Aula 1 - Sistematização da Assistência de Enfermagem (3)

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 Sistematização da Assistência de Enfermagem
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Instrumentos Básicos para o Cuidar
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Processo de Enfermagem
O que é ?
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Processo de Enfermagem
O Processo de Enfermagem fornece estrutura para a tomada de decisão durante a assistência de enfermagem, tornando-a mais científica e menos intuitiva. 
Tannure e Gonçalves,2008.
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Processo de Enfermagem
Não realizar significa colocar em risco a assistência de enfermagem.
Consequência a exposição da equipe de enfermagem as Iatrogênias técnicas e ético profissionais.
O enfermeiro deixa de assumir o seu papel perante a sua equipe, a sociedade e a lei.
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Processo de Enfermagem
Decreto N 94.406/87 - Regulamentação da Lei 7.498, de 25 de Junho de 1986, referente ao exercício da enfermagem, dispõe o artigo 11, como atividades exclusivas do enfermeiro a consulta de enfermagem; prescrição da assistência de enfermagem; cuidados diretos de enfermagem a pacientes graves com risco de vida; cuidados de enfermagem de maior complexidade e que exijam conhecimentos de base científica e capacidade de tomar decisões imediatas.
 
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Definição da Sistematização da Assistência de Enfermagem - SAE
É um instrumento e um método de trabalho do enfermeiro para realizar a assistência de enfermagem.
Organiza e direciona a assistência;
Pode ser aplicado em todas áreas de assistência de enfermagem.
“ REPRESENTA A CIÊNCIA DO TRABALHO DO ENFERMEIRO”.
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 Seu objetivo é garantir que o acompanhamento dos pacientes seja prestado de forma coesa e precisa. 
Lembrando que, todos esses dados deverão ser devidamente registrados no Prontuário do Paciente.
Segundo a resolução do Conselho Federal de Medicina CFM 1638/2002, prontuário é o “documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo”
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Processo de Enfermagem
Florence Nightingale 
Iniciou a caminhada na enfermagem adotando uma prática baseada em conhecimentos científicos, abandonou gradativamente a postura de atividade caritativa, intuitiva e empírica. 
 Friedlander, 1981 
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Processo de Enfermagem
Florence Nightingale
Possibilitou o desenvolvimento de diversos conceitos,
 teorias e modelos específicos à enfermagem, com a 
finalidade de:
 prestar uma assistência planejada,
 determinar e gerenciar o cuidado,
 registrar tudo o que foi planejado e executado e,
 finalmente, avaliar estas condições,
 permitindo assim gerar conhecimentos a partir da prática, realizando assim o processo de enfermagem.
 Friedlander, 1981 
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Processo de Enfermagem no Brasil
Na década de 70, Wanda de Aguiar Horta 1979 desenvolveu um modelo conceitual que pudesse explicar a natureza da enfermagem, definindo seu campo de ação específico e sua metodologia. 
Definiu o processo de enfermagem, como sendo a dinâmica das ações sistematizadas e inter-relacionadas, visando à assistência ao ser humano.
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O processo de enfermagem proposto por Horta
Está fundamentado na Teoria das Necessidades Humanas Básicas contempladas na Teoria da Motivação Humana de A. H. Maslow e na classificação de João Mohana. 
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Regulação: Térmica
 Hormonal
 Neurológica
 Hidrossalina
 Eletrolítica
 Imunológica
 Crescimento celular
 Vascular
13. Percepção:
Olfativa
Visual
Auditiva
Tátil
Gustativa
Dolorosa
14. Ambiente
15. Terapêutica
NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS
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 Histórico de Enfermagem
 Diagnóstico de Enfermagem
 Plano assistencial
 Plano de cuidados ou prescrição de Enfermagem
 Evolução de Enfermagem
Prognóstico de Enfermagem 
Wanda de Aguiar Horta e o modelo do Processo de Enfermagem
 
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RESOLUÇÃO COFEN-358/2009
Criado em 15/10/2009 -
Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem. 
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Processo de Enfermagem
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Modelo da SAE no Brasil
Fase Coleta de dados de Enfermagem (Histórico de enfermagem) compreende a entrevista, 	 que colhe dados subjetivos e o exame físico que colhe dados objetivos;
Fase Diagnóstico de enfermagem: que deve ser realizado através da classificação dos problemas encontrados no cliente (NANDA);
Planejamento de Enfermagem (Plano Assistencial) é a decisão da assistência que o cliente deve receber atendendo suas NHBs afetadas;
Implementação (Prescrição de enfermagem) Prescreve-se o plano assistencial, visando resolver, melhorar, controlar, as NHBs afetadas;
Avaliação de Enfermagem (Evolução de enfermagem) feita diariamente pelo enfermeiro após a realização do exame físico, descrevendo melhora ou piora do cliente;
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Processo de Enfermagem
Requer do enfermeiro interesse em conhecer o paciente como indivíduo, utilizando para isto seus conhecimentos e habilidades, além de orientação e treinamento da equipe de enfermagem para a implementação das ações sistematizadas.
