TCC Final - Meire Elly

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FACULDADE DE ENSINO SUPERIOR DE CATALÃO – FACULDADE CESUC
CURSO DE FISIOTERAPIA
TRABALHO DE CURSO
EFEITOS DE UM TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO ATRAVÉS DA CINESIOTERAPIA SOBRE O EQUILÍBRIO DE UM PACIENTE COM MICROCEFALIA
MEIRE ELLY FERREIRA SANTOS
Catalão/GO
2013
FACULDADE DE ENSINO SUPERIOR DE CATALÃO – FACULDADE CESUC
CURSO DE FISIOTERAPIA
TRABALHO DE CURSO
	
EFEITOS DE UM TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO ATRAVÉS DA CINESIOTERAPIA SOBRE O EQUILÍBRIO DE UM PACIENTE COM MICROCEFALIA
MEIRE ELLY FERREIRA SANTOS
Trabalho de Curso apresentado à Faculdade de Ensino Superior de Catalão – Faculdade CESUC, sob orientação da Prof. Andréia Borges Macedo, como requisito parcial para graduação no Curso de FISIOTERAPIA.
Catalão/GO
2013
DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE E DIREITOS AUTORAIS
Eu, Meire Elly Ferreira Santos, nos termos do artigo 5º, inciso XXVII, da Constituição Federal, e da Lei Federal nº 9.610/1998, declaro ser de minha responsabilidade a autoria do presente trabalho. Declaro ainda, nos termos do art. 5º, inciso IX, da Constituição Federal, que as opiniões contidas nesse trabalho não coincidem, necessariamente, com as da Faculdade de Ensino Superior de Catalão – Faculdade CESUC.
Catalão (GO), 20 de Junho de 2013.
__________________________________________
Meire Elly Ferreira Santos
TERMO DE APROVAÇÃO
EFEITOS DE UM TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO ATRAVÉS DA CINESIOTERAPIA SOBRE O EQUILÍBRIO DE UM PACIENTE COM MICROCEFALIA
MEIRE ELLY FERREIRA SANTOS
Trabalho de Curso submetido à Banca Examinadora como requisito parcial para a conclusão do Curso de FISIOTERAPIA. Aprovada em ​20/06/2013.
BANCA EXAMINADORA
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Orientador – Profa. Andréia Borges Macedo - CESUC
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Membro – Profa. Fernanda Ferreira - CESUC
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Membro – Prof. Otávio José Plazzi de Souza - CESUC
AGRADECIMENTO
	Ao completar mais esta etapa tão importante, são muitas as pessoas a quem devo agradecer.
	Agradeço primeiramente a DEUS, e é a Ele que dirijo minha maior gratidão. Agradeço pelo dom da vida, e por ter guiado meus caminhos em mais uma etapa.
	Aos meus pais, Reginaldo e Osana, pelo incentivo e confiança que sempre depositaram em mim, pelas orações em meu favor, pela preocupação para que estivesse sempre andando pelo caminho correto. Obrigada por serem a minha referência de tantas maneiras e estarem sempre presentes na minha vida de uma forma indispensável, mesmo separados por alguns quilômetros. 
	A minha irmã, Sarah Cristina, por todo carinho, e por mais difícil que fossem as circunstâncias, sempre teve paciência e confiança. Agradeço por ter gerado um anjinho, João Lucas, que me trouxe muitas felicidades nestes últimos dias.
	Ao meu esposo, Lindson, amigo e fiel companheiro, a quem tenho amor, admiração e respeito. Agradeço por todo amor, carinho, paciência e compreensão que tem me dedicado.
	As minhas colegas de classe, verdadeiras amigas e companheiras, a quem aprendi a amar e construir laços eternos. Obrigada pela paciência, pelo sorriso, pelo abraço, pela mão que sempre se estendia quando eu precisava. Esta caminhada não seria a mesma sem vocês.
	A professora orientadora Andréia Borges Macedo pelo seu empenho e dedicação nas diversas análises deste trabalho.
RESUMO
O equilíbrio consiste em adquirir e sustentar posturas estáveis mantendo o centro de massa dentro da base de suporte por meio de informações sensoriais e habilidades motoras. Este equilíbrio pode ser afetado por doenças que atingem o sistema nervoso central, dentre elas a microcefalia. O objetivo deste trabalho foi avaliar os benefícios de um protocolo de tratamento fisioterapêutico, sobre o equilíbrio em um paciente com microcefalia. Foi selecionado um indivíduo com diagnóstico clínico de microcefalia, e este foi submetido a um protocolo de tratamento fisioterapêutico em 25 sessões de 50 minutos, realizadas três vezes por semana. Para mensuração e posterior comparação dos resultados foi utilizada a escala de Berg, aplicada antes, e imediatamente após a aplicação do protocolo. Como resultado, a voluntária demonstrou uma melhora de 11 pontos na pontuação da escala de Berg. Os resultados demonstraram que um programa de treinamento específico de equilíbrio promove uma melhora no equilíbrio dinâmico e estático, verificando então a eficácia de um tratamento fisioterapêutico neste caso específico. Entretanto, por se tratar de um único caso, sugere-se a realização de novos estudos com um número maior de indivíduos, visando dados mais significativos sobre a eficácia de um programa de fisioterapia sobre o equilíbrio na patologia estudada.
Palavras Chave: Equilíbrio, Microcefalia, Quedas.
ABSTRACT
The balance is acquire and sustain stable postures keeping the center of mass within the base of support through sensory information and motor skills. This balance can be affected by diseases that affect the central nervous system, among them microcephaly. The aim of this study was to evaluate the benefits of a protocol of physical therapy on balance in patients with microcephaly. Was selected an individual diagnosed with microcephaly, and this was subjected to a protocol of physical therapy in 25 50-minute sessions, held three times a week. For subsequent measurement and comparison of the results was used to scale Berg, applied before and immediately after application of the protocol. As a result, the volunteer showed an improvement of 11 points on the score scale Berg. The results showed that a training program specific equilibrium provides an improvement in static and dynamic balance, then verifying the effectiveness of a physiotherapeutic treatment in this specific case. However, because it is a single case, it is suggested that further studies with a larger number of individuals, seeking more meaningful data on the effectiveness of a physiotherapy program on balance in the pathology studied.
