drogas vasoativas

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Drogas Vasoativas
Vamos tentar entender?
Dr. Eduardo Hecht
Outubro 2009
HRAS – PEDIATRIA/SES/DF
www.paulomargotto.com.br 
21/10/2009
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Drogas Vasoativas
Ocorreu grande progresso nas ultimas 3 décadas no tratamento da criança gravemente enferma com sinais de má perfusão e colapso cardiocirculatório. Fatores a favor:
Reposição volêmica agressiva
Novos antimicrobianos
Transfusão de hemoderivados
Métodos complementares de diagnóstico 
Sistematização de manobras de ressuscitação (ABC)
Surgimento de fármacos com ação sobre o sistema cardiocirculatório no intuito de equilibrar a oferta e o consumo de oxigênio aos tecidos, normalizar a pré e pós carga e a contratilidade do miocárdio= DROGAS VASOATIVAS(DVA)
O uso de DVA varia não somente em função da enfermidade, da experiência clinica do médico. Poucos são os estudos controlados e a maior parte da modalidade terapêutica baseia-se em experiência pessoal durante prática clinica.
JPED VOL78 JUL2002
JPED VOL78 JUL2002
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Drogas Vasoativas
Aminas Simpaticomiméticas:
Estimulam 3 receptores
α : Vasoconstricção de pele, mucosa, esplâncnica, coronária e renal
ß-1: Aumento da FC e da Contratilidade cardíaca.
ß-2: Vasodilatação dos músculos esqueléticos
Δ: Vasodilatação da circulação esplâncnica e renal
α agonista: estimulam receptores α
Β agonista:estimulam receptores β
α ou β bloqueadores: deprimem estes receptores
JPED, VOL 76, 2002
JPED, VOL 76, 2002
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Aminas Simpaticomiméticas
Catecolaminas naturais: 
Adrenalina, 
Noradrenalina 
Dopamina
Catecolaminas sintéticas:
 Dobutamina
 Isoproterenol
Em grande maioria elas têm ação alfa e/ou beta-agonista, de acordo com a dose
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Dopamina
Catecolamina natural
Principais indicações:
Choque distributivo principalmente
Ações:
α-adrenérgico: Aumenta a RVS
β1-adrenérgica: Aumento da FC e da contratilidade
β2-adrenérgica:Redução da RVS (Vasodilatação da musculatura lisa)
Dopaminérgica: Vasodilatação esplâncnica e renal
Efeitos adversos: 
Taquiarritmias, 
Hipertensão, 
Vasoconstriçcão periférica, (doses beta mal tituladas e monitorizadas)
Vômitos,
Insuficiência renal 
Necrose tecidual em caso de extravasamento.
Não misturar com Bicarbonato de Sódio
Inibe a liberação de TSH
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DOPAMINA
Dose de 2 a 5 mcg/kg/min
Efeito Δ=melhora da perfusão esplâncnica e renal
 Discreto efeito β1 e β2
Dose de 5-15 mcg/kg/min
Efeito β1.Moderado efeito inotrópico e cronotrópico 
 Efeito β2 com moderada vasodilatação periférica na musculatura esquelética. Ainda discreto efeito Δ
Dose acima de 15 mcg/kg/min. 
Efeito α com aumento na RVS, mantém efeito β1 e desaparecimento do efeito β2 e α
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DOPAMINA
Promove aumento do DC e da PAM, pelo aumento da FC, contratilidade e redução na pós carga.(dose de 5-15 mcg/kg/min)
Existe grande variação da farmacocinética de indivíduo para indivíduo e de acordo com a faixa etária. Acredita-se em uma maior depuração plasmática dela em crianças de 6 meses a 2 anos, menor em adultos, e RN já mostram efeitos alfa em doses baixas,portanto:
Efeitos inotrópicos na criança=10-15 mcg/kg
No adulto 5 mcg/kg e RN 2,5 mcg/kg
Sua ação inotrópica está relacionada com a indução pela droga de secreção de Noradrenalina pelas terminações sinápticas.
Situações que resultam na depleção de Noradrenalina no miocárdio como na ICC e a própria duração prolongada da infusão diminuem seus efeitos e a colocam em desvantagem em relação a outras drogas como a Adrenalina e a Dobutamina que agem diretamente sobre os receptores
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Principais indicações
Choque séptico com DC baixo e RVS alta
Baixo DC seguindo pós op de cirurgia cardíaca
Prematuros com hipotensão 
Pós ressuscitação. 
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DOBUTAMINA
Catecolamina sintética.
 Estimula os receptores β1 (efeito predominante):
Aumento da FC(pouco efeito) e da Contratilidade miocárdica.(menos taquicardia que a Dopamina)
Estímulo β2
 Vasodilatação de musculatura lisa esquelética principalmente
Efeito bloqueadores α-adrenérgicos intrínsecos, aumentando o risco de hipotensão pela vasodilatação.
