diretrizes_do_tratamento_do_cancer_urologico

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DIRETRIZ DO 
TRATAMENTO DO 
CÂNCER UROLÓGICO
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Coordenação editorial
Bruno Garcia
Redação
Luciana Rosário
Revisão
Bruno Aires e Flávia Custódio
Capa e Diagramação
Danielle V. Cardoso
AUTORES
Carlos Eduardo Corradi
• Chefe do Serviço de Urologia do Hospital 
das Clínicas da Universidade Federal de Mi-
nas Gerais.
• Chefe do Depto de Uro-Oncologia da SBU.
Franz Campos
• Chefe do Depto. de Uro-Oncologia da Salus 
– Centro de Oncologia do Rio de Janeiro.
• Médico do Serviço de Urologia do Institu-
to Nacional de Câncer – INCa.
Gustavo Carvalhal
• Doutor em Urologia pela Universidade de 
São Paulo.
• Professor Adjunto do PG em Medicina e 
Ciências da Saúde, Faculdade de Medicina 
da PUCRS.
Lucas Nogueira
• Urologic Oncology Fellow – Memorial 
Sloan Kettering Cancer Center, EUA.
• Coordenador de Uro-Oncologia e da Re-
sidência Médica em Urologia – Hospital das 
Clínicas da Universidade Federal de Minas 
Gerais.
Marcelo Bendhack
• Mestre e Doutor em Clínica Cirúrgica pela 
UFPR.
• Doutor em Uro-Oncologia pela Universidade 
Heinrich-Heine de Düsseldorf, Alemanha.
Marcos Dall’Oglio
• Chefe do Setor de Oncologia Urogenital 
HC-ICESP, Divisão de Clínica Urológica 
– FMUSP.
• Professor Doutor do Departamento de Ci-
rurgia, Disciplina de Urologia FMUSP.
Marcos Tobias-Machado
• Chefe do Setor de Uro-Oncologia da Disci-
plina de Urologia da Faculdade de Medicina 
do ABC – FMABC e do Instituto Brasileiro 
de Controle do Câncer – IBCC.
Doutor em Ciências Médicas pela USP.
Misael Wanderley dos Santos Jr.
• Research Fellow em Uro-Oncologia, M.D. 
Anderson Cancer Center.
• Assistente do Serviço de Urologia do Hos-
pital das Clínicas da Universidade Federal 
de Pernambuco.
Renato Scaletscky
• Médico do Serviço de Urologia do Hospi-
tal das Clínicas de Porto Alegre – UFRGS.
• Senior Lecturer da Universidade de Londres.
Wagner Eduardo Matheus
• Assistente da Disciplina de Urologia UNI-
CAMP.
• Membro da Urologia Oncológica da UNI-
CAMP
Apresentação
Prefácio
Câncer de rim
Características clínicas e patológicas dos tumores renais
Tratamento dos tumores renais
Diretrizes do tratamento dos tumores renais
Referências
Câncer de bexiga
Patologia
Apresentação clínica
Diagnóstico do CaB
Estadiamento do CaB
Prognóstico do CaB
Câncer de bexiga superficial
Seguimento dos tumores superficiais
câncer de bexiga invasivo
câncer de bexiga metastático
Diretrizes
Referências
SUMÁRIO
8
9
11
11
13
24
25
29
29
30
30
31
33
33
36
36
40
40
42
Câncer de próstata
Tratamento do câncer de próstata localizado
Bloqueio hormonal exclusivo (BH)
Tratamento do câncer de próstata metaestático
Drogas e esquemas mais eficazes do bloqueio hormonal
Referências
Câncer de testículo
Exploração inicial
Classificação histológica, estadiamento e fatores prognósticos
Tratamento
Recomendações
Referências
Câncer de pênis
Lesão primária
Abordagem dos linfonodos
Tratamento sistêmico
Diretrizes para o tratamento do câncer de pênis
Referências
45
45
57
58
59
64
69
69
69
71
79
81
85
86
88
92
93
94
8
Prezados colegas
As sociedades médicas têm o dever de trazer atualizações 
científicas para seus associados, pois a evolução e as transforma-
ções na Medicina são constantes e ocorrem com muita rapidez.
Com a colaboração de alguns grandes nomes da Onco-
logia Urológica nacional e com a dedicação dos funcionários 
da SBU, fizemos a revisão do tratamento do câncer urológico 
baseada em evidências, nas últimas publicações e outras dire-
trizes de sociedades internacionais.
Esta diretriz será sem dúvida um instrumento de grande 
valor para o urologista como fonte de pesquisa, estudo e segu-
rança no tratamento de seus pacientes.
Agradeço a todos os colaboradores que, com sacrifício, 
mas com entusiasmo contagiante, fizeram um grande traba-
lho para revisão e atualização destas Diretrizes para todos os 
urologistas brasileiros.
Carlos Corradi Fonseca
Chefe do Depto. Uro-Onco
SBU 2008-2009
APRESENTAÇÃO
9
A prática médica atual exige lastros que possam balizar 
nossa atividade fundamentada em evidências e norteada pela 
literatura médica. Hoje não existe lugar para atitudes e expe-
riências individuais sem embasamento científico. As institui-
ções médicas e os tomadores de serviço estão envolvidos nes-
tes projetos que valorizam a Medicina baseada em evidências, 
racionalizam custos e oferecem resultados mais seguros.
A Sociedade Brasileira de Urologia (SBU), em sintonia 
com todos estes avanços e rápidas mudanças na abordagem 
terapêutica ao paciente uro-oncológico, produziu este impor-
tante documento. Este trabalho complementa e atualiza a di-
retriz efetuada pela SBU em 2005. Aborda especificamente o 
tratamento das mais importantes neoplasias malignas do tra-
to genito-urinário, um assunto cada vez mais valorizado pelos 
pacientes e que certamente será uma valiosa fonte de consulta 
dos urologistas. 
Fundamental registrar que este trabalho foi fruto da dedi-
cação e do esforço do Departamento de Uro-Oncologia. Por-
tanto, a diretoria atual da SBU – gestão 2008/2009 reconhece e 
agradece a todos os colaboradores desta diretriz que, com isto, 
demonstram grande empenho e compromisso com a comuni-
dade urológica.
Esperamos oferecer aos leitores um claro suporte na prá-
tica clínica. Um benefício também direcionado aos pacientes, 
nosso maior alvo, para os quais dedicamos e aprimoramos 
nossos conhecimentos.
Dr. José Carlos de Almeida 
Presidente da SBU Gestão 2008/2009
PREFÁCIO
11
CÂNCER DE RIM
As neoplasias malignas do rim são importantes do ponto de vista epi-demiológico, e têm apresentado 
uma incidência crescente ao longo das últi-
mas décadas1. O aumento dos diagnósticos 
de tumores assintomáticos verificados pelos 
métodos de imagem não tem se acompanha-
do de uma redução concomitante das taxas 
de mortalidade1. A cirurgia segue sendo a 
base da terapia das lesões primárias, e tam-
bém tem papel fundamental no tratamento 
das metástases e na cito-redução tumoral2. 
Cerca de 20% dos cânceres renais apresentam 
doença metastática ao diagnóstico, respon-
dendo mal à imunoterapia e quimioterapia2. 
Descobertas recentes sobre as bases genéticas 
e moleculares destas neoplasias levaram ao 
surgimento de terapias moleculares que hoje 
são a primeira linha no tratamento sistêmico. 
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E 
PATOLÓGICAS DOS TUMORES RENAIS
Apesar de mais de 60% das neopla-
sias renais serem incidentalmente des-
cobertas durante a realização de exames 
de imagem, os tumores de rim podem se 
manifestar de diversas formas clínicas. A 
tríade clássica de dor lombar, hematúria e 
massa palpável no flanco costuma ocorrer 
em menos de 10% dos casos1. No entanto, 
são muitas as manifestações possíveis de-
correntes de metástases (em cerca de 20% 
dos casos presentes ao diagnóstico) ou de 
síndromes paraneoplásicas (presentes em 
40% dos casos)3. 
Cerca de 75% a 80% dos tumores do pa-
rênquima renal são carcinomas de células 
claras. Os tumores papilares ocorrem em 
cerca de 10% dos casos, tumores cromófo-
bos em cercade 8%, enquanto que os restan-
tes são tipos mais raros de neoplasia, como 
oncocitomas ou tumores de ducto coletor 
(de Bellini)4. Trabalhos do Instituto Na-
cional do Câncer Norte-Americano (NCI) 
demonstraram a relação entre o carcinoma 
de células claras e mutações do gene de Von 
Hippel-Lindau (VHL)5 A função inade-
quada do gene VHL resulta na expressão 
12
Diretriz do tratamento das neoplasias do trato Gênito-Urinário - SBU
elevada de um fator induzido pela hipóxia 
(HIF), o qual por sua vez leva à síntese au-
mentada de fatores pró-angiogênicos como 
o fator de crescimento associado ao endo-
télio vascular (VEGF), importante para o 
crescimento e progressão tumorais5.
Os tumores renais tendem a apresentar 
crescimento e invasão tecidual locais, po-
dendo disseminar-se por via linfática para 
linfonodos regionais e à distância, e por via 
hematogênica para fígado, ossos, pulmões, e 
virtualmente qualquer sitio metastático pos-
sível6. Logo, é fundamental no estadiamen-
to avaliarmos a extensão local do tumor, a 
cavidade abdominal e pélvica, e a cavidade 
torácica, geralmente através da tomografia 
computadorizada e da radiografia simples 
de tórax. Sintomas específicos podem ser in-
vestigados de acordo com as peculiaridades 
do caso. O estadiamento mais utilizado é o 
do sistema tumor, nodos, metástases (TNM), 
da American Joint Committee on Cancer, 
exemplificado na tabela 16.
Os grandes determinantes de má evolu-
ção são a presença de metástases (nodais 
ou a distância). Além do estadiamento, 
outros fatores têm sido implicados no 
prognóstico do carcinoma renal. Dentre 
estes, podemos citar invasão do seio renal, 
necrose tumoral, localização central/peri-
férica da lesão, características endofíticas 
ou exofíticas, grau de atipias nucleares 
(Fuhrman), índice mitótico, invasão linfo-
vascular, entre outros7-10.
