Cardiopatia Isquemica - resumo Harrison

Prévia do material em texto

CARDIOPATIA ISQUÊMICA – Harrison capítulo 293
A cardiopatia isquêmica (CI) é um distúrbio no qual existe um suprimento inadequado de sangue e oxigênio para o miocárdio; ocorre sempre que há um desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio para o miocárdio. A causa mais comum da isquemia miocárdica é a doença aterosclerótica de uma ou mais artérias coronárias epicárdicas, suficiente para causar uma redução regional do fluxo sanguíneo miocárdico e perfusão inadequada deste miocárdio suprido pela artéria coronária envolvida. 
Epidemiologia: 
Fatores genéticos, alimentação rica em energia e gordura, tabagismo e estilo de vida sedentário estão associados ao surgimento da CI. Obesidade, resistência à insulina e diabetes melito tipo 2 estão aumentando em frequência e são fatores de risco importantes para a CI. 
Fisiopatologia: 
Em condições normais, para qualquer nível de demanda de oxigênio, o miocárdio irá controlar o suprimento de sangue rico em oxigênio para evitar a perfusão inadequada dos miócitos e subsequente desenvolvimento de isquemia e infarto. Os principais determinantes da demanda miocárdica de oxigênio (MVO2) são a frequência cardíaca, contratilidade miocárdica e tensão da parede miocárdica (estresse). Um suprimento adequado de oxigênio para o miocárdio requer um nível satisfatório de capacidade carreadora de oxigênio do sangue (determinada por nível de oxigênio inspirado, função pulmonar e concentração e função da hemoglobina) e um nível adequado de fluxo sanguíneo coronariano. 
O sangue flui pelas artérias coronárias de maneira fásica, ocorrendo a maior parte do fluxo durante a diástole. Cerca de 75% da resistência do fluxo coronariano ocorre por meio de três grupos de artérias: (1) grandes artérias epicárdicas (resistência 1 = R1), (2) vasos préarteriolares (R2) e (3) vasos capilares arteriolares e intramiocárdicos (R3). 
Aterosclerose Coronariana
As artérias coronárias epicárdicas são o principal local afetado pela doença aterosclerótica. Os principais fatores de risco para aterosclerose (níveis plasmáticos altos das lipoproteínas de baixa densidade [LDL] e baixos das lipoproteínas de alta densidade [HDL], tabagismo, hipertensão e diabetes melito alteram as funções normais do endotélio vascular, as quais consistem em controle local do tônus vascular, manutenção da superfície antitrombótica, bem como controle de aderência e diapedese das células inflamatórias. A perda das referidas defesas acarreta vasoconstrição inadequada, formação de trombos intraluminais e interações anormais entre células sanguíneas e ativação do endotélio vascular. Alterações funcionais no meio vascular acabam por resultar em acúmulo de lipídeos sob a íntima, células musculares lisas, fibroblastos e matriz intercelular que definem a placa aterosclerótica. 
A combinação de um “vaso vulnerável” em um paciente com “sangue vulnerável” promove um estado de hipercoagulabilidade e hipofibrinólise. Há uma predileção das placas ateroscleróticas por se desenvolverem em locais de maior turbulência do fluxo coronariano, como nas bifurcações dos ramos nas artérias epicárdicas. 
O estreitamento aterosclerótico segmentar das artérias coronárias epicárdicas é causado mais comumente pela formação de placas, sujeitas à ruptura ou erosão da capa que separa a placa da corrente sanguínea. Com a exposição do conteúdo da placa ao sangue, dois processos inter-relacionados são ativados: (1) as plaquetas são ativadas e agregam-se e (2) a cascata de coagulação é ativada, levando a depósito de filamentos de fibrina. Um trombo composto de plaquetas agrega-se e os filamentos de fibrina aprisionam eritrócitos e podem reduzir o fluxo sanguíneo coronariano, levando a manifestações clínicas de isquemia miocárdica.
A localização da obstrução influencia a extensão do miocárdio em risco de isquemia e determina a gravidade das manifestações clínicas. O estreitamento coronariano crônico grave e a isquemia miocárdica com frequência são acompanhados pelo desenvolvimento de vasos colaterais, em especial quando as estenoses evoluem de forma gradual. 