Efeitos adversos: cefaléia, tontura, hipotensão, taquiarritmias, vômitos, mucosite, mielossupressão e necrose tecidual se extravasar.
Não misturar com Bicarbonato de Sódio
Exerce efeitos independente da liberação de Noradrenalina pelo miocárdio, pois não necessita de sua secreção para obter boa resposta hemodinâmica. Melhora o DC, o volume de ejeção e a PA, com pouca alteração na FC e na RVS e pulmonar.
As vantagens da Dobuta sobre a Dopa são seu menor efeito vasoconstritor periférico e sua ação direta sobre os receptores beta-adrenérgicos e menor potencial para arritmias
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Dobutamina
Em lactentes e neonatos seu efeito β2 pode predominar produzindo hipotensão pela vasodilatação intensa. Além disto eles necessitam doses maiores que as usuais para atingir o mesmo efeito terapêutico. MONITORIZAR FC E PA.
Associar um vasoconstritor nestes casos se necessário
Principais indicações
ICC
Choque Cardiogênico
Cardiopatias dilatadas
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Epinefrina(Adrenalina)
Potente catecolamina endógena com ação alfa e beta agonista:
0,05-0,3 mcg/kg/min=efeito β1 e β2 > efeito α
(Aumento da FC, contratilidade, broncodilatação, vasodilatação das arteríolas, queda da RVS e da PAD)
0,3-0,5 mcg/kg/min=efeito α > efeito β(aumento da RVS)
>0,5 mcg/kg/min predomínio efeito α
Crianças mais velhas podem obter efeito α com taxas < 0,3
Aumento da FC, PA, DC e contratilidade mesmo em doses baixas.
Cuidado: Vasoconstrição renal em RN e lactentes
Droga de escolha na anafilaxia, AESP, Assistolia, Bradicardia, coadjuvante na FV e TV sem pulso
A resposta é dependente da dose, mas tem grande variação individual
MONITORIZAR: OXIMETRIA, PA, FC E MONITOR CARDÍACO
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Epinefrina
Efeitos colaterais:
Tremores, ansiedade, cefaléia
Taquiarritmias
Vasconstricção renal severa
Aumento de consumo de oxigênio pelo miocárdio
Aumento da glicemia
Hemorragia intracraniana
Hipertensão
Hipocalemia
A Adrenalina pode ser útil na fase inicial do choque séptico, quando existem queda na RVS e hipotensão, com má resposta a Dopa e Dobuta, podendo ser associada a estas e/ou a um vasodilatador
Doses altas podem produzir vasoconstricção que pode comprometer a perfusão orgânica
Em caso de anafilaxia dados demonstram que a melhor absorção ocorre pela injeção na coxa em vez de no músculo deltóide
Piva, JP Terapia int em ped 2002
Piva, JP Terapia int em ped 2002
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Norepinefrina
Catecolamina endógena com ações alfa e beta agonistas
Ação cronotrópica e inotrópica positiva, com elevação da PA e do DC e potente ação vasoconstritora já em baixas doses
Retornou a ser utilizada a partir da melhora dos métodos de monitorização e melhor proveito da sua ação vasoconstritora
Doses de 0,05 mcg/kg/min a 0,5 mcg/kg/min
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Ação das aminas nos receptores
PIVA, JP TERAPIA INTENSIVA EM PED 2002
PIVA, JP TERAPIA INTENSIVA EM PED 2002
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Inodilatadores(Inibidores da Fosfodiesterase)
Podem ser utilizados como coadjuvantes em situações em que os receptores adrenérgicos estiverem saturados
Vasodilatação da musculatura lisa, com diminuição na RVS e RVP
Dilatação dos vasos coronários
Aumentam a contratilidade cardíaca, o volume de ejeção, o DC e em menor grau a FC.
Milrinona(meia vida mais curta)
São usados preferencialmente no choque cardiogênico pois reduzem a RVS e RVP,melhora a contratilidade sem induzir consumo excessivo de oxigênio pelo miocárdio
Usados também em ICC pós-cirurgia cardíaca
Efeitos adversos:Hipotensão, arritmias, vômitos, hepatoxicidade, hipocalemia e trombocitopenia.