Tabela 1. Estadiamento do carcinoma de células 
renais – TNM (AJCC, 2009)6
Estágio
Tx
T0
T1a
T1b
T2a
T2b
T3a
T3b
T3c
T4
Nx
N0
N1
N2
Mx
M0
M1
Descrição
Falta informação quanto ao tumor primário
Sem evidência de tumor primário
Tumor <4cm, limitado ao rim
Tumor >4cm e <7cm, limitado ao rim
Tumor >7cm e <10cm, limitado ao rim
Tumor >10cm, limitado ao rim
Tumor compromete gordura perirrenal, gor-
dura do seio renal ou adrenal, sem ultrapassar 
a fáscia de Gerota
Tumor se estende para a veia renal, seus ramos 
segmentares, ou veia cava inferior abaixo do 
diafragma
Tumor se estende para a veia cava inferior acima 
do diafragma ou invade a parede da veia cava 
inferior
Tumor se estende para além da fáscia de Gerota
Sem informações sobre linfonodos regionais
Ausência de metástases em linfonodos regionais
Metástase em um único linfonodo regional
Metástases em mais de um linfonodo regional
Sem informações sobre metástases a distância
Ausência de metástases a distância
Metástases a distância
13
Tabela 2. Probabilidade de carcinoma de células 
renais (CCR) na peça cirúrgica, de acordo com 
o tamanho da lesão sólida renal. (Adaptado de 
Thompson, R. H., et al. J Urol, 2009)11.
Tamanho da 
lesão
<1cm
>1 e <2cm
>2 e <3cm
>3 e <4cm
>4 e <5cm
>5 e <6cm
>6 e <7cm
>7cm
% de CCR
62.5%
80.8%
83.5%
87%
91.3%
90%
93.4%
92.9%
% de CCR de 
alto grau
0%
16%
17%
27%
33%
42%
38%
59%
Câncer de rim
TRATAMENTO DOS TUMORES RENAIS
Observação de pacientes com tumores 
renais e lesões císticas
Considera-se que toda a lesão renal sólida 
deve ser uma neoplasia maligna, até que surja 
prova do contrário. Contudo, a análise das sé-
ries cirúrgicas e a evolução dos métodos diag-
nósticos permitem ao urologista estimar a pro-
babilidade de neoplasia maligna. Cerca de 15% 
a 20% das lesões renais sólidas com diâmetro 
<4,0cm mostram-se benignas (angiomiolipo-
mas, adenomas e fibrose, entre outros) após a 
ressecção cirúrgica, existindo uma relação di-
retamente proporcional entre o tamanho da 
lesão e a probabilidade de malignidade (tabela 
2)11. Desta forma, passaram a ser aceitos a bi-
ópsia pré-operatória e mesmo o acompanha-
mento mais conservador de lesões pequenas e 
incaracterísticas ao exame de imagem em pa-
cientes selecionados. 
Em um estudo retrospectivo, confirmado 
por séries distintas em seus principais achados, 
Bosniak descreveu que tumores sólidos de rim 
<3,5 cm crescem em velocidades lentas (média 
de 0,36cm/ano), raramente metastatizando 
enquanto pequenos12,13. Portanto, a observação 
e o acompanhamento com exames de imagem 
seriam opção em pacientes selecionados com 
lesões pequenas e que apresentassem: comor-
bidades, idade avançada, função renal margi-
nal, e crescimento tumoral lento. A observação 
é sugerida mais fortemente na doença de Von 
Hippel-Lindau; nestes pacientes há o desen-
volvimento de múltiplos carcinomas de células 
renais nas lesões císticas, e aguarda-se o cresci-
mento do tumor até o tamanho de 3 cm para 
que se indique a nefrectomia parcial, evitando 
assim múltiplos procedimentos desnecessários 
e fornecendo uma melhor qualidade de vida 
ao paciente14. 
As lesões císticas renais são muito fre-
quentes, estimando-se que cerca de 20% 
dos adultos apresentem cistos renais à ul-
trassonografia. Um percentual pequeno 
destas lesões, porém, está associado a ne-
oplasias malignas, geralmente carcinomas 
de células claras. A classificação de Bosniak, 
descrita na tabela 3, é uma forma de definir 
a conduta frente às lesões císticas de rim, 
sendo derivada da avaliação da imagem 
tomográfica (antes e após a infusão de con-
traste intravenoso)15-17.
14
Diretriz do tratamento das neoplasias do trato Gênito-Urinário - SBU
Tabela 3. Classificação de Lesões Císticas do Rim segundo Bosniak15, 16
Bosniak
I
II
IIF
III
IV
Características
Cistos simples
Conteúdo homogêneo, regulares, sem septações, calcificações ou 
impregnação pelo contraste
Cistos minimamente complicados
Finas septações (<1mm), calcificações lineares, cistos hiperdensos 
(>20HU) menores de 3cm
Cistos minimamente complicados requerendo seguimento
Várias septações finas, septos ou paredes minimamente espessados, 
calcificações espessas ou nodulares, cistos hiperdensos intra-renais > 3cm
Cistos indeterminados
Espessamento parietal ou septações espessas, com realce pelo contraste, 
com ou sem calcificações
Neoplasias císticas
Espessamento parietal ou septal grosseiro e nodular, tumor sólido na 
parede ou septos
Percentual de malignidade
0%
0%
5%
45% a 60%
90% a 100%
Nefrectomia radical aberta e 
laparoscópica
A cirurgia é a base do tratamento das 
lesões primárias do rim18,19. A nefrectomia 
radical está principalmente indicada no 
tratamento de pacientes com rim contra-
lateral normal, na impossibilidade da reali-
zação de nefrectomia parcial com margem 
livre. Costuma ser priorizada também em 
lesões extensas (>4,0cm) devido à maior 
associação destas com tumores multicên-
tricos no mesmo rim18. A nefrectomia ra-
dical também pode ser utilizada para o 
tratamento de pacientes selecionados com 
comprometimento metastático passíveis 
da realização de tratamentos sistêmicos 
ou ainda na necessidade de paliação (por 
exemplo, tratamento de hematúria signifi-
cativa ou de dor severa)20.
Os princípios da nefrectomia radical clás-
sica estabelecidos por Robson et al.21 (liga-
dura precoce da artéria e veia renais, remo-
ção completa do rim envolto pela gordura 
perirrenal, remoção da adrenal ipsilateral, 
linfadenectomia retroperitoneal extensa) 
têm sido questionados. Por exemplo,ne-
nhum ensaio clínico randomizado compro-
va a superioridade da nefrectomia radical 
sobre a nefrectomia simples. Recomenda-se, 
no entanto, que sempre se remova a gor-
15
dura adjacente ao tumor, uma vez que cer-
ca de 25% dos tumores renais apresentam 
comprometimento desta estrutura18. A via 
de acesso (transperitoneal, extraperitoneal, 
lombotomia, laparotomia, tóraco-frenola-
parotomia) para a nefrectomia radical aber-
ta depende da preferência do cirurgião, das 
características do tumor e das condições clí-
nicas do paciente19.
Desde os trabalhos de Clayman, no início 
da década de 1990, a laparoscopia passou a 
ser utilizada comumente na nefrectomia ra-
dical22. A nefrectomia radical laparoscópica 
(NRL) está geralmente indicada em tumores 
cT1b (4,0cm – 7,0cm), sendo que há indica-
ções relativas para tumores cT223. 
A presença de linfonodos aumenta-
dos, infiltração de planos musculares, de 
órgãos adjacentes, cirurgias abdominais 
ou retroperitoneais prévias e condições 
cardiopulmonares que possam limitar o 
pneumoperitônio são contra-indicações 
relativas ao método vídeolaparoscópico 
que devem ser levadas em consideração 
individualmente23.
Os resultados oncológicos de longo pra-
zo da NRL são semelhantes aos da cirurgia 
aberta. A sobrevida livre de doença em cin-
co anos é de 91% para a NRL e 87% para a 
cirurgia aberta24. As vantagens da NRL são: 
menor necessidade de analgesia pós-opera-
tória e menor tempo de internação hospita-
lar, com retorno mais rápido às atividades, 
além de efeito cosmético superior25. 
A maioria dos grupos que realizam a 
NRL preconiza o ensacamento do órgão 
em bolsas de extração apropriadas, o que 
minimiza as chances de implantes secun-
dários durante a retirada da peça cirúr-
gica através de incisão em abdômen in-
ferior (Pfannenstiel ou Gibson). As taxas 
de complicações da NRL chegam a 16%, 
com 5% de conversão26. O morcelamento 
dos tumores renais somente deve ser rea-
lizado em condições ideais (saco extrator 
apropriado e morcelador adequado). Até a 
presente data, os raros casos relatados de 
implante tumoral estiveram associados 
ao morcelamento de tumores de alto grau 
e à presença de ascite 27. A NRL também 
tem sido utilizada para controle da le-
são primária em doença metastática, por 
apresentar menor morbidade e tempo de 
internação, propiciando o início precoce 
de imunoterapia sistêmica28.
Nefrectomia parcial aberta e 
laparoscópica
Várias têm sido as motivações para a 
realização de nefrectomia parcial. Dentre 
elas, o incremento no diagnóstico de le-
sões sólidas pequenas e de cistos comple-
xos (Bosniak III e IV), as melhores con-
dições de planejamento pré-operatório 
possibilitadas pelos métodos de imagem, 
o conhecimento sobre a anatomia vascu-
lar do rim e sobre as técnicas de prevenção 
de isquemia transoperatória, e as excelen-
Câncer de rim
16
Diretriz do tratamento das neoplasias do trato Gênito-Urinário - SBU
tes taxas de sobrevida observadas em sé-
ries recentes. Além disso, entre 15% a 20% 
das lesões <4 cm têm se mostrado benig-
nas nas séries contemporâneas11.
Atualmente, a nefrectomia parcial é a 
técnica preferencial nos casos de lesões 
pequenas (<4 cm) e periféricas, nas quais 
a chance de multifocalidade é reduzida, 
e nos cistos complexos (Bosniak III e IV), 
devendo ser indicada mesmo quando o 
rim contralateral for normal, sempre que 
se obtiver uma margem cirúrgica mínima 
de segurança29. Existe uma tendência em 
se considerar a realização de NP em lesões 
de até 7cm em casos selecionados30. Lesões 
pequenas geralmente permitem a nefrecto-
mia parcial sem o clampeamento do pedí-
culo renal. Quando necessário o clampea-
mento, preconiza-se a adoção de medidas 
para a preservação da função renal, como 
o uso de manitol, sendo que o tempo de 
isquemia quente não deverá ultrapassar 
os 30 minutos. Cirurgia de banco pode ser 
necessária em casos mais complexos. A se-
gurança oncológica da NP é similar à da 
cirurgia radical29.
O desenvolvimento de materiais lapa-
roscópicos mais apropriados para o con-
trole do pedículo vascular possibilitou 
a replicação dos passos da nefrectomia 
parcial aberta pela via laparoscópica. No 
entanto, cabe lembrar que as séries lapa-
roscópicas contemplam lesões geralmen-
te menores do que as das séries abertas e 
com predominância do componente tu-
moral exofítico31. As vantagens potenciais 
da técnica laparoscópica quanto à analge-
sia, recuperação e retorno a vida produ-
tiva devem ser, portanto, avaliadas consi-
derando-se prioritariamente a segurança 
oncológica no caso30, 31.
