Anemia Falciforme

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Juliana Matos 
 
ANEMIA FALCIFORME 
 
A doença falciforme é o termo utilizado para definir um grupo de alterações genéticas caracterizadas 
pelo predomínio da hemoglobina S (HbS). 
 
 
à A heterozigose para HbS (traço falciforme) define uma situação relativamente comum, mas 
clinicamente benigna. 
 
FISIOPATOGENIA 
A HbS é uma Hb anormal, resultante de: 
 
 
 
 
Determinante primário da gravidade da doença à A polimerização dessa Hb!! 
 
Entretanto há outros fatores que contribuem na fisiopatologia da doença, como: 
* Mudanças na estrutura e função da membrana da célula vermelha, 
* Distúrbios no controle do volume celular, 
* Aumento na aderência ao endotélio vascular e fenômenos inflamatórios crônicos, 
exacerbados por episódios agudos. 
 
A leucocitose e a inflamação característica da anemia falciforme levam à ativação leucocitária, e a 
molécula de adesão L-selectina do glóbulo branco promove a adesão do leucócito ao endotélio. O 
estado inflamatório constante ativa as plaquetas de modo que suas moléculas de adesão (GP 1b-IX) 
também se expressam, e proteínas plasmáticas, como o fator de Von Willebrand, passam a ter 
importante papel nesse mecanismo de adesão ao endotélio. Durante o estresse inflamatório, a adesão 
das hemácias SS ao endotélio vascular pode estar ampliada como resultado do aumento dessas 
proteínas plasmáticas e do aumento de expressão de VCAM-1. 
 
A Hb liberada durante a hemólise na anemia falciforme consome o óxido nítrico para a sua 
transformação em meta-hemoglobina. Assim, a deficiência relativa de óxido nítrico também tem papel 
na fisiopatologia da doença, favorecendo a vasoconstrição. 
 
 
 
 
 
 
 
Essas alterações incluem a anemia falciforme (HbSS), as duplas heterozigoses, ou seja, as associações de HbS 
com outras variantes de hemoglobinas, como HbD e HbC, e as interações com talassemias (HbS/B talassemia, 
HbS/B+ talassemia, HbS/alfa-talassemia). Essas associações possuem particularidades e graus variados de 
gravidade. 
Troca de ácido glutâmico por valina na posição 6 da cadeia beta do gene da globina A 
Polimerização da HbS Adesão das hemácias, leucócitos e plaquetas 
Redução da 
biodisponibilidade do 
óxido nítrico 
Formação de microtrombos na circulação periférica 
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Esses fatores são os responsáveis pelo quadro clínico da anemia falciforme, de: 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
A gravidade da evolução clínica da 
doença depende dos níveis de HbF, da 
concomitância de alfa-talassemia e dos 
haplótipos associados ao gene da HbS. 
 
à Os níveis de HbF estão inversamente associados com a gravidade da doença. 
 
à Assim, o quadro clínico, dependendo do genótipo da doença, é caracterizado por episódios de dores 
osteoarticulares, dores abdominais, infecções e sintomas respiratórios (taquipneia, dispneia, tosse e 
dor torácica), retardo do crescimento e da maturação sexual, complicações oftalmológicas, acidente 
vascular cerebral (AVC) e comprometimento crônico de múltiplos órgãos, sistemas ou aparelhos. 
 
ATENÇÃO: A maioria dos pacientes com doença falciforme NÃO COSTUMA APRESENTAR 
ESPLENOMEGALIA, pois os repetidos episódios de vaso-oclusão determinam fibrose e atrofia do baço. 
 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
Os padrões de Hb detectados são descritos na ordem da maior concentração da Hb expressa, por 
convenção universalmente estabelecida, conforme descrito a seguir: 
1. Padrão FA: sem doença falciforme. Esse fenótipo é expresso pela predominância da HbF ao 
nascimento. Esses pacientes não são necessariamente normais do ponto de vista 
hematológico. Não têm doença falciforme, mas podem ter outros distúrbios raros da série 
ertitrocitária. 
2. Padrão FAS: traço falciforme. 
3. Padrão FSC: doença SC. 
4. Padrão FSD: doença SD. 
5. Padrão FS: doença SS (anemia falciforme), S/beta0 talassemia ou HbS associada à persistência 
hereditária da Hb fetal (PHHF). 
6. Padrão FSA: S/beta+ talassemia. 
 
