Introdução à ortopedia

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Diagnóstico por imagem- Introdução à ortopedia animal
Componentes do sistema locomotor: Músculos, ossos, tendões, ligamentos, cartilagens, cápsulas articulares, bursas, bainhas sinoviais...
Esqueleto axial: Crânio e coluna vertebral
Esqueleto apendicular: Membros torácicos e pélvicos
Principais funções do esqueleto:
• Suportar e proteger órgãos vitais
• Hematopoiese (medula óssea)
• Possibilita o movimento
• Suporte dos dentes
• Homeostase mineral (Ca, P)
Anatomia e fisiologia óssea:
✓ Osso trabecular/ osso lamelar
✓ Periósteo e endósteo
✓ Esqueleto: Estoque de Ca e fósforo -> Controle hormonal
Regulação hormonal:
-Paratormônio (PTH - paratireóide)/calcitonina (células C tireóide)
O paratormônio aumenta a reabsorção óssea, por estimulação da atividade dos osteoclastos para aumentar o cálcio sérico:
PTH –> ⇧ Ca++ plasmático ativando osteoclastos/ ⇧ reabsorção de Ca / ⇧Secreção renal de fósforo/ Ativa vit. D
-Calcitonina --> Ca++ plasmático inibindo osteoclastos, fixando mais Ca no osso:
A calcitonina inibe a atividade dos osteoclastos e inibe a absorção intestinal e renal de cálcio.
-Vitamina D --> Age no intestino, aumentando a absorção de cálcio e fósforo, e diretamente no osso, tanto por mobilização de cálcio e fósforo do osso previamente formado como pela promoção da maturação e mineralização da matriz óssea.
Composição óssea:
Os ossos diferem em forma e função, e podem ser longos, chatos, intramembranosos, reticulares e compactos. O tecido conjuntivo especializado denominado periósteo envolve a superfície externa dos ossos e fornece proteção e nutrição. Os ossos longos são divididos em regiões epifisárias, fisárias, metafisárias e diafisárias. Osso reticular, esponjoso e lamelar são encontrados adjacentes à linha fisária, nas regiões metafisária e epifisária; osso compacto ou cortical cercam a cavidade medular, na região diafisária.
Os ossos contêm três tipos principais de células: Os osteoblastos, osteócitos e osteoclastos. Os osteoblastos sintetizam a matriz óssea osteoide. Após a mineralização do osteoide, os osteoblastos tornam-se osteócitos. Os osteoclastos são células maiores que se encontram na superfície da matriz mineralizada e removem tanto minerais quanto matriz por secreção de ácidos e enzimas. No osso normal, as atividades dos osteoblastos e osteoclastos são coordenadas e ocorrem em resposta ao estresse sobre o osso. O padrão e formato do osso se adaptam para resistir aos estresses aplicados sobre ele.
• Linhas de estresse É a chamada fratura por estresse ou fratura por fadiga, sendo esta uma falha no osso anteriormente submetido a vários ciclos repetitivos de tensão, o que resulta em microfissuras por sobrecarga, comum em atletas. Na radiografia é possível visualizar uma reação periosteal com linha esclerótica. Posteriormente ocorre formação do calo, caso não haja continuidade da injúria. Após a formação do calo, forma-se uma linha de reabsorção e se dá o remodelamento cortical ao longo da linha de estresse.
Músculo esquelético
✓ 44 – 53% do peso vivo
✓ 75% água, 18-22% proteínas, carboidratos, sais minerais...
✓ 75 – 90% - Fibras musculares
✓ Filamentos proteicos (actina/miosina) em mioplasma miofibrila Fibrilas envolvidas por sarcolemaFibra
Proporção entre fibras: Fatores genéticos, hormonais e nutricionais.
✓Fibras tipo I Contração lenta
- Atividade prolongada
- Altamente oxidativa
- Dependente de glicose e ácidos graxos
- Cor clara
- 5% (músculo glúteo)
- Postura e exercício lento
✓Fibras II Contração rápida
- A (alta capacidade oxidativa) ,
- B (baixa capacidade oxidativa) ;
- C (equinos jovens)
- Dependente de glicose anaeróbia e glicogênio
Tendões e ligamentos
✓Composição:
• 70% água/ 30% Tenócitos ou desmócitos
✓Matriz extracelular:
-Fibras colágenas tipo I e III (II, IV, V)
-Glicoproteínas GAG – Sulfato de condroitina, s. dermatan, s. keratan, s. heparina, heparina e ácido hialurônico.
✓Demais macromoléculas: Elastina, fibronectina...
Anatomia de ossos longos:
Epífise- Extremidade de ossos longos: Padrão trabecular/ Osso subcondral/ Cartilagem articular.
