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Fisioterapia Desportiva Prof Carmindo Carlos 
 
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Aula 03 
COMPREENSÃO E CONDUTA NO PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO 
 DURANTE A REABILITAÇÃO 
 
 A reabilitação da lesão requer um conhecimento sólido e a compreensão da etiologia e da patologia 
implicadas nas distintas lesões musculoesqueléticas que podem ocorrer. Quando o atleta encontra-se 
lesionado, o Fisioterapeuta é RESPONSÁVEL pela elaboração, implementação e supervisão do programa de 
reabilitação. Os protocolos de reabilitação e os progressos devem basear-se principalmente nas respostas 
fisiológicas dos tecidos à lesão e na compreensão de como vários tecidos cicatrizam; portanto, deve ter como 
base o quadro do processo de cicatrização. O Fisioterapeuta deve ter uma sólida compreensão desse 
processo, em termos da sequência das várias fases de cicatrização. As respostas fisiológicas dos tecidos ao 
trauma têm sequência e tempo previsíveis de eventos. As decisões de como e quando alterar e dar 
seguimento a um programa de reabilitação devem se fundamentar principalmente no reconhecimento de 
sinais e sintomas, assim como em certa consistência das sequências temporais associadas às várias fases da 
cicatrização. 
 O processo de cicatrização consiste na fase de resposta inflamatória, na fase de reparação 
fibroblástica e na fase de amadurecimento-remodelação. É preciso salientar que, embora as fases de 
cicatrização sejam apresentadas como três entidades distintas, o processo de cicatrização é contínuo. As 
fases desse processo vão-se sobrepondo e não têm início nem fim definitivos. 
 
LESÃO PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA 
 Lesões primárias são quase sempre descritas como crônicas ou agudas quanto à natureza e resultam 
de forças macrotraumáticas ou microtraumáticas. As lesões classificadas como macrotraumáticas são 
produto de trauma agudo e ocasionam dor e incapacidade imediatas. São elas: fraturas, luxações, 
subluxações, entorses, distensões e contusões. 
 As lesões microtraumáticas são chamadas com frequência de lesões por esforço repetitivo e resultam 
de sobrecarga repetitiva ou de mecanismo incorreto associado ao treinamento contínuo. Essas lesões são 
tendinite, tenossinovite, bursite, entre outras. A lesão secundária é essencialmente a resposta inflamatória 
ou hipóxica que ocorre após a lesão primária. 
 
FASE DE RESPOSTA INFLAMATÓRIA 
 Uma vez que o tecido sofre lesão, o processo de cicatrização tem início imediato. A destruição 
tecidual produz lesão direta nas células dos diversos tecidos moles. A lesão celular resulta em alteração do 
metabolismo e em liberação de materiais que desencadeiam a resposta inflamatória e se caracteriza por 
sintomas como vermelhidão, edema, sensibilidade e aumento da temperatura. Essa resposta inflamatória 
inicial é essencial para todo o processo de cicatrização. Caso essa resposta não atinja seus objetivos ou não 
decline, a cicatrização normal não pode acontecer. A inflamação tem três objetivos: defender o organismo 
contra substâncias estranhas, remover o tecido morto ou desvitalizado (de modo que a cicatrização possa 
acontecer) e promover a regeneração do tecido normal. 
 Inflamação é um processo pelo qual os leucócitos e outras células fagocitárias e exsudatos são 
liberados para o tecido lesionado. Essa reação celular, em geral, é protetora, tendendo a localizar ou dispor 
os subprodutos da lesão (ex: sangue, células danificadas) pela fagocitose, estabelecendo, assim, o estágio de 
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reparação; ocorrendo os efeitos vasculares locais, os transtornos de troca de líquidos e a migração de 
leucócitos do sangue para os tecidos (diapedese). 
REAÇÃO VASCULAR 
 A reação vascular envolve espasmo vascular, formação de tampão plaquetário, coagulação sanguínea 
e crescimento de tecido fibroso. Estes eventos ocorrem para produzir anemia local, que é rapidamente 
substituída por hiperemia da área devido à dilatação. Esse aumento de fluxo é transitório e dá lugar à 
desaceleração do fluxo dos vasos dilatados, que então progride para a estagnação e estase. O derrame inicial 
de sangue e plasma dura de 24 a 36 horas. 
 
