Osteoporose: doença óssea sistêmica

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OSTEOPOROSE
É uma doença esquelética sistêmica, multifatorial e osteometabólica caracterizada por baixa massa óssea e deterioração microarquitetural do osso, levando à fragilidade óssea e aumento do risco de fraturas.
A resistência óssea é determinada pela densidade mineral óssea e integridade da microarquitetura. A densidade é expressada em gramas de mineral por área ou volume.
Constituição óssea: Osso cortical e trabecular
O osso cortical é responsável por 80% da massa óssea total. É denso, compacto, constitui a parte externa de todas as estruturas ósseas e a diáfise dos ossos longos. Sua função é prover proteção mecânica e resistência.
O osso trabecular (ou esponjoso) é encontrado dentro dos ossos longos, particularmente em suas extremidades (epífises), nos corpos vertebrais, na porção interna da pelve e outros grandes ossos planos. É mais ativo metabolicamente do que o osso cortical e fornece suprimento mineral. O osso trabecular, devido à sua estrutura em forma de favo de mel, apresenta uma relação superfície/volume maior do que a do osso cortical. O processo de remodelação óssea se faz na superfície óssea e por esta razão é muito mais rápido no osso trabecular, sendo da ordem de 4 a 8 vezes maior do que a observada no osso cortical.
Fraturas:
- Fratura de quadril: acima de 50 anos, a incidência de fratura de quadril ocorre em cada suas mulheres para um homem. Noventa e oito por cento de todas as fraturas de quadril ocorrem em indivíduos com 35 anos de idade ou mais e 80% em mulheres. As fraturas de quadril são as mais graves e aumentam a taxa de mortalidade. 
Fisiopatologia: 
Etiologia: a osteoporose é uma síndrome classificada em primária e secundária. Na osteoporose primária, não são conhecidas as causas que produzem a diminuição da massa óssea. Compreende a osteoporose juvenil, a idiopática e a involutiva. Na osteoporose secundária, a etiologia se refere a um grande número de doenças e condições especiais que pode levar à osteoporose, independentemente dos efeitos da menopausa em mulheres e envelhecimento nas mulheres e homens.
Remodelação óssea e relação com a osteoporose
A remodelação óssea consiste num mecanismo de substituição, ou de reconstrução de áreas do tecido ósseo de modo a preservar a integridade, otimizar a função e prevenir a degradação óssea, além de manter uma concentração fisiológica de cálcio ionizado. No processo de remodelação intervêm duas atividades opostas, mas complementares: a formação e a reabsorção do tecido ósseo a cargo das células das linhas osteoblástica e osteoclástica. Desta forma, elimina-se uma porção de osso velho, substituindo-o por osso novo, com pouca ou nenhuma alteração da massa óssea e assegura-se, também, a substituição de osso imaturo por osso lamelar. 
Papel dos osteoblastos na remodelação óssea: o osso passa por deposição contínua de osteoblastos e ininterrupta absorção nos locais onde os osteoclastos se encontram ativos. Ocorre, continuamente, discreta atividade osteoblástica em todos os ossos vivos (em torno de 4% de todas as superfícies em qualquer momento dado no adulto), assim, ao menos ocorre neofarmação constante. 
Osteoclastos: O osso também passa por contínua absorção na presença de osteoclastos. Estes se apresentam normalmente ativos em menos de 1% das superfícies ósseas do adulto. Do ponto de vista histológico, a absorção óssea na adjacência imediata de osteoclastos. Acredita-se que o mecanismo dessa ressorção seja o seguinte: os osteoclastos emitem suas projeções semelhantes a vilos em direção ao osso. Esses vilos secretam dois tipos de substâncias: enzimas proteolíticas liberadas de lisossomos dos osteoclastos e diversos ácidos, inclusive o ácido cítrico e o lático, liberado das mitocôndrias e vesículas secretoras. As enzimas digerem ou dissolvem a matriz orgânica do osso, enquanto os ácidos provocam a dissolução dos sais ósseos as células osteoclásticas também absorvem minúsculas partículas de matriz óssea e cristais por fagocitose, dissolvendo-os e liberando os produtos no sangue.
