Aula - Desmame(1)

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Desmame
Micheli Biasibetti
Desmame
Retirar o paciente da ventilação mecânica pode ser mais difícil que mantê-lo. O processo de retirada do suporte ventilatório ocupa ao redor de 40% do tempo total de ventilação mecânica;
O termo desmame refere-se ao processo de transição da ventilação artificial para a espontânea nos pacientes que permanecem em ventilação mecânica invasiva por tempo superior a 24h;
Desmame
Extubação é a retirada da via aérea artificial. No caso de pacientes traqueostomizados, utiliza-se o termo decanulação. 
Denomina-se re-intubação ou fracasso de extubação, a necessidade de reinstituir a via aérea artificial. A reintubação é considerada precoce quando ocorre em menos de 48h após a extubação (ou decanulação).
Falha no Desmame
O retorno à ventilação artificial em um período inferior a 48 horas caracteriza-se como falha no demame.
Desmame - Estágios
Estágios
Características
Estágio 1
É quando não há condições para o desmame. PEEP e/ou FiO2 elevadas, ou seja, qualquer desconexão do paciente com a VM é arriscada.
Estágio 2
O momento em que o paciente contempla a possibilidade de poder iniciar o processo de desmame da VM
Estágio 3
Medidas terapêuticas são indexadas para aplicar critérios para avaliar a possibilidade de desmame.
Estágio 4
Redução do suporte ventilatório
Estágio 5
A extubação em si ocorre após a interrupção gradual ou abrupta do suporte ventilatório
Estágio 6
Utilização da VMNI após a extubação (não aplicado na maioria dos pacientes)
Estágio 7
É areintubação(nos casos de falha de desmame)
Critérios clínicos para iniciar o desmame:
Resolução da causa da falência respiratória;
Suspensão ou redução de medicamentos sedativos;
Estado normal de consciência;
Ausência de sepse;
Estabilidade hemodinâmica;
Adequação da gasometria arterial;
Correção das desordens metabólicas e eletrolíticas.
Desmame
Sucesso do Desmame depende de sinais e sintomas clínicos;
Índices mais utilizados:
FiO2 > 50%;
Resolução da etiologia respiratória e função respiratória estável;
PEEP > 5 cmH2O;
FR: <60 cpm (lactentes)/ <30 cpm ( adultos);
Ausência de acidose e hipercapnia;
Desmame
Preditores para o desmame:
Pressão Inspiratória máxima (Pimáx);
Volume corrente;
Frequência respiratória;
Índice de Respiração Rápida e Superficial;
Pressão de Suporte.
Preditores para o desmame:
Pressão Inspiratória máxima (Pimáx);
Volume corrente;
Frequência respiratória;
Índice de Respiração Rápida e Superficial;
Pressão de Suporte.
Prediz principalmente a determinação da força da musculatura ventilatória, em particular, do diafragma.
Valores piores que -30 cmH2O são considerados como falência da musculatura ventilatória e não recomenda-se o processo de desmame.
Preditores para o desmame:
Pressão Inspiratória máxima (Pimáx);
Volume corrente;
Frequência respiratória;
Índice de Respiração Rápida e Superficial;
Pressão de Suporte.
Valores maiores ou iguais a 325mL são considerados normais para o processo de desmame.
Pode-se considerar ainda um VAC entre 5-6 mL/Kg como um bom preditor para o desmame.
Preditores para o desmame:
Pressão Inspiratória máxima (Pimáx);
Volume corrente;
Frequência respiratória;
Índice de Respiração Rápida e Superficial;
Pressão de Suporte.
Recomenda-se que a FR seja menor ou igual a 30 ciclos respiratórios por minuto, visto que a taquipneia é um marcador sensível de disfunção ventilatória.
Isoladamente, ele pode prolongar o uso de VM pelo paciente.
Preditores para o desmame:
Pressão Inspiratória máxima (Pimáx);
Volume corrente;
Frequência respiratória;
Índice de Respiração Rápida e Superficial;
Pressão de Suporte.
Cálculo = FR / VAC
Se realiza através de um ventilômetro.
Valores superiores a 105 cpm/L/min são preditores de falha do desmame ventilatório.
Preditores para o desmame:
Pressão Inspiratória máxima (Pimáx);
Volume corrente;
Frequência respiratória;
Índice de Respiração Rápida e Superficial;
Pressão de Suporte.
A redução ou presença da pressão de suporte reduz a necessidade pressórica da via aérea e indica a ausência da permanência da VM.
Valores inferiores a 7cmH2O são indicativos de menor risco de re-intubação e falha.