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Vasodilatadores
Em situações de choque séptico ou cardiogênico com baixo DC e RVS aumentada refratária a terapêutica inicial
Nitroprussiato de Sódio:
Rápido início de ação
Rápida reversibilidade quando descontinuada
Ação específica na musculatura lisa vascular
Diminui tanto a RVS quanto a RV pulmonar, aumentando o volume deejeção e o DC
Dose de 0,5 mcg/kg/min a 10 mcg/kg/min, sempre associada em quadros de choque a uma amina simpaticomimética
Efeito colateral: Hipotensão, hipoxemia, intoxicação pelo cianeto(monitorizar o nível de tiocianato após 72 h de uso da droga
Descontinuar gradativamente para evitar efeito rebote(aumento na RVS e RVP e queda do DC)
Deve ser protegido da luz e trocado a cada 24 horas.
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Vasopressor
Vasopressina(Encrise®)
Recentemente disponível no mercado brasileiro
Útil em choques refratário a Noradrenalina
Antagoniza os mecanismos de vasodilatação mediada pela sepse e atua sinergicamente com as catecolaminas endógenas ou exógenas na estabilização da PA, sem efeito sob a contratilidade cardíaca.
SAVP 2006
SAVP 2006
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Escolha da melhor droga. 
Associação ideal?
Uma droga pode ser mais ou menos eficaz que outra dependendo da situação clinica em que ela é empregada
Se uma resposta clínica não é obtida com doses adequadas de uma amina simpaticomimética, uma outra droga ou combinações de agentes inotrópicos e vasoativos podem ser usadas
IMPORTANTE: Após iniciada infusão da droga você deve monitorizar rigorosamente a criança a cada hora,
FC, PA
Enchimento capilar, 
Diurese, 
Sensório, 
Ausculta cardiopulmonar e saturação.
É importante esta avaliação física e dos sinais de melhora na perfusão, para decidir a necessidade de titular a dose, ou mesmo suspendê-la ou associar com outra droga.
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Após a expansão... ou a Parada...
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LEMBRE-SE
Avaliar o estado fisiológico:
Choque séptico? (Normotenso/Hipotenso/Hipertenso)
Choque cardiogênico/Cardiopatia/ICC?
Choque pós parada?
Lembrar que após decisão da DVA a ser infundida deve-se manter constante monitorização para titulação da mesma, vigiar possíveis efeitos adversos e decisão de mudança de terapêutica.
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Choque séptico - Tratamento: Primeira hora
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TRATAMENTO APÓS PRIMEIRA HORA(Choque séptico)
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Conseguindo acesso venos central 
-Colher gasometria venosa
Se permanecer refratário a droga iniciada
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SAVP, 2006
SAVP, 2006
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Choque refratário
SAVP, 2006
SAVP, 2006
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Choque cardiogênico
Perfusão inadequada em decorrência de disfunção miocárdica.
Droga de escolha: DOBUTAMINA
Muitas crianças com choque cardiogênico têm pré-carga alta e não necessitam terapia adicional com fluidos. Necessitam mais de redução da pós-carga (resistência vascular sistêmica) para aumentar o volume sistólico, ao invés de agente inotrópico que pode aumentar a contratilidade cardíaca, mas que aumenta a demanda de oxigênio pelo miocárdio.
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Choque pós parada
SAVP 2006
SAVP 2006
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E agora, como prescrever...
Sempre em Bomba de Infusão
De preferência em acesso venoso central.
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 OU ....Fórmula básica
Calculo do volume(em ml) a ser infundido em 24 h
Peso x dose desejada(em mcg/kg/min)x1440
Concentração da droga (em gramas)
Concentração Dopamina = 5000
Concentração Dobutamina=12500
Concentração Adrenalina=1000
Concentração Norepinefrina= 1000
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Exemplo - Dopa
Criança de 10 kg. Voce deseja infundir a 7,5 mcg/kg/min
10x7,5x1440 = 21,6 ml de Dopa(108 mg)
 5000 Diluição mínima 3mg/ml 108/3=36 ml.
O ideal então é diluir até 72 ml, de modo que a infusão fique a 3 ml/hora, mas fácil de titular.
Dopa-21,6 ml
SF - 50,4 ml
Correr IV a 3 ml/h
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Mas....
Levando em consideração 25 ml que ficam no equipo
Calcular a porcentagem de 25 ml do total a ser infundido acrescentando esse volume
25 ml= 36% do total(72 ml)
Dopamina 21,6 ml(x 36%) + 7,7 ml
SF 50,4 ml (x36%) + 18 ml
EV a 3 ml/hora
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Exemplo –Dobuta
Criança de 12 kg. Voce deseja infundir a 5 mcg/kg/min
12x5x1440 = 6,9 ml (86 mg)
 12500
Diluição mínima 5mg/ml= 17 ml
17+6,9=23,9(24 ml)
Completar para 48 ou 72 ml
Dobutamina 7 ml
SF- 65 ml
IV a 3 ml/hora
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E o equipo..
25 ml = 36%
Dobutamina- 7 ml- 2,5 ml
SF 0,9% 65 ml – 23 ml
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