Remodelagem óssea 
Papel dos osteoclastos: histologicamente, a reabsorção óssea ocorre na adjacência imediata dos osteoclastos. Acredita-se que para iniciar esse processo, o osteoclasto emita projeções semelhantes a vilos em direção ao osso, formando uma borda pregueada adjacente ao osso. Esses vilos secretam dois tipos de substâncias: 
Enzimas proteolíticas liberadas de lisossomos dos osteoclastos (lisossomos na figura). Elas digerem ou dissolvem a matriz orgânica do osso. 
Secreção ácida: inclusive o ácido cítrico e o lático, liberados nas mitocôndrias e vesículas secretoras. Os ácidos provocam a dissolução dos sais ósseos. 
As células osteoclásticas também absorvem minúsculas partículas de matriz óssea e cristais por fagocitose, dissolvendo-os e liberando os produtos no sangue. 
O papel do PTH na reabsorção óssea: o PTH se liga a receptores nos osteoblastos adjacente, fazendo com que liberem citocinas, incluindo o ligante de osteoprotegerina (OPGL), também chamado de ligante RANK. Este, por sua vez, ativa receptores nas células pré-osteoclastos, fazendo com que eles se diferenciem em osteoclastos multinucleados maduros. Os osteoclastos maduros, então desenvolvem uma borda pregueada e liberam enzimas e ácidos que promovem a ressorção óssea. 
O papel do fator de inibição da osteoclastogênese (OCIF/OPG): Os osteoblastos também produzem osteoprotegerina (OPG), por vezes denominado fator de inibição da osteoclastogênese (OCIF), citocina que inibe a ressorção óssea. A OPG atua como um receptor “isca”, se ligando ao OPGL e impedindo o OPGL de interagir com esse receptor, inibindo assim, a diferenciação de pré-osteoclastos em osteoclastos maduros que ressorvem osso. Ou seja, o OPG se opõe à atividade de ressorção óssea do PTH. A vitamina D e o PTH inibem a produção de OPG e estimulam a formação de OPGL, já o estrogênio estimula a produção de OPG. 
QC: a diminuição da massa óssea é assintomática, sendo a osteoporose uma doença de evolução silenciosa e o QC só se torna evidente por ocasião das fraturas que ocorrem geralmente nas vértebras, terço distal do antebraço, fêmur e úmero. A dor dorsolombar é queixa comum; o espasmo muscular é a principal causa dos sintomas, que também podem ser por microfraturas; em muitos casos, é consequente a uma fratura por compressão. 
A fratura vertebral é a manifestação clínica mais comum da osteoporose sendo, na maioria dos casos, assintomática. Nos casos em que a fratura é indolor, ela pode ser diagnosticada por meio da perda da altura ou por aumento progressivo no grau de cifose dorsal. 
Fratura de Colles: fratura no terço distal do antebraço decorrente queda sobre a mão.
Fatores de risco: temos as condições estruturais, bioquímicas e densitométricas, há fatores de risco identificáveis à anamnese ou exame físico. Os principais fatores de risco clínicos são: história pessoal de fratura osteoporótica, história familiar de osteoporose, idade avançada (homem>70 e mulher>65), tabagismo (inibidor da multiplicação de osteoblastos), cafeína (aumenta a excreção de cálcio), dieta rica em fibras, proteínas e sódio (diminuem a absorção de cálcio) baixo peso, uso prolongado de glicocorticoide e tendência a quedas. Também podem ser listados menopausa precoce, menarca tardia, nuliparidade e amenorreia.