Keywords: Balance, microcephaly, Falls.
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INTRODUÇÃO
Junior e Heckman (2006) definem o equilíbrio como a capacidade de um indivíduo em adquirir e sustentar posturas estáveis mantendo a relação entre o centro de massa e a área de suporte. Este processo ocorre por meio de uma série de contrações musculares baseadas em informações sensoriais e habilidades motoras que auxiliam o sistema nervoso central, na realização de ajustes posturais.
	Estas informações sensoriais são provenientes dos sistemas visual (visão), vestibular (aparelho vestibular) e proprioceptivo (sensibilidade proprioceptiva), onde cada sistema fornece informações com características específicas importantes para a manutenção do equilíbrio (KLEINER, SCHLITTLER, SÁNCHEZ-ARIAS, 2011).
No mesmo sentido, o equilíbrio é definido por Horak (2006) como a coordenação de estratégias sensoriais e motoras para detectar e estabilizar os limites entre o centro de massa sobre a base de suporte.
Este equilíbrio pode ser afetado por doenças que atingem o sistema nervoso central ou periférico, decorrentes de fatores genéticos, ambientais ou lesões traumáticas. Entre as doenças derivadas destes fatores estão a microcefalia, lesões na medula espinhal, neuropatia periférica, esclerose múltipla e a doença de Parkinson (TORRIANI et al., 2006; UMPHRED, 2004). As doenças neurológicas afetam cerca de um bilhão de pessoas em todo o mundo, e a tendência é que esse número duplique nos próximos 20 anos pelo aumento da expectativa de vida (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2006). 
Para Collins (1997), lesões ou patologias no sistema nervoso central podem prejudicar o equilíbrio, levando a alterações como fraqueza, lentidão, fadiga, rigidez e falta de coordenação. Umphred (1994) afirma que há o desequilíbrio quando ocorremerros na seleção e execução de respostas motoras e pode incidir tanto com pessoas saudáveis como com aquelas que sofrem de desordens neurológicas.
Portanto, considerada uma doença neurológica, a microcefalia pode ser definida como um defeito do desenvolvimento cerebral, resultando em um perímetro cefálico três desvios padrões ou mais abaixo do normal para a idade. A microcefalia pode ser classificada em primária, quando esta tem como etiologia uma síndrome genética, onde a criança não apresenta outras anomalias, e em secundária, quando o feto ou lactente é exposto a agentes nocivos (NELSON, 2009).
Os sintomas da microcefalia dependem da etiologia, sendo eles, a convulsão, transtornos psicológicos e neurosensitivos (surdez e cegueira), malformações de vísceras, alterações do tônus muscular, distúrbios de movimentos, dificuldades de coordenação e equilíbrio, e em alguns casos, atraso no desenvolvimento motor e intelectual (HERRERO e LÓPES, 2008).
	A deteriorização do equilíbrio tem se mostrado um dos fatores mais relevantes para ocorrência de quedas. (MADUREIRA et al., 2007; BUKSMAN, 2008). A queda é definida pela Organização Mundial de Saúde (OMS, 2012) como um evento involuntário que leva a pessoa ao solo, estimando 424.000 óbitos, devido a quedas, sendo a segunda principal causa de morte por lesão não intencional.
	Assim, a prevenção de quedas tem grande importância pela sua eficiência em diminuir a morbidade e a mortalidade, e por isso os programas de prevenção e reabilitação realizados precocemente são indispensáveis. O êxito no tratamento do equilibrio depende do conhecimento do fisioterapeuta em relação aos sistemas sensoriais e motores que envolvem o equilibrio normal e sobre as patologias que podem favorecer o desequilíbrio. Este profissional deve reconhecer os ajustes posturais como uma habilidade que poder ser aprendida, através de conceitos de experiência motora, como a prática e o feedback (HORAK, HENRY e SHUMWAY-COOK, 1997).
	O objetivo deste trabalho foi avaliar os benefícios de um protocolo de tratamento fisioterapêutico sobre o equilíbrio em um paciente com microcefalia. A investigação sobre as relações entre microcefalia, equilíbrio e fisioterapia se fazem importante por poderem ser verificados os benefícios para indivíduos com alterações advindas das sequelas neurais desta patologia.
METODOLOGIA
	 
Este trabalho tratou-se de um estudo de caso, cuja voluntária M.A.B.N., sexo feminino, 48 anos de idade, com diagnóstico clínico de microcefalia, sem alterações na função cognitiva, que não faz uso de medicamentos controlados, e não realiza nenhum tratamento fisioterapêutico. A voluntária relatou dificuldade em manter o equilíbrio estático e dinâmico, o que ocasiona frequentes quedas com prejuízo na sua independência em realizar as Atividades de Vida Diária. A paciente foi acompanhada na Clínica Escola de Fisioterapia do CESUC (Centro de Ensino Superior de Catalão), na cidade de Catalão/GO.
	Para este estudo, foram utilizados como critério de inclusão indivíduos de ambos os sexos, idade compreendida entre 18 e 65 anos (pois serão selecionados apenas indivíduos que estão na fase adulta), indivíduos com marcha independente, a alteração do equilíbrio dinâmico e estático e a presença de quedas durante a deambulação. Os critérios de exclusão foram voluntários que estiverem realizando algum tipo de tratamento fisioterapêutico, e não tiverem diagnóstico clínico de microcefalia, e a ausência de desequilíbrio estático e dinâmico e de quedas.
	Seguindo os preceitos atuais de ética em pesquisas que envolvem seres humanos, a voluntária foi informada da finalidade do estudo, ficando ciente dos possíveis riscos da participação, da garantia de sigilo, de que não haveria ônus ou bônus, e de que a qualquer momento, o consentimento poderia ser retirado. O tratamento só foi iniciado após a obtenção da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO I). 
	Primeiramente, a voluntária foi submetida a uma avaliação (ANEXO II), tendo como itens: identificação do paciente (nome, sexo, data de nascimento), anamnese (histórico familiar, presença e quantidade de quedas nas últimas nove semanas antecedentes ao tratamento, para posterior comparação com o exame após a intervenção), exame físico (pressão arterial).
