratamento: acesso amplo → janela de acesso ao cisto → após retirar toda a lesão, vamos curetar com a broca esférica → osteoctomia periférica adjuvante (tradução da remoção de 1-2 mm de osso sadio). 
*reconstrução imediata: deve ser tentado em lesões com bom acesso e expectativa de baixo potencial de recidiva.
Caso clínico: lesão que já encosta em cavidade nasal.
ENUCLEAÇÃO E PROCEDIMENTOS ADJUVANTES: tirar toda lesão e fazer algum procedimento com o leito subjacente para diminuir risco de recidiva. Esses procedimentos podem ser:
Crioterapia: hidrogênio líquido a -70o e congelar o osso. Assim eu induzo uma zona de necrose com quase 1 cm. Devemos ter um recipiente próprio para possibilitar a manipulação do líquido. Proteger língua com gaze. Fazem-se três ciclos de congelamento e descongelamentos.
Solução de Carnoy: solução cáustica. Como se fosse um ácido.
Fulguração: bisturi elétrico que queima o tecido ósseo. 
*todos são métodos complementares e coadjuvantes.
Tratamento cirúrgico dos tumores odontogênicos: são sempre mais invasivos.
ENUCLEAÇÃO E/OU CURETAGEM: remoção total do tumor por instrumentação direta na lesão. É necessário que haja uma interface entre lesão e osso para poder retirar a lesão totalmente.
*tumor odontogênico mais prevalente de todos é o odontoma. 
Caso clínico: odontoma → enucleação → ostectomia.
Caso clínico: assimetria facial, ausência de dentes anteriores e fundo de vestíbulo insuflado. Tomografia: tumor. 
RESSECÇÕES: modalidades de cirurgia que não tocam no tumor. São osteoctomia onde o tumor não é instrumentado. Ostectomia (curetagem que retira osso) x Osteoctomia (um corte ósseo).
Marginal ou segmentar: há ressecção, mas não existe a descontinuidade da integridade óssea. Corte ósseo está na frente, atrás e abaixo. Segmento sai, mas a basilar está preservada. Maxila ou mandíbula.
Parcial: vai haver descontinuidade da basilar da mandíbula ou do rebordo. Mandibulectomia ou maxilectomia.
Total: remover todo o maxilar acometido pela doença. Mandibulectomia com a desarticulação ou maxilectomia.
Composta: tratamento cirúrgico das lesões malignas não cabe ao dentista. Além da remoção do osso e todo tecido mole adjacente, ele faz o esvaziamento de vasos e gânglios linfáticos. Procedimento reservado a câncer e à especialização de cabeça e pescoço.