Com a progressiva piora da estenose em uma artéria epicárdica proximal, os vasos de resistência distais (quando apresentarem função normal) irão dilatar-se para reduzir a resistência vascular e manter a irrigação sanguínea coronariana. Um gradiente de pressão forma-se ao longo da estenose proximal e a pressão nos segmentos pósestenóticos diminui. Quando os vasos de resistência estiverem dilatados ao máximo, o fluxo sanguíneo miocárdico irá se tornar dependente da pressão na artéria coronária distal à obstrução. Nessas circunstâncias, a isquemia evidenciada clinicamente por angina ou desvio do segmento ST no eletrocardiograma pode ser desencadeada por aumentos da demanda miocárdica de oxigênio, produzidos por atividade física, estresse emocional e/ou taquicardia. Mudanças do calibre da artéria coronária estenótica, devido a respostas vasomotoras fisiológicas, perda de controle endotelial sobre a vasodilatação (como ocorre na aterosclerose), espasmo patológico (angina de Prinzmetal) ou pequenos agregados plaquetários, também podem provocar o equilíbrio instável entre oferta e demanda de oxigênio e, assim, desencadear isquemia miocárdica.
Efeitos da Isquemia:
Durante os episódios da perfusão inadequada causada pela aterosclerose coronariana, a oferta de oxigênio nos tecidos miocárdicos diminui, podendo causar distúrbios transitórios nas funções mecânicas, bioquímicas e elétricas do miocárdio. A aterosclerose coronariana é um processo focal que geralmente causa isquemia não uniforme. Durante a isquemia, os distúrbios regionais da contratilidade ventricular causam hipocinesia segmentar, acinesia ou, nos casos graves, abaulamento (discinesia), que pode reduzir a função da bomba do coração.
O súbito desenvolvimento de isquemia grave, como ocorre após a obstrução total ou subtotal das coronárias, está associado à falha quase instantânea do relaxamento e da contração musculares normais. A isquemia de grandes áreas do ventrículo provoca insuficiência ventricular esquerda transitória e, se os músculos papilares forem afetados, pode ocorrer insuficiência mitral. Quando a isquemia é transitória, pode estar associada à angina de peito; se for prolongada, poderá causar necrose e fibrose miocárdicas com ou sem o quadro clínico de infarto agudo do miocárdio.
A intensidade e duração do desequilíbrio entre a oferta e a demanda miocárdicas de oxigênio determinam se o dano será reversível (< 20 min de oclusão total na ausência de vasos colaterais) ou permanente com necrose miocárdica subsequente (> 20 min). A isquemia também causa alterações características no eletrocardiograma (ECG), como anormalidades de repolarização evidenciados por inversão das ondas T e, quando mais grave, alterações dos segmentos ST. Outra importante consequência da isquemia miocárdica é instabilidade elétrica, que pode causar extrassístoles ventriculares isoladas ou mesmo taquicardia ou fibrilação ventricular.
Angina de Peito Estável 
Essa síndrome clínica episódica é decorrente de isquemia miocárdica transitória. Os homens constituem aproximadamente 70% dos pacientes com angina de peito, porcentagem que aumenta ainda mais na faixa etária abaixo dos 50 anos de idade. 
Anamnese: 
O paciente típico com angina é um homem com idade superior a 50 anos ou mulher com mais de 60 anos que se queixa de episódios de desconforto torácico, geralmente descrito como sensação de peso, pressão, constrição, sufocação ou asfixia. Quando se pede ao paciente que localize a sensação, ele geralmente coloca a mão sobre o esterno, algumas vezes com o punho cerrado, para indicar o desconforto central subesternal constritivo (sinal de Levine). 
Em geral, a angina tem padrão crescente-decrescente, dura 2 a 5 minutos e pode irradiar-se para um dos ombros, bem como para os dois braços. Também pode originar-se ou irradiar-se para o dorso, região interescapular, base do pescoço, mandíbula, arcada dentária e epigástrio.
Embora os episódios de angina sejamcaracteristicamente desencadeados pelo esforço ou por emoções e atenuados pelo repouso, também podem ocorrer em repouso e quando o paciente está deitado (angina de decúbito). O paciente pode acordar durante a noite sentindo desconforto torácico e dispneia. 
O limiar para o desenvolvimento da angina de peito pode variar de acordo com o momento do dia e o estado emocional. Alguns pacientes referem um limiar fixo para a angina, que ocorre previsivelmente com determinado nível de atividade (p. ex., subir dois lances de escada em ritmo normal). Nesses casos, a estenose coronariana e o fornecimento de oxigênio ao miocárdio são fixos e a isquemia é desencadeada por aumento da demanda miocárdica de oxigênio; diz-se que os referidos pacientes têm angina estável ao esforço. Em outros pacientes, o limiar da angina pode variar significativamente em determinado dia ou de um dia para o outro. Nessas situações, as variações na oferta de oxigênio ao miocárdio, quase certamente decorrentes das alterações do tônus vasomotor coronariano, podem desempenhar um importante papel na definição do padrão da angina. Alguns indivíduos podem referir sintomas aos mínimos esforços pela manhã (caminhada curta ou barbear-se), ainda que ao meio-dia possam realizar esforços bem mais vigorosos sem apresentar sintomas. A angina também pode ser desencadeada por atividades com as quais o paciente não está familiarizado, como uma refeição pesada, exposição ao frio ou uma combinação desses fatores.