	Após a anamnese foi aplicado o Mini Exame de Estado Mental (MEEM), para verificação da função cognitiva da paciente. O MEEM (ANEXO III) é composto sete questões, com o objetivo de avaliar funções cognitivas específicas. São elas: orientação para tempo, orientação para local, registro de três palavras, atenção e cálculo, recordação das três palavras, linguagem e praxia visuoconstrutiva. O escore varia de 0 a 30 pontos, sendo que valores mais baixos apontam para possível déficit cognitivo. Pontuações maiores que 25 indicam normalidade da função cognitiva. Já valores entre 18 e 25 indicam a presença de demência de gravidade leve; entre 10 e 18 indicam demência com gravidade moderada e valores menores que 10 indicam demência grave (FOLSTEIN, FOLSTEIN E MCHUGH, 1975).
	Em seguida foi aplicada a Escala de Equilíbrio de Berg (ANEXO IV), que é utilizada para monitorar o desempenho de indivíduos quanto às tarefas motoras de equilíbrio estático e dinâmico e para prever possíveis quedas. O teste apresenta 14 tarefas comuns para a realização das atividades funcionais diárias, sendo elas: (1) passar da posição sentada para a posição de pé; (2) permanecer em pé sem apoio; (3) permanecer sentado sem apoio nas costas, mas com os pés apoiados em um banquinho; (4) passar da posição de pé para sentada; (5) transferências de cadeira; (6) permanecer em pé, sem apoio, e com os olhos fechados; (7) permanecer em pé, sem apoio e com os pés juntos; (8) Alcançar a frente com o braço entendido permanecendo em pé; (9) pegar um objeto do chão a partir da posição de pé; (10) virar-se e olhar para trás por cima dos ombros direito e esquerdo, enquanto permanece de pé; (11) girar 360 graus; (12) posicionar os pés alternadamente, no degrau ou banquinho, enquanto permanece em pé sem apoio; (13) permanecer em pé, sem apoio e com um pé a frente do outro; (14) permanecer em pé sobre uma perna (MIYAMOTO, 2004). 
Cada tarefa possui cinco itens de avaliação e pontuação de 0-4, onde 0 mostra a incapacidade do individuo em realizar a tarefa, e 4 mostra a independência do individuo ao realizar a tarefa. A pontuação total do teste varia entre 0-56 pontos (MIYAMOTO, 2004). Na avaliação inicial, a paciente obteve pontuação total de 39 pontos na escala funcional de Berg.
Os materiais utilizados para aplicação da escala de Berg foram: duas cadeiras de altura de 45 cm com apoio costal e sem braço para execução dos itens 1, 3 e 4; uma escada de 30 cm de altura, com dois degraus de 15 cm de altura cada, para execução do item 12; uma fita métrica de 150 cm para execução do item 8, um cronô​metro e um tênis como objeto para execução do item 9. Para avaliação, a voluntária utilizou um calçado habitual.
	As sessões, de 50 minutos, foram realizadas três vezes por semana (segunda-feira, quarta-feira e sexta feira), sempre no mesmo horário (8:30hrs às 9:20hrs). Foram realizadas nove semanas de intervenção, totalizando 23 sessões de tratamento, no período de 20/02 à 19/04, sendo que a primeira e a última sessão foram destinadas à avaliação.
	O tratamento foi proposto pela pesquisadora, com base em alguns autores, Scalzo et al. (2011), utilizou como parte da intervenção o treino de marcha sobre superfície instável. O protocolo de tratamento de Bechara e Santos (2008) incluía exercícios de quatro apoios onde o indivíduo deveria elevar um membro superior, depois um inferior, alternando-os; e exercícios com o paciente sentado na bola suiça, com apoio bipodal e unipodal. Em um dos exercícios propostos no estudo de Allegretti et al. (2007), o paciente deveria ficar em pé no mini-tramp com realiza​ção de atividades com MMSS, como por exemplo, jo​gar bola, exigindo o ajuste postural.
	Todos os exercícios propostos foram realizadospela paciente de modo independente, sem nenhuma forma de auxílio, exceto em condições de desequilíbrios excessivos.
1ª sessão: avaliação
2ª a 5ª sessões:
- Aquecimento inicial, com uma caminhada por 8 minutos no plano em linha reta, em uma distância de 30 metros ida e volta (totalizando 60 metros), com velocidade imposta pela paciente;
- Exercícios de marcha com todas as fases, em solo plano;
- Permanecer em apoio unipodálico por 2 seg;
- Deambulação com os olhos fechados em solo plano com a distância de 5 metros ida e volta (totalizando 10 metros);
- Contornar cones;
- Se equilibrar sentada na bola suíça (65 cm) por 1 minuto com uma distância de 30 cm de distância entre os pés, progredindo com tapping alternado realizado pela terapeuta; 
- Andar sobre os colchonetes (espessura de 4 cm) com a distância de 8 metros, ida e volta (totalizando 16 metros) com os olhos abertos;
- Permanecer em pé na cama elástica com uma distância de 35 cm entre os pés, por 1 minuto progredindo ao fechar os olhos.
6ª a 9ª sessões:
- Aquecimento inicial, com uma caminhada por 8 minutos, no plano em linha reta, em uma distância de 30 metros, ida e volta (totalizando 60 metros), com velocidade imposta pela paciente;
- Exercícios de marcha com todas as fases, em solo instável (grama) por 5 minutos;
- Permanecer em apoio unipodálico por 3 seg;
- Se equilibrar sentada na bola suíça (65 cm) por 1 minuto com uma distância de 10 cm entre os pés, progredindo com tapping alternado;
- Andar sobre os colchonetes (espessura de 4 cm) com a distância de 8 metros, ida e volta (totalizando 16 metros) com os olhos fechados e andar de lado com olhos abertos;
- Permanecer em pé na cama elástica por 1 minuto com uma distância de 25 cm entre os pés, progredindo ao fechar os olhos.