A realização da análise anátomo-patoló-
gica transoperatória da margem cirúrgica é 
tema controverso, uma vez que a maior par-
te das margens positivas na peça definitiva 
são microscópicas e não apresentam poten-
cial evolutivo clínico significativo31, 32. 
Linfadenectomia retroperitoneal
A linfadenectomia no câncer renal tem 
como objetivo principal o estadiamento, 
sendo raramente curativa. O acometi-
mento linfonodal em tais pacientes re-
presenta um fator de mau prognóstico, 
uma vez que na maioria absoluta dos 
casos já há a presença de metástases sis-
têmicas concomitantes. Desta forma, a 
necessidade da realização de linfadenec-
tomia retroperitoneal e os seus limites 
permanecem incertos. No entanto, há 
um estudo randomizado de nefrectomia 
radical com ou sem linfadenectomia re-
troperitoneal com resultados ainda não 
definitivos, sugerindo que poderia haver 
benefício na sobrevida para um pequeno 
subgrupo de pacientes linfadenectomi-
zados cujo comprometimento linfonodal 
é mínimo33, 34.
17
Os limites da linfadenectomia retrope-
ritoneal para os pacientes com carcinoma 
de células renais podem ser distintos. A 
linfadenectomia hilar se restringe à remo-
ção dos linfonodos do hilo renal, os quais 
geralmente saem juntos com o espécime 
de nefrectomia radical; a linfadenectomia 
regional incluiria os linfonodos do hilo e 
também os relacionados ao grande vaso ip-
silateral (aorta ou cava) pelo menos desde 
a altura de L1 a L3; a linfadenectomia am-
pliada é feita desde a crura diafragmática 
até a bifurcação dos grandes vasos, bilate-
ralmente. A maioria dos autores preconiza 
que a linfadenectomia ampliada deveria ser 
restrita a pacientes com comprometimento 
linfonodal macroscópico. Nos restantes, a 
linfadenectomia hilar seria suficiente34. Na 
nefrectomia parcial de lesões cujo estadia-
mento não revela linfadenomegalias não 
há evidências da necessidade de linfade-
nectomia.
Técnicas ablativas e tratamentos 
minimamente invasivos
As técnicas de ablação dos tumores re-
nais visam à destruição do mesmo tecido 
renal que seria excisado durante uma ne-
frectomia parcial convencional ou laparos-
cópica. Os tumores do parênquima renal 
se prestam a estes tratamentos por apre-
sentarem possibilidade de identificação e 
acompanhamento por métodos de imagem 
e por localizarem-se freqüentemente em si-
tuações periféricas no parênquima renal, 
sendo de fácil abordagem percutânea ou la-
paroscópica. A crioablação e a ablação por 
rádio-freqüência, por ultrassom (high in-
tensity focused ultrasound - HIFU) e por 
rádio-cirurgia são as principais alternativas 
minimamente invasivas, mas os resultados 
iniciais destas técnicas necessitam de maio-
res seguimentos35.
A crioablação aparentemente fornece 
segurança razoável em séries de pacientes 
selecionados, com cerca de cinco anos de se-
guimento. A taxa de doença residual em bi-
ópsias pós-tratamentoé baixa e de significa-
do clínico incerto. Recentemente, um estudo 
randomizado comparou os resultados entre 
pacientes com lesões tratadas por crioabla-
ção por via percutânea ou laparoscópica, re-
latando igual segurança oncológica, porém 
maior praticidade e menores efeitos colate-
rais com as técnicas percutâneas35. 
Uma recente meta-análise publicada 
pela American Urological Association 
(AUA) revelou uma maior taxa de recor-
rências locais e um decréscimo nas chan-
ces de sobrevida com terapias ablativas 
em comparação com nefrectomia parcial, 
sugerindo que estar terapias sejam indica-
das seletivamente, levando estes achados 
em consideração30.
Adrenalectomia: quando indicar?
A incidência de metástases adrenais em 
câncer de rim varia entre 4,3% a 5,7%36. O 
Câncer de rim
18
Diretriz do tratamento das neoplasias do trato Gênito-Urinário - SBU
estádio clínico da doença se correlaciona 
diretamente com a incidência de acometi-
mento, sendo este de 40% nos tumores T4, 
7,8% nos T3 e 0,6% nos T1-2. Tumores do 
pólo superior e lesões com grande volume 
(> 7cm) são responsáveis por aproximada-
mente 58,6% dos tumores que acometem as 
adrenais. Além disso, a remoção da glândula 
adrenal se faz necessária quando ela estiver 
alterada em tamanho ou densidade no exa-
me de imagem36.
Tumor renal com trombo em veia cava
A extensão de trombos tumorais para a 
veia cava ocorre em 3% a 10% dos tumores 
renais, podendo ocasionar eventualmente 
edema de membros inferiores, varicocele 
(que não se altera com o decúbito), alteração 
de função do rim comprometido ou mesmo 
embolias pulmonares3. 
A ressonância nuclear magnética (RNM) 
substituiu a cavografia como exame de elei-
ção na avaliação do trombo de cava, mas a 
TC com alta resolução pode ser suficiente. 
Raramente há indicação de ecografia tran-
sesofágica em casos de extensão torácica. A 
invasão da parede da veia cava é um fator 
prognóstico mais importante do que o nível 
de extensão do trombo (sobrevida de 69% 
versus 25% nos casos sem e com invasão, 
respectivamente)38. A presença de linfono-
dos comprometidos também é fator deter-
minante de recorrência e óbito. 
Figura 1. Classificação do trombo de veia cava, conforme sua extensão cranial (níveis - 1: peri-renal 2: sub-hepático, 3: intra-
hepático e 4: intra-atrial – adaptado de Novick, A. C. Renal malignancy - Open surgery)37
Nível 1
Nível 2
Nível 3
Nível 4
19
Um campo cirúrgico adequado é neces-
sário para o controle precoce dos vasos e 
a minimização das chances de embolia e 
sangramento. Após a ressecção/remoção 
do trombo tumoral, pode ser necessária a 
reconstrução da cava com enxertos (peri-
cárdio bovino, próteses), ou mesmo a ca-
vectomia em casos selecionados. Nos casos 
de extensão intra-atrial, pode ser necessária 
circulação extra-corpórea com hipotermia 
e abertura do átrio pela equipe de cirurgia 
cardíaca39.
Ressecção de metástases 
(metastasectomias)
O melhor tratamento para as metásta-
ses de carcinoma renal ainda é a ressec-
ção cirúrgica das mesmas, quando isto for 
possível. A maior série retrospectiva da li-
teratura incluiu 278 pacientes. As taxas de 
sobrevida em cinco anos para pacientes 
com ressecção completa das metástases 
foram de 44% (n=141), 14% para pacien-
tes após ressecção incompleta (n=70), e 
somente 11% para pacientes não operados 
(n=67). A análise multivariada demons-
trou que foram fatores prognósticos fa-
voráveis: recorrência em sítio único (pul-
monar), ressecção completa, tempo para 
a recorrência maior que 12 meses. As le-
sões solitárias do cérebro apresentam pior 
prognóstico. Quando se considerou recor-
rências múltiplas, a cada ressecção de me-
tástases a chance de sobrevida em cinco 
anos assemelha-se aos resultados obtidos 
com a ressecção inicial da primeira recidi-
va. Em conclusão, a metastasectomia pode 
estar indicada em pacientes com lesões 
passíveis de ressecção, independentemen-
te de haver recidivas prévias40.
Tratamentos sistêmicos na doença 
metastática
Cerca de 20% dos pacientes com tumo-
res renais são metastáticos ao diagnósti-
co. Adicionalmente, conforme o estágio 
inicial uma proporção significativa dos 
pacientes tratados com intenção curativa 
desenvolverá metástases durante o segui-
mento oncológico. Estudos com vários 
esquemas de quimioterapia citotóxica 
mostraram que as drogas convencionais 
não apresentam eficácia no câncer renal. 
Nenhum protocolo com quimioterapia 
convencional atingiu respostas objetivas 
em >10% dos casos41.
Até 2005, os esquemas de primeira li-
nha para o tratamento de doença sistêmica 
contemplavam protocolos de imunotera-
pia. Em 2000 uma meta-análise com 4216 
pacientes concluiu que o interferon alfa 
(IFN) forneceu um benefício modesto de 
sobrevida comparado aos outros tratamen-
tos imunoterápicos, sendo definido como o 
modelo com o qual novos tratamentos te-
riam de ser comparados42. 
Uma análise mais recente da Cochrane, 
com 58 estudos de imunoterapia revelou 
Câncer de rim
20
Diretriz do tratamento das neoplasias do trato Gênito-Urinário - SBU
que as respostas objetivas são da ordem 
de 12%, com apenas 4% dos pacientes al-
cançando respostas completas, geralmente 
fugazes, não se evidenciando casos de po-
tencial curativo. A sobrevida mediana dos 
pacientes foi de 13 meses43.
No entanto, dois estudos randomizados, 
um com interleucina em altas doses, o outro 
com a combinação de IL-2/IFN/5-fluoroura-
cil sugerem maior eficácia comparados ao IFN 
com ou sem vimblastina. Cerca de 6% dos pa-
cientes atingem remissão completa da doença 
com esquemas de altas doses de IL-2, sendo 
que aproximadamente 80% destes mantêm-se 
em remissão da doença por mais de dez anos, 
o que talvez esteja associado à cura clínica44-46. 
Estes esquemas são associados ao maior custo, 
toxicidade e complexidade, implicando em 
uma necessária seleção dos pacientes. 
Recentemente, identificou-se que a ex-
pressão de anidrase carbônica no tecido 
tumoral indica uma maior probabilidade 
de resposta clínica à interleucina-2, sendo 
sugerida a realização do estudo imunohisto-
químico para esta proteína na peça cirúrgica 
quando se contempla a realização do trata-
mento45. A imunoterapia com IL-2, devido à 
elevada toxicidade e às baixas taxas de res-
posta objetiva, somente é oferecida a pacien-
tes com bom estado de saúde e alta motiva-
ção, cientes dos resultados publicados até o 
momento na literatura oncológica47.
Em 2005, a compreensão sobre a biologia 
molecular dos carcinomas de células renais 
levou à aprovação de drogas que viriam a 
modificar completamente o panorama do 
seu tratamento sistêmico. Foram aprovadas 
para uso clínico moléculas com ação sobre 
proteínas-chave na via metabólica associa-
da ao gene do VHL e ao VEGF, com impor-
tante papel na angiogênese tumoral destas 
neoplasias (Figura 2). Estas moléculas, po-
rém, mostraram eficácia nos carcinomas de 
células renais convencionais (células cla-
ras), não apresentando taxas de resposta si-
milar em outros subtipos histológicos (por 
exemplo, papilar e sarcomatóide)47.