Metáfise- Contém placa decrescimento (crescimento ósseo). Fragilidade fisiológica, inicialmente radiotransparente ou radioluscente. Linha esclerótica (radiopaca) transitória, depois não mais identificada. Fechamento entre 8 e 14 meses em cães e 24 a 48 meses em equinos.
Diáfise- Osso cortical e canal medular.
Linha ou placa de crescimento Idade cronológica x Idade biológica
Identificação da fratura e exames
Embora a condição geral do paciente deva ser considerada, o atraso desnecessário do tratamento é indesejável, pois o retardo na estabilização da fratura por mais de 48 horas após a lesão está associado a um mau resultado funcional. O diagnóstico por imagem fornece informações valiosas com relação ao local, tipo, complexidade, e potenciais complicações associadas a fraturas. O diagnóstico por imagem, além de permitir a detecção de fraturas e lesões, também fornece uma base para o planejamento de redução e estabilização da fratura, além da monitorização. O manejo apropriado da dor, tranquilização, contenção física e anestesia adequados ao estado do paciente são necessários para obter imagens de alta qualidade para avaliação e planejamento. 
A radiografia continua sendo a ferramenta de imagem mais comumente usada para a avaliação de fraturas na medicina veterinária. Duas projeções ortogonais da área em questão são essenciais para uma avaliação adequada de uma fratura potencial. Uma única projeção não permite uma avaliação completa dos fragmentos da fratura e pode ser enganosa, possivelmente causando resultados desastrosos. Em alguns pacientes, as projeções oblíquas são necessárias para definir ou identificar uma fratura sutil ou complexa. Com deslocamento mínimo, a linha da fratura deve estar paralela ao feixe de raios X para que a linha de fratura radiotransparente possa ser vista.
O exame ultrassonográfico de lesões musculoesqueléticas está se tornando cada vez mais comum, primeiramente para a avaliação do componente dos tecidos moles. A avaliação de tendões e ligamentos com o ultrassom é comum. A integridade das superfícies ósseas pode ser avaliada por meio do ultrassom com algum sucesso na observação de fraturas ocultas e sequestro ósseo. Entretanto, a habilidade ultrassonográfica e a familiaridade com a anatomia são necessárias. Embora o ultrassom seja útil na avaliação da reparação da fratura, isto não é uma prática comum, provavelmente pela necessidade de equipamentos de alta qualidade e de um ultrassonografista experiente.
A tomografia computadorizada (TC) é especialmente útil na caracterização de fraturas em regiões com anatomia complexa, tais como nariz, crânio e pélvis. O detalhamento do osso cortical e trabecular é excelente, e as fraturas e fissuras que não são observadas nas radiografias são prontamente aparentes nas imagens de TC.
A cintilografia é um método sensível para detectar fraturas por estresse e outras fraturas ocultas não identificadas na radiografia. A captação aumentada de um radiofármaco de atividade óssea está relacionada à atividade osteoblástica. A cintilografia óssea é muito sensível, tornando possível a detecção de fratura por estresse em um osso metacarpiano equino dentro de 24 a 72 horas após a lesão. Entretanto, sua especificidade é baixa devido a outras doenças que podem causar captação elevada do radiofármaco.
Imagem por ressonância magnética (IRM) fornece mais informações que a radiografia na avaliação da extensão da lesão em uma fise aberta e a extensão do fechamento da fise após a lesão.É especialmente útil para detecção de alterações nos músculos, tendões, ligamentos e cartilagem. A IRM é sensível a alterações da medula óssea que podem auxiliar na identificação de lesões ósseas, que de outro modo não seriam detectadas.
Posições radiográficas:
✓ Ventrodorsal (VD) / Dorsoventral (DV)
✓ Lateromedial (LM) / Mediolateral (ML)
✓Dorsopalmar ou Dorsoplantar✓ Craniocaudal ou Caudocranial
✓ Rostrocaudal
✓ Oblíquas (ext. - dorsolateral-palmaromedial / int. – dorsomedial-palmarolateral)
✓ lateral flexionada
✓ tangencial “sky-line”
Imagem radiográfica de ossos longos
✓ Padrão trabecular em epífise, metáfise e parte da diáfise (envelhecimento)
✓ Osso subcondral tem maior densidade (radiopacidade)
✓Apófise: Centro secundário de ossificação em áreas de inserção de ligamentos ou tendões
✓ Cartilagem aparência radiológica de tecidos moles
Triângulo de Codman: Pode estar presente na fronteira de qualquer processo benigno ou maligno, que eleva o periósteo, incluindo lesão traumática do osso.
Classificação da fratura
As fraturas são comumente classificadas de acordo com o local, direção, completas ou incompletas, número de linhas de fraturas, deslocamento e fechadas ou abertas.
Fraturas diafisárias de ossos longos
Podem ser descritas com a diáfise dividida em três partes: Proximal, distal, ou diáfise média.
FT aberta x fechada
FT por trauma direto x patológica
FT por estresse x por avulsão
Fraturas metafisárias de ossos longos
São descritas como envolvendo a metáfise proximal ou distal.
Tipo I: Fratura transversa através da placa de crescimento (ou “physis”);
Tipo II: Fratura através da placa de crescimento e metáfise, poupando epífise;
Tipo III: Fratura através da placa do crescimento e epífise, poupando metáfise;
Tipo IV: Fratura atravessa todos os três elementos do osso (placa de crescimento, metáfise e epífise);
Tipo V: Fratura compressiva da placa de crescimento (que resulta em uma diminução na percepção do espaço entre a epífise e diáfise em raios-X);
Fraturas epifisárias
Envolvem comumente a articulação adjacente e a linha fisária. Se a linha fisária estiver aberta, o sistema Salter-Harris de classificação é usado para descrever a fratura.
Fraturas articulares
Consistem de qualquer fratura que penetre na articulação. Aspectos importantes usados para descrever uma fratura articular são a extensão e a localização da superfície articular envolvida e se existem fragmentos livres dentro da articulação.
Fraturas fisárias que envolvem uma cartilagem fisária aberta são descritas pelo sistema Salter-Harris de classificação. Cinco classes foram originalmente descritas com base no envolvimento da epífise, cartilagem fisária e metáfise.
Fraturas completas se estendem através de todo o osso e são mais comuns do que fraturas incompletas.
Fraturas incompletas apresentam linhas de fraturas que comprometem apenas um córtex ósseo ou uma parte pequena do osso, e não causam separação do osso em dois ou mais fragmentos.
Fratura em galho verde geralmente ocorre em animais jovens, e é uma fratura incompleta de um dos lados do osso, com flexão do córtex oposto (deformação plástica).
Fraturas por fadiga ou estresse são outro tipo de fratura incompleta.
Quanto ao número de linhas de fratura, as fraturas são geralmente definidas como simples ou cominutivas. Fraturas simples são aquelas que possuem apenas uma linha de fratura e dividem o osso em dois fragmentos principais. Geralmente quando a fratura não é classificada como cominutiva, presume-se ser uma fratura simples, e o termo simples não é incluído na descrição.
Fraturas cominutivas possuem mais de uma linha de fratura que se comunicam com um único ponto ou plano e dividem o osso em três ou mais fragmentos. Fraturas cominutivas com três grandes fragmentos geralmente têm um fragmento triangular denominado fragmento em borboleta. As fraturas que dividem o osso em cinco ou mais fragmentos são gravemente ou altamente cominutivas.
Aberta ou fechada são termos descritivos que indicam se a fratura é exposta.
Padrões de resposta à agressão (alteração de contorno, continuidade, densidade...)
Benignidade x malignidade da lesão
✓Padrão de lise: Focal, com margem, permeativa (“em traça”)
✓Reação periosteal: Espiculada, triângulo de Codman
✓Distribuição: Local ou generalizado
✓Localização
✓Bordas
✓Evolução
Osteófitos Formações ósseas novas que surgem nas articulações ou ao redor delas, ocorrendo nas junções costocondrais de articulações sinoviais. A patogênese proposta para a formação de osteófitos é que a carga anormal sobre a cartilagem da articulação causa desgaste da cartilagem, fibrilação e perda de cartilagem. Os produtos de degradação da cartilagem medeiam a hiperplasia sinovial e subsequente desenvolvimento de osteófitos. Inicialmente, osteófitos consistem em cartilagem e, mais tarde, tornam-se visíveis radiograficamente quando estão mineralizados. Eles são vistos como protuberâncias ósseas na periferia da cartilagem articular. Elas ocorrem como um componente de doença articular degenerativa.
EnteseófitosUm entesófito é uma espondilopatia óssea que se desenvolve numa êntese (Êntese é o ponto de inserção de um tendão, ligamento, cápsula articular ou fáscia do osso. A entesite é a inflamação do local de união do tendão ou ligamento no osso). 
Deslocamento ou Incongruência da Articulação
Quando a relação espacial normal entre os componentes de uma articulação é perturbada, algum tipo de deslocamento ocorreu. Um bom exemplo é a articulação coxofemoral luxada. Outras incongruências menos óbvias, como o sinal de gaveta cranial em um joelho com uma ruptura do ligamento cruzado cranial e pequena incongruência do cotovelo em cães com displasia do cotovelo, podem ser difíceis de ver radiograficamente.
Cistos de Processos Articulares
Os cistos associados ao processo articular são estruturas extradurais redondas ou ovais, bem-definidas e preenchidas por fluido, que se desenvolvem em decorrência da degeneração da articulação do processo articular.