PCR pediatria

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PCR pediatria
Impressão inicial:
A = aparência: olhar para os olhos do bebê/criança à procura de movimento.
B = boa respiração: tem movimento respiratório?
C = cor: qual é a cor deste paciente?
Se não apresentar movimento ocular e nem respiratório ou apenas tiver respiração agônica e, quanto ao item cor, não está corado → PCR?
Identificar PCR (3Cs):
1. Checar a responsividade por meio do toque e da fala (3 vezes)
na criança, isso é realizado tocando os dois ombros simultaneamente, igual no adulto, e falando alto para provocar uma resposta; 
já no bebê, a estimulação tátil deve ser na região plantar.
2. Chamar ajuda se não houver resposta à estimulação
o que depende do recurso de que o socorrista dispõe. No meio hospitalar, por exemplo, em uma enfermaria, o carrinho de emergência.
 
3. Checar pulso e respiração ao mesmo tempo: 
na criança, checar o pulso carotídeo; 
no bebê, o pulso braquial central)
ambos por no mínimo 5 e no máximo 10 segundos. 
o pulso femoral é uma alternativa para todas as faixas etárias, mas demanda mais tempo para retirada de roupas.
→ Não havendo pulso central e respiração efetiva caracteriza-se uma PCR!!!
INICIAR a RCP pelas compressões torácicas, as quais devem ser realizadas no terço inferior do esterno. 
Na criança= pode ser realizada com uma ou duas mãos
No bebê
se houver apenas um socorrista= utilizar dois dedos, logo abaixo da linha imaginária entre os mamilos; 
no caso de haver dois socorristas = envolver o tórax com ambas as mãos e comprimir com os dois polegares;
A relação de compressão-ventilação → Alternar socorrista a cada 2 minutos, se possível!
1 socorrista: 30 compressões para 2 ventilações 
2 socorristas: 15 compressões para 2 ventilações 
Para realizar uma RCP de qualidade:
As compressões torácicas devem ter as seguintes características: 100 a 120 compressões por minuto, de modo que 30 compressões devem ser realizadas entre 15 a 18 segundos e 15 compressões, entre 7 a 9 segundos.
A profundidade de compressão deve ser de 1/3 da altura anteroposterior do tórax, cerca de 5 cm na criança e 4 cm no bebê.
A cada compressão, o tórax deve voltar à sua posição original.
O tempo máximo de interrupção é 10 segundos. 
Apenas dois procedimentos demandam mais tempo: desfibrilação e intubação orotraqueal (IOT).
 5. As ventilações devem ser realizadas em 1 segundo. 
Utilizar a técnica C-E para segurar a máscara no rosto do paciente e manter a posição de cheirar em bebês e crianças pequenas para abrir as vias aéreas.
As bolsas-valvas (Ambu®) têm vários tamanhos: neonatal (250 mL), pediátrica (450 mL) e adulta. Deve-se atentar para se utilizar o equipamento correto para a faixa etária:
250 ml = RN prematuro.
450 ml = RN a termo até 18 meses no máximo.
Adulto = acima de 18 meses, pois na maioria dos serviços não dispomos de Ambu® de 750 ml.
Reavaliação do pulso central 
deve ocorrer a cada 2 minutos ou em cinco ciclos de 30 compressões e 2 ventilações quando há um socorrista (30:2) ou cinco ou mais ciclos, contando 2 minutos para 15 compressões e 2 ventilações (15:2) se houver dois socorristas.
Pulso central > 60 bpm → avalia-se a respiração; se a respiração estiver ausente ou agônica, deve-se realizar entre 12 e 20 respirações por minuto, uma a cada 3 a 5 segundos. 
Pulso ausente ou < 60 bpm → manter as compressões, pois trata-se de uma falência cardiopulmonar ou bradicardia sintomática, o que indica que o coração precisa de ajuda para conseguir manter o débito cardíaco e o RCE.
Monitorização do ritmo cardíaco. 
No ambiente pré-hospitalar → utilizamos um desfibrilador externo automático (DEA), quando o bebê/criança não tem pulso. 
Já no meio hospitalar utilizamos um monitor cardíaco. 
Uma vez monitorizado, deve-se parar as compressões torácicas para se verificar se o bebê/criança apresenta um ritmo que deve ser desfibrilado ou não.
Os ritmos que devem ser desfibrilados são: 
Fibrilação ventricular (FV) 
contração incoordenada do miocárdio, resultando na ineficiência total do coração em manter um rendimento de volume sanguíneo adequado (coração trêmulo).
Taquicardia ventricular (TV) 
sucessão rápida de batimentos ventriculares que pode levar à acentuada deterioração hemodinâmica, chegando até mesmo à ausência de pulso arterial palpável, quando, então, é denominada taquicardia ventricular sem pulso.
Depois da desfibrilação deve-se retomar a RCP pelas compressões torácicas e, a cada 2 minutos, avaliar o monitor cardíaco e sempre realizar as desfibrilações se o monitor ainda mantiver ritmo de FV ou TV sem pulso.
Adrenalina- após 2ª desfibrilação!!!
Deve ser preparada após a primeira desfibrilação e administrada após a
segunda desfibrilação, durante as compressões torácicas. 
Aplicada a cada 3-5 minutos
Obtenção de um acesso venoso periférico ou intra-ósseo (IO)
Dose: 0,01 mg/kg, seguida de bolus de SF.
Não existe dose máxima de adrenalina.
Amiodarona- após 3ª desfibrilação!!!
Após a terceira desfibrilação, a outra droga a ser aplicada durante as compressões é a amiodarona,
Dose de 5 mg /kg, em bolus, seguida de bolus de SF.
É possível aplicar 3 vezes a amiodarona, sempre mantendo 5 mg/kg
Desta maneira, existe uma alternância entre as drogas depois das desfibrilações. Por exemplo: depois da segunda desfibrilação, adrenalina, depois da terceira desfibrilação, amiodarona; depois da quarta desfibrilação, adrenalina.
Os ritmos que NÃO devem ser desfibrilados são:
Assistolia 
verificar se os cabos de monitorização estão conectadas e se o monitor está na derivação D2.
Atividade elétrica sem pulso (AESP)
reavaliar o monitor a cada 2 minutos, palpando o pulso central apenas na AESP, pois apenas este ritmo pode gerar pulso.
Nestes ritmos, deve-se reiniciar a RCP pelas compressões torácicas e precocemente aplicar adrenalina a cada 3 a 5 minutos (não utilizar amiodarona em ritmos não chocáveis).
OBS: necessidade de um acesso venoso
IOT na PCR
Na PCR deve-se:
reavaliar o monitor a cada 2 minutos,
substituir o profissional que realiza as compressões, 
aplicar adrenalina a cada 3 a 5 minutos 
examinar o bebê/criança para se descobrir as causas da PCR, ou seja, os H e T da PCR.
Os 6 H são: 
hipóxia, 
hipovolemia, 
hipoglicemia, 
hiper ou hipocalemia, 
H-acidose e 
hipotermia. 
Os 5 T são: 
tensão do tórax (pneumotórax hipertensivo), 
tóxicos, 
tamponamento cardíaco 
tromboembolismo coronariano
tromboembolismo pulmonar. 
Se o exame físico não fornecer esta evidência, perguntar a história para a família.
A IOT durante a PCR é um procedimento que deve ser realizado no início do ciclo, ou seja depois da reavaliação do ritmo cardíaco.
Sequência Rápida de Intubação
Objetivos:
 facilitar a intubação traqueal de emergência;
reduzir os efeitos adversos potencialmente associados ao procedimento, especialmente hipóxia e aspiração pulmonar. 
dor, hipertensão arterial, aumento da pressão intracraniana, trauma de via aérea, regurgitação (e aspiração do conteúdo gástrico), arritmia, trauma psíquico e morte.
História breve (SAMPLE) e exame físico dirigido
Preparação (equipamentos, pessoal e medicação)
Monitorar (PA, FC, SatO2 e FR)
Pré-oxigenação
Pré-medicação
Sedação
Bloqueio Neuromuscular
IOT
Monitorização pós-intubação
Sedação pós-intubação
Etapa 1: História breve (SAMPLE) e exame físico dirigido
-História breve:
Sinais e Sintomas
Alergias
Medicações em uso
Passado clínico
Última refeição (L do inglês “Last meal”)
Evento que indicou a intubação.
-Exame físico dirigido: determinar se o paciente tem algum problema anatômico que dificulte ou impeça a intubação ou a ventilação por bolsa-máscara.
boca pequena, limitação na abertura da boca, incisivos centrais proeminentes, pescoço curto ou com pouca mobilidade, hipoplasia mandibular, palato alto, arqueado e estreito, disfunção da articulação têmporo-mandibular, espinha cervical rígida, obesidade, crianças menores de 1 ano.
-Procurar por:
Sinais de instabilidade hemodinâmicaSinais de obstrução de VA alta 
Broncoespasmo 
Sinais de Hipertensão Intracraniana 
Crise Convulsiva 
Coma 
Trauma de face 
Queimadura de face
Sinais sugestivos lesão inalatória no grande queimado
Etapa 2: Preparo - equipamentos, pessoal e materiais
Medicações: devem estar calculadas, preparadas e identificadas para administração.
Pessoal: recomenda-se a presença de pelo menos 3 pessoas (manejo da VA, administração das medicações, auxílio de manobras e monitoração).
Materiais: acesso venoso, monitor, fonte de O2, máscara, ambu, tubo endotraqueal, laringoscópio, estetoscópio.
Etapa 3: Monitorização
-Deve se monitorar constantemente: 
PA
FR
FC
SatO2
Capnografia
Ritmo cardíaco
Etapa 4: Pré-oxigenação
-Para maximizar a saturação da hemoglobina pelo oxigênio e criar um reservatório de oxigênio nos pulmões.
-Tolera maiores períodos de apnéia sem queda da SatO2
Paciente com ventilação adequada: deve ser administrado O2 a 100% (por máscara facial não-reinalante) por 3 minutos.
Paciente com drive ventilatório inadequado ou incapacidade de manter oxigenação adequada através da ventilação espontânea: a ventilação com pressão positiva e O2 a 100%, através de máscara facial, deve ser realizada.
Evidências limitadas sugerem que a compressão da Cricóide (manobra de Sellick) durante esse procedimento reduz a distensão gástrica e o risco de vômitos e aspiração. Uso opcional.
OBS: A introdução de uma sonda naso gástrica auxilia na descompressão do estômago, mas também pode induzir náusea e vômito, além do potencial de abrir o esfíncter gastroesofágico, que aumenta o risco de regurgitação do conteúdo gástrico.
Etapa 5: Pré-medicação
-Drogas utilizadas com o objetivo de minimizar os riscos da resposta fisiológica ao procedimento da laringoscopia e intubação traqueal.
taquicardia hipertensão arterial, aumento da pressão intracraniana e intraocular, estimulação vagal, náusea, vômito e tosse.
	Medicamento
	Classe
	Indicação
	Efeito
	Efeitos Adversos
	Atropina
	Anticolinérgico
	-Evitar a resposta vagal (bradicardia e assistolia) causada pela laringoscopia, hipóxia ou administração
de succinilcolina.
-Indicado para quem usará ketamina (aumenta secreção)
-Em pacientes bradicárdicos
	Diminuem as secreções
orais, facilitando a visualização durante a intubação.
	-Taquicardia
-Avaliar SatO2 visto que o paciente não apresentará bradicardia reflexa.
	Fentanil
	Opioide
	Para prevenir ou reduzir a dor
	-Início rápido e curta duração do efeito.
	-Rigidez torácica com a infusão rápida
-Hipotensão
-Depressão respiratória 
	Lidocaína
	Anestésico
	Para prevenir o aumento da pressão
intracraniana associado à laringoscopia
	Reduz o aumento da PIC associada a laringoscopia
	-Bradicardia
-Arritmia
-Broncoespasmo
Etapa 6: Sedação
	Medicamento
	Classe
	Indicação
	Efeito
	Efeitos Adversos
	Midazolam
	Benzodiazepínico
	-Início rápido (1 a 2 min) e curta duração (30 a 60 min).
	-Sem ação analgésica
-Potente ação amnésica.
	-Depressão respiratória
-Depressão miocárdica
-Hipotensão
	Tiopental
	Barbitúrico
	-TCE
-Estado de Mal Epiléptico
-Meningite/Encefalite
	-Sedativo-hipnótico, não analgésico 
-Reduz a pressão intracraniana e a demanda metabólica cerebral 
	-Vasodilatação
-Depressão miocárdica
-Hipotensão
-Liberação histamínica
-Anafilaxia
-Broncoespasmo
-Laringoespasmo
-Depressão respiratória 
	Propofol
	Hipnótico
	-Pacientes acordam mais rápido 
-Efeito neuroprotetor (redução PIC e metabolismo cerebral)
OBS: Não deve ser utilizado no choque. Contra indicado se alergia a ovo ou soja
	-Droga sedativo-hipnótica que produz anestesia geral.
	-Depressão miocárdica
-Hipotensão
-Alteração do barorreflexo impedindo resposta de taquicardia reflexa
-Dor local
	Ketamina
	Anestésico Dissociativo
	-Produz analgesia, sedação rápida e amnésia,
enquanto preserva o drive respiratório e os reflexos protetores
de via aérea
OBS: Deve ser evitada no TCE e na suspeita de HIC, em laringite e outras situações de obstrução da via aérea alta, bem como em casos de glaucoma, distúrbios psiquiátricos e crises convulsivas.
	-Liberação de catecolaminas
-Sedativo, analgésico e amnético 
-Pouca ou nenhuma depressão cardiorespiratória 
-Mantém reflexos protetores da via aérea 
-Ação de alívio do broncoespasmo (efeito simpaticomimético)
	-Hipertensão arterial, ocular
-Alucinações
-Reações emergentes
-Laringoespasmo
-Aumento das secreções
em vias aéreas
-Liberação de catecolaminas -Aumento do fluxo sanguíneo cerebral
	Etomidato
	Sedativo-hipnótico não barbitúrico,
	-Excelente escolha no TCE. 
OBS: Contra indicado na suspeita de sepse ou choque séptico pela supressão da síntese de cortisol
	-Causa mínima depressão respiratória
ou cardiovascular
-Diminui a pressão intracraniana, o fluxo
sanguíneo cerebral e a taxa de metabolismo cerebral basal.
	-Depressão adrenal transitória
-Tosse
-Soluço
-Vômitos
-Mioclonias (apesar de efeito anticonvulsivante pode exacerbar convulsões focais)
Etapa 7: Bloqueio Neuromuscular
	Medicamento
	Classe
	Indicação
	Efeito
	Efeitos Adversos
	Succinilcolina
	Despolarizante
	-Início rápido (15 a 30 seg) e curta duração (3 a 5 min)
-Ainda usada na SRI, porém proscrita em muitos serviços
OBS: Contra-indicada no trauma por esmagamento, aumento da PIC, insuficiência renal
	-Liga-se ao receptor nicotínico da célula
muscular, provocando a despolarização celular, que se mantém
-É metabolizada pela colinesterase plasmática.
	-Bradicardia -Hipotensão -Arritmia
-Assistolia
-Edema Pulmonar
-Hipercalemia -Rabdomiólise -Mioglobinúria -Hipertermia Maligna 
-Aumento da PIC 
	Rocurônio
	Adespolarizante
	-
-É seguro em pacientes com insuficiência renal
e hepática (apesar da duração mais prolongada na insuficiência
hepática).
OBS. Reversão: Neostigmina (nem sempre completa), Sugamadex
	-Antagonista competitivo do receptor nicotínico colinérgico 
-Promove a mesma qualidade de bloqueio muscular que a Succinilcolina e com maior segurança
	-Taquicardia
	Vecurônio
	Adespolarizante
	-Seguro como o Rocurônio, porém seus efeitos são extremamente dependentes da dose 
-Tempo de ação e duração tendem a ser intermediários
- É seguro em pacientes com insuficiência renal e
hepática.
	-Antagonista competitivo do receptor nicotínico colinérgico 
-Promove a mesma qualidade de bloqueio muscular que a Succinilcolina e com maior segurança
	Tem poucos efeitos adversos e duração
intermediária.
Etapa 8: Intubação Traqueal
-Particularidades da VA da criança:
Glote mais anteriorizada e mais ”alta” 
Acentuada constrição no nível da cricóide
Epiglote mais maleável 
-Nível da glote em relação a coluna cervical:
RNs : C1 
6 m : C3 
Adulto : C5-C6
Escolha da cânula 
SEM cuff: numeração = (idade / 4) + 4 
COM cuff: numeração = (idade / 4) + 3,5 
Profundidade 
SEM cuff: numeração = marca preta alocada no nível das cordas vocais 
COM cuff: numeração = cuff logo abaixo das cordas vocais 
Se a cânula utilizada para IOT é a de tamanho adequado para o paciente, a profundidade pode ser calculada multiplicando seu diâmetro por 3. Por exemplo, uma cânula 4 deve ser introduzida até a marcação de 12 cm no nível do lábio superior. Se a cânula utilizada foi menor ou maior do que a indicada para aquele peso, essa regra NÃO PODERÁ ser utilizada.
Sinais de Confirmação da IOT 
Elevação simétrica do tórax 
Vapor de água na cânula durante a exalação 
Detecção de CO2 por capnografia ou capnometria 
Ausculta de MV simétrico em ápices, axilas e nas bases pulmonares 
Ausência de sons ou sons reduzidos em região abdominal 
Oximetria adequada 
Rx de Tórax: ponta cânula no terço médio da traquéia
Etapa 9: Monitorização Pós-Intubação
-Confirmação da intubação 
-Manter vigilância clínica
-Monitorização contínua:
Frequência e ritmo cardíaco 
Frequência Respiratória
SaturimetriaPressão Arterial 
Capnografia 
-Acoplagem ao ventilador mecânico 
-Nível de sedação
Etapa 10: Sedação Pós-intubação
-As drogas sedativas e paralisantes utilizadas na SRI têm efeito relativamente curto. Portanto será necessária sedação adicional para o transporte do paciente à unidade de terapia intensiva.
-Mesmos fármacos utilizados na indução, porém em infusão contínua 
MIDAZOLAM: dose de 0,1 a 0,4 mg/kg/hora 
FENTANIL: dose de 1 a 4 mcg/kg/hora 
KETAMINA: dose de 1 a 4 mg/kg/hora
Falha na Intubação
-Resgate com ventilação bolsa-máscara 
-Máscara laríngea 
-Cricotireoidostomia cirúrgica (ou por punção) 
-Novos dispositivos para manejo da via aérea difícil