O desenvolvimento destas terapias de 
alvo molecular elevaram as taxas de respos-
tas objetivas para >40%. Apesar de respos-
tas completas serem virtualmente inexis-
tentes, e da doença usualmente progredir 
após um período de resposta inicial, estas 
drogas apresentaram um excelente perfil de 
tolerabilidade, com aumento das taxas de 
sobrevida geral e específica. O sunitinibe e 
o sorafenib são drogas que inibem direta-
mente os receptoresde VEGF e PDGF, blo-
queando as ações destas moléculas sobre os 
mesmos. O bevacizumab é um anticorpo 
com ação direta sobre o VEGF, enquanto 
que o temsirolimus inibe a via da mTOR, 
uma molécula que regula a transcrição da 
proteína HIF em resposta à hipóxia48. O 
everolimus é um inibidor da via do mTOR, 
havendo sido recentemente aprovado para 
uso especialmente após a falha de citocinas 
de primeira linha de tratamento49.
21
fatores de risco : 
Sem nefrectomia anterior
KPS < 80
Hemoglobina baixa
Cálcio corrigido alto
LDH alto
Figura 3. Sobrevida de pacientes com câncer renal 
metastático de acordo com os critérios de Motzer. 
(Adaptado de Motzer, R. J., J Clin Oncol, 1999)50
Pr
op
or
çã
o 
de
 s
ob
re
vi
da
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
 0 fatores de risco (164 pacientes, 30 vivos)
 1 ou 2 fatores de risco (348 pacientes, 23 vivos)
 3, 4 ou 5 fatores de risco (144 pacientes, 1 vivo)
10 11 12 13 14 15 16 170 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Anos após terapia sistêmica
Câncer de rim
Figura 2. Esquema simplificado das vias moleculares associadas à angiogênese tumoral no carcinoma de células renais 
(Adaptado de Bini, R., et al. Lancet)47
Estímulos celulares 
(ex.: fatores de crescimento) 
Temsirolimus
FKBP
PI3-K
Akt
PTEN
Raptor
Célula tumoral
Inativação do 
gene supressor 
de tumor VHL
 VHL
Normoxia 
e gene VHL 
normal
Degradação de HIF mediada 
por proteossomas
Hipóxia
Translação mRNA
Ativação transcricional 
de genes-alvo HIF
Ciclina D1
c-Myc HIF-α
p705gK
mTORC1
mLSTS
G8L
4E-BP1
HIF-α HIF-α
HIF-α
Bevacizumabe
VEGFOH
OH
 VHL
OH
HIF-α HIF-α
HIF-α
VEGFR
PDGF
Célula endotelial
PDGFR
Sunitinibe
Sorafenibe
4E-BP1
eIF-4E
eIF-4E
?
??
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
HIF-α
?
Crescimento e 
sobrevivência da célula
E3 Ligase
A seleção da terapia de alvo molecular a 
ser iniciada no cenário de doença metas-
tática baseia-se nos resultados dos estudos 
clínicos disponíveis até o momento e nos 
guidelines das sociedades oncológicas in-
ternacionais (por exemplo, NCCN, ESMO 
e EAU). Os critérios de Motzer50 são utiliza-
dos para estratificar os pacientes com neo-
plasia renal metastática em grupos de baixo 
risco, risco intermediário e risco elevado de 
progressão, e tomam por base cinco crité-
rios clínicos (níveis de hemoglobina, cálcio, 
DHL, escala de Karnofski, nefrectomia pré-
via)50 (Figura 3).
22
Diretriz do tratamento das neoplasias do trato Gênito-Urinário - SBU
Um estudo prospectivo, randomizado de 
fase 3 comparando sunitinibe e interferon 
alfa revelou um ganho de sobrevida media-
na para o braço de terapia alvo molecular 
(26,4 versus 21,8 meses)51; adicionalmente, 
42% dos pacientes no braço de sunitinibe 
chegaram a atingir três anos de sobrevida 
após o início do tratamento (figura 4). 
Há várias alternativas para o tratamen-
to sistêmico do câncer renal em primeira 
ou segunda linha. Atualmente a terapia de 
primeira linha em pacientes com doença 
metastática sintomática ou em progressão 
de risco baixo ou intermediário contempla 
sunitinibe52 ou bevacizumab+IFN53, 54. O es-
tudo de fase 3 com sunitinibe na primeira 
linha demonstrou medianas de 11 meses de 
sobrevida livre de progressão, 26 meses de 
sobrevida geral e 47% de resposta objetiva51.
 Já os dois estudos de fase 3 com bevaci-
zumab associado a interferon mostraram 
medianas de aproximadamente 8,5 a 10 
meses de sobrevida livre de progressão, 19 
meses de sobrevida geral e 31% de resposta 
objetiva53,54. Levando-se em conta o perfil de 
eficácia do sunitinibe e o fato do bevacizu-
mab até o momento desta edição não haver 
sido aprovado pela Agencia Nacional de Vi-
gilância Sanitária (ANVISA) para uso em 
câncer renal, consideramos que o sunitinibe 
é o padrão de tratamento em primeira linha 
para tumores de baixo risco ou de risco in-
termediário. 
O temsirolimus é a primeira escolha 
em pacientes com doença de alto ris-
co55, segundo as recomendações do Na-
tional Comprehensive Cancer Network 
(NCCN)39 e European Association of 
Urology (EAU) (tabela 4)19 O sorafenibe 
costuma ser utilizado como segunda linha 
de tratamento, após falha de citocinas56,57, 
enquanto o everolimus apresenta-se como 
opção nos casos de falha dos inibidores de 
tirosina-quinase49,57.
As novas drogas de alvo molecular apre-
sentam perfis de toxicidade peculiares. 
Dentre os efeitos colaterais mais comuns 
podemos relatar fadiga (>60% dos pacien-
tes), anorexia, hipertensão arterial, síndrome 
mão e pé, estomatite, diarréia, dor abdomi-
nal e sangramentos viscerais. Mais raramen-
te, redução da fração de ejeção e hipotireoi-
dismo podem ocorrer48.
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
So
br
ev
id
a 
Gl
ob
al
 (p
ro
ba
bi
lid
ad
e)
3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Tempo (meses)
Nº de mortes/
Nº com risco
0/375 44/326 38/283 48/229 42/180 14/61 4/2
0/375 61/295 46/242 52/187 25/149 15/53 1/1
Sunitinibe:
IFN-α:
Sunitinibe (n = 375)
Mediana: 26,4 meses
(IC 95%: 23,0 a 32,9)
IFN-α (n = 375)
Mediana: 21,8 meses
(IC 95%: 17,9 a 26,9)
Hazard ratio = 0,821
(IC 95%: 0,673 a 1,001)
P = 0,051
Figura 4. Probabilidade de sobrevida geral com sunitinibe 
versus interferon-α (adaptado de Motzer, et al. Journal of 
Clinical Oncology, 2009)52 
23
Câncer de rim
Tabela 4. Recomendações de tratamento sistêmico, no carcinoma renal metastático - EAU 19
Tratamento
Primeira linha
Segunda linha
Grupo de risco ou tratamento prévio
Risco baixo ou intermediário
Risco alto
Falha a citocinas 
Falha a inibidores do VEGFR
Falha a bloqueadores da mTOR
Agente recomendado
Sunitinibe
Bevacizumab + Interferon alfa (IFN) (opção)
Temsirolimus
Sorafenibe
Everolimus
Estudos clínicos
O ácido zoledrônico na dose de 4 mg 
IV a cada quatro semanas pode ser útil no 
caso de metástases ósseas, reduzindo o nú-
mero de eventos ósseos adversos (em 61%) 
e melhorando a qualidade de vida destes 
pacientes58. 
Na ocasião do diagnóstico de um tumor 
renal metastático, é importante que o pa-
ciente receba uma abordagem multidis-
ciplinar, incluindo também a opinião do 
oncologista clínico. A avaliação de cada 
caso em particular permitirá que o pa-
ciente possa receber o melhor tratamen-
to, considerando-se as várias alternativas 
existentes.
Papel da nefrectomia em tumores de rim 
metastáticos
A cirurgia citoredutora para tumor de rim 
metastático em pacientes selecionados tem 
função no tratamento dos sintomas locais, 
na melhora da qualidade de vida e parece 
melhorar a resposta ao tratamento sistêmi-
co com citocinas. A publicação combinada 
dos dois grandes estudos (EORTC - estudo 
30947 e SWOG – estudo 8949) mostrou 
um benefício na sobrevida e no tempo de 
progressão da doença, favorável à cirurgia 
associada ao tratamento sistêmico (imuno-
terapia com interferon) sobre o tratamento 
sistêmico exclusivo em pacientes com boas 
condições clínicas59,60. A sobrevida média 
no tratamento combinado foi de 13,6 meses, 
enquanto que na imunoterapia isolada foi 
de 7,8 meses28.
Os poucos dados existentes na era do 
tratamento com drogas-alvo molecu-
lar indicam que também neste cenário 
a nefrectomia parece ser importante, no 
entanto não há estudos randomizados a 
respeito. 
Em conclusão, a nefrectomia radical em 
pacientes com doença metastática está in-
dicada quando os mesmos apresentam bom 
desempenho físico, ausência de comorbi-
dades significativas, doença primária resse-cável, ou em caráter paliativo; há evidências 
de que a nefrectomia está relacionada a uma 
maior resposta terapêutica a citocinas e a 
drogas alvo molecular. 
24
Diretriz do tratamento das neoplasias do trato Gênito-Urinário - SBU
Tratamento adjuvante e neoadjuvante 
Não há indicação de quimioterapia, imuno-
terapia, terapia com drogas alvo molecular ou 
radioterapia adjuvantes após cirurgia definiti-
va19. A neoadjuvância com drogas alvo mole-
cular tem sido sugerida em casos selecionados 
de doença irressecável, mas há preocupações 
quanto à cicatrização e ao sangramento tran-
soperatório. A maioria dos especialistas sugere 
evitar o uso de inibidores da tirosina quinase 
durante as duas semanas que antecedem e que 
sucedem o procedimento cirúrgico19. 