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 Vantagens do Processo de Enfermagem
Assistência documentada, todas as pessoas envolvidas no tratamento tem acesso. 
Facilita a continuidade da assistência. 
O paciente participa do planejamento e da assistência. 
A assistência de enfermagem é individualizada.   
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FINALIDADES DA SAE
Organizar e planejar a assistência de enfermagem;
Individualizar e humanizar o cuidado prestado;
Servir como veiculo de comunicação entre a equipe multidisciplinar;
Favorecer o aprimoramento do conhecimento;
Fundamentar as suas ações;
Fonte de pesquisa;
Promover desenvolvimento técnico e cientifico.
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Coleta de dados de Enfermagem (Histórico de Enfermagem)
Consiste na coleta de dados por:
Entrevista- Anamnese;
Exame Fisico.
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A coleta de dados pode ser definida como um processo permanente, que começa quando você encontra o paciente pela primeira vez e continua em cada encontro, até que ele receba alta. 
O levantamento de dados é o primeiro componente do processo e consiste na coleta de dados deliberada e sistematizada, com objetivo de delinear o perfil do estado da saúde do paciente, família e comunidade
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Entrevista
Consiste na coleta de dados de informações subjetiva, descrita pelo cliente.
Segundo Wanda Horta é necessário ter uma visão holística do paciente para atender as suas necessidade humanas Básicas ( Horta, 1979).
Necessidades: Biológicas, Psicológicas, Sociais e espirituais.
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Exame físico Dados objetivos
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Métodos propedêuticos: Inspeção, ausculta, palpação e percussão
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2. Diagnóstico de Enfermagem
É um julgamento clínico sobre a resposta do indivíduo, da família ou da comunidade a problemas de saúde/processos vitais reais ou potenciais. 
( NANDA, 2005,2006)
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Diagnóstico de Enfermagem
Levantamento 
de problemas
Características definidoras;
Fatores relacionados
Diagnóstico de Enfermagem
(NANDA, 2005,2006)
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Exemplo: Diagnóstico
Padrão respiratório ineficaz
Fator relacionado: Dano muscoesquelético (trauma)
Característica definidoras: cianose de extremidades, dispnéia, ortopnéia.
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Diagnostico de Enfermagem/Taxonomia
No Brasil aplicamos o Processo de Enfermagem utilizando-se da Taxonomia empregada na atuação do Enfermeiro
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O que é Taxonomia?
Classificação das palavras, segundo Aurélio,
NANDA : Classificação dos Diagnósticos de Enfermagem,
NOC : Padronização dos resultados que o enfermeiro esperatentando solucionar o problema,
NIC : Classificação das Intervenções de Enfermagem
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Compreendendo a Taxonomia
NANDA – I (NANDA International).
 North American Nursing Diagnosis Association era o nome dado anteriormente, quando era constituido apenas por enfermeiras norte americanas. 
Segundo NANDA – I, o Diagnóstico de Enfermagem é um julgamento clínico sobre as respostas do indivíduo, família ou comunidade aos problemas de saúde reais ou potenciais no processo vital, feito através do grupamento dos sinais e sintomas indicando um problema real ou potencial.
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Compreendendo a Taxonomia
Problemas reais são sinais e sintomas encontrados durante o Histórico de enfermagem ,
Problemas Potenciais são detectados frente ao risco que o cliente tem de desenvolver tal diagnostico.
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Compreendendo a Taxonomia
	NOC = Classificação dos Resultados esperados, objetivos e metas a serem alçançados, é uma linguagem padronizada dos resultados das respostas do cliente frente ao plano assistencial. Foi determinado por um estudo no Center for Nursing Classification and Clinical Effectiveness 
 ( www.nursing.uiowa.eau/cnc).
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NIC = Classificação das Intervenções de Enfermagem, é uma linguagem das prescrições / Intervenções feitas pelo enfermeiro . Foi determinado por um estudo no Center for Nursing Classification and Clinical Effectiveness 
 www.nursing.uiowa.eau/cnc).
Compreendendo a Taxonomia
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3. Planejamento de Enfermagem (Plano Assistencial)
Determinação dos resultados que se espera alcançar; e das ações ou intervenções de enfermagem que serão realizadas face às respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença, identificadas na etapa de Diagnóstico de Enfermagem. 
COFEN, 2009
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4. Intervenção (Prescrição de Enfermagem)
É o conjunto de medidas decididas pelo enfermeiro, que direciona e coordena a assistência de enfermagem.
Um diagnóstico de enfermagem proporciona a base para a seleção de intervenções de enfermagem para atingir resultados pelos quais a enfermeira é responsável.
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4. Intervenção (Prescrição de Enfermagem) 
Verbo no infinitivo (realizar, controlar, registrar, anotar, notificar, auxiliar, mensurar, aferir);
Relacionado ao diagnóstico de enf;
Responde á: o que, parte do corpo, como e quando( horario);
Validade de 24 hs;
Letra legivel: objetiva;
Data, assinatura, COREn, carimbo;
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Como realizar a Intervenção (Prescrição )
Colocar sempre com clareza a descrição da prescrição ( o que fazer, como fazer, com o que fazer, em que local fazer, que horário fazer) sempre deve atender o seu plano assistencial,
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4. Intervenção (Prescrição de Enfermagem)
EX:
1. HD: Integridade da pele Prejudicada
Observar aspecto da pele e registrar a cada 6 horas M T N
Realizar mudança de decúbito de 2/2 hs 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8 
Fazer curativo primário com ..................................
Fazer curativo secundário S/N 
Enfermeira Maria Aparecida COREN SP 00000.
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5. Avaliação de Enfermagem (Evolução de Enfermagem)
É a resposta do cliente diante das intervenções de enfermagem.
Conteúdo: data, hora, HD médica, estado geral, alterações( mantendo, apresenta), refere, resultados de exames, avaliações, nutrição, eliminações.
assinatura, COREN,UF(SP),carimbo.
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5. Avaliação de Enfermagem (Evolução de Enfermagem)
Realiza-se diariamente após o exame físico,
Deve ser cefalo-podal indicando fatores de melhora ou piora do cliente frente a execução das Intervenções/Prescrições de Enfermagem, 
Oferece subsídios ao enfermeiro para que o mesmo avalie se o plano assistencial esta sendo atingido e mantenha ou modifique suas Intervenções/Prescrições de Enfermagem,
Deve iniciar com os dias de internação, Diagnóstico médico e terminar com assinatura e carimbo do executor.
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Avaliação de Enfermagem (Evolução de Enfermagem)
21h 1 DI por AVE. Ao exame físico, apresenta-se alerta no tempo e espaço, afásico, contactando através de gestos e sinais, claudicando, deambula com auxílio de muleta, roupas adequadas para a temperatura, cabeça e pescoço S/A, cavidade oral com prótese dentária em arcada superior e inferior e com higienização adequada , relata ter 52 anos com aparência adequada para a idade, expressão facial de tristeza devido internação, sexo masculino evolução dos caracteres sexuais adequados, pele de coloração e hidratação adequada. SSVV: P=80bpm, R=21rpm, T= 36.7ºC, P.A.= 130/90 mmhg ;AC: BCRNF 2t ; AP: MV+, perfusão periférica 3 seg ; abdômen plano, sons intestinais +, apresenta cicatriz cirúrgica em QID e refere cirurgia de apêndice há 10 anos, dor a palpação profunda em região infra umbilical nota 7 pela escala de dor; MMSS com paresia a direita, MMII discreto edema em pé D e E e plegia a direita .Refere realizar a própria higiene, falta de apetite há 2 dias, eliminação vesico intestinal presente diariamente
 Enfermeira Maria COREn 0000 
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REFERÊNCIAS
COFEN- Conselho Federal de Enfermagem, RESOLUÇÃO COFEN-358/2009 . Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem . 
COREN-SP. Conselho Regional de Enfermagem COREN-SP/2001 ) - Normatiza no Estado de São Paulo os Princípios gerais para ações que constituem a Documentação de Enfermagem, 2001. 3p.
 Daniel LF. A enfermagem planejada. São Paulo:EPU/DUSP, 1979.
Friedlander MR. O processo de enfermagem ontem, hoje e amanhã. São Paulo:Rev Esc Enf USP, 1981; 15:129-34.
Horta WA. Processo de enfermagem. São Paulo:EPU, 1979. 
NANDA International, 2018. Diagnostícos de Enfermagem da NANDA - I, Definições e Classificação; 2018-2020, editora Artmed.
Ralph SS, Taylor CM. Manual de Diagnósticos de Enfermagem, sexta edição, editora guanabara/koogan.
 
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https://youtu.be/gBjqALRN9-Y