Nos casos típicos, a angina aos esforços é aliviada por 1 a 5 minutos reduzindo ou suspendendo as atividades. Seu impacto na capacidade funcional do paciente pode ser descrito usando a classificação funcional da New York Heart Association.
Exame Físico:
O exame físico muitas vezes é normal nos pacientes com angina estável quando eles estão assintomáticos. Contudo, devido à probabilidade aumentada de cardiopatia isquêmica em pacientes com diabetes e/ou doença arterial periférica, os médicos devem procurar indícios de doença aterosclerótica em outros locais (p. ex., aneurisma da aorta abdominal, frêmitos nas artérias carótidas e redução dos pulsos arteriais nos membros inferiores). 
A busca de evidências de doença arterial periférica deve ser feita pela avaliação do pulso em múltiplos locais e pela comparação da pressão arterial entre ambos os membros superiores e entre os membros superiores e inferiores (índice tornozelo-braquial). 
A ausculta pode detectar sopros arteriais, terceira e/ou quarta bulhas, bem como um sopro sistólico apical devido à insuficiência mitral, se uma isquemia aguda ou um infarto prévio tiver causado a disfunção dos músculos papilares. 
Um abdome protuberante pode indicar que o paciente tem a síndrome metabólica, tendo um risco aumentado de aterosclerose.
Avaliação Laboratorial:
A urina deve ser examinada para sinais de diabetes melito e doença renal (incluindo microalbuminúria), pois esses distúrbios aceleram a aterosclerose. 
De modo semelhante, os exames de sangue devem incluir os níveis de lipídeos (colesterol – total, LDL e HDL – e triglicerídeos), glicose, creatinina, hematócrito e, se indicadas com base no exame físico, provas de função tireoidiana. A radiografia de tórax é importante porque pode detectar as consequências da CI, ou seja, cardiomegalia, aneurisma ventricular ou sinais de insuficiência cardíaca. 
Existem indícios de que um nível elevado de proteína C-reativa (PCR) de alta sensibilidade (especificamente, entre 0 e 3 mg/dL) é um fator de risco independente para CI e pode ser útil na tomada de decisão terapêutica sobre o início do tratamento hipolipemiante. 
Eletrocardiograma: 
Embora as anormalidades da repolarização (p. ex., alterações do segmento ST e da onda T), a hipertrofia ventricular esquerda e as anormalidades do ritmo cardíaco e da condução intraventricular sejam sugestivas de CI, são inespecíficas porque também podem ocorrer nas doenças pericárdicas, miocárdicas e valvares, ou, no caso das primeiras anormalidades, transitoriamente durante episódios de ansiedade, alterações posturais, uso de fármacos ou doença esofágica. A presença de hipertrofia do ventrículo esquerdo (HVE) é uma significativa indicação do aumento no risco de desfechos adversos da CI. É importante observar que, embora a HVE e as anormalidades do ritmo cardíaco sejam indicadores inespecíficos do desenvolvimento
de CI, podem ser fatores responsáveis por episódios de angina em pacientes que desenvolveram CI como uma consequência de fatores de risco convencionais. As alterações dinâmicas do segmento ST e da onda T que acompanham os episódios de angina do peito e desaparecem em seguida são mais específicas.
Teste do Esforço:
Eletrocardiográfico: 
O teste mais usado para diagnosticar a CI e estimar o risco e o prognóstico é o registro do ECG de 12 derivações antes, durante e após o exercício, geralmente em uma esteira. O teste consiste em um aumento progressivo padronizado na carga de trabalho externa, enquanto os sintomas, o ECG e a pressão arterial no braço são monitorados. Esse teste é usado para detectar limitação no desempenho do exercício, demonstrar sinais no ECG típicos de isquemia miocárdica e estabelecer sua relação com o desconforto torácico. A resposta isquêmica do segmento ST costuma ser definida por depressão plana ou descendente do segmento ST > 0,1 mV abaixo da linha de base que persista por mais de 0,08 s. Embora as anormalidades das ondas T, os distúrbios da condução e as arritmias ventriculares que se desenvolvem durante o exercício devam ser registradas, também são diagnósticas. Provas de esforço negativas, nas quais a frequência cardíaca desejada (85% da frequência cardíaca máxima prevista para sexo e idade) não foi alcançada, também são consideradas inconclusivas.