PARA SABER MAIS: Em alguns pacientes, a porcentagem da HbA é muito pequena e pode resultar em 
um fenótipo FS. O diagnóstico definitivo pode necessitar de avaliação de exames laboratoriais dos pais 
ou estudo molecular da criança ou repetição do exame laboratorial da criança após 9 meses de idade. 
 
NOTA: O diagnóstico da alfa-talassemia pode ser suspeitado quando se encontra a Hb de Bart no teste 
da triagem neonatal. 
 
ATENÇÃO: Caso a criança tenha recebido transfusão sanguínea (inclusive intrauterina), é necessária 
nova coleta de sangue 3 meses após a última transfusão, ou no 6º mês de vida, quando o perfil 
hemoglobínico geralmente já está estabelecido. 
Vaso-oclusão * Sintomas álgicos, 
* Acidente vascular cerebral, 
* Síndrome torácica aguda, 
* Osteonecrose, 
* Hipertensão pulmonar, 
* Úlceras de pernas e toda a sintomatologia 
característica da doença. 
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O diagnóstico laboratorial completo da doença falciforme no período pós-natal inclui a realização de 
hemograma com contagem de reticulócitos, além da detecção da HbS e da sua associação com outras 
frações. 
 
ATENÇÃO: A anemia da doença falciforme é normocrômica e normocítica. 
 
 
Representam as complicações mais frequentes da doença falciforme e comumente constituem sua 
primeira manifestação. 
 
à A vaso-oclusão é iniciada e mantida por interações entre as hemácias falcizadas, células endoteliais 
e constituintes plasmáticos. 
à A dor aguda é causada por dano tecidual isquêmico, resultante da oclusão do leito microvascular 
por hemácias falcizadas durante a crise. Pode ocorrer em qualquer parte do corpo, mas são mais 
comuns nos ossos longos e no abdome. 
 
TRATAMENTO DA CRISE VASO OCLUSIVA 
Os principais fatores desencadeantes da crise vaso-oclusiva dolorosa são: 
* Frio; 
* Traumas; 
* Esforço físico; 
* Desidratação; 
* Infecções; 
* Hipóxia. 
 
 
Caso o paciente apresente vômitos, devem-se garantir a administração de antiemético e a hidratação 
endovenosa de manutenção. 
 
ATENÇÃO: Evitar a hiper-hidratação porque o paciente com doença falciforme tem água corporal 
aumentada e risco de desenvolver edema agudo de pulmão, principalmente os que possuem algum 
grau de cardiopatia. 
 
à Nesses pacientes, devem ser evitadas as mudanças bruscas de temperatura. As articulações 
acometidas devem ser aquecidas. É importante efetuar o tratamento imediato e eficaz da dor, mesmo 
quando inicialmente for de leve intensidade, pois a própria dor pode levar à piora da crise. Caso não 
haja melhora da dor após 24 horas da abordagem inicial, o paciente deve ser internado para 
intensificação do tratamento. 
 
ATENÇÃO: A terapêutica da dor deve ser iniciada no primeiro nível e ser gradualmente aumentada 
caso o controle da dor seja insuficiente. 
 
1º NÍVEL: aspirina em associação com anti-inflamatórios. 
2º NÍVEL: opioides fracos (analgésicos de potência moderada): codeína e tramadol. 
3º NÍVEL: morfina. 
 
CRISES DOLOROSAS 
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à Na evidência de controle insuficiente da dor ou de intolerância aos fármacos empregados, podem 
ser utilizadas ou associadas outras medicações, como antidepressivos e anticonvulsivantes. 
 
É uma das complicações pulmonares agudas que pode determinar mortalidade e importante 
morbidade na criança e no adolescente com doença falciforme. 
 
 
 
 
 
 
 
*Exemplos de sintomas respiratórios: taquipneia, dispneia, tosse e dor torácica. 
 
à É mais frequente nos pacientes com anemia falciforme (HbSS). Representa a 2ª causa mais comum 
de hospitalização e uma das mais frequentes causas de óbito nesses pacientes. 
 
ATENÇÃO: Nos pacientes com STA, deve ser imediatamente iniciada, na admissão, a cobertura com 
antibiótico para infecção bacteriana. 
* Com CEFALOSPORINA de 2ª ou 3ª geração. 
o Se houver suspeita de Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae, 
acrescentar ao tratamento aERITROMICINA, na dose de 30 a 50 mg/kg/dia (máximo 
de 2 g/dia), por via oral, a cada 6 horas, ou CLARITROMICINA na dose de 15 mg/ 
kg/dia endovenosa, a cada 12 horas. 
* Naqueles pacientes graves, com grande infiltrado pulmonar ou infiltrado pulmonar 
progressivo, deve ser considerada a adição de VANCOMICINA para cobertura de bactérias 
resistentes à cefalosporina, como Staphylococcus aureus resistente à meticilina. 
 
à O paciente deve ser constantemente monitorado com oximetria de pulso. A oxigenoterapia está 
indicada para manter a saturação de oxigênio > 92%. 
 
à A fisioterapia respiratória deve ser iniciada, além de especial atenção à sedação e à depressão 
respiratória. 
 
à A terapia broncodilatadora pode ser efetiva em pacientes com sibilância ou doença obstrutiva das 
vias aéreas à avaliação inicial. 
Caracterizado por: 
Presença de febre e/ou 
Sintomas respiratórios* 
Infiltrado pulmonar recente 
SÍNDROME TORÁCICA AGUDA 
TRANSFUSÃO DE SANGUE 
A transfusão sanguínea para esses pacientes está indicada quando: 
 
Piora da taquidispneia, hipoxemia e/ou dessaturação, envolvimento multilobar, queda da Hb ≥ 2 
g/dL da basal 
 
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ATENÇÃO: Não elevar a Hb pós-transfusional acima de 10 g/dL, pelo risco de hiperviscosidade. Caso a 
Hb pré-transfusional seja ≥ 11 g/dL, realizar transfusão de troca. 
 
Em pacientes com asma diagnosticada, considerar tratamento com broncodilatadores. O uso de 
corticosteroide favorece o reaparecimento da dor após o tratamento da STA e deve ser empregado 
com a devida precaução. 
 
É um sintoma comum presente em muitas manifestações da doença falciforme. Frequentemente pode 
ser sinal de infecção bacteriana ou estar associada a outras condições, como a STA e crises vaso-
oclusivas. As infecções nesses pacientes são frequentes e, geralmente, graves. Constituem causa 
importante de mortalidade, sobretudo nas crianças. 
 
à Os patógenos mais frequentes são as bactérias encapsuladas, sendo o pneumococo responsável 
por mais de 70% das infecções. 
à Outros patógenos responsáveis são estafilococos, Neisseria, Mycoplasma e Haemophilus 
influenzae. 
à As salmonelas podem ser causa de infecção grave alcançando a corrente sanguínea pelos 
fenômenos de vaso-oclusão na microcirculação intestinal. 
 
Fisiopatogenia: 
 
 
 
 
PARA SABER MAIS: Asplenia refere-se à perda completa da função do baço e pode ser anatômica ou 
funcional. A asplenia anatômica é mais frequentemente devido a esplenectomia cirúrgica, realizada 
por trauma ou terapeuticamente (por exemplo, para anemias hemolíticas ou trombocitopenias 
imunes). A asplenia funcional refere-se à perda completa da função causada por condições médicas e 
ocorre mais frequentemente com anemia falciforme. Raramente, o baço está congenitamente 
ausente. 
 
à Outro fator predisponente à infecção nesses pacientes são as áreas de infarto tecidual, decorrentes 
do efeito fisiopatológico da doença, que propiciam o surgimento de focos de infecção. 
 
à Defeitos na ativação do sistema complemento e deficiência do zinco também são apontados como 
fatores predisponentes à infecção. 
 
 
 
 
Asplenia funcional 
(principal causa) 
Deficiência de 
opsonização das bactérias 
encapsuladas 
FEBRE 
CRISE DO SEQUESTRO ESPLÊNICO 
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Os sinais clínicos principais dessa síndrome: 
 
 
 
 
ATENÇÃO: Na presença de CSE, está indicada a hospitalização imediata, pois o paciente pode evoluir 
para choque hipovolêmico. 
 
COMO É FEITO O TRATAMENTO? 
§ A correção da hipovolemia com soluções cristaloides pode ser feita, enquanto se aguarda a 
transfusão de hemácias. 
§ Geralmente uma transfusão sanguínea é suficiente, pois a maior parte do sangue 
sequestrado retorna para a circulação à medida que a esplenomegalia regride, determinando 
elevação súbita da Hb e hemoconcentração com aumento da viscosidade sanguínea, que é 
fator desencadeante de outras complicações, como AVC isquêmico ou mesmo crises vaso-
oclusivas. 
 
ATENÇÃO: A esplenectomia deve ser programada após duas CSE ou após um primeiro episódio grave, 
pela alta taxa de recorrência (50%) e mortalidade. 
 
 
 
 
 
 
É um vírus que acomete principalmente crianças na faixa etária de 4 a 10 anos, por seu tropismo pelas 
células precursoras eritropoéticas. 
 
à O quadro inclui febre variável, palidez e fraqueza, podendo evoluir para falência cardíaca em 
consequência da acentuação da anemia. Observa-se redução acentuada dos níveis de hemoglobina e 
da contagem de reticulócitos. Trata-se geralmente de um evento transitório, autolimitadas, com 
duração de 7 a 10 dias, e raramente se repetem. 
 
COMO É FEITO O TRATAMENTO? 
Estabilização hemodinâmica pela transfusão de hemácias com monitoração até a elevação dos 
reticulócitos. O tratamento é SINTOMÁTICO. 
 
Paciente com descompensação hemodinâmica? à A administração de transfusão de concentrado de 
hemácias fenotipadas e filtradas está indicada. 
As vacinas contra as bactérias encapsuladas devem ser atualizadas antes da cirurgia e a 
antibioticoterapia profilática com penicilina deve ser realizada após o procedimento. 
Principal causa Parvovírus B19 
Esplenomegalia súbita Redução intensa da hemoglobina 
CRISE APLÁSTICA 
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É uma das mais graves complicações da doença falciforme. Quando isquêmico, resulta de infarto em 
áreas irrigadas pelas artérias cerebrais do polígono de Willis. O AVC hemorrágico, mais comum em 
adultos, responde por 5% dos casos e apresenta mais morbimortalidade. O AVC isquêmico ocorre 
principalmente em pacientes com HbSS, sendo raro naqueles com HbSC e S/talassemias. 
 
DOPPLER TRANSCRANIANO: indicado nos pacientes com doença falciforme anualmente a partir dos 
2 anos de idade, visando a detectar os pacientes com risco para desenvolver o primeiro AVC. 
 
REGIME CRÔNICO DE TRANSFUSÃO SANGUÍNEA para aqueles indivíduos que apresentem a 
velocidade do fluxo sanguíneo nas principais artérias cerebrais do polígono de Willis > 200 
cm/segundo, visando à prevenção primária do AVC. Cerca de 46 a 90% dos pacientes não tratados 
apresentam risco de recorrência do AVC. 
 
É a ereção persistente e dolorosa do pênis, não acompanhada de desejo ou estímulo sexual. Pode 
ocorrer na doença falciforme em todas as faixas etárias, sendo mais frequente após os 10 anos de 
idade. 
 
São descritos dois tipos de priapismo: 
• Alto fluxo (não isquêmico); 
• Baixo fluxo (isquêmico), mais comum na doença falciforme. Os corpos cavernosos ficam 
rígidos e edemaciados, e o paciente relata dor. 
 
à Alguns fatores desencadeantes são febre, desidratação, exposição ao álcool, uso de maconha ou 
cocaína e uso de agentes psicotrópicos. 
 
COMO É FEITO O TRATAMENTO? 
 
Objetiva reverter as ereções indesejáveis, aliviar a dor e preservar a função sexual. 
 
à Nos episódios agudos, estão recomendados banhos mornos, hidratação oral, esvaziamento da 
bexiga, analgésicos e exercícios físicos (caminhada). 
 
à Caso não haja melhora em poucas horas (máximo de 2 horas), o paciente deve ser hospitalizado 
para hidratação e analgesia endovenosas, além do uso de ansiolíticos e oxigenoterapia, se necessário. 
 
à Se, após 4 horas, o quadro persistir, deve-se solicitar a avaliação de urologista para realizar medidas 
anestésicas e cirúrgicas (punção dos corpos cavernosos, drenagem sanguínea por shunts ou por 
operações abertas). A exsanguinotransfusão vem sendo questionada pela ausência de evidências de 
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO 
PRIAPISMO 
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eficácia e pelo risco de ocorrência da síndrome de Aspen (indução de AVC) em pacientes com anemia 
falciforme que receberam transfusão para o tratamento de priapismo. 
 
Acontece geralmente após infecção, principalmente por Mycoplasma pneumoniae, ou quando há 
associação com deficiência enzimáticade glicose-6-fostato desidrogenase (G6PD) ou esferocitose. 
 
Clinicamente, ocorrem piora da palidez por diminuição repentina da Hb e reticulocitose, 
acompanhada de icterícia. 
 
 
Aumento súbito da palidez Piora súbita da icterícia 
Distensão abdominal Aumento do baço ou fígado 
Hematúria Priapismo 
Dor sem resposta ao tratamento Tosse ou dificuldade respiratória 
Febre Alterações neurológicas 
Impossibilidade de ingerir líquidos, vômitos, diarreia e sinais de desidratação 
 
ANTIBIÓTICO PROFILÁTICO 
 
O risco de infecção nesses pacientes pode ser diminuído pelo uso de antibióticos profiláticos 
(penicilina e, nos casos de alergia, eritromicina) dos 3 meses até os 5 anos de idade e pela imunização 
(incluindo vacinação contra Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo B, neisséria, 
hepatite B e influenza). 
 
à A dose profilática de penicilina G benzatina é de 50.000 U/kg/dose, a cada 21 dias. 
 
à A penicilina oral é utilizada na dose de 125 mg, 2 vezes/dia, até o peso de 15 kg ou até os 3 anos de 
idade; 250 mg, 2 vezes/dia até o peso de 15 a 25 kg ou dos 3 aos 5 anos de idade; e de 500 mg, 2 
vezes/dia em crianças com peso maior que 25 kg. 
 
ATENÇÃO: Caso o paciente seja alérgico à penicilina, pode-se utilizar a ERITROMICINA na dose de 20 
mg/kg, 2 vezes/dia, por via oral. 
 
 
TRANSFUSÕES SANGUÍNEAS 
 
Sinais e sintomas para estar atento na anemia falciforme 
PARA FICAR ATENTA: Apesar da disponibilidade das vacinas pneumocócicas e contra Haemophilus 
influenzae, além da profilaxia com penicilina, essas crianças são ainda de risco para infecções 
invasivas pelo pneumococo e outros organismos, principalmente em decorrência da asplenia 
funcional. 
CRISE HEMOLÍTICA 
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ATENÇÃO: A anemia crônica não é, por si só, indicação de transfusão sanguínea para os pacientes com 
doença falciforme. 
 
 
Quando indicar transfusão no paciente? 
Todas as situações em que a anemia determine repercussões clínicas, como: 
* Queda da Hb de 2 g/dL ou mais do valor basal com repercussão hemodinâmica; 
* Crise aplástica; 
* Sequestro esplênico; 
* STA; 
* Hipóxia crônica; 
* Cansaço; 
* Dispneia com Hb abaixo do nível basal e na falência cardíaca. 
 
 
TRANSPLANTE DE CÉLULA-TRONCO HEMATOPOIÉTICA (TCTH) 
A única terapia que permite a cura da doença falciforme é o TCTH halogênico utilizando, como 
doador, irmão HLA (antígenos leucocitários humanos) compatível e não afetado, podendo o doador 
ser portador de traço falciforme. 
 
à Entretanto, alguns fatores devem considerados na indicação do TCTH, como o risco do 
procedimento, a doença do enxerto versus hospedeiro, a mortalidade e a morbidade do TCTH. A 
indicação de TCTH nesses pacientes, portanto, deve ser restrita a casos cuidadosamente selecionados. 
 
OUTROS MEDICAMENTOS 
 
 
HIDROXIUREIA: 
 
 
 
 
à Outra resposta favorável desse agente terapêutico tem sido a diminuição da expressão de 
moléculas de adesão, bem como a promoção da diminuição das proteínas receptoras localizadas nas 
células endoteliais, diminuindo a adesão vascular e contribuindo, desse modo, para a redução das 
crises vaso-oclusivas. 
 
QUELANTES DE FERRO (desferoxamina, deferasirox ou deferiprona) estão indicados na sobrecarga de 
ferro secundária às transfusões sanguíneas. 
 
 A suplementação com ÁCIDO FÓLICO (1 mg/dia) por via oral é recomendada. 
O volume de hemácias a ser transfundido é de 10 a 15 mL/kg, e a Hb alvo pós-transfusional deve 
estar em torno de 10 g/dL. 
Elevação no nível de HbF 
Eleva taxa de Hb e VCM 
Reduz o número de 
reticulócitos