MEDIADORES QUÍMICOS 
 Três mediadores químicos, histamina, leucotaxina e necrosina, são importantes para limitar a 
quantidade de exsudato e edema após a lesão. A histamina liberada pelos mastócitos ocasiona vasodilatação 
e aumento da permeabilidade celular. A leucotaxina é responsável pela marginação, na qual os leucócitos se 
depositam ao longo das paredes celulares. Também aumenta a permeabilidade celular local, afetando a 
passagem de líquido e de leucócitos através das paredes celulares via diapedese para formar exsudato. 
Assim, a vasodilatação e a hiperemia ativa são importantes para o suprimento de leucócitos na região 
lesionada. A necrosina é responsável pela atividade fagocítica. A dimensão do edema está diretamente 
relacionada à extensão do dano vascular. 
 
FORMAÇÃO DE COÁGULO 
 Após a ocorrência da lesão, as plaquetas aderem as fibras de colágeno para criar a matriz viscosa na 
parede vascular, à qual outras plaquetas e leucócitos aderem, formando por fim um tampão. Esses tampões 
promovem a obstrução da drenagem linfática local e localizam a resposta à lesão. O evento inicial que 
precipita a formação de coágulo é a conversão do fibrinogênio para fibrina. Essa transformação acontece 
devido a um efeito cascata que tem início com a liberação de uma molécula de proteína denominada 
tromboplastina da célula danificada. A formação de coágulo começa cerca de 12 horas depois da lesão e se 
completa dentro de 48 horas. Como resultado da combinação desses fatores, a região lesionada fica isolada 
durante o estágio inflamatório da cicatrização. Os leucócitos fagocitam a maior parte dos danos celulares no 
final da fase inflamatória. Essa fase inflamatória inicial dura aproximadamente 2 a 4 dias depois da lesão. 
 
FASE DE REPARAÇÃO FIBROBLÁSTICA 
 O período de formação da cicatriz, denominado fibroplasia pode durar até 4 a 6 semanas. Durante 
esse período, muitos dos sinais e sintomas associados à resposta inflamatória desaparecem. O paciente pode 
ainda indicar certa sensibilidade ao toque e normalmente se queixa de dor quando certos movimentos 
pressionam a estrutura lesionada. Conforme a formação da cicatriz progride, as queixas de sensibilidade ou 
dor desaparecem gradualmente. 
 Durante esta fase ocorre o crescimento dos brotos capilares endoteliais (neovascularização) na lesão, 
proporcionando aumento no fluxo sanguíneo e consequente aumento na oxigenação e nutrição celular e 
tecidual, essenciais para a regeneração das estruturas lesionadas. Em seguida, ocorre a formação de um 
delicado tecido conjuntivo, denominado tecido de granulação, que ocorre devido a degradação do coágulo. 
O tecido de granulação consiste de fibroblastos, colágeno e capilares. Assemelha-se a uma massa granular 
avermelhada de tecido conjuntivo que preenche os espaços durante o processo de cicatrização. 
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 Aproximadamente no sexto ou sétimo dia, os fibroblastos também começam a produzir fibras de 
colágeno que são depositadas de modo aleatório e toda a cicatriz em formação. Conforme o colágeno 
continua a proliferar, a força elástica da ferida aumenta rapidamente em proporção à velocidade da síntese 
de colágeno. Conforme a força elástica aumenta, o número de fibroblastos diminui, sinalizando oinício final 
da fase de amadurecimento. Essa sequência normal de eventos na fase de reparação leva à formação de 
tecido cicatricial mínimo. Ocasionalmente, a resposta inflamatória persistente e a liberação continuada de 
produtos inflamatórios podem promover fibroplasia extensa e fibrogênese excessiva, que podem levar a 
dano tecidual irreversível. A fibrose pode ocorrer em estruturas sinoviais, como na capsulite adesiva do 
ombro, nos tecidos extra-articulares, inclusive tendões e ligamentos, nas bursas articulares ou no músculo. 
 
FASE DE AMADURECIMENTO-REMODELAÇÃO 
 A fase de amadurecimento-remodelação da cicatrização é um processo que se realiza a longo prazo. 
Essa fase se caracteriza pelo realinhamento ou a remodelação das fibras de colágeno que formam o tecido 
cicatricial de acordo com as forças elásticas às quais a cicatriz está sujeita. A degradação em andamento e a 
síntese de colágeno acontecem com o aumento constante da força elástica na matriz cicatricial. Com o 
aumento da tensão e da distensão, as fibras de colágeno realinham-se em posição de eficiência máxima, em 
paralelo com as linhas de tensão. O tecido gradualmente assume aparência e função normais. Em geral, no 
final de cerca de três semanas, já se criou uma cicatriz firme, forte, contraída e não vascularizada. 
 
MOBILIDADE PROGRESSIVA DURANTE O PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO 
 A lei de Wolff afirma que o osso e tecido mole respondem às demandas físicas impostas a eles, o que 
ocasiona sua remodelação ou realinhamento em linhas de força elástica. Portanto, é essencial que as 
estruturas lesionadas sejam expostas a cargas crescentes durante todo o processo de reabilitação. 
 A mobilização controlada é superior à imobilização para a promoção de cicatrização, 
revascularização, regeneração muscular e reorientação das fibras musculares e das propriedades elásticas. 
Um breve período de imobilização do tecido lesionado durante a fase de resposta inflamatória é 
recomendado, e provavelmente facilitará o processo de cicatrização pelo controle da inflamação, reduzindo 
portanto os sintomas clínicos. Conforme a cicatrização evolui para a fase de reparação, a mobilização 
controlada direciona para o retorno da flexibilidade e forças normais. 
 Quando a fase de remodelação tem início, deve-se incorporar exercícios de amplitude de movimento 
e de fortalecimento ativos para facilitar a remodelação e o realinhamento tecidual. Assim sendo, a dor 
orienta a velocidade da progressão. Com a lesão inicial, a dor é intensa e tende a diminuir e por fim, a 
desaparecer de acordo com o progresso da cicatrização. Qualquer exacerbação de dor, edema ou outros 
sintomas clínicos durante ou depois de um exercício ou atividade em particular indica que a carga utilizada é 
muito grande para o grau de reparo e remodelação do tecido. O Fisioterapeuta DEVE estar atento ao tempo 
exigido pela cicatrização e compreender que a agressividade excessiva pode interferir nesse processo. 
 
FATORES QUE IMPEDEM A CICATRIZAÇÃO 
 Extensão da lesão – a natureza ou a quantidade da resposta inflamatória é determinada pela 
extensão de lesão tecidual. Micro rupturas de tecido mole representam danos menores e com mais 
frequência, são associados ao uso excessivo. Macro rupturas envolvem destruição maior de tecido mole e 
resultam em sintomas clínicos e em alterações funcionais. As macro rupturas, em geral, são ocasionadas por 
trauma agudo. 
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 Edema – o aumento da pressão causada pelo edema retarda o processo de cicatrização, promove a 
separação dos tecidos, inibe o controle neuromuscular, comprime os filamentos nervosos (ocasionando dor), 
impede a nutrição e oxigenação da parte lesionada. O edema é mais bem controlado o tratado durante o 
início do atendimento primário. 
 Hemorragia – a hemorragia sobrevém mesmo com pequenas lesões nos capilares. A hemorragia tem 
os mesmos efeitos negativos sobre a cicatrização que o acúmulo de edema; sua presença ocasiona mais 
danos teciduais e exacerbação da lesão. 
 Irrigação vascular deficitária – as lesões em tecidos com irrigação vascular deficiente cicatrizam mal 
e em menor velocidade. Essa resposta provavelmente está relacionada a uma deficiência da liberação inicial 
de células fagocitárias e de fibroblastos necessários para a formação. 
 Separação dos tecidos – a mecânica da separação tecidual pode ter impacto significativo no curso da 
cicatrização. O espaço originado pela lesão deverá ser preenchido com tecido de granulação além de formar 
cicatrização excessiva. Neste casos, a chance de ocorrência de fibrose e aderências teciduais serão bem 
maiores. 
 Espasmo muscular – os espasmos musculares traciona o tecido rompido, separa as duas 
extremidades e impede a junção e repouso do tecido lesionado, dificultando a cicatrização. A isquemia local 
e generalizada pode resultar de espasmo. 
 Atrofia – o desgaste do tecido muscular começa imediatamente com a lesão. O fortalecimento e a 
mobilização precoce da estrutura lesionada retardam a atrofia. 
 Corticosteróides – o uso de corticosteroides no tratamento de inflamação é controverso. 
Demonstrou-se que os esteroides nos estágios iniciais de cicatrização inibem a fibroplasia, a proliferação 
capilar, a síntese de colágeno, aumentando a força elástica na cicatriz. Seu uso nos estágios tardios da 
cicatrização e na inflamação crônica é objeto de debate. 
 Quelóides e cicatrizes hipertróficas – ocorrem quando a velocidade de produção de colágeno excede 
a de sua degradação durante a fase de amadurecimento da cicatrização. Fora os fatores estéticos, o grande 
problema é o déficit de amplitude juntamente com restrição do movimento. 
 Infecção – a presença de bactérias na ferida pode retardar a cicatrização, provocar formação de 
tecido de granulação excessivo e quase sempre produzir cicatrizes grandes e deformadas. 
 Umidade, clima e tensão de oxigênio – a umidade influencia significativamente o processo de 
epitelização. Os curativos oclusivos estimulam a migração do epitélio duas vezes mais velozmente sem 
formar casca ou crosta. A formação da crosta ocorre com a desidratação da ferida. A tensão de oxigênio 
relaciona-se com a neovascularização da ferida, que se traduz em saturação ideal e em desenvolvimento 
máximo da foça elástica. A circulação para a ferida pode ser afetada por isquemia, estase venosa, hematomas 
e trauma vascular. 
 Saúde, idade e nutrição – as qualidades elásticas da pele diminuem com a idade. As doenças 
degenerativas, como diabetes e arteriosclerose, também passam a ser um problema nos pacientes com mais 
idade e podem afetar a cicatrização das feridas. A nutrição é importante para a cicatrização. Em particular as 
vitaminas C (síntese de colágeno, cicatrização e sistema imunológico), vitamina K (coagulação) e vitamina A 
(sistema imunológico e pele); o zinco para os sistemas enzimáticos, e os aminoácidos têm funções 
importantes no processo de cicatrização. 
 
 
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FISIOPATOLOGIA DA LESÃO EM DIVERSOS TECIDOS CORPORAIS 
Tecido Conjuntivo 
 Existem vários tipos de tecido conjuntivo. O tecido conjuntivo fibroso é composto por fortes fibras 
colagenosas que mantêm os tecidos coesos. Existem dois tipos de tecido conjuntivo fibroso. O tecido 
conjuntivo denso é composto principalmente de colágeno e é encontrado em tendões, fáscia, aponeuroses, 
ligamentos e cápsula articular. A irrigação sanguínea para o tecido conjuntivo fibroso é relativamente 
deficiente,de modo que a cicatrização e a reparação são processos lentos. O tecido conjuntivo frouxo forma 
muitos tipos de membranas delgadas encontradas abaixo da pele, entre músculos e órgãos. 
 
Cartilagem 
 É um tipo de tecido conjuntivo rígido que proporciona sustentação e atua como armação em muitas 
estruturas. É composta por condrócitos contidos em pequenas câmaras denominadas lacunas. Circundadas 
por uma matriz intracelular. A matriz é composta por colágeno, elastina, proteoglicanos e 
glicosaminoglicanos, que são molécula de proteínas. Os proteoglicanos atuam como esponjas e aprisionam 
grandes quantidades de água, possibilitando que a cartilagem retorne à forma anterior depois da 
compressão. A cartilagem tem capacidade relativamente limitada de cicatrização devido a irrigação 
sanguínea ser baixa, de modo que a cicatrização após lesão é bastante lenta. Quando os condrócitos são 
destruídos e a matriz se rompe, o curso da cicatrização é variável, dependendo do dano ser somente na 
cartilagem ou afetar também o osso subcondral. As lesões na cartilagem articular isoladamente não geram 
formação de coágulo ou resposta celular. Em grande parte, os condrócitos adjacentes à lesão são as únicas 
células que apresentam algum sinal de proliferação e síntese de matriz. Assim, a lesão não cicatriza, embora 
a extensão da lesão tenda a continuar a mesma. Se o osso subcondral também for afetado, a células 
inflamatórias entram na região danificada e formam tecido de granulação. Nesse caso, o processo de 
cicatrização prossegue normalmente, com a diferenciação das células do tecido de granulação em 
condrócitos, que ocorre em cerca de duas semanas. Em aproximadamente dois meses, já se formou colágeno 
normal. 
 
Osso 
 A irrigação sanguínea para o osso é rica e certamente facilita o processo de cicatrização depois da 
lesão. As funções do osso são as de sustentação, movimento e proteção. Além disso, armazena e libera cálcio 
na corrente sanguínea e fabrica eritrócitos. 
 
Músculos 
 As lesões musculares cicatrizam relativamente rápidas, o que determina essa velocidade é a 
intensidade da lesão. Devido sua estrutura ser intensamente vascularizada, favorece todos os fatores de 
cicatrização tecidual. Muitas vezes observamos um tempo maior de recuperação muscular devido outras 
estruturas também serem lesionadas, como por exemplo as fáscias. 
 
Tendões 
 Diferentemente da cicatrização da maioria dos tecidos moles, as lesões de tendões apresentam um 
problema específico na reabilitação. O tendão lesionado requer o retorno da extensibilidade e da 
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flexibilidade e sua irrigação sanguínea é pobre. Assim, é preciso grande abundância de colágeno para atingir 
uma boa força elástica. Infelizmente, a síntese de colágeno pode tornar-se excessiva, resultando em fibrose, 
na qual se formam aderências nos tecidos adjacentes, interferindo com o deslizamento ( que é essencial para 
o movimento) e formando uma massa única. 
 
RELAÇÃO ENTRE PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO E A REABILITAÇÃO 
 A progressão das condutas de reabilitação pode ser dividida em três fases, com base nos três 
estágios do processo de cicatrização: Fase 1 (aguda), Fase 2 (reparação) e Fase 3 (remodelação). Dependendo 
do tipo e da extensão da lesão e da resposta individual à cicatrização, as fases normalmente se sobrepõem. 
Cada fase precisa incluir metas cuidadosamente determinadas e critérios de progressão de uma fase para 
outra. 
 Fase 1 (aguda) – começa imediatamente após a lesão, podendo durar até quatro dias depois de sua 
ocorrência. Durante esta fase, o estágio inflamatório do processo de cicatrização está tentando “pôr a 
confusão em ordem”, criando um ambiente que conduza ao estágio fibroblástico. O atendimento inicial e as 
técnicas de tratamento talvez sejam a parte mais importante de qualquer programa de reabilitação. A 
maneira como a lesão é tratada no início inquestionavelmente tem impacto significativo no curso do 
processo de reabilitação. Palavra chave na fase 1 : PRICE (protection, restricted activity, ice, compression e 
elevation). No terceiro ou quarto dia, o edema começa a diminuir e finalmente termina. A região lesionada 
pode ficar quente ao toque e em geral, apresenta mancha (hematomas). A lesão também é dolorosa ao 
toque, sendo que o movimento da parte produz dor. Nesse ponto, o paciente já deve iniciar os exercícios de 
mobilização ativa da amplitude de movimento livre de dor. Se a lesão for no membro inferior, o paciente 
deve ser incentivado a apoiar cada vez mais com descarga de peso. O médico pode optar por prescrever anti-
inflamatórios não-esteróides (AINEs) para ajudar a controlar o edema, inflamação e dor. 
 Fase 2 (reparação) – Nesse estágio o edema desapareceu completamente, a lesão ainda é sensível 
ao toque, mas não é tão dolorosa como no estágio anterior. A dor também é mais fraca durante os 
movimentos ativos e passivos. Tão logo a inflamação esteja controlada, o Fisioterapeuta deve começar a 
incorporar atividades ao programa de reabilitação, de modo a restaurar amplitude de movimento, readquirir 
o controle neuromuscular e a força. 
 Fase 3 ( remodelação ) – a fase de remodelação é a mais longa das três e é diretamente proporcional 
a gravidade da lesão. O objetivo final durante esse estágio de amadurecimento do processo de cicatrização 
é a volta à atividade. A lesão já não dói ao toque, embora o movimento ainda cause dor que diminui 
progressivamente. As fibras de colágeno devem ser realinhadas de acordo com a pressões elásticas e as 
distensões que incidem sobre elas durante exercícios funcionais específicos do esporte. O foco durante essa 
fase deve ser readquirir as habilidades próprias da atividade esportiva. As atividades funcionais dinâmicas 
dever ser incorporadas ao programa de reabilitação. Os exercícios de fortalecimento devem gerar pressões 
e distensões graduais sobre as estruturas lesionadas, de acordo com o que ocorre durante a prática do 
esporte em questão. Os testes funcionais devem ser realizados para determinar os pontos fracos em 
habilidade específicas que precisam ser abordados. Nesse momento, é benéfico para o processo de 
cicatrização aplicar alguma modalidade de calor. As modalidades de calor profundo, devem ser utilizadas 
para aumentar a circulação para os tecidos mais profundos. A massagem e a mobilização suave também 
podem ser aplicadas para reduzir os reflexos de defesa, aumentar a circulação e eliminar a dor. O aumento 
do fluxo sanguíneo favorece a chegada de nutrientes essenciais para a região lesionada, com o objetivo de 
promover a cicatrização, enquanto o aumento do fluxo linfático auxilia a degradação e remoção dos 
catabólitos e detritos.