Exame Físico do Sistema Urinário

Prévia do material em texto

Sistema Urinário
Sistema Urinário
O sistema renal e urinário é formado por dois rins, dois ure- teres, bexiga urinária e uretra. Todas essas estruturas anatô- micas e funcionais, juntas, auxiliam na remoção de substân- cias não desejáveis ao organismo.
Anatômia do Sistema Urinário:
A avaliação do sistema urinário e renal é realizada por meio da entrevista e do exame físico (inspeção, percussão, palpação e ausculta).
Métodos Propedêuticos empregados no Sistema:
Durante a entrevista, o enfermeiro deve investigar os dados que podem auxiliar na elucidação de possíveis queixas abdominais relacionadas à disfunção miccional, como infecção urinária, cólica nefrótica e incontinência urinária. Dentre os principais achados estão:
Queimação, dor, urgência ou hesitação para urinar;
Presença de sangue na urina (hematúria);
Cor e odor da urina alterados;
Presença de febre nos últimos dias;
Dores nas costas do lado direito ou esquerdo;
Entrevista:
Dores nas costas que se irradiam para o baixo ventre e seguem em direção às coxas;
Perdas urinárias aos esforços (tossir, espirrar, carregar peso);
Sensação de urgência para urinar na ausência de infecção urinária;
Sensação de que, após ter urinado, ainda resta urina na bexiga;
Necessidade de acordar frequentemente à noite para urinar.
Outro aspecto importante que se torna necessário investigar é a presença de fatores capazes de desencadear a insuficiência renal, como diabete, doença re- nal policística, cálculo renal, doenças cardíacas, anomalias congênitas e uso de medicamentos, como anti-inflamatórios.
Em condições normais, a inspeção pouco informa sobre alterações. Entretanto, nos grandes aumentos dos rins (hidronefrose e tumores), podem-se observar abaulamentos localizados no flanco e na fossa ilíaca correspondente; ou a presença de abaulamentos bilaterais típicos nos casos de rins policísticos. 
Deve-se também realizar a inspeção da urina, a partir da qual se observam a coloração, o aspecto e o odor. 
Inspeção:
Também é imprescindível verificar a presença de sinais de insuficiência renal, como edema periorbital, sacral e de extremidades, mudança na coloração e turgescência da pele, estado mental alterado e sinais de encefalopatia urêmica, arritmias, hálito urêmico, alterações do peso e do volume urinário, entre outros aspectos.
Nos casos agudos de retenção urinária completa, em que o indivíduo é incapaz de eliminar mesmo quantidades pequenas de urina, além da dor deve-se observar ansiedade, palidez e sudorese.
Ao contrário do fígado e de outras estruturas, os rins não são delimitáveis pela percussão dígito-digital. No entanto, nos processos inflamatórios agudos, renais e perirrenais, a pesquisa por meio de punho-percussão é de grande valia para determinar alguns dados sindrômicos. Essa avaliação é conhecida como sinal de Giordano, sendo positiva na presença de dor e negativa na ausência.
Percussão:
Para avaliar cada rim em relação a dor à palpação, peça para o paciente sentar. Posicione a palma de sua mão sobre o ângulo costovertebral direito e percuta sua mão com a superfície ulnar do punho de sua outra mão. Repita a manobra sobre o ângulo costovertebral esquerdo. A percussão direta com o punho sobre cada ângulo costovertebral também pode ser utilizada.
Quanto à percussão da bexiga, deve ocorrer a 5 cm da sínfise púbica. O som obtido nessa região deve ser timpânico. Em casos de retenção urinária, o som obtido pode ser de macicez, indicando que a bexiga encontra-se cheia.
Punho-Percussão Indireta do Ângulo Costovertebral: 
Punho-Percussão Direta do Ângulo Costovertebral:
Embora os rins normais sejam praticamente inacessíveis à palpação, a palpação é o método semiológico que fornece melhores informações sobre os rins. Algumas técnicas, como as descritas a seguir, auxiliam na avaliação quanto a forma, tamanho e presença de massas e líquido.