DIRETRIZES DO TRATAMENTO DOS 
TUMORES RENAIS
1. A observação de lesões sólidas ou císticas 
renais pode ser considerada nas situações 
especiais de lesões pequenas (<3,0cm), com 
crescimento lento e em pacientes com co-
morbidades severas, desde que cientes dos 
riscos associados a esta conduta; (NE 3)
2. A nefrectomia radical por via aberta ou la-
paroscópica é o padrão-ouro do tratamento 
do câncer de rim >4cm; a seleção da técnica 
depende das características do paciente e do 
tumor; (NE 2)
3. A nefrectomia parcial está indicada nos 
tumores <4cm e nos cistos complexos de 
localização favorável. A via laparoscópica 
é uma opção viável em casos seleciona-
dos; (NE 3)
4. Nos pacientes submetidos à nefrectomia 
radical, a linfadenectomia regional ou mes-
mo ampliada podem ser realizadas em pa-
cientes com comprometimento linfonodal 
macroscópico; nos demais casos, a linfade-
nectomia hilar é suficiente; (NE 2)
5. Terapias ablativas podem ser consideradas 
em lesões periféricas de pacientes orientados 
e motivados. (NE 3)
6. A adrenalectomia ipsilateral está indicada 
quando a glândula estiver alterada ou em tu-
mores extensos de polo superior; (NE 2)
7. A metastasectomia pode estar indicada em 
pacientes selecionados com lesões ressecáveis, 
com intenção curativa ou paliativa; (NE 1)
8. A nefrectomia radical em pacientes se-
lecionados com tumores metastáticos está 
indicada na paliação de sintomas e em asso-
ciação a tratamentos sistêmicos na busca de 
uma melhor resposta clínica; (NE 1)
9. A primeira linha do tratamento sistêmico 
de pacientes com doença metastática inclui 
drogas alvo molecular, com potencial de 
melhora na qualidade de vida e na sobrevida 
livre de doença, mas sem perspectivas cura-
tivas. Imunoterapia com interleucina-2 em 
altas doses pode ser indicada com intenção 
curativa em pacientes muito selecionados 
com bom estado clínico. (NE 1)
25
REFERÊNCIAS
1. Jemal, A., Siegel, R., Ward, E. 
et al.: Cancer Statistics, 2009. 
CA Cancer J Clin, 2009
2. Albers, P.: Treatment appro-
aches in renal cell carcinomas: 
past, present, and future pers-
pectives. Eur Urol, 7: 36, 2008
3. Kim, H. L., Lam, J. S., Bellde-
grun, A. S. et al.: Signs, Symp-
toms, and paraneoplastic syn-
dromes of renal cell carcinoma. 
In: Comprehensive textbook 
of genitourinary oncology, 3rd 
ed. Edited by N. G. Vogelzand, 
P. T. Scardino, W. U. Shipley et 
al. Philadelphia: Lippincott, 
Williams & Wilkins, vol. 1, pp. 
661-667, 2006
4. Reuter, V. E., Russo, P., Mot-
zer, R. J.: Pathology of renal cell 
carcinoma. In: Comprehensive 
textbook of genitourinary on-
cology, 3rd ed. Edited by N. G. 
Vogelzand, P. T. Scardino, W. U. 
Shipley et al. Philadelphia: Li-
ppincott, Williams & Wilkins, 
vol. 1, pp. 681-700, 2006
5. Linehan, W. M., Pinto, P. A., 
Srinivasan, R. et al.: Identifi-
cation of the genes for kidney 
cancer: opportunity for disease-
specific targeted therapeutics. 
Clin Cancer Res, 13: 671s, 2007
6. Edge, S. B., Byrd, D. R., Car-
ducci, M. A. et al.: AJCC Can-
cer Staging Manual, 7th ed. 
New York: Springer, 2009
7. Kutikov, A., Uzzo, R. G.: The 
R.E.N.A.L. nephrometry score: 
a comprehensive standardized 
system for quantitating renal 
tumor size, location and depth. 
J Urol, 182: 844, 2009
8. Motzer, R. J., Agarwal, N., 
Beard, C. et al.: NCCN clinical 
practice guidelines in oncolo-
gy: kidney cancer. J Natl Com-
pr Canc Netw, 7: 618, 2009
9. Motzer, R. J., Bander, N. H., Na-
nus, D. M.: Renal-cell carcinoma. 
N Engl J Med, 335: 865, 1996
10. Dall’Oglio, M. F., Arap, M. 
A., Antunes, A. A. et al.: Impact 
of clinicopathological parame-
ters in patients treated for re-
nal cell carcinoma. J Urol, 177: 
1687, 2007
11. Thompson, R. H., Kurta, J. 
M., Kaag, M. et al.: Tumor size is 
associated with malignant po-
tential in renal cell carcinoma 
cases. J Urol, 181: 2033, 2009
12. Bosniak, M. A.: Observation 
of small incidentally detected 
renal masses. Semin Urol On-
col, 13: 267, 1995
13. Bosniak, M. A., Birnbaum, 
B. A., Krinsky, G. A. et al.: Small 
renal parenchymal neoplasms: 
further observations on gro-
wth. Radiology, 197: 589, 1995
14. Duffey, B. G., Choyke, P. 
L., Glenn, G. et al.: The rela-
tionship between renal tumor 
size and metastases in patients 
with von Hippel-Lindau disea-
se. J Urol, 172: 63, 2004
15. Bosniak, M. A.: The use of 
the Bosniak classification sys-
tem for renal cysts and cystic 
tumors. J Urol, 157: 1852, 1997
16. Israel, G. M., Bosniak, M. A.: 
Follow-up CT of moderately 
complex cystic lesions of the 
kidney (Bosniak category IIF). 
AJR Am J Roentgenol, 181: 
627, 2003
17. Bosniak, M. A.: The current 
radiological approach to renal 
cysts. Radiology, 158: 1, 1986
18. Russo, P.: Open radi-
cal nephrectomy for locali-
zed renal cell carcinoma. In: 
Comprehensive textbook of 
genitourinary oncology, 3rd 
ed. Philadelphia: Lippincott, 
Williams & Wilkins, vol. 1, pp. 
725-731, 2006
19. Ljungberg, B., Hanbury, D. 
C., Kuczyk, M. A. et al.: Guide-
lines on renal cell carcinoma: 
European Association of Uro-
logy, 2009
20. Figlin, R. A.: Renal cell carci-
noma: management of advanced 
disease. J Urol, 161: 381, 1999
21. Robson, C. J., Churchill, B. 
M., Anderson, W.: The results 
of radical nephrectomy for re-
nal cell carcinoma. J Urol, 101: 
297, 1969
22. Clayman, R. V., Kavoussi, L. 
R., Soper, N. J. et al.: Laparosco-
pic nephrectomy: initial case 
report. J Urol, 146: 278, 1991
Câncer de rim
26
Diretriz do tratamento das neoplasias do trato Gênito-Urinário - SBU
23. Kim, I. W., Clayman, R. 
V.: Laparoscopic radical ne-
phrectomy. In: Comprehensive 
textbook of genitourinary on-
cology, 3rd ed. Edited by N. G. 
Vogelzand, P. T. Scardino, W. U. 
Shipley et al. Philadelphia: Li-
ppincott, Williams & Wilkins, 
vol. 1, pp. 731-739, 2006
24. Ono, Y., Hattori, R., Gotoh, M. 
et al.: Laparoscopic radical ne-
phrectomy for renal cell carcino-
ma: the standard of care already? 
Curr Opin Urol, 15: 75, 2005
25. Meraney, A. M., Gill, I. S.: Fi-
nancial analysis of open versus 
laparoscopic radical nephrec-
tomy and nephroureterectomy. 
J Urol, 167: 1757, 2002
26. Siqueira, T. M., Jr., Kuo, R. 
L., Gardner, T. A. et al.: Major 
complications in 213 laparos-
copic nephrectomy cases: the 
Indianapolis experience. J Urol, 
168: 1361, 2002
27. Castilho, L. N., Fugita, O. E., 
Mitre, A. I. et al.: Port site tumor 
recurrences of renal cell carci-
noma after videolaparoscopic 
radical nephrectomy. J Urol, 
165: 519, 2001
28. Flanigan, R. C., Mickisch, 
G., Sylvester, R. et al.: Cytore-
ductive nephrectomy in pa-
tients with metastatic renal 
cancer: a combined analysis. J 
Urol, 171: 1071, 2004
29. Lerner, S. E., Hawkins, C. 
A., Blute, M. L. et al.: Disease 
outcome in patients with low 
stage renal cell carcinoma tre-
ated with nephron sparing or 
radical surgery. J Urol, 155: 
1868, 1996
30. Campbell, S.C., Novick, A. 
C., Belldegrun, A. et al.: Guide-
line for management of the cli-
nical T1 renal mass. J Urol, 182: 
1271, 2009
31. Breda, A., Stepanian, S. V., 
Liao, J. et al.: Positive margins 
in laparoscopic partial ne-
phrectomy in 855 cases: a mul-
ti-institutional survey from 
the United States and Europe. J 
Urol, 178: 47, 2007
32. Kim, F. J., Rha, K. H., Her-
nandez, F. et al.: Laparos-
copic radical versus partial 
nephrectomy: assessment of 
complications. J Urol, 170: 
408, 2003
33. Blom, J. H., van Poppel, H., 
Marechal, J. M. et al.: Radical 
nephrectomy with and without 
lymph node dissection: preli-
minary results of the EORTC 
randomized phase III protocol 
30881. EORTC Genitourinary 
Group. Eur Urol, 36: 570, 1999
34. Giuliani, L., Giberti, C., 
Martorana, G. et al.: Radical 
extensive surgery for renal cell 
carcinoma: long-term results 
and prognostic factors. J Urol, 
143: 468, 1990
35. Gill, I. S., Novick, A. C., Me-
raney, A. M. et al.: Laparoscopic 
renal cryoablation in 32 pa-
tients. Urology, 56: 748, 2000
36. Tsui, K. H., Shvarts, O., Bar-
baric, Z. et al.: Is adrenalectomy a 
necessary component of radical 
nephrectomy? UCLA experien-
ce with 511 radical nephrecto-
mies. J Urol, 163: 437, 2000
37. Novick, A. C.: Operati-
ve Urology at the Cleveland 
Clinic. In: Operative Urology 
at the Cleveland Clinic, 1st 
ed. Edited by A. C. Novick. 
NewJjersey: Humana Press, 
vol. 1, pp. 31-49, 2006
38. Glazer, A. A., Novick, A. C.: 
Long-term followup after surgi-
cal treatment for renal cell car-
cinoma extending into the right 
atrium. J Urol, 155: 448, 1996
39. Motzer, R. J., Agarwal, N., 
Beard, C. et al.: NCCN Clinical 
Practice Guidelines in Onco-
logy - Kidney Cancer v.2.2010, 
vol. 2009, 2009
40. Kavolius, J. P., Mastorakos, 
D. P., Pavlovich, C. et al.: Re-
section of metastatic renal cell 
carcinoma. J Clin Oncol, 16: 
2261, 1998
41. Motzer, R. J., Russo, P.: Sys-
temic therapy for renal cell car-
cinoma. J Urol, 163: 408, 2000
42. Coppin, C., Porzsolt, F., 
Kumpf, J. et al.: Immunothera-
py for advanced renal cell can-
cer. Cochrane Database Syst 
Rev, CD001425, 2000
43. Coppin, C., Porzsolt, F., 
Awa, A. et al.: Immunotherapy 
for advanced renal cell cancer. 