Técnicas de Desmame
Retirada Brusca:
Utilizada quando paciente é submetido a períodos curtos de intubação (pós-operatório); 
Realizada logo após o paciente despertar; 
Não é considerada como método de desmame (alguns autores);
Técnicas de Desmame
Teste de Desmame:
Teste ou triagem para ventilação espontânea:
Observar o paciente em CPAP (5 cmH2O) por período de 30 a 120 minutos;
Avaliação subjetiva: 
mudança do estado de consciência; 
 início ou piora do desconforto respiratório; 
 sudorese intensa; 
 sinais de utilização da musculatura acessória respiratória; 
Técnicas de Desmame
Redução Gradual da Pressão de Suporte:
O modo pressão de suporte também pode ser utilizado no desmame gradual de pacientes em ventilação mecânica. 
É realizado através da redução dos valores da pressão de suporte de 2 a 4 cmH2O, de duas a quatro vezes ao dia, tituladas conforme parâmetros clínicos, até atingir 5 a 7 cmH2O;
 No estudo de Brochard e col., o uso da pressão suporte resultou em menor taxa de falha de desmame, quando comparado ao desmame em ventilação mandatória intermitente sincronizada e ao desmame com períodos progressivos (5 a 120 min) de respiração espontânea em tubo-T.
 Já no estudo de Esteban e col., o desmame em pressão de suporte foi inferior ao desmame em tubo-T, em termos de duração e taxa de sucesso.
Técnicas de Desmame
Técnicas de Desmame
SIMV
O modo ventilatório SIMV intercala ventilações espontâneas do paciente com períodos de ventilação assisto-controlada do ventilador mecânico. 
O desmame com este método é realizado reduzindo-se progressivamente a frequência mandatória do ventilador artificial. 
Técnicas de Desmame
Teste de Respiração Espontânea (TRE)
Também chamado de Ayre/ Tubo-T, utilizando o oxigênio como fonte de fluxo. 
Utilizado por um período de 30 minutos até 2 horas;
Técnica mais antiga e mais utilizada
Técnicas de Desmame
PARÂMETROS PARA INTERRUPÇÃO DO TESTE DE RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA
Parâmetros
Sinais de intolerância ao teste
FR
> 35ipm
SaO2
< 90%
FC
> 140bpm
PAS
> 180 mmHg ou < 90mmHg
Sinais e Sintomas
Nível de consciência, sudorese, agitação, alteração na ausculta
Técnicas de Desmame
IRRS + TRE
Associação das duas técnicas
Realiza-se IRRS inicial, se resultado bom, coloca-se em TRE;
Após 30 min de TRE, paciente repete IRRS;
Se for < 105, paciente atende os critérios para extubação.
Desmame – Estágios de um paciente ventilado
Alta
Admissão
Início do 
desmame
Não tão precoce que ↑ a chance de reintubação
Nem tão tardio que ↑ a chance de complicações relacionadas a VM
Desmame Prolongado e Difícil
Um terço dos pacientes está inserido nas categorias de desmame prolongado e difícil e apresentam chance de mortalidade em torno de 25% em relação a observados como desmame simples (5%).
A maior taxa de mortalidade pode estar relacionada às complicações da VM ou da doença subjacente que originou a necessidade de ventilação.
Desmame Prolongado e Difícil
Desmame simples
Paciente tolerou o 1º TRE e foi extubado com sucesso
Desmame difícil
Paciente falhou no TRE inicial. O sucesso necessita de três TREs ou 7 dias após 1º teste
Desmame prolongado
Paciente falhou nos últimos 3 TREs ou foram necessários mais de 7 dias a partir do 1º teste
PSV para manter FR < 30 ipm e VAC 5-6 mL/Kg
Manter sedação
Desmame difícil
PEEP = 5cmH2O e FiO2 = 40% por 5 min
Tolerância adequada
Desligar sedação
Teste de Tubo T por 30-60 min
Tolerância adequada
EXTUBAÇÃO
Reavaliar no próximo plantão
VMNI por 4hs
Suporte O2
Falhas no Desmame
Crianças: 
Crianças de baixa idade (principalmente menores de 6 meses) pela alta complacência da caixa torácica; 
Baixaelasticidade e alta resistência de vias aéreas, o que ocasiona maios esforço respiratório e risco de atelectasias; 
Uso prolongado de analgésicos e sedativos; 
Alta pressão média de vias aéreas;
Uso de drogas vasoativas;
Altas concentrações de oxigênio; 
Má nutrição; 
Falhas no Desmame
Adultos:
Tempo prolongado de intubação (> 4 dias); 
Grau de comprometimento estrutural pulmonar; 
Baixa do nível sensorial; 
Utilização brusca de retirada da VM.
Fracasso no desmame
Desmame
Traqueostomia:
Estudos em adultos mostram benefícios com a realização de traqueostomia nos pacientes que requerem ventilação por tempo prolongado, facilitando o desmame da ventilação. 
A grande dúvida é em relação ao tempo mais apropriado para realizar o procedimento, se mais precoce ou tardio.