Durante a interpretação das provas de esforço eletrocardiográficas, deve-se considerar a probabilidade de haver doença arterial coronariana (DAC) no paciente. Em geral, os resultados falsopositivos ou falso-negativos ocorrem em um terço dos casos. Entretanto, um resultado positivo na prova de esforço indica que a probabilidade de haver DAC é de 98% nos homens com mais de 50 anos, desde que haja história de angina de peito típica e desconforto torácico referido durante o exame. 
A incidência de resultados falso-positivos aumenta significativamente nos pacientes com probabilidade baixa de CI, como homens assintomáticos com menos de 40 anos ou mulheres pré-menopausa sem fatores de risco para aterosclerose prematura. A incidência também aumenta nos pacientes que estiverem usando fármacos cardioativos, como digitálicos e agentes antiarrítmicos, e nos com anormalidades da condução intraventricular, alterações do segmento ST e da onda T em repouso, hipertrofia ventricular ou níveis séricos de potássio anormais. 
As contraindicações à prova de esforço são angina em repouso nas últimas 48 horas, ritmo cardíaco instável, estenose aórtica grave, miocardite aguda, insuficiência cardíaca descontrolada, hipertensão pulmonar grave e endocardite infecciosa ativa.
Exames de Imagem Cardíacos: 
Quando o ECG em repouso é anormal, as informações fornecidas pela prova de esforço podem ser ampliadas pelo exame de imagem da perfusão miocárdica com radionuclídeos após a administração intravenosa de tálio-201 ou tecnécio-99m sestamíbi durante o exercício ou sob estresse farmacológico. Dados contemporâneos também sugerem tomografia com emissão de pósitrons (PET) (com esforço ou estresse farmacológico), usando amônia N-13 ou nuclídeo rubídio-82 como outra técnica para avaliar a perfusão. As imagens obtidas imediatamente após a interrupção do exercício, a fim de detectar isquemia regional, são comparadas com as obtidas em repouso para confirmar a existência de isquemia reversível e detectar as regiões de ausência persistente de captação que possam significar um infarto prévio.
Uma considerável porcentagem dos pacientes que necessitam fazer provas de esforço não invasivas para detectar isquemia miocárdica e risco elevado de eventos coronarianos não poderealizar esforços devido à doença vascular periférica ou musculoesquelética, dispneia de esforço ou inaptidão física. Nesses casos, utiliza-se provocação farmacológica intravenosa em substituição ao exercício. 
A ecocardiografia é usada para avaliar a função ventricular esquerda em pacientes com angina estável crônica e em pacientes com história pregressa de infarto miocárdico, ondas Q patológicas, ou evidência clínica de insuficiência cardíaca. A ecocardiografia bidimensional pode avaliar anormalidades das cinéticas regional e global do ventrículo esquerdo, as quais são transitórias quando decorrentes de isquemia. A ecocardiografia de estresse (exercício ou dobutamina) pode evidenciar o aparecimento de regiões de acinesia ou discinesia que não estavam presentes em repouso. À exemplo do exame de imagem da perfusão miocárdica sob estresse, a ecocardiografia de estresse é mais sensível do que a eletrocardiografia de esforço para diagnosticar CI. As placas ateroscleróticas tornam-se progressivamente calcificadas com o tempo, e a calcificação coronariana em geral aumenta com a idade. Por essa razão, os métodos para a detecção de cálcio coronariano foram desenvolvidos como medida da presença de aterosclerose coronariana. Esses métodos envolvem aplicações de tomografia computadorizada (TC), as quais atingem aquisição rápida das imagens.
Cineangiocoronariografia: 
Esse método diagnóstico possibilita o estudo do lúmen das artérias coronárias, podendo ser usado para detectar ou excluir obstrução coronariana grave. É importante salientar que as placas ateroscleróticas são distribuídas por toda a árvore coronariana, tendem a ocorrer com mais frequência em pontos de ramificação, e crescem de maneira progressiva na íntima e na média de artéria coronária epicárdica, inicialmente sem invadir o lúmen, causando um abaulamento para fora da artéria – um processo chamado
de remodelamento. Mais tarde no curso da doença, um crescimento maior causa estreitamento luminal.
Indicações: a cineangiocoronariografia é indicada (1) aos pacientes com angina de peito estável crônica intensamente sintomáticos apesar do tratamento clínico e candidatos à revascularização, isto é, intervenção coronariana percutânea (ICP) ou cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM), (2) aos pacientes com sintomas importantes que imponham dificuldades diagnósticas, nos quais haja necessidade de confirmar ou afastar o diagnóstico de CI, (3) aos pacientes com angina de peito já diagnosticada ou suspeita que tenham sobrevivido a uma parada cardíaca, (4) aos pacientes com angina ou indícios de isquemia nos exames não invasivos e evidência clínica ou laboratorial de disfunção ventricular e (5) aos pacientes considerados sob alto risco de complicações coronarianas com base nos sinais de isquemia grave nos exames não invasivos, independente da presença ou gravidade dos sintomas. As alternativas não invasivas à arteriografia coronariana diagnóstica consistem em angiografia com TC e angiografia com RM cardíaca.
Prognóstico:
Os principais indicadores do prognóstico nos pacientes com CI conhecida são a idade, o estado funcional do ventrículo esquerdo, a localização e gravidade do(s) estreitamento(s) das artérias coronárias, bem como a gravidade ou a atividade da isquemia miocárdica. A angina de início recente, angina instável, angina precoce após infarto agudo do miocárdio, angina refratária ou que responde mal ao tratamento clínico e angina que se acompanha de sintomas de insuficiência cardíaca congestiva indicam risco mais alto de eventos coronarianos adversos. O mesmo se aplica aos sinais físicos de insuficiência cardíaca, aos episódios de edema pulmonar, ao aparecimento transitório da terceira bulha e insuficiência mitral e às evidências na ecocardiografia ou na cintilografia (ou em radiografias) de cardiomegalia e redução da fração de ejeção (< 0,40).
Qualquer um dos sinais a seguir, durante a investigação não invasiva, indica alto risco de eventos coronarianos: incapacidade de realizar exercício por 6 minutos, isto é, o estágio II (protocolo de Bruce) na prova de esforço; prova de esforço fortemente positiva, demonstrando o início da isquemia miocárdica com cargas baixas de trabalho (infradesnivelamento do segmento ST ≥ 0,1 mV antes de concluir o estágio II; infradesnivelamento do segmento ST ≥ 0,2 mV em qualquer estágio; infradesnivelamento do segmento ST por mais de 5 min depois da interrupção do exercício, declínio da pressão sistólica > 10 mmHg durante o exercício; aparecimento de taquiarritmias ventriculares durante o exercício); desenvolvimento de falhas de
perfusão volumosas ou múltiplas, ou aumento da captação pulmonar durante a cintilografia de perfusão com radioisótopos sob esforço; e redução da fração de ejeção ventricular esquerda sob esforço durante a ventriculografia com radionuclídeo ou ecocardiografia de estresse. Por outro lado, os pacientes que concluem o estágio III do protocolo ergométrico de Bruce e apresentam cintilografia de perfusão normal com estresse, ou ecocardiografia de estresse negativo, estão sob risco muito baixo para eventos coronarianos no futuro. O achado de episódios frequentes de desvio do segmento ST na monitoração do ECG de esforço (mesmo na ausência de sintomas) também é um achado prognóstico adverso.
Tratamento da Angina de Peito Estável: 
O plano terapêutico deve ter os seguintes componentes: (1) explicação do problema e orientação sobre a capacidade de formular um plano terapêutico, (2) identificação e tratamento dos distúrbios agravantes, (3) recomendações para a adaptação da atividade, quando necessário, (4) correção dos fatores de risco a fim de reduzir a ocorrência de eventos coronarianos adversos, (5) tratamento farmacológico da angina e (6) avaliação da possibilidade da revascularização.
A incidência da CI clínica nas mulheres na pré-menopausa é muito baixa; entretanto, após a menopausa, os fatores de risco aterogênicos aumentam (p. ex., aumento de LDL, redução de HDL) e a taxa de eventos coronarianos clínicos acelera para os níveis observados em homens.
	Terapia Medicamentosa:
Nitratos: 
Os nitratos orgânicos são uma valiosa classe de fármacos para o tratamento da angina. Seus principais mecanismos de ação consistem em venodilatação sistêmica com redução concomitante do volume diastólico final e pressão ventricular esquerda, reduzindo, assim, a tensão da parede miocárdica e as necessidades de oxigênio, a dilatação dos vasos coronários epicárdicos e o aumento do fluxo sanguíneo nos vasos colaterais. A absorção de tais fármacos é mais rápida e completa com a administração nas mucosas. Por essa razão, a nitroglicerina é administrada mais comumente por via sublingual em comprimidos de 0,4 ou 0,6 mg. Os pacientes com angina devem ser instruídos a usarem o fármaco para atenuar a angina e em cerca de 5 minutos antes de um estresse que provavelmente desencadearia um episódio de dor.