10ª a 13ª sessões:
- Aquecimento inicial, com uma caminhada por 8 minutos em solo instável (grama) em linha reta, em uma distância de 30 metros, ida e volta (totalizando 60 metros), com velocidade imposta pela paciente;
- Permanecer em apoio unipodálico por 4 seg;
- Se equilibrar sentada na bola suíça (65 cm) por 1 minuto com apoio unipodálico no disco de equilíbrio inflável; 
- Andar sobre os colchonetes sobrepostos (espessura total de 8 cm) com a distância de 8 metros, ida e volta (totalizando 16 metros), com os olhos fechados, e andar de lado com olhos abertos;
- Permanecer em pé na cama elástica por 1 minuto, com uma distância de 15 cm entre os pés, progredindo ao fechar os olhos.
14ª a 18ª sessões:
- Aquecimento inicial, com uma caminhada por 8 minutos em solo instável (grama) em linha reta; em uma distância de 30 metros, ida e volta (totalizando 16 metros), com velocidade imposta pela paciente;
- Permanecer em apoio unipodálico por 5 seg;
- Se equilibrar sentada na bola suíça (65 cm) por 1 minuto com apoio unipodálico no disco de equilíbrio inflável; 
- Andar sobre os colchonetes sobrepostos (espessura de 8 cm) com a distância de 8 metros, ida e volta (totalizando 16 metros), com os olhos fechados e andar de lado com olhos abertos;
- Permanecer em pé na cama elástica por 1 minuto com uma distância de 5 cm entre os pés e realizando exercícios de MMSS.
- Em cima do colchonete, de quatro apoios, elevar o membro superior direito, e depois o esquerdo, alternando-os, realizando dez repetições para cada um dos membros de apoio.
19ª a 24ª sessões:
- Aquecimento inicial, com uma caminhada por 8 minutos em solo instável (grama), em uma distância de 30 metros, ida e volta (totalizando 16 metros), com aceleração da velocidade normal;
- Permanecer em apoio unipodálico por 6 seg;
- Se equilibrar sentada na bola suíça (75 cm) por 1 minuto, com apoio unipodálico no disco de equilíbrio inflável; 
- Andar sobre os colchonetes sobrepostos (espessura de 8 cm) com a distância de 8 metros, ida e volta (totalizando 16 metros), com os olhos fechados e andar de lado com olhos abertos.
- Permanecer em pé na cama elástica realizando exercícios de MMSS.
- Em cima do colchonete, de quatro apoios, elevar o membro superior direito enquanto o esquerdo está apoiado no disco de equilíbrio inflável, e vice-versa, realizando dez repetições para cada um dos membros de apoio.
25ª sessão: avaliação
	Após o programa, a voluntária foi submetida novamente a avaliação da Escala de equilíbrio de Berg para avaliação do equilíbrio dinâmico e estático.
	Para a análise dos dados utilizou-se a estatística descritiva e para a criação de gráficos e tabelas, foi utilizado o Microsoft Excel 2010.
RESULTADOS
A participante obteve um escore total no MEEM de 27 pontos, indicando que não há a presença de déficit cognitivo.
Na avaliação inicial, a pontuação total realizada pela paciente na escala de equilíbrio de Berg foi de 39 pontos. Após um período de 9 semanas de intervenção fisioterapêutica, foram observados ganhos de equilíbrio estático e dinâmico, através da pontuação alcançada pela paciente na escala, que foi de 51 pontos, com um acréscimo de 11 pontos. As pontuações iniciais e finais dos itens da escala de Berg estão dispostas na Tabela 1.
 Tabela 1. Resultados obtidos na Escala de Equilíbrio de Berg
	Itens
	Avaliação Inicial
	Avaliação Final
	Item 1
	3
	4
	Item 2
	4
	4
	Item 3
	4
	4
	Item 4
	3
	4
	Item 5
	3
	4
	Item 6
	3
	3
	Item 7
	2
	4
	Item 8
	3
	4
	Item 9
	3
	4
	Item 10
	3
	4
	Item 11
	2
	4
	Item 12
	3
	3
	Item 13
	2
	3
	Item 14
	1
	2
	SOMA:
	39
	51
Inicialmente a paciente conseguia realizar 69,6% dos exercícios propostos pela escala de equilíbrio de Berg, e ao final da intervenção já conseguia realizar 91% da pontuação máxima da escala, verificando uma melhora de 21,4% (GRÁFICO 1).
 Gráfico1. Pontuação total em porcentagem realizada na Escala de Berg
 	O tratamento mostrou ter efeito benéfico perante o equilíbrio da voluntária, mas este não se mostrou significativo estatisticamente (p < 0,25).
	Apesar das quedas não terem sido avaliadas através de um instrumento específico, durante a realização da entrevista com a paciente através da ficha de avaliação, constatou-se um número total de duas quedas nas nove semanas antecedentes ao tratamento compreendidas na 3ª e 7ª semana, sendo que durante o tratamento houve apenas um evento na 2ª semana, constituindo um resultado positivo, mas não expressivo. 
 Tabela 2. Número de quedas nos períodos pré e durante o tratamento.
	Pré-Tratamento
	Semanas
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	9
	Quedas
	0
	0
	1
	0
	0
	0
	1
	0
	0
	Tratamento
	Semanas
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	9
	Quedas
	0
	1
	0
	0
	0
	0
	0
	0
	0
DISCUSSÃO
O equilíbrio são as estratégias geradas pelo SNC para manter o centro de massa alinhado sobre a base de suporte, os tornozelos. (CARR e SHEPHERD, 2008). Esta capacidade pode ser afetada por doenças que afetem o sistema nervoso, entre elas a microcefalia. (TORRIANI et al., 2006). 
	Sendo assim, a fisioterapia através de um programa de cinesioterapia influencia na melhora do equilíbrio e no controle de quedas (SOARES e SACCHELLI, 2008). Gonçalves e Cervaens (2012), afirmam que a fisioterapia apresenta efeitos benéficos no risco de quedas, devido a melhora no treino de equilíbrio.
	Um estudo realizado por Christofoletti et al. (2010), avaliou a eficácia de uma intervenção fisioterapêutica no equilíbrio de pacientes diagnosticados com Parkinson, onde o protocolo composto por estimulação motora e cognitiva gerou uma melhora significativa do equilíbrio estático e dinâmico (p<0,05).
Almeida et al. (2007) ao realizarem um estudo sobre os efeitos do tratamento fisioterápico convencional associado ao treinamento de equilíbrio em pacientes com esclerose múltipla, obtiveram resultados positivos no equilíbrio no grupo de treinamento, embora não tenha tido uma diferença estatística.