27
Cochrane Database Syst Rev, 
CD001425, 2005
44. McDermott, D. F., REgan, 
M. M., Clark, J. I. et al.: Rando-
mized phase III trial of high-
dose interleukin-2 versus sub-
cutaneous interleukin-2 and 
interferon in patients with me-
tastatic renal cell carcinoma. J 
Clin Oncol, 23: 133, 2005
45. Bui, M. H., Seligson, D., Han, 
K. R. et al.: Carbonic anhydrase 
IX is an independent predictor 
of survival in advanced renal 
clear cell carcinoma: implica-
tions for prognosis and therapy. 
Clin Cancer Res, 9: 802, 2003
46. Yang, J. C., Sherry, R. M., 
Stienberg, S. M. et al.: A three-
arm randomized comparison 
of high and low dose intrave-
nous and subcutaneous inter-
leukin-2 in the treatment of 
metastatic renal cell cancer. J 
Clin Oncol, 21: 3127, 2003
47. Rini, B. I., Campbell, S. C., 
Escudier, B.: Renal cell carcino-
ma. Lancet, 373: 1119, 2009
48. Rini, B. I.: Metastatic renal 
cell carcinoma: many treat-
ment options, one patient. J 
Clin Oncol, 27: 3225, 2009
49. Motzer, R. J., Escudier, B., 
Oudard, S. et al.: Efficacy of 
everolimus in advanced renal 
cell carcinoma: a double-blind, 
randomised, placebo-control-
led phase III trial. Lancet, 372: 
449, 2008
50. Motzer, R. J., Mazumdar, 
M., Bacik, J. et al.: Survival and 
prognostic stratification of 670 
patients with advanced renal 
cell carcinoma. J Clin Oncol, 
17: 2530, 1999
51. Motzer, R. J., Hutson, T. E., 
Tomczak, P. et al.: Sunitinibe 
versus interferon alfa in me-
tastatic renal-cell carcinoma. N 
Engl J Med, 356: 115, 2007
52. Motzer, R. J., Hutson, T. E., 
Tomczak, P. et al.: Overall sur-
vival and updated results for 
sunitinibe compared with in-
terferon alfa in patients with 
metastatic renal cell carcinoma. 
J Clin Oncol, 27: 3584, 2009
53. Escudier, B., Pluzanska, A., 
Koralewski, P. et al.: Bevacizu-
mab plus interferon alfa-2a for 
treatment of metastatic renal 
cell carcinoma: a randomised, 
double-blind phase III trial. 
Lancet, 370: 2103, 2007
54. Rini, B. I., Halabi, S., Ro-
senberg, J. E. et al.: Bevaci-
zumab plus interferon alfa 
compared with interferon 
alfa monotherapy in patients 
with metastatic renal cell 
carcinoma: CALGB 90206. J 
Clin Oncol, 26: 5422, 2008
55. Hudes, G., Carducci, M., 
Tomczak, P. et al.: Temsiroli-
mus, interferon alfa, or both for 
advanced renal-cell carcinoma. 
N Engl J Med, 356: 2271, 2007
56. Escudier, B., Eisen, T., Stadler, 
W. M. et al.: Sorafenib in advanced 
clear-cell renal-cell carcinoma. N 
Engl J Med, 356: 125, 2007
57. Escudier, B., Eisen, T., Sta-
dler, W. M. et al.: Sorafenib for 
treatment of renal cell carcino-
ma: Final efficacy and safety re-
sults of the phase III treatment 
approaches in renal cancer 
global evaluation trial. J Clin 
Oncol, 27: 3312, 2009
58. Lipton, A., Zheng, M., Sea-
man, J.: Zoledronic acid delays 
the onset of skeletal disease in 
patients with advanced renal 
cell carcinoma. Cancer, 98: 
962, 2003
59. Mickish, G. H., Garin, A., 
von Poppel, H. et al.: Radical 
nephrectomy plus interferon-
alfa-based immunotherapy 
compared with interferon alfa 
alone in metastatic renal cell 
carcinoma: a randomised trial. 
Lancet, 358: 966, 2001
60. Flanigan, R. C., Salmon, S. 
E., Blumenstein, B. A. et al..: 
Nephrectomy followed by 
interferon alfa-2b compared 
with interferon alfa-2b alone 
for metastatic renal-cell cancer. 
N Engl J Med, 345: 1655, 2001
Câncer de rim
29
CÂNCER DE BEXIGA
O câncer de bexiga (CaB) é uma doença de comportamento po-tencialmente letal, com 70% dos 
pacientes apresentando-se inicialmente com 
tumor superficial e 30% diagnosticados com 
tumor músculo invasivo, associado com alto 
risco de morte e disseminação sistêmica. 
Trata-se da segunda neoplasia maligna gêni-
to-urinária em frequência, com aumento da 
incidência ao longo dos anos, com pico dos 
50 aos 70 anos, sendo três vezes mais comum 
no homem que na mulher. Os fatores de risco 
para o desenvolvimento do CaB relacionam-
se basicamente com exposição química ou 
ambiental como exposição a aminas aromá-
ticas, nitritos, fenacetina, acroleina e arsênico. 
Todavia, o fator ambiental mais importante 
é o tabagismo. A outra causa importante é a 
irritação crônica da bexiga com cateteres de 
demora e irradiação pélvica1. 
PATOLOGIA
Mais de 90% dos CaB são carcinomas uro-
teliais, 5% carcinoma de células escamosas e 
menos de 2% adenocarcinomas. Desde 1998, 
após o Consenso da Sociedade Internacional 
de Uropatologia os tumores uroteliais foram 
classificados em quatro categorias: papiloma, 
tumor urotelial papilífero com baixo poten-
cial de malignidade, carcinoma urotelial papi-
lífero de baixo grau e carcinoma urotelial pa-
pilífero de alto grau2. A maioria dos tumores 
superficiais é diagnosticada como estágio Ta, 
T1 ou tumor in situ. Todavia, de 50% a 70% 
destes tumores irão recorrer e 10% a 20% irão 
progredir para doença invasiva da muscular 
própria da bexiga (T2-4)3. 
Figura 1. Câncer de Bexiga – Estadiamento
Classificação TNM
Mucosa 
Lâm. própria
Muscular
Gordura
Ta T1 T2a T2b T3
Fonte: União Internacional contra Câncer, 1998
30
Diretriz do tratamento das neoplasias do trato Gênito-Urinário - SBU
Presença de Cis
O Cis apresenta um comportamento 
imprevisível, com altas taxas de recidiva, 
progressão e metástases4. Pode ocorrer na 
forma focal ou difusa, associado ou não a 
lesões papilíferas. Os Cis estão associados 
em 50% dos casos aos tumores pT1 de alto 
grau e raramenteaos pTa. Pacientes com 
Cis focal têm cerca de 8% de probabili-
dade de desenvolver doença invasiva, en-
quanto que na forma difusa esta evolução 
ocorre em 78% dos casos. O Cis apresenta 
taxa de recidiva de 63% a 92%5. A presen-
ça de Cis isoladamente classifica a lesão 
como de alto risco e, como demonstrado 
na figura 2, a probabilidade de progressão 
dos tumores superficiais aumenta na pre-
sença do Cis. 
Figura 2. Carcinoma superficial de bexiga
Carcinoma in situ
Fonte: Davis, J Urol. 167:494, 2002.
1.0
.9
.8
.7
.6
.5
.4
.3
.2
.1
0.0
Pr
og
re
ss
ão
0 60 120 180 240
Meses
T1 G1-3 – Cis
T1 G1-3 + Cis
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
Hematúria microscópica ou macroscó-
pica, indolor e intermitente, é o sintoma e o 
sinal mais comum em CaB, ocorrendo em 
75% dos pacientes. Sintomas irritativos do 
trato urinário inferior como polaciúria, ur-
gência e disúria, constituem a segunda apre-
sentação mais frequente de CaB, ocorrendo 
em 25% dos casos, nestes especialmente as-
sociados a carcinoma in situ ou a tumores 
invasivos. 
DIAGNÓSTICO DO CaB
Cistoscopia
Cistoscopia é a conduta padrão no diag-
nóstico e acompanhamento do CaB. A pre-
sença de lesão compatível com CaB na cis-
toscopia correlaciona-se com presença de 
câncer ao exame anátomo-patológico em 
mais de 90% dos casos6. No entanto, a cis-
toscopia convencional não detecta cerca de 
25% de tumores pequenos, inclusive Cis, o 
que demonstra que quando o exame é ne-
gativo ainda assim pode haver neoplasia em 
percentual significativo de casos7. 
Marcadores tumorais
Com o propósito de diminuir a necessi-
dade de exames invasivos (cistoscopia) no 
acompanhamento de pacientes tratados, 
diversos marcadores moleculares de CaB 
detectáveis na urina e no sangue têm sido 
31
Tabela 1. Métodos diagnósticos para seguimento 
clínico
Métodos
Citologia
BTA
NMP 22
Fish
Sensibilidade
Baixo grau: 7% a 17%
Alto grau: 53% a 90%
50% a 80%
Não invasivo: 50%
Invasivo: 90%
70% a 86%
Especificidade
90% a 98%
50% a 75%
85%
66% a 93%
Câncer de bexiga
utilizados. Entretanto, a citologia urinária 
continua sendo o exame mais empregado na 
atualidade (tabela 1).
Exames de imagem
A ultrassonografia abdominal (US) apre-
senta alta sensibilidade na detecção de tu-
mores vesicais com mais de 0,5cm, sendo de 
utilidade por seu baixo custo e por não ser 
invasiva8. A possibilidade de se encontrar tu-
mor urotelial no trato urinário superior em 
casos de CaB situa-se em torno de 1% a 4%. 
Nos CaB de alto grau a ocorrência de tumor 
no trato urinário superior pode se elevar a 
cerca de 10%9. Portanto, a investigação do 
aparelho urinário superior em CaB deve 
ser reservada a pacientes de alto risco, com 
o emprego da urografia excretora, ou prefe-
rencialmente, pela tomografia computadori-
zada (TC). A ressonância magnética (RNM) 
fica reservada para casos especiais como 
alergia ao contraste e insuficiência renal10.
ESTADIAMENTO DO CaB
O objetivo do estadiamento é determinar 
a extensão locorregional ou sistêmica da do-
ença, com o objetivo de melhor planejamen-
to terapêutico. 
Exames clínicos
A ultrassonografia de abdome total 
não detecta tumores vesicais menores que 
0,5cm, assim como a extensão tumoral na 
parede vesical ou adenomegalias, não de-
vendo, por estas razões, ser utilizada de ro-
tina para o estadiamento. A TC ou a RNM 
abdominal e pélvica são utilizadas rotinei-
ramente nos tumores invasivos para avaliar 
a extensão local do tumor e na pesquisa de 
metástases intra-abdominais. Entretanto, 
a acurácia no estadiamento do tumor ve-
sical da TC é de cerca de 55%11 e a RNM 
falha em detectar metástases linfonodais 
em 15% dos pacientes12. A tomografia por 
emissão de pósitrons (PET) tem sido utili-
zada para avaliação de resposta pós QT ou 
pós radioterapia13. A radiografia de tórax 
deve ser realizada rotineiramente na pes-
quisa de metástases pulmonares, podendo 
ser, eventualmente, complementado com 
TC. A probabilidade de se encontrar lesões 
ósseas em pacientes com CaB invasivo está 
ao redor de 5%, portanto a cintilografia 
32
Diretriz do tratamento das neoplasias do trato Gênito-Urinário - SBU
óssea não é empregada de rotina no esta-
diamento, sendo reservada a pacientes com 
sintomas sugestivos de comprometimento 
ósseo ou fosfátase alcalina elevada14.
Estadiamento
O sistema TNM, da União Internacional 
Contra o Câncer15 deve ser empregado, já 
que é aceito universalmente.
Tabela 2. Classificação TNM da UICC, 2002
TX – O tumor primário não pode ser avaliado.
T0 – Não há evidência de tumor primário.
Ta – Carcinoma papilífero não invasivo.
Tis – Carcinoma in situ: “tumor plano”.
T1 – Tumor que invade o tecido conjuntivo subepitelial.
T2 – Tumor que invade músculo
T2a – Tumor que invade a musculatura superficial 
(metade interna)
T2b – Tumor que invade a musculatura profunda
(metade externa)
T3 – Tumor que invade tecido perivesical
T3a – microscopicamente
T3b – macroscopicamente (massa extravesical)
T4 – Tumor que invade qualquer uma das seguintes estruturas:
Próstata, útero, vagina, parede pélvica ou parede abdominal
T4a – Tumor que invade próstata, útero ou vagina
T4b – Tumor que invade parede pélvica ou parede abdominal
N – Linfonodos Regionais
NX – Os lifonodos regionais não podem ser avaliados
N0 – Ausência de metástase em linfonodo regional
N1 – Metástase, em um único linfonodo, com 2 cm ou menos em sua maior dimensão.
N2 – Metástase, em um único linfonodo, com mais de 2 cm até 5cm em sua maior dimensão, ou em múltiplos linfonodos, 
nenhum com mais de 5cm em sua maior dimensão.
N3 – Metástase em linfonodo com mais de 5cm em sua maior dimensão.
M – Metástase a distância 
MX – A presença de metástase a distância não pode ser avaliada.
M0 – Ausência de metástase a distância
M1 – Metástase a distância
33
PROGNÓSTICO DO CaB 
A evolução do tumor de bexiga depen-
de de características anátomo-patológicas 
como o grau histológico e invasão linfo-
vascular e presença de carcinoma in situ 
(Cis). Ademais, características do tumor 
relacionadas à multifocalidade, tamanho e 
aspecto endoscópico, estadiamento e tem-
po de recidiva após tratamento também 
influenciam o prognóstico. Como regra ge-
ral, quanto mais profunda a invasão da pa-
rede vesical e mais indiferenciado o tumor, 
pior é o prognóstico. O risco de progressão 
após a cistectomia radical ou radioterapia 
pélvica para os tumores invasivos depende, 
predominantemente, do estádio patológico 
e é maior durante os primeiros dois anos 
do tratamento, reduzindo-se consideravel-
mente após o terceiro ano16. 
CÂNCER DE BEXIGA SUPERFICIAL
Ressecção transuretral (RTU)
A RTU é o procedimento padrão para 
diagnóstico, estadiamento patológico e tra-
tamento do tumor superficial de bexiga. Ao 
iniciar o procedimento, deve-se realizar uma 
inspeção detalhada da uretra e de toda a bexi-
ga. A RTU deve ser completa e o material res-
secado deve incluir tecido muscular. Biópsias 
ao acaso não são recomendadas devendo-se 
realizá-las apenas em áreas suspeitas17.
Após a RTU do tumor vesical, vários pa-
râmetros são utilizados para identificar os 
pacientes com maior risco de recorrência e 
progressão (tabela 4), e então escolher o tipo 
de terapia intravesical. 
A RTU inicial pode subestadiar o tumor 
em bexiga entre 14% a 25% dos casos ou ser 
incompleta 37% a 54% deles18. Por essa razão, 
Câncer de bexiga
Tabela 3
Patologia
Ta, baixo grau
Ta, alto grau
T1, baixo grau
T1, alto grau
Cis
Probabilidade de recorrência – 5 anos50%
60%
50%
50% a 70%
50% a 90%
Probabilidade de progressão
Mínima 
Moderada
Moderada 
Moderada – alta
Alta
Fonte: NCCN, Bladder Cancer Guideline, 2009.
34
Diretriz do tratamento das neoplasias do trato Gênito-Urinário - SBU
e 90% e risco de progressão de 30% a 50 % se 
tratados apenas com RTU. Nestes casos, indica-
se terapia intravesical com BCG ou quimiote-
rápicos (tiotepa, mitomicina C e adriamicina).
BCG
Agente mais recomendado para a terapia 
intravesical no regime sequencial20. O esque-
ma mais empregado (indução) começa qua-
tro semanas após a RTU, com uma aplicação 
semanal durante seis semanas, por duas 
horas de permanência na bexiga na dose de 
40mg a 120mg (tabela 5).
Após quatro semanas do término da in-
dução, proceder a cistoscopia. Caso não 
apresente lesões, não há indicação de biópsia 
uma nova RTU (re-RTU), realizada entre 
quatro e seis semanas após, deve ser indica-
da em ressecções incompletas e em todos os 
tumores de alto risco de recorrência como 
demonstra a tabela 4.
Perfuração vesical durante RTUB
Pequenas perfurações da bexiga durante a 
RTU ocorrem em aproximadamente 50% dos 
casos. Contudo, caso haja lesão intraperitoneal 
com necessidade de laparotomia e rafia vesical, 
os riscos de recorrência sistêmica aumentam19.
Terapia intravesical
Tumores uroteliais de risco intermediário e 
alto possuem índices de recorrência entre 60% 
Agente
Mitomicina C
BCG
Dose
40mg
40mg a 120mg
Início
imediata
4 semanas
Permanência intravesical
2 h
2h
Regime
 Dose única
6 semanas (indução) e 3 semanas 
após três, seis, 12, 18, 24, 30 ou 
36 meses
Tabela 5. Classificação de risco para os tumores superficiais
Baixo risco
Tumor <3cm
Tumor único 
Baixo grau
pTa
Ausência de Cis
Sem recorrência 
Risco Intermediário
Tumor >3cm
Tumor Único ou Múltiplo
Baixo grau
pTa
Ausência de Cis
Recorrência intermediária 
Alto risco
Tumor >3cm
Tumor múltiplo
Alto grau
PT1
Presença de Cis
Recorrência frequente
Tabela 4. Classificação de risco para os tumores superficiais
35
Tabela 6. Esquemas de terapia intravesical
Agente
Tiotepa
Adriamicina
Epirrubicina
Epodil
Dose
30 a 60mg
30 a 90mg
30 a 80mg
100ml a 1%
Duração
6/8 semanas
Variável
8 semanas
4/12 semanas
Manutenção
Mensal*
Não
Não
Mensal**
Toxicidade
Mielodepressão
Cistite química
Cistite química
Cistite/mielodepressão
*Opcional
**Na opção pela duração inicial de quatro semanas
Câncer de bexiga
randomizada. Após a fase de indução, terapia 
de manutenção é recomendada em pacientes 
de alto risco, podendo ser utilizados ciclos de 
três semanas após três meses, seguidos de seis 
em seis meses, durante três anos21. 
Outra opção é a instilação mensal pelo 
período mínimo de um ano. O uso do BCG 
deverá ser reavaliado nas seguintes condi-
ções: sangramento ativo, infecção urinária, 
reação prévia ao BCG, nos imunodeprimi-
dos e nos pacientes portadores de algum 
tipo de prótese. Em casos de recorrência tu-
moral, um segundo ciclo poderá ser empre-
gado, porém outros agentes são disponíveis 
para utilização intravesical.
Mitomicina C
Estudo recente de metanálise mostrou que-
da na taxa de recorrência com o uso de 
quimioterapia intravesical utilizada até 24 ho-
ras após a RTU, sobretudo para tumor de baixo 
risco22. Dessa forma, utiliza-se mitomicina C 
na dose de 40 mg em 40 ml de água destilada, 
após certificarmos a ausência total de sangra-
mento e mantendo-se na bexiga por um perío-
do de duas horas (com sonda fechada). 
Outros agentes quimioterápicos
Vários agentes quimioterápicos são con-
siderados eficientes para terapia intravesical 
nos casos refratários ao BCG (Tabela 6).
Cistectomia radical no tumor vesical 
superficial
O papel da cistectomia precoce no T1 de 
alto grau mostra uma melhor sobrevida na-
queles que sofreram cistectomia precoce 
(90% vivos em 10 anos), reduzindo-se para 
36
Diretriz do tratamento das neoplasias do trato Gênito-Urinário - SBU
50% a 60% em dez anos quando a cistecto-
mia é postergada por mais de dois anos23, 
como demonstra a figura 3. Como é difícil 
sabermos quais os pacientes que deverão ser 
operados precocemente, foi desenvolvido um 
estudo que evidenciou que nos casos onde o 
produto da re-ressecção obtiver novamente 
T1 de alto grau, o risco de progressão da do-
ença é de 82%24. 
SEGUIMENTO DOS TUMORES 
SUPERFICIAIS
Cistoscopia
A primeira cistoscopia deve ser realiza-
da no terceiro mês para todos os casos, pois 
pode existir ressecção incompleta da lesão 
primária ou recidiva tumoral precoce. A fre-
quência com que as cistoscopias subsequen-
tes devem ser realizadas está na dependên-
cia dos fatores prognósticos de cada caso. A 
maioria das recidivas ocorre nos primeiros 
dois anos, razão pela qual após este intervalo 
os exames cistoscópicos tornam-se menos 
frequentes25.
Exames de imagem
O ultrassom tem sido utilizado em alguns 
centros como alternativa à cistoscopia para 
seguimento de tumores papilares de baixo 
risco. Entretanto, não existem estudos com-
parativos com bom nível de evidência entre 
o ultrassom e a cistoscopia nesta situação. A 
presença de tumor urotelial do trato urinário 
superior concomitante ao tumor superficial 
de bexiga ocorre em menos de 5% dos casos. 
Assim, os exames de imagem devem foca-
lizar, preferencialmente, os pacientes com 
maior risco. Exames como TC helicoidal e a 
RM tem recebido a preferência, pielografia 
ascendente também constitui uma alternati-
va em casos selecionados26.
CÂNCER DE BEXIGA INVASIVO
Cistectomia radical com linfadenectomia 
pélvica
A cistectomia radical com linfadenecto-
mia pélvica é o tratamento principal no CaB 
músculo invasivo. Os principais fatores que 
determinam a evolução do CaB são a efici-
ência da cistectomia e a extensão da linfade-
nectomia. A cistectomia deve ser realizada 
com ressecção ampla, incluindo a gordura 
perivesical. No homem, deve ser realizada 
a cistoprostatovesiculectomia e na mulher 
a exenteração pélvica anterior, o que inclui 
útero, tubas uterinas, ovários, bexiga e pare-
de vaginal anterior. 
A linfadenectomia deve remover todos 
os linfonodos da cadeia ilíaca comum, ilí-
aca externa, fossa obturadora e hipogástri-
ca, com extensão pré-sacral até a bifurca-
ção aórtica. Margens cirúrgicas positivas 
reduzem as chances de cura em 2,7 vezes 
e aumentam em 11 vezes a possibilidade 
de recorrência local. Ademais, a retirada 
de mais de dez linfonodos reduz a possi-
bilidade de recorrência pélvica em cinco 
vezes e duplica as chances de sobrevida 
37
Câncer de bexiga
em cinco anos27. Independente dos linfo-
nodos ressecados mostrarem-se negativos 
ou positivos, a sobrevida é melhor e tam-
bém reduz as possibilidades de recidiva 
local. Provavelmente, linfonodos com 
doença microscópica na pelve poderiam 
contribuir para recorrência tardia e redu-
zir a sobrevida, pois as chances de sobre-
vida estão diretamente relacionadas com a 
extensão da linfadenectomia e ao número 
de linfonodos ressecados (figura 4).
Após a confirmação da invasão muscular 
pela RTU, a cistectomia deve ser realizada o 
mais breve possível. O retardo do tratamen-
to, com demora maior do que três meses en-
tre a RTUB e a cistectomia reduz em 27% as 
chances de sobrevida em cinco anos28.
Tratamento da uretra
A incidência de recorrência uretral após 
a cistectomia é de 8,1%29. As características 
mais importantes do tumor associadas 
à recorrência uretral no homem são: do-ença multifocal, Cis (5%), carcinoma uro-
telial no trato superior, envolvimento do 
colo vesical e uretra prostática. Quando 
os ductos prostáticos estão envolvidos a 
recorrência surge em 67% dos casos. Os 
fatores de risco na mulher relacionam-se 
a Ca urotelial do colo vesical. É importan-
te ressaltar que nas derivações urinárias 
cutâneas, nas quais a uretra permanece 
seca, a recorrência uretral aumenta. Se a 
biópsia de congelação intraoperatória da 
margem uretral for positiva, indica-se a 
uretrectomia total.
Reconstrução urinária
Existem basicamente dois tipos de de-
rivação urinaria que podem ser utilizadas 
após a retirada da bexiga: derivações con-
tinentes (ortotópicas e não ortotópicas) e 
Figura 4. Papel da linfadenectomia no câncer de 
bexiga invasivo
Fonte: Herr. Clin Am North, 2005.
100%
80%
60%
40%
20%
0%
0 5 10 15
Anos
N0, ≥10LN
N0, <10LN
N0, ≥10LN
N+, <10LN
N0, ≥10 nodos
N0, <10 nodos
N+, ≥10 nodos
N+, <10 nodos
Risco
106
107
32
23
Morte
46
68
23
22
5 anos
69%
52%
34%
9%
P<.0001
Figura 3. Sobrevida de câncer específica (15 anos) dos 
pacientes submetidos a cistectomia precoce versus 
tardia no carcinoma superficial de bexiga
Fonte: Herr J Urol 166, 1296, 2001
1.0
.8
.6
.4
.2
0.0
So
br
ev
id
a
0 60 120 180 240
Meses
Cistectomia precoce (n=26)
Cistectomia tardia (n=9)
p=.03
38
Diretriz do tratamento das neoplasias do trato Gênito-Urinário - SBU
incontinentes (derivação externa com ou 
sem conduto de alça intestinal). As deriva-
ções incontinentes têm sido mais realizadas 
em virtude de sua facilidade técnica. 
A ureterostomia cutânea é uma derivação 
simples, geralmente indicada para pacientes 
debilitados e com baixa expectativa de vida. 
O problema mais crítico desta técnica refere-
se ao elevado índice de estenose da boca anas-
tomótica a pele e quando o comprimento de 
um dos ureteres é mais curto. A manutenção 
dos ureteres entubados com duplo J pode ser 
utilizada no sentido de evitar a estenose.
O conduto ileal é a técnica incontinente 
de escolha, podendo o implante dos ureteres 
serem em separado (termino-lateralmente 
na alça - Bricker) ou unidos em boca única 
(termino-terminal - Wallace), com resulta-
dos aparentemente semelhantes. Nos casos 
de pacientes submetidos à terapia de radia-
ção pélvica e com alça de íleo não elegível 
para reconstrução, está indicado o emprego 
de alça de cólon transverso.
As derivações externas intestinais fre-
quentemente são acompanhadas de refluxo 
e deteriorização do trato urinário superior 
em longo prazo. Uma boa adaptação a bolsa 
coletora está relacionada à escolha do local 
do estoma, as orientações dadas no período 
pré-operatório e ao cuidado que o paciente 
tem com a fixação na pele. 
As derivações continentes são procedi-
mentos mais complexos que tem ganhado 
maior aceitação nos últimos 20 anos nos 
centros de referência. O tempo operatório é 
um pouco maior do que o necessário para 
confecção do conduto ileal, com um índice 
de complicações reportado nas grandes sé-
ries como semelhante.
A construção de neobexiga pode ser re-
alizada utilizando alça ileal, segmento íleo-
colônico, colon e eventualmente estômago. 
A variação mais utilizada tem sido a técni-
ca de Studer. Deve ser utilizada em pacien-
tes motivados, sem déficit grave de função 
renal e com boa habilidade para realização 
de cateterismo intermitente quando neces-
sário. Alguns autores acreditam que a indi-
cação de neobexiga ortotópica deva ser evi-
tada em pacientes submetidos à cistectomia 
paliativa ou nos casos de doença linfono-
dal extensa, onde supostamente existe um 
elevado índice de recorrência pélvica. Nos 
casos em que a uretra não está disponível, 
uma neobexiga com conduto cateterizável 
pode ser oferecida. 
Estudos comparativos têm mostrado que, 
apesar de intuitivamente melhor, a qualida-
de de vida oferecida pelas neobexigas não 
difere significativamente daquela que ocor-
re com o conduto ileal. A escolha da melhor 
derivação deve ser criteriosa e inclui carac-
terísticas do paciente, da doença tratada e da 
equipe médica que atende o paciente.
Cistectomia parcial
A cistectomia parcial pode ser feita em ca-
sos excepcionais e sempre acompanhada de 
39
Câncer de bexiga
linfadenectomia. Indicações restritas a tu-
mor único de cúpula, ausência de carcinoma 
in situ em tumores não recidivados. Even-
tualmente cistectomia parcial em tumores 
presentes em divertículos é opção válida. 
Estratégias de Preservação vesical
Regimes terapêuticos empregando RTU 
ampla associada à radioterapia com quimio-
sensibilizador (cisplatina) e quimioterapia 
adjuvante (methotrexate, vimblastina e doxor-
rubicina, cisplatina - MVAC ou gemcitabina 
com cisplatina - GC) têm sido usados como 
tentativa de preservação da bexiga. A taxa de 
resposta deste tratamento alcançou 66% e 52% 
de sobrevida em dez anos para os tumores T2 
e T3-4 respectivamente. Todavia, a cistectomia 
de resgate por falência desta estratégia ocorreu 
em 37% dos pacientes. Ao final de dez anos, a 
bexiga foi preservada em 56% dos T2 e 34% 
dos T3-4, respectivamente30.
Radioterapia 
A radioterapia exclusiva pode ser utiliza-
da em pacientes com indicação de cistecto-
mia radical sem condições clínicas ou recusa 
de ser submetido ao tratamento cirúrgico. 
Quimioterapia 
Após a realização da cistectomia radical, 
cerca de 50% dos pacientes com doença 
invasiva desenvolverão metástases e mor-
rerão em consequência da doença. Esta 
alta taxa está relacionada principalmente 
a micro-metástases presentes na ocasião 
do tratamento cirúrgico e não diagnostica-
das pelos métodos de imagem atualmente 
disponíveis. A utilização da quimioterapia 
no câncer de bexiga invasivo objetiva o 
tratamento destas micro-metástases, com 
diminuição da recorrência tumoral e con-
seqüente aumento da sobrevida.
 Os dois esquemas mais comumente utili-
zados são o MVAC (metotrexate, vimblasti-
na, doxorrubicina e cisplatina) e GC (genci-
tabina e cisplatina).
QT Neoadjuvante
A quimioterapia neoadjuvante tem como 
vantagens o tratamento precoce de micro-
metástases, a avaliação objetiva da quimios-
sensibilidade do tumor, a administração de 
citostáticos na ausência da morbidade pós-
operatória e o potencial de rebaixar o esta-
diamento tumoral. 
Estudo de meta análise recente envol-
vendo mais de três mil pacientes mostrou 
que a administração pré-operatória da qui-
mioterapia (neoadjuvante) está associada 
ao aumento na sobrevida câncer específica 
em cinco anos de seguimento, sem acarretar 
aumento na morbidade ou dificuldade ope-
ratória. Pacientes com estágio pT3 foram os 
que mais se beneficiaram31. Por outro lado, é 
importante a correta identificação daqueles 
pacientes com maior risco de recorrência 
tumoral, visto que o estadiamento clínico 
apresenta falhas. A utilização de quimioterapia 
40
Diretriz do tratamento das neoplasias do trato Gênito-Urinário - SBU
em todos os pacientes com câncer de bexiga 
no estágio T2 representa tratamento desne-
cessário em 40% a 50% dos casos, com con-
sequente exposição às toxicidades decorren-
tes da administração dos quimioterápicos, 
além de atrasar a cistectomia em tumores 
quimiorresistentes.
QT Adjuvante
Estudos disponíveis para a avaliação da 
eficácia da QT adjuvante apresentam número 
inadequado de pacientes e problemas relacio-
nados ao seu desenho ou critérios de inclusão. 
Estudos randomizados com grande número 
de pacientes ainda não demonstraram bene-
fício no