A OMS desenvolveu o Fracture Risk Assessment Tool (FRAX), uma ferramenta que tem por objetivo calcular a probabilidade de ocorrer, nos próximos 10 anos, uma fratura de quadril ou outra fratura osteoporótica relevante (definida como uma fratura clínica de vértebra, quadril, antebraço ou úmero). O FRAX calcula o risco maior de fratura osteoporótica com base na validação internacional de fatores individuais de risco, incluindo idade, sexo, peso, altura, ocorrência de fratura prévia, história de fratura de quadril em mãe ou pai, tabagismo atual, uso de glicocorticoide, artrite reumatoide, outras condições clínicas associadas a osteoporose (por exemplo, hipogonadismo, doença hepática crônica, menopausa precoce),ingesta alcoólica de três ou mais doses/dia e DMO do colo femural.
Diagnóstico: pode ser clínico, nos casos de indivíduos com fatores de risco que apresentam fratura osteoporótica. Também pode ser estabelecido com base na medida de baixa densidade mineral óssea por DMO por área pela técnica de absorciometria por raios- X com dupla energia (DXA). A DMO é expressa em termos de grama de mineral por centímetro quadrado analisado (g/cm2). Quando a DMO do indivíduo é comparada à de adultos jovens normais do mesmo sexo, obtém-se o escore T; quando comparada com a esperada para pessoas normais da mesma idade e sexo, obtém-se o escore Z. A diferença entre a DMO do indivíduo e o padrão normal é expressa por desvios padrões acima ou abaixo do valor comparado. Geralmente um desvio padrão equivale a 10%-15% do valor da DMO em g/cm2.
Z-score: mulheres antes da menopausa e homens com menos de 50 anos, recomenda a utilização do Z-score, com a seguinte classificação:
"abaixo do estimado para a faixa etária": Z-score < –2,00;
"dentro do estimado para a faixa etária": Z-score > –2,00.
Tratamento:
 A terapia de reposição hormonal (TRH): a ação do estrógeno consiste em reduzir a reabsorção óssea ao suprimir a transcrição dos genes que codificam citocinas, como a IL-6, que induzem a proliferação, a diferenciação e a ativação dos osteoclastos. O estrógeno também promove a apoptose dos osteoclastos, enquanto inibe a apoptose dos osteoblastos e osteócitos. O estrógeno não aumenta a formação óssea, porém mantém a massa óssea ou retarda a perda de osso através de suas propriedades anti-reabsortivas. A TRH aumenta o risco de tromboembolia venosa pois promove a síntese hepática dos fatores de coagulação. 
Bifosfonatos: análogos do pirofosfato endógeno resistente à fosfatase alcalina. Ele se liga nos lugares onde o pirofosfato se liga, mas não tem ação de impedir a mineralização (antagonista). o bifosfonatos tem uma atração químico pelo cálcio no osso e vai grudar ele lá, e impede o cálcio de ser degradado.
Bifosfonatos: é uma droga antirreabsortiva. Combina-se com Ca do mineral ósseo e incorpora-se a matriz mineralizada; diminuem a solubilidade da hidroxiapatita, tornando-a resistente à reabsorção osteoclástica. Os BP são internalizados pelos osteoclastos e inibem a prenilação, ou seja, há a apoptose celular e perda da função da função osteoclástica. Também diminuem a expressão do RANKL e aumento da OPG
Moduladores seletivos dos receprotes de estrógeno (MSRE) – Raloxifeno: possui alta afinidade com os receptores de estrógeno com efeitos seletivos e tecido-dependente. Seu uso prolongado pode aumentar o risco de câncer de endométrio
PTH agudo: O PTH incrementa a massa óssea pelo aumento do número e da atividade dos osteoblastos (2). O PTH também reduz a apoptose dos osteoblastos (6). Assim, ocorre a deposição de camadas compactas de osso lamelar por ação dos osteoblastos, o que aumenta a resistência e a conectividade das trabéculas ósseas (2). Além disso, estudo pré-clínicos demonstraram que o PTH pode promover a reparação de fraturas, pelo aumento da massa óssea e do volume do calo ósseo em 75 e 99%, respectivamente