Bloqueadores β-adrenérgicos:
Reduzem a demanda de oxigênio do miocárdio, inibindo os aumentos da frequência cardíaca, pressão arterial e contratilidade miocárdica causados pela ativação adrenérgica. O bloqueio β reduz mais significativamente essas variáveis durante um esforço físico, mas causam apenas reduções modestas em repouso. Os β-bloqueadores de longa ação ou formulações de liberação contínua possuem a vantagem de permitir a administração de uma única dose diária. Os objetivos do tratamento são atenuar a angina e controlar a isquemia. Esses fármacos também podem reduzir a mortalidade e as taxas de recidiva dos infartos em pacientes com infarto do miocárdio prévio, e têm eficácia moderada com agentes anti-hipertensivos. Exemplos: Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol. Esmolol, Labetalol, Metropolol, Nadol, Timolol, Propanolol...
As contraindicações relativas são asma e obstrução reversível das vias respiratórias dos pacientes com doença pulmonar crônica, distúrbios da condução atrioventricular, bradicardia grave, fenômeno de Raynaud e relato de depressão prévia. Os efeitos colaterais são fadiga, diminuição da tolerânciaao exercício, pesadelos, impotência sexual, extremidades frias, claudicação intermitente, bradicardia, redução da condução atrioventricular, insuficiência ventricular esquerda, asma brônquica, agravamento da claudicação, bem como intensificação da hipoglicemia produzida pelos agentes hipoglicemiantes orais e pela insulina.
Como a suspensão abrupta do tratamento pode agravar a isquemia, as doses devem ser reduzidas progressivamente ao longo de duas semanas. Os β-bloqueadores com cardiosseletividade para os receptores β1, como o metoprolol e atenolol, podem ser preferíveis para os pacientes com obstrução brônquica leve e diabetes melito dependente da insulina.
Bloqueadores do canal de cálcio:
Tais bloqueadores são agentes vasodilatadores coronarianos que produzem reduções variáveis e dose-dependentes na demanda miocárdica de oxigênio, contratilidade cardíaca e pressão arterial. Esses efeitos farmacológicos combinados são vantajosos, tornando os referidos fármacos tão eficazes quanto os β-bloqueadores no tratamento da angina. São indicados quando os β-bloqueadores não podem ser usados, não são bem tolerados ou se mostram ineficazes.
Devido às diferenças na relação da dose-resposta na atividade elétrica cardíaca entre bloqueadores do canal de di-hidropiridínico e não di-hidropiridínico, verapamil e diltiazem podem produzir distúrbios sintomáticos na condução cardíaca e bradiarritmias. Além disso, tais fármacos possuem ações inotrópicas negativas e têm maior propensão a agravar a insuficiência ventricular esquerda, principalmente quando usados por pacientes com disfunção ventricular esquerda e especialmente em combinação com β-bloqueadores. A angina variante (de Prinzmetal) responde muito bem aos bloqueadores dos canais de cálcio (especialmente os membros da classe dos di-hidropiridínicos) suplementados, quando necessário, por nitratos.
Em geral, o verapamil não deve ser combinado com β-bloqueadores, tendo em vista a superposição dos efeitos adversos na frequência e contratilidade cardíacas. O diltiazem pode ser combinado com β-bloqueadores para os pacientes com função ventricular normal e sem distúrbios da condução. O anlodipino e os β-bloqueadores têm ações complementares na irrigação sanguínea coronariana e nas demandas de oxigênio do miocárdio. Enquanto o primeiro fármaco reduz a pressão arterial e dilata as artérias coronárias, os últimos diminuem a frequência cardíaca e reduzem a contratilidade. O anlodipino e os outros antagonistas di-hidropiridínicos do cálcio de segunda geração (nicardipino, isradipino, nifedipino de ação longa e felodipino) são vasodilatadores potentes e são úteis para o tratamento simultâneo da angina e
hipertensão.
Escolha entre β-bloqueadores e bloqueadores do canal de cálcio para a terapia inicial:
Como alguns estudos mostraram que os β-bloqueadores aumentam a expectativa de vida depois de um infarto do miocárdio, diferentemente dos bloqueadores dos canais de cálcio, o primeiro grupo também pode ser preferível nos pacientes com angina e lesão no ventrículo esquerdo. Entretanto, os bloqueadores dos canais de cálcio são indicados aos pacientes com (1) resposta inadequada à combinação de β-bloqueadores e nitratos – alguns desses indivíduos respondem bem a uma combinação de β-bloqueador e bloqueador dos canais de cálcio di-hidropiridínico–, (2) reações adversas aos β-bloqueadores, como depressão, distúrbios sexuais e fadiga, (3) angina e história de asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica, (4) síndrome do nó sinoatrial ou perturbações significativas da condução atrioventricular, (5) angina de Prinzmetal ou (6) doença arterial periférica sintomática.