Palpação:
É realizado com o paciente em decúbito dorsal e com os joelhos levemente fletidos. O enfermeiro solicita ao paciente que tente relaxar a musculatura o máximo possível. O enfermeiro deve estar sentado no leito, junto ao paciente, do lado do órgão que pretende palpar. Coloca-se uma mão contrária ao rim a ser examinado, no ângulo lombocostal, exercendo pressão de trás para a frente, enquanto a outra mão, espalmada sobre o abdome abaixo do rebordo costal, procura sentir e pinçar o polo inferior do rim na sua descida inspiratória.
Método de Devoto:
Método de Devoto:
O paciente é posicionado em decúbito lateral, oposto ao lado do rim que será palpado. A coxa correspondente ao órgão que vai ser examinado deverá ficar fletida sobre a bacia, e o outro membro deverá permanecer em extensão. O enfermeiro deverá sentar-se do lado do dorso do paciente, colocar uma das mãos no ângulo lombocostal, fazendo pressão de trás para a frente. Com a outra mão espalmada sobre o abdome, logo abaixo do rebordo costal, o enfermeiro procura pinçar o rim na sua descida inspiratória.
Método de Israel:
Método de Israel:
Os rins são indolores, duros, de consistência parenquimatosa, de superfície regular e, nos casos normais, de formato não muito nítido, em virtude de apenas seu polo inferior ser acessível à palpação. O rim direito é mais facilmente palpável, por estar anatomicamente situado mais baixo do que o esquerdo. A palpação de rins policísticos é muito característica, uma vez que permite ao enfermeiro ter a sensação de estar palpando um “saco de laranjas”. Nos casos de neoplasia renal com aumento de volume do órgão, o rim torna-se palpável como um tumor duro, geralmente indolor e de superfície nodular.
Já a palpação da bexiga, para o conforto do paciente, deve ser prosseguida após ele ter urinado. Inicia-se a aproximadamente 2 cm da sínfise púbica, onde o enfermeiro pode sentir uma região firme e lisa. A palpação da bexiga vazia pode revelar hipersensibilidade na região. Em casos de distensão vesical por retenção aguda ou crônica, a reação dolorosa à palpação pode ser intensa. Nestes casos, à palpação pode-se sentir uma massa lisa e firme.
A ausculta é útil somente na identificação de sopros abdominais, caracterizados por sons murmurantes de baixa intensidade, sugestivos de estenose da artéria renal.
Ausculta:
Anúria: débito urinário inferior ao volume de 50 mL/dia;
Oligúria: diminuição do débito urinário, geralmente inferior a 400 mL/dia ou inferior a 0,5 mL/Kg/h por 6 horas consecutivas;
Poliúria: aumento do volume urinário acima de 1.800 mL/dia;
Polaciúria: eliminação de urina várias vezes, em um curto intervalo de tempo, em pequena quantidade;
Nictúria ou noctúria: necessidade de urinar durante a noite;
Enurese: perda involuntária de urina durante o sono, considerada fisiológica até 3 anos de idade;
Urgência urinária: necessidade súbita de urinar, podendo ocorrer esvazia- mento involuntário da bexiga;
Alterações na eliminação urinária:
Hematúria: presença de sangue na urina;
Urina turva: alteração na coloração da urina, com perda da transparência e coloração esbranquiçada;
Piúria: presença de leucócitos na urina, que pode se apresentar com pus, e, desta forma, turva e com presença de sedimentos;
Disúria: é a micção acompanhada de dor, desconforto ou queimação;
Estrangúria: emissão lenta e dolorosa de urina;
Hesitação: intervalo maior até que se consiga urinar ou até que apareça o jato de urina;
Retenção urinária: incapacidade de esvaziar a bexiga, apesar de os rins produzirem-na normalmente;
Incontinência urinária: eliminação involuntária de urina;
Odor fétido: odor desagradável com fetidez propriamente dita;
O exame físico dos genitais deve ser realizado em ambiente limpo e organizado, com temperatura constante e luminosidade adequada. A privacidade é essencialem respeito à exposição do corpo, à manutenção da atitude profissional e ao desempenho rápido, eficiente e gentil do examinador.
Exame Físico dos Órgãos Genitais Masculino e Feminino.
A análise dos dados da paciente é fundamental para o início dessa avaliação. As queixas clínicas podem ser vagas, evidentes ou mesmo inexistentes. Pruridos, ardores, corrimentos genitais, sangramentos inesperados, presença de lesões papulosas, verrugosas, ulceradas ou tumorais, alterações da coloração da pele, alteração da sensibilidade ou de volume dos genitais são algumas queixas importantes, as quais devem ser observadas no exame físico.