Corroborando com os estudos citados, no presente estudo, o resultado obtidose mostrou favorável para a voluntária, apesar de também, não ter apresentado uma implicação estatística.
	Os voluntários de um estudo realizado por Rodrigues, Nielson e Marinho (2008), melhoraram significantemente, após uma intervenção fisioterapêutica direcionada e específica para o equilíbrio (p= 0,011), porém o risco para quedas permaneceu na maioria dos indivíduos. Já no grupo convencional não houve melhora significativa. 
	Ao verificar a influência do tratamento fisioterápico no equilíbrio de um indivíduo com Miotonia de Thomsen, Pompeu et al. (2012), enfatizaram o treino de equilíbrio baseado em exercícios de estabilização rítmica, sustentação de diferentes posturas buscando ajustes posturais, associados à estimula​ção de ajustes antecipatórios e compensatórios, que se mostrou eficaz para a melhora do desempenho do equilíbrio do paciente estudado. 
	A escala de Berg é um ponto de referência para avaliar o risco de quedas, sendo que um escore total abaixo de 36 representa um risco de quedas de quase 100%, e um escore de 46 a 54 a alteração de um ponto é associada a um aumento de 6 a 8% de chances de ocorrer quedas (SHUMWAY-COOK e WOOLLACOTT, 2003 Apud SILVA, 2011).
Diante disso, podemos observar que a pontuação inicial da paciente na escala de Berg de 39 pontos, indicava um risco de quedas próximo a 100%, enquanto na avaliação final, com pontuação de 51 pontos, a paciente apresentou apenas 21% de propensão a quedas. Isto também pode ser analisado pela quantidade de quedas sofridas pela paciente, onde houve dois eventos nas 9 semanas que antecediam o tratamento, enquanto ocorreu apenas 1 durante as 9 semanas de tratamento, tendo em vista que este ocorreu no início.
	Ao avaliar a correlação entre equilíbrio e incidência de quedas, em pacientes portadores de doença de Parkinson, através da avaliação feita pela escala de equilíbrio de Berg, Takeuti et al. (2011), encontraram uma alta relação entre estas variáveis (r= -0,87), verificando que o risco de quedas aumentavam de acordo com a gravidade dos distúrbios de equilíbrio.
	Também, Leonardi et al. (2009) avaliaram a correlação entre o equilíbrio estático e dinâmico e o risco de quedas em indivíduos com ataxia espinocerebelar. Para avaliação do equilí​brio foi utilizada a escala de equilíbrio de Berg, e para averiguação do risco de quedas foi utilizada a escala de equilíbrio especifico à atividade (EEEA). Após a avaliação, contatou-se a presença de desequilíbrio estático e dinâmico nesses indivíduos, e uma correlação positiva (r: 0,86) entre esta variável e o risco de quedas.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os resultados demonstraram que um programa de treinamento específico de equilíbrio promove uma melhora significativa no equilíbrio dinâmico e estático, avaliado pela Escala de Equilíbrio Funcional de Berg, verificando então, a eficácia de um tratamento fisioterapêutico neste caso especifíco.
Entretanto, diante da escassez de artigos científicos que abordem equilíbrio e microcefalia, e por, o presente estudo se tratar de um único caso, sugere-se a realização de novos estudos com um número maior de indivíduos, visando dados mais significativos sobre a eficácia de um programa de fisioterapia sobre o equilíbrio na patologia estudada.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ALMEIDA, S.R. M.; BENSUASKI, K; CACHO, E. W. A.; OBERG, T. D. Eficiência do treino de equilíbrio na esclerose múltipla. Fisioterapia em movimento, Curitiba, v. 20, n. 2, p. 41-48, abr./jun., 2007. 
ALLEGRETTI K.M. G.; KANASHIRO M. S.; MONTEIRO V. C.; BORGES H. C.; FONTES S. V. Os efeitos do treino de equilíbrio em crianças com paralisia cerebral diparética espástica. Revista Neurociências, v. 15, n.2, p. 108–113, 2007. 
BECHARA, F. T.; SANTOS, S. M. S. Efetividade de um programa fisioterapêutico para treino de equilíbrio em idosos. Revista Saúde e Pesquisa, v. 1, n. 1, p. 15-20, jan./abr. 2008. 
BUKSMAN, S.; VILELA, A. L. S.; PEREIRA, S. R. M.; LINO, V. S.; SANTOS, V. H. Quedas em Idosos: Prevenção. Projeto Diretrizes: Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, 2008. Disponível em: < http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/082.pdf> Acesso em: 22/02/2013.
CARR, J.; SHEPHERD, R. Reabilitação Neurológica: Otimizando o desempenho motor. Barueri, SP: Manole, 2008.
CHRISTOFOLETTI G.; FREITAS R.T., CÂNDIDO, E. R., CARDOSO, C. S. Eficácia de tratamento fisioterapêutico no equilíbrio estático e dinâmico de pacientes com doença de Parkinson. Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.17, n.3, p.259-63, jul/set. 2010. 
COLLINS, Robert C. Neurologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S. A., 1997.
FOLSTEIN MF, FOLSTEIN SE, MCHUGH PR. "Mini-mental state". A pratical method for grading the cognitive state of patients of the clinician. Journal of Psychiatric Research, v.12, n.3, p.189-98, 1975. Disponível em: <http://www.researchgate.net/publication/21953858_Mini-mental_state._A_practical_method_for_grading_the_cognitive_state_of_patients_for_the_clinician>. Acesso em: 22/05/2013.
GONÇALVES, A. S. C.; CERVAENS, M. A influência de um programa de fisioterapia no equilíbrio e medo de cair em idosos instituicionalizados, 2012. Disponivel em: <http://bdigital.ufp.pt/bitstream/10284/3478/3/T-19902.pdf> Acesso em: 14/02/2012.
HERRERO, M. M.; LÓPEZ J. C. C. Macro y microcefalia: transtornos del crecimiento craneal. Sección de Neuropediatria. Hospital Universitário Materno-Infantil de Las Palmas, 2008. Disponível em: <http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/25-macromicrocefalia.pdf> Acesso em: 21/02/2013
HORAK F. B. Postural orientation and equilibrium: what do we need to know about neural control of balance to prevent falls? Age and Ageing; v.35, n. 2: p.7–11, Set., 2006. Disponível em: <http://www.cs.cmu.edu/~cga/legs/chamr1.pdf> Acesso em: 07/03/2013.
HORAK, F. B.; HENRY, S. M.; SHUMWAY-COOK, A. Postural Perturbations: New Insights for Treatment of Balance Disorders. Physical Therapy. v. 77, n 5, p. 517-534, Maio, 1997. Disponível em: < http://ebookbrowse.com/postural-perturbations-new-insights-for-treatment-of-balance-disorders-shumway-cook-1980-ar-pdf-d169984124> Acesso em: 19/05/2013.
JÚNIOR, C. M. P.; HECKMAN, M. F. Distúrbios da Postura, Marcha e Quedas. In: Freitas, E. V.; et al. Tratado de Geriatria e Gerontologia. 2ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
KLEINER, A. F. R.; SCHLITTLER, D. X. C.; SÁNCHEZ-ARIAS, M. R. O papel dos sistemas visual, vestibular, somatosensorial e auditivo para o controle postural. Revista Neurociências; v. 19, n. 2, p.349-357. 2011. 
LEONARDI, M. M.; LOPES, G. J.; BEZERRA, P. P.; BORGES, A. P. O. Impacto do desequilibrio estático e dinâmico no risco de quedas em indivíduos com ataxia espinocerebelar. Revista Neurociências. v. 17, n. 2, p.178-182. 2009. 
MADUREIRA, M.; TAKAYAMA, A.; GALLINARO, A.; COSTA, R.; PEREIRA, R. (2007) Balance training program in highly effective in improving functionoal status and reduncing the risk of falls in enderly women with osteoporosis: a randomized controlled Trial. Osteoporos International. v. 18, n. 4, p. 419–425, abril, 2007. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1820755/> Acesso em: 21/02/2013.
MIYAMOTO, S. T. et al. Brazilian version of the Berg balance scale. Brazilian Journal Of Medical and Biological Research, v. 37, n. 9, p. 1411-1421, 2004. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/bjmbr/v37n9/5292.pdf> Acesso em: 21/02/2013.
NELSON, Tratado de Pediatria. 18 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. Caídas. Nota descritiva N.° 344, Outubro de 2012. Disponivel em: <http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs344/es/> Acesso em: 14/04/2013.
POMPEU, S. M. A. A.; POMPEU, J. E.; EDNA KUNIMURA, E.; QUARTIER, L. Evolução Funcional e do Equilíbrio em um Paciente com Miotonia de Thomsen: Relato de Caso. 
 Revista Neurociências. v. 20, n. 1, p84-87, 2012. 
RODRIGUES, I. F.;NIELSON, M. B. P.; MARINHO, A. R. Avaliação da fisioterapia sobre o equilíbrio e a qualidade de vida em pacientes com esclerose múltipla. Revista Neurociências. v. 16, n. 4, p. 269-274, 2008.
SCALZO PL, ZAMBALDI PA, ROSA DA, SOUZA DS, RAMOS TX, MAGALHÃES V. Efeito de um treinamento específico de equilíbrio em hemiplégicos crônicos. Revista Neurociências. v. 19, n. 1, p.90-97, 2011. 
SILVA, A. Prevalência de Risco para Quedas em Idosos Institucionalizados e não Institucionalizados; 2011. [Disponível em: http://www.nautico.edu.br/fcnm/producao_cientifica_arquivos/tcc/fisio/8.pdf] [Acesso em: 30/04/2013]
SOARES, MA; SACCHELLI, T. Efeitos da cinesioterapia no equilíbrio de idosos. Revista Neurociências. v. 16, n. 2; p.97-100, 2008. 
TAKEUTI, T.; MAKI, T.;, SILVA, C. V. R.; SOARES, A. J.; DUARTE, J. Correlação entre equilíbrio e incidência de quedas em pacientes portadores de doença de Parkinson. Revista Neurociências. v. 19, n. 2, p. 237-243, 2011. 
TORRIANI C, MOTA EPO, GOMES CS, BATISTA C, COSTA MC, VIEIRA EM, KOREEDA DI. Avaliação Comparativa do Equilíbrio Dinâmico em Diferentes Pacientes Neurológicos por Meio do Teste Get Up And Go. Revista neurociências. v. 14, n. 3, p. 135-139. 2006. 
UMPHRED, D. A. Fisioterapia Neurológica. 2ed. São Paulo: Editora Manole, 1994.
UMPHRED, D. A. Reabilitação Neurológica. 4.ed. São Paulo: Editora Manole, 2004. 
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Neurological Disorders: Public Health Challenges, Geneva: World Health Organization; 2006, 217p. Disponível em: <http://www.who.int/mental_health/neurology/neurological_disorders_report_web.pdf> Acesso em: 09/04/2013
ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você está sendo convidado (a) para participar, como voluntário, em uma pesquisa. Após ser esclarecido (a) sobre as informações a seguir, no caso de aceitar fazer parte do estudo, assine ao final deste documento, que disposto está em duas vias de igual teor. Uma delas é sua e a outra é do pesquisador responsável.
Desde logo fica garantido o sigilo das informações. Em caso de recusa você não será penalizado (a) de forma alguma. 
INFORMAÇÕES SOBRE A PESQUISA:
Título inicial da Pesquisa: Análise de uma intervenção fisioterapêutica no tratamento de equilíbrio em um paciente com microcefalia
Pesquisador Responsável: Meire Elly Ferreira Santos
Telefone para contato (inclusive ligações a cobrar): (64) 8139-0742 / (64) 8116-7655
	O objetivo deste trabalho é avaliar os benefícios de um protocolo de tratamento fisioterapêutico sobre o equilíbrio em pacientes com microcefalia. Os procedimentos adotados podem causar possíveis desconfortos, como sensação de tontura e/ou desequilíbrio durante as provas de equilíbrio estático e dinâmico. Nenhum procedimento será feito, risco a sua vida.
	Você poderá escolher por não participar da pesquisa ou poderá retirar seu consentimento a qualquer momento, sem precisar assumir qualquer tipo de ônus, indenização ou ressarcimento e sem prejuízo algum no seu atendimento. Pela sua participação no estudo, você não receberá qualquer valor em dinheiro, mas terá a garantia de que todas as despesas necessárias para a realização da pesquisa não serão de sua responsabilidade. Seu nome não aparecerá em qualquer momento do estudo, pois você será identificado com um número. 
	O conjunto dos resultados obtidos poderá ser divulgado em eventos científicos, em revistas ou outros meios de divulgação, mas o seu nome será sempre mantido em sigilo. Você poderá ter acesso aos resultados e conclusões do estudo, bastando para isso entrar em contato com os pesquisadores e agendar um horário para que possa receber informações globais constantes do relatório final de pesquisa. Durante o estudo, você poderá ter todas as informações que quiser. Para isso, os pesquisadores estarão a sua disposição para orientar ou sanar possíveis dúvidas ao longo da sua participação na pesquisa.
__________________________________________________
Meire Elly Ferreira Santos
CONSENTIMENTO DA PARTICIPAÇÃO DA PESSOA COMO SUJEITO
Eu, ______________________________________________abaixo assinado, concordo em participar do estudo como sujeito. Fui devidamente informado e esclarecido sobre a pesquisa, os procedimentos nela envolvidos, assim como os possíveis riscos e benefícios decorrentes de minha participação. Foi-me garantido o sigilo das informações e que posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem que isto leve a qualquer prejuízo. 
Local e data ______________________, ______/______/______.
Assinatura do sujeito ou responsável: ____________________________________
ANEXO II
FICHA DE AVALIAÇÃO
1. IDENTIFICAÇÃO
Nome:______________________________________________________________________
Sexo: ( ) F ( ) M
Data de Nascimento:____/____/____ 
2. ANAMNESE
Histórico familiar: ____________________________________________________________
Caiu nas 9 últimas semanas? ( )SIM ( ) NÃO
Quantas vezes? ______________________________________________________________
3. EXAME FÍSICO
PA: ____/____/____
ANEXO III
MINI EXAME DO ESTADO MENTAL – MEEN
Máxima orientação
( ) Em que dia, mês, anos estamos? (5 Pontos)
( ) Onde estamos: cidade, estado, país, abrigo? (5 Pontos)
Registros
( ) Nomeie 3 objetos: diga palavra por palavra, devagar; peça ao paciente que repita as três palavras. Dê um ponto para cada resposta correta. Então repita todas novamente, para que ele aprenda. (5 Pontos)
Atenção e cálculo
( ) Peça ao paciente que conte de trás para frente, começando do nº 100, de 7 em 7. Pare e depois da 5ª resposta. Alternativamente peça para soletrar “mundo” ao contrário. (5 Pontos)
Memória
( )Peça que ele repita as três palavras. Dê um ponto para cada resposta correta. (3 Pontos)
Linguagem
( ) Mostre um lápis e um relógio, peça-lhe que os nomeie (2 pontos).
( ) Peça que repita o seguinte: “nem sim, nem não, nem porque” (1 ponto).
( ) Dê as 3 seguintes ordens: “Pegue esta folha de papel com a mãodireita, passe a folha para a mão esquerda, coloque a folha no chão” (3 pontos).
( ) “Leia e faça o que está escrito”: “FECHE OS OLHOS” (1 Ponto).
( ) “Escreva uma frase” (1 ponto).
( ) “Copie este desenho” (1 ponto).
Total ( )
ANEXO IV
		
ESCALA DE EQUILÍBRIO DE BERG
1. Posição sentada para posição em pé
Instruções: Por favor levante-se. Tente não usar suas mãos para se apoiar.
( 4 ) capaz de levantar-se sem utilizar as mãos e estabilizar-se independentemente 
( 3 ) capaz de levantar-se independentemente utilizando as mios 
( 2 ) capaz de levantar-se utilizando as mãos após diversas tentativas 
( 1 ) necessita de ajuda mínima para levantar-se ou estabilizar-se 
( 0 ) necessita de ajuda moderada ou máxima para levantar-se 
2. Permanecer em pé sem apoio
Instruções: Por favor, fique em pé por 2 minutos sem se apoiar.
( 4 ) capaz de permanecer em pé com segurança por 2 minutos 
( 3 ) capaz de permanecer em pé por 2 minutos com supervisão 
( 2 ) capaz de permanecer em pé por 30 segundos sem apoio 
( 1 ) necessita de várias tentativas para permanecer em pé por 30 segundos sem apoio 
( 0 ) incapaz de permanecer em pé por 30 segundos sem apoio 
Se o paciente for capaz de permanecer em pé por 2 minutos sem apoio, dê o número total de pontos para o item número 3. Continue com o item número 4.
3. Permanecer sentado sem apoio nas costas ,mas com os pés apoiados no chão ou num banquinho
Instruções: Por favor, fique sentado sem apoiar as costas com os braços cruzados por 2 minutos.
( 4 ) capaz de permanecer sentado com segurança e com firmeza por l minutos 
( 3 ) capaz de permanecer sentado por 2 minutos sob supervisão 
( 2 ) capaz de permanecer sentado por 30 segundos 
( 1 ) capaz depermanecer sentado por 10 segundos 
( 0 ) incapaz de permanecer sentado sem apoio durante 10 segundos 
4. Posição em pé para posição sentada
Instruções: Por favor, sente-se.
( 4 ) senta-se com segurança com uso mínimo das mãos 
( 3 ) controla a descida utilizando as mios 
( 2 ) utiliza a pane posterior das pernas contra a cadeira para controlar a descida 
( 1 ) senta-se independentemente, mas tem descida sem controle 
( 0 ) necessita de ajuda para sentar-se 
5. Transferências
Instruções: Arrume as cadeiras perpendicularmente ou uma de frente para a outra para uma transferência em pivô. Peça ao paciente para transferir-se de uma cadeira com apoio de braço para uma cadeira sem apoio de braço, e vice-versa. Você poderá utilizar duas cadeiras (uma com e outra tem apoio de braço) ou uma cama e uma cadeira.
( 4 ) capaz de transferir-se com segurança com uso mínimo das mãos 
( 3 ) capaz de transferir-se com segurança com o uso das mãos 
( 2 ) capaz de transferir-se seguindo orientações verbais c/ou supervisão 
( 1 ) necessita de uma pessoa para ajudar 
( 0 ) necessita de duas pessoas para ajudar ou supervisionar para realizar a tarefa com segurança 
6. Permanecer em pé sem apoio com os olhos fechados
Instruções: Por favor fique em pé e feche os olhos por 10 segundos.
( 4 ) capaz de permanecer em pé por 10 segundos com segurança 
( 3 ) capaz de permanecer em pé por 10 segundos com supervisão 
( 2 ) capaz de permanecer em pé por 3 segundos 
( 1 ) incapaz de permanecer com os olhos fechados durante 3 segundos, mas mantém-se em pé 
( 0 ) necessita de ajuda para não cair 
7. Permanecer em pé sem apoio com os pés juntos
Instruções: Junte seus pés e fique em pé sem se apoiar.
( 4 ) capaz de posicionar os pés juntos independentemente e permanecer por l minuto com segurança 
( 3 ) capaz de posicionar os pés juntos independentemente e permanecer por l minuto com supervisão 
( 2 ) capaz de posicionar os pés juntos independentemente e permanecer por 30 segundos 
( 1 ) necessita de ajuda para posicionar-se, mas é capaz de permanecer com os pés juntos durante 15 segundos 
( 0 ) necessita de ajuda para posicionar-se e é incapaz de permanecer nessa posição por 15 segundos 
8. Alcançar a frente com o braço entendido permanecendo em pé
Instruções: Levante o braço a 90o. Estique os dedos e tente alcançar a frente o mais longe possível. (O examinador posiciona a régua no fim da ponta dos dedos quando o braço estiver a 90o. Ao serem esticados para frente, os dedos não devem tocar a régua. A medida a ser registrada é a distância que os dedos conseguem alcançar quando o paciente se inclina para frente o máximo que ele consegue. Quando possível, peça ao paciente para usar ambos os braços para evitar rotação do tronco).
( 4 ) pode avançar à frente mais que 25 cm com segurança 
( 3 ) pode avançar à frente mais que 12,5 cm com segurança 
( 2 ) pode avançar à frente mais que 5 cm com segurança 
( 1 ) pode avançar à frente, mas necessita de supervisão 
( 0 ) perde o equilíbrio na tentativa, ou necessita de apoio externo 
9. Pegar um objeto do chão a partir de uma posição em pé
Instruções: Pegue o sapato/chinelo que está na frente dos seus pés.
( 4 ) capaz de pegar o chinelo com facilidade e segurança 
( 3 ) capaz de pegar o chinelo, mas necessita de supervisão 
( 2 ) incapaz de pegá-lo, mas se estica até ficar a 2-5 cm do chinelo e mantém o equilíbrio independentemente 
( 1 ) incapaz de pegá-lo, necessitando de supervisão enquanto está tentando 
( 0 ) incapaz de tentar, ou necessita de ajuda para não perder o equilíbrio ou cair 
10. Virar-se e olhar para trás por cima dos ombros direito e esquerdo enquanto permanece em pé
Instruções: Vire-se para olhar diretamente atrás de você por cima, do seu ombro esquerdo sem tirar os pés do chão. Faça o mesmo por cima do ombro direito. O examinador poderá pegar um objeto e posicioná-lo diretamente atrás do paciente para estimular o movimento.
( 4 ) olha para trás de ambos os lados com uma boa distribuição do peso 
( 3 ) olha para trás somente de um lado o lado contrário demonstra menor distribuição do peso 
( 2 ) vira somente para os lados, mas mantém o equilíbrio 
( 1 ) necessita de supervisão para virar 
( 0 ) necessita, de ajuda para não perder o equilíbrio ou cair 
11. Girar 360 graus
Instruções: Gire-se completamente ao redor de si mesmo. Pausa. Gire-se completamente ao redor de si mesmo em sentido contrário.
( 4 ) capaz de girar 360 graus com segurança em 4 segundos ou mãos 
( 3 ) capaz de girar 360 graus com segurança somente para um lado em 4 segundos ou menos 
( 2 ) capaz de girar 360 graus com segurança, mas lentamente 
( 1 ) necessita de supervisão próxima ou orientações verbais 
( 0 ) necessita de ajuda enquanto gira 
12. Posicionar os pés alternadamente ao degrau ou banquinho enquanto permanece em pé sem apoio
Instruções: Toque cada pé alternadamente no degrau/banquinho. Continue até que cada pé tenha tocado o degrau/banquinho quatro vezes.
( 4 ) capaz de permanecer em pé independentemente e com segurança, completando 8 movimentos em 20 segundos 
( 3 ) capaz de permanecer em pé independentemente e completar 8 movimentos em mais que 20 segundos 
( 2 ) capaz de completar 4 movimentos sem ajuda 
( 1 ) capaz de completar mais que 2 movimentos com o mínimo de ajuda 
( 0 ) incapaz de tentar, ou necessita de ajuda para não cair 
13. Permanecer em pé sem apoio com um pé à frente
Instruções: (demonstre para o paciente) Coloque um pé diretamente á frente do outro na mesma linha se você achar que não irá conseguir, coloque o pé um pouco mais à frente do outro pé e levemente para o lado.
( 4 ) capaz de colocar um pé imediatamente à frente do outro, independentemente, e permanecer por 30 segundos 
( 3 ) capaz de colocar um pé um pouco mais à frente do outro e levemente para o lado. Independentemente e permanecer por 30 segundos 
( 2 ) capaz de dar um pequeno passo, independentemente. e permanecer por 30 segundos 
( 1 ) necessita de ajuda para dar o passo, porém permanece por 15 segundos 
( 0 ) perde o equilíbrio ao tentar dar um passo ou ficar de pé 
14. Permanecer em pé sobre uma perna
Instruções: Fique em pé sobre uma perna o máximo que você puder sem se segurar.
( 4 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por mais que 10 segundos 
( 3 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 5-10 segundos 
( 2 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 3 ou 4 segundos 
( 1 ) tenta levantar uma perna, mas é incapaz de permanecer por 3 segundos, embora permaneça em pé independentemente 
( 0 ) incapaz de tentar, ou necessita de ajuda para não cair