Agentes antiplaquetários:
O ácido acetilsalicílico é um inibidor irreversível da cicloxigenase plaquetária e, desse modo, interfere na ativação das plaquetas. Há um aumento dependente da dose no sangramento quando o AAS é usado cronicamente. É preferível utilizar uma formulação com revestimento entérico na faixa de 81 a 162 mg/dia. A administração desse fármaco deve ser considerada para todos os pacientes com CI, desde que não haja hemorragia digestiva, alergia ou dispepsia. O clopidogrel (dose de ataque de 300 a 600 mg, em seguida 75 mg/dia) é um fármaco administrado por via oral que bloqueia a agregação plaquetária mediada pelos receptores de difosfato de adenosina (ADP) P2Y12. Produz benefícios semelhantes aos do AAS em pacientes com CI crônica estável e pode substituir o ácido acetilsalicílico caso esse último agente cause os efeitos colaterais citados antes. O clopidogrel combinado com AAS reduz a morte e os eventos isquêmicos coronários em pacientes com síndrome coronariana aguda e também reduz o risco de formação de trombo em pacientes submetidos à colocação de stent em uma artéria coronária.
Os inibidores da ECA têm sido amplamente utilizados no tratamento dos pacientes que sobreviveram a um infarto do miocárdio, pacientes com hipertensão ou CI crônica, incluindo a angina de peito, e indivíduos sob alto risco de doenças vasculares, como os diabéticos. Os benefícios dos inibidores da ECA são mais evidentes nos pacientes com CI que apresentam risco aumentado, em especial se houver presença de diabetes melito ou disfunção ventricular esquerda (VE) e nos que não atingiram o controle adequado da pressão arterial e LDL-colesterol com o uso de β-bloqueadores e estatinas. Todavia, a administração de rotina dos inibidores da ECA a pacientes que tenham CI com função VE normal e que atingiram as metas de pressão arterial e LDL com outras terapias não reduz a incidência de eventos, não apresentando, portanto, custo-benefício.
O uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) nos pacientes com CI pode estar associado a um aumento do risco de infarto do miocárdio e morte cardiovascular. Por essa razão, em geral deve ser evitado nos pacientes com CI. Se for necessária sua utilização para alívio dos sintomas, é aconselhável administrar em conjunto com o ácido acetilsalicílico e em uma dose mais baixa de AINEs, bem como pelo menor período de tempo possível.
Angina e insuficiência cardíaca:
A insuficiência ventricular esquerda transitória associada à angina pode ser controlada pelo uso de nitratos. Para os pacientes com insuficiência cardíaca congestiva estabelecida, o aumento da tensão da parede ventricular esquerda acentua a demanda miocárdica de oxigênio. O tratamento da insuficiência cardíaca congestiva com um inibidor da enzima conversora da angiotensina, um diurético e digoxina, reduz as dimensões cardíacas, a tensão da parede ventricular e o consumo de oxigênio do miocárdio, ajudando a controlar a angina e isquemia. Se os sinais e sintomas da insuficiência cardíaca forem controlados, deverá ser associado o uso de β-bloqueadores ao esquema terapêutico não apenas para aliviar a angina, mas também porque estudos clínicos sobre insuficiência cardíaca demonstraram aumento significativo da sobrevida. 
Revascularização Coronária 
A revascularização deve ser considerada na presença de fases instáveis da doença, sintomas não tratáveis, isquemia grave ou anatomia coronariana de alto risco, diabetes e disfunção ventricular esquerda. 
Intervenção Coronária Percutânea: 
A ICP que envolve dilatação com balão, em geral acompanhada da colocação de stent, é amplamente usada para obter a revascularização do miocárdio dos pacientes com CI sintomática e estenoses importantes das artérias coronárias epicárdicas. Enquanto os pacientes com estenose do tronco da coronária esquerda e os com CI envolvendo as três principais artérias (especialmente com diabetes e/ou disfunção ventricular esquerda) que necessitam de revascularização são mais bem tratados com CRM, a ICP é muito utilizada nos pacientes sintomáticos com indícios de isquemia decorrente de estenose de um ou dois vasos, ou mesmo em casos selecionados com doença envolvendo três coronárias, podendo ter muitas vantagens sobre a cirurgia.
Indicações e seleção dos pacientes:
A indicação clínica mais comum da ICP é a angina com sintomas limitantes. A ICP é mais eficaz do queo tratamento clínico para aliviar a angina. Esse tipo de intervenção melhora o prognóstico dos pacientes com angina instável ou quando usado precocemente no decorrer de infarto do miocárdio com e sem choque cardiogênico. Entretanto, em pacientes com angina estável ao esforço, estudos clínicos confirmaram que a ICP não reduz a ocorrência de morte ou de infarto do miocárdio comparada ao tratamento clínico otimizado. A ICP pode ser usada para tratar as estenoses nas artérias coronárias nativas e dos enxertos cirúrgicos em pacientes que apresentaram angina recidivante depois da CRM.
Eficácia:
O sucesso primário, isto é, a dilatação adequada (aumento do diâmetro luminal > 20% até obstrução residual < 50% do diâmetro) com o alívio da angina, é alcançado em > 95% dos casos. A recidiva das estenoses dos vasos dilatados ocorre em cerca de 20% dos casos, seis meses depois da ICP com stents metálicos não revestidos, e a angina recorre no período de seis meses em 10% dos casos. A reestenose é mais comum nos pacientes com diabetes melito, artérias de pequeno calibre, dilatação parcial da estenose, stents longos, vasos obstruídos, desvios venosos obstruídos, dilatação da artéria descendente anterior esquerda e estenoses contendo trombos. 
A prática clínica corrente é administrar ácido acetilsalicílico indefinidamente e um antagonista de P2Y12 durante 1 a 3 meses após o implante de stent metálico. O uso de stents com liberação de fármacos antiproliferativos (stents eluídos) pode reduzir as recidivas das estenoses para menos de 10%. As recomendações atuais são administrar ácido acetilsalicílico indefinidamente e antagonista de P2Y12 diariamente por pelo menos um ano após o implante de stent com liberação de fármacos. 
A ICP bem-sucedida proporciona o alívio satisfatório da angina em mais de 95% dos casos. A maioria dos pacientes com CI sintomática que precisarem de revascularização podem ser inicialmente tratados com ICP. A ICP bem-sucedida é menos invasiva e menos dispendiosa do que a CRM e possibilita reduções do custo inicial da assistência. A ICP eficaz evita o risco de AVE associado com cirurgia de CRM, permite o retorno mais rápido ao trabalho e o restabelecimento de uma vida ativa. Entretanto, o benefício econômico e relacionado à saúde inicial da ICP é reduzido com o transcorrer do tempo, tendo em vista a maior necessidade de acompanhamento e a necessidade aumentada de repetição dos procedimentos. Quando comparada diretamente em pacientes com diabetes ou doença arterial coronariana do tronco esquerdo ou dos três vasos, a CRM foi superior à ICP na prevenção de eventos cardíacos ou cerebrovasculares adversos importantes durante um acompanhamento de 12 meses.
Revascularização do Miocárdio com Bypass Coronário: 
A anastomose de uma ou duas artérias mamárias internas, ou de uma artéria radial, com as artérias coronárias distais às lesões obstrutivas, é o procedimento de escolha. Para as outras obstruções não suscetíveis ao bypass arterial, utiliza-se um segmento venoso (geralmente a veia safena) para estabelecer uma conexão entre a aorta e a artéria coronária distal à lesão obstrutiva.
Após revascularização completa, a angina é suprimida ou acentuadamente aliviada em cerca de 90% dos pacientes. Embora esse resultado geralmente esteja associado à perviedade do bypass e restauração do fluxo sanguíneo, a dor também pode ser aliviada como resultado do infarto do segmento isquêmico ou por um efeito placebo.
A sobrevida pode ser aumentada pela cirurgia nos pacientes com estenose do tronco da coronária esquerda e nos indivíduos com doença envolvendo duas ou três artérias coronárias e obstrução significativa da artéria coronária descendente anterior esquerda. A sobrevida também pode ser aumentada nos seguintes pacientes: (a) portadores de doença arterial coronariana obstrutiva que sobreviveram à parada cardíaca súbita ou taquicardia ventricular incessante; (b) pacientes já submetidos à CRM que apresentam várias estenoses nas pontes da veia safena, principalmente em um desvio que supre a artéria coronária descendente anterior esquerda; (c) pacientes com estenoses recidivantes depois da ICP e critérios de alto risco nos testes não invasivos.
Entre os pacientes com diabetes melito tipo 2 e doença coronariana de múltiplos vasos, a cirurgia CRM mais tratamento clínico ideal é superior ao tratamento clínico isolado na prevenção de eventos cardiovasculares importantes, um benefício mediado principalmente por uma redução significativa no infarto do miocárdio não fatal. As indicações da CRM geralmente se baseiam na gravidade dos sintomas, anatomia das coronárias e função ventricular. O candidato ideal é do sexo masculino, tem idade inferior a 80 anos, não apresenta outras doenças agravantes e possui angina clinicamente significativa ou incapacitante que não pode ser controlada satisfatoriamente com o tratamento clínico, ou tolera mal o tratamento clínico. O paciente deseja ter vida mais ativa, bem como apresenta estenoses graves de duas ou três artérias epicárdicas com sinais objetivos de isquemia miocárdica como causa do desconforto torácico. Nesses casos, pode-se esperar melhora sintomática acentuada.