Exame da Genitária Externa:
Para a realização do exame da genitália e do exame ginecológico, a posição ginecológica ou de litotomia é a mais ade- quada. Assim, a paciente deve estar em decúbito dorsal, com a porção inferior da região glútea na borda da mesa ginecológica, as coxas fletidas sobre o abdome e as pernas fletidas sobre as coxas, formando um ângulo de 45° entre os joelhos e o períneo. O esvaziamento prévio espontâneo da bexiga é importante para o relaxamento durante o exame.
Genitália Feminina Externa:
Deve-se inspecionar estaticamente toda a vulva, o períneo e o monte púbico ou de Vênus. A vulva compõe a porção mais superficial do triângulo urogenital. É constituída pelo monte de Vênus, pelos grandes e pequenos lábios, pelo clitóris, pelo hímen, pelo introito vaginal, pelo meato uretral e pelas glândulas de Bartholin, também denominadas glândulas vestibulares e parauretrais ou glândulas de Skene. Deve-se separar os grandes lábios e observar:
Clitóris: tamanho e forma;
Meato uretral: presença de secreção;
Grandes e pequenos lábios: simetria, coloração, integridade do tecido, presença de secreção;
Inspeção da Genitália Externa:
Introito vaginal: em mulheres que nunca tiveram relação sexual, este se apresenta recoberto pelo hímen. Em mulheres que já tenham iniciado a vida sexual, encontra-se entreaberto; nesse caso, observam-se em seu contorno restos ou carúnculas himenais. O introito vaginal pode não apresentar qual- quer anormalidade ou ter:
Colpocele anterior: protrusão da parede anterior vaginal, sugestiva de deslocamento de bexiga (cistocele);
Colpocele posterior: protrusão da parede posterior vaginal, sugestiva de deslocamento do reto (retocele);
Colpocele anterior e posterior.
Condições do períneo: o períneo é a porção central de inserção da musculatura do diafragma urogenital entre o orifício vaginal e o ânus; pode estar íntegro, isto é, sem lacerações, cicatrizes de parto ou cirurgias ou, ainda, apresentar lacerações ou cicatrizes.
O exame especular deve preceder o toque vaginal. Esta sequência deve ser obedecida, pois oferece vantagens como a possibilidade da colheita de material para citologia durante a consulta e a melhor visualização do conteúdo vaginal, o que possibilita uma avaliação adequada. Para a realização do exame, utilizam-se espéculos de valvas articulares, principalmente o modelo de Collins.
Exame especular:
Material: espéculo de Collins, pinça de Cheron e luva de procedimento. Etapas:
Colocar a cliente em posição ginecológica ou litotômica após o esvaziamento da bexiga;
Proceder à colocação de luvas;
Expor o introito vaginal afastando as formações labiais com os dedos da mão esquerda, enquanto o espéculo é introduzido com a mão direita, de forma oblíqua, livrando o meato urinário e a fúrcula do contato com o aparelho, por serem muito sensíveis, procedendo-se, em seguida, à rotação no sentido horário, para a abertura das valvas.
Técnica para Colocação do Espéculo:
Existem vários tamanhos de espéculos, que são classificados em pequeno, médio e grande e, ainda, o espéculo de virgem. Podem ser de aço ou material descartável. A pinça de Cheron é utilizada para, juntamente com uma gaze, retirar o excesso de secreção ou muco que esteja dificultando a visualização do colo uterino.
Avaliam-se, no exame especular, o canal vaginal e o colo uterino. Quanto ao canal vaginal, são observadas a amplitude, o comprimento (7 a 8 cm), a distensibilidade (propriedade elástica) e a superfície (no menacme, apresenta aspecto rugoso; no climatério, aspecto liso). No colo uterino, deve-se observar a forma (cônica, cilíndrica e cilíndrico-cônica), o volume (aproximadamente de um limão, podendo ser pequeno, médio ou grande), a superfície (lisa, regular, convexa e brilhosa, de coloração rósea, podendo estar alterada por ectopias), o orifício externo (circular e puntiforme nas nuligestas e bilabiado, em fenda transversa, nas multíparas) e a direção (voltado para a parede vaginal posterior). Quanto à retirada do espéculo, deve ser mantido aberto até que se tenha livrado o colo uterino de suas valvas, para então fechá-lo e retirá-lo da mesma forma como foi introduzido, ou seja, obliquamente.
Informações gerais e história atual: 
Devem estar citados os dados biográficos como nome, data de nascimento, estado civil, sexo e endereço. Estas informações devem estar acompanhadas do motivo da consulta e do diagnóstico médico, que nortearão o levantamento subseqüente. Caso o paciente apresente queixas urológicas, é preciso obter in- formações sobre a duração e as características do problema. Perguntas diretas a serem investigadas podem ser feitas ao paciente, como:
Exame Físico da Genitália Masculina:
Quando o problema apareceu? (determinando se o problema é constante ou intermitente, qual a sua frequência e quanto dura);
O início foi súbito ou gradual?
Quais as atividades o paciente estava realizando no momento do apareci- mento do problema?
Qual a localização exata?
Esse problema limita sua atividade diária? Se a resposta for afirmativa, qual a extensão da limitação?
O que melhora e o que piora o problema?
Após esta entrevista, o enfermeiro pode sumarizar a informação e perguntar ao paciente se existe algo mais que deseja expor.
História de problemas no trato urinário. Muitos problemas urológicos podem ser crônicos ou recorrentes, motivos pelos quais devemos obter informações sobre a ocorrência de infecções do trato urinário, incontinência ou retenção urinária, anomalias congênitas, cirurgias urológicas anteriores, litíase renal, câncer e doenças renais;
História de acidentes ou traumas abertos ou fechados com lesão renal, trauma de ureter durante procedimentos diagnósticos, traumas de bexiga e de uretra (frequentemente associados a fratura pélvica).
História pregressa:
Doenças sistêmicas, como hipertensão arterial, diabete melito, lúpus eritematoso, gota, hiperparatireoidismo, doenças de Crohn, insuficiência cardíaca;
Alergias, tendo em vista que reações alérgicas podem causar perda da função renal;
Uso de medicações como aspirina, furosemida, suplementos minerais, penicilinas, longo uso de analgésicos não esteroides e antiinflamatórios, sedativos, anticolinérgicos, antiespasmódicos, cefalosporinas e outras que poderiam gerar implicações renais;
História familiar principalmente de rins policísticos, cistinuria, hipertensão arterial, diabete melito, litíase renal, infecções do trato urinário, câncer de próstata e anomalias congênitas;
Estilo de vida (ocupação, como o ambiente de trabalho influencia na hidratação e no uso dos toaletes, exposição a agentes químicos ou físicos, radiação); questões específicas sobre alimentação, tipo de dietas e alimentos ingeridos; padrão de sono e repouso e exercícios físicos; uso de tabaco, álcool ou drogas ilícitas;
História sexual (questões sobre funcionamento sexual, identidade sexual ou problemas). As perguntas específicas devem ser feitas no caso de queixas sexuais, impotência, infertilidade ou doenças sexualmente transmissíveis).
O exame físico é a segunda parte da base de dados dos pacientes e tem como objetivo a detecçãodas variações da normalidade, usando os órgãos do sentido para confirmar as hipóteses diagnósticas do levantamento dos dados. Os pacientes podem se sentir envergonhados ou com certo grau de ansiedade. Por isso, os procedimentos e os objetivos do exame físico devem ser explicados claramente antes, durante e após sua realização.
Exame Físico:
Para a realização do exame físico da genitália masculina, é necessária a completa exposição da região da virilha e da genitália sob iluminação adequada. É conveniente também que o paciente esteja despido e o examinador sentado a sua frente. Caso não seja possível ao paciente manter-se nessa posição, ele pode ser colocado na posição supina, com a cabeça apoiada, os quadris em rotação externa e os joelhos afastados. Pode-se utilizar um lençol para cobrir o abdome e outro para as coxas. O examinador deve usar luvas durante todo o exame.
Deve-se iniciar observando a distribuição dos pelos púbicos;
A base dos pelos deve ser observada, a fim de se detectar parasitas;
Na pele, deve ser observada a presença de vermelhidão (caso haja infecção por fungos ou dermatite de contato) ou escoriações (no caso de parasitoses como piolho ou escabiose);
A seguir, deve-se observar o tamanho e a forma do pênis;
A face ventral e dorsal do corpo do pênis deve ser examinada procurando-se por edema localizado, alterações na cor, nódulos ou lesões, registrando-se, também, se o paciente foi circuncidado;
Exame do pênis:
Com delicadeza, o examinador deve comprimir, com os dedos, o meato urinário no sentido anteroposterior, para visualizar a porção terminal da uretra, o tamanho do meato e a presença de secreções ou alterações; a borda do meato deve parecer rosada, lisa e sem secreção;
Em seguida, passa-se à palpação de toda a extensão do pênis, apreendendo-o com o dedo polegar e outros dois dedos, nas partes dorsal, ventral e laterais, buscando massas tumorais ou áreas de endurecimento;
Normalmente, a pele escrotal é enrugada e pequenas veias são visíveis. Tal superfície rugosa assegura a textura e a elasticidade da bolsa escrotal. O tamanho do escroto varia de acordo com a temperatura ambiente. A assimetria é normal, com a metade escrotal esquerda geralmente mais baixa do que a direita. Deve- -se observar a presença de edema, zonas de despigmentação, lesões ou cistos. A pele escrotal é suscetível a doenças de pele que afetam outras áreas do corpo;
A palpação do escroto obedece a uma sistemática para identificar as diferentes estruturas. Quando uma massa intra-escrutas é descoberta, é preciso determinar se ela é parte do testículo ou está separada dele. Também é indicado descrever sua localização, o tamanho, a consistência, assim como quaisquer sinais e sintomas, como dor ou febre.
Exame do Escroto e da Virilha:
Palpação das Estruturas do Escroto:
A palpação dos testículos deve ser feita separadamente. Coloca-se o polegar na face anterior e movimenta-se o testículo entre os dedos, sentindo sua consistência e seu contorno. O testículo tem forma oval e localiza-se na parte inferior do hemiescroto. O tamanho normal é de aproximadamente 4,5 cm x 2,5 cm x 3 cm, com o eixo axial no sentido vertical. O testículo esquerdo, em geral, situa-se cerca de 1 cm abaixo do direito. A textura parece ser a de uma bola de borracha, e com palpação delicada não há dor. Caso a pressão dos dedos seja excessiva, o paciente pode sentir dor que se irradia para o baixo abdome;
A seguir, com os dedos polegar e indicador, palpa-se o cordão espermático, a partir da porção inferior do epidídimo ao anel inguinal externo. Em geral, tem 3 mm de diâmetro, é fino, redondo e não doloroso à palpação. Seus diferentes componentes podem ser identificados: os vasos ou dutos deferentes, que são tubos musculares com 2 a 3 mm de diâmetro e cerca de 46 cm de comprimento, apresentam consistência mais firme, e os vasos sanguíneos, nervos e linfáticos são como linhas.
O exame da virilha deve ser realizado primeiro com o paciente em posição supina, como parte do exame abdominal e, então, repetido na posição em pé, como parte do exame da genitália externa. A inspeção da região inguinal é realizada procurando-se hérnias, pedindo ao paciente para tossir ou realizar algum esforço e observando o aparecimento de qualquer alteração. Na palpação da área inguinal, usa-se a mão direita para palpar a região inguinal direita e a mão esquerda para a região inguinal esquerda
Durante o exame, deve-se palpar também a região femoral. O canal femoral encontra-se entre o canal inguinal, medial aos vasos sanguíneos femorais. Pode-se utilizar o pulso femoral como marco e palpar cerca de 3 cm medial ao pulso, com o uso de três dedos. Normalmente, o canal femoral não é palpável, exceto na ocorrência de hérnia;
Junto ao ligamento inguinal, deve-se procurar o aumento de gânglios linfáticos, utilizando três dedos para palpar. Se houver gânglios palpáveis, observam-se o tamanho e a consistência. Um gânglio grande pode indicar inflamação ou lesão maligna na área genital ou perianal.
Genitália Masculina Externa:
Alex Ferreira;
Amanda Carolina;
Geice Grabrieli;
Graciêla Gomes;
Michael Douglas;
Rhamayana Maria;
Vivyanne Andressa